B ö l üm Çocuklarda Alt Ekstremite Sorunları p DERMAN a t ... · Paralitik deformiteler ve...

Derman Tıbbi Yayıncılık 411Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Oumlzguumlr Başal

Ccedilocuklarda Alt Ekstremite Sorunları

YUumlRUumlME BECERİSİYuumlruumlme becerisi ilk birkaccedil yılda kazanılır Major yuumlruumlme karakteri 3 yaşına kadar erişkine benzer yuumlruumlme karakteri 7 yaş civarında oluşur Parmak ucunda yuumlruumlme abduktor sendeleme dizde fleksiyon altta yatan bir patolojiyi duumlşuumlnduumlruumlr Parmak ucunda yuumlruumlme 3 yaşına kadar takip edilir 3 yaşından sonra parmak ucunda yuumlruumlme patolojik olabilir ve araştırılmalıdır

Patolojik yuumlruumlme tipleri nelerdir1 İccedile basma (In-Toeing)2 Dışa basma (Out-Toeing)3 Parmak ucunda yuumlruumlme (Toe Walk) 3 yaş sonrasında goumlruumllmesi patolojiktir4 Antaljik yuumlruumlme5 Trendelenburg yuumlruumlyuumlş6 Paytak (Waddlig ) yuumlruumlme7 Makaslama yuumlruumlyuumlş Sıklıkla serebral palside kalccedila adduktoumlrlerindeki spazma bağ-lı olarak ortaya ccedilıkarMotor gelişimin takibi aylara goumlre yapılır

Şekil 1 aylara goumlre motor gelişim şemasını goumlrmektesiniz

Kit

ap B

oumlluumlmuuml

DERM

AN

DOI 104328DERMAN3434 Received 30032015 Accepted 30032015 Published Online 29042015Corresponding Author Oumlzguumlr Başal Orthopaedics and Traumatology Department Suumlleyman Demirel University Faculty of Medicine 32000 Isparta Turkey T +90 2462119356 GSM +905413048338 F +90 2462112830 E-Mail drozgurbgmailcom

412 Derman Tıbbi Yayıncılık

Ccedilocuklarda Alt Ekstremite Sorunları Ccedilocuklarda Alt Ekstremite Sorunları

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Bu takip esnasında iyi bir muayene ve aile oumlykuumlsuuml oumlnemlidir Oumlrneğin ailesel riketse bağlı lsquoOrsquo veya lsquoXrsquo bacak goumlruumllebilir Ccedilocuk boyunun 5 persentilin altında kalması altta yatan metabolik ya da sistemik bir hastalığı( osteokondral displazi) duumlşuumlnduumlruumlrAğırlığın 95 persentilin uumlzerinde olması durumunda ise tibia vara femur başı epifiz kayması cerrahi sonrası komplikasyon oranlarında artış goumlruumlluumlrYaşa ve cinsiyete goumlre ccedilocuklarda 2 SDs(standart deviasyon) iccedilerideki motor gelişim azalması normal kabul edilir

DİZİLİMAlt ekstremite dizilimi ortopedi polikliniğinde mutlaka değerlendirilmesi gereken bir konudur Dizilim accedilısal ve rotasyonel olarak 2 ye ayrılabilirCcedilocuk ayakta dururken kollar supinasyonda ve dizler duumlzken goumlzlemlenir1 Koronal planda varus- valgus 2 Sagittal planda fleksiyon - ekstansiyon 3 Transvers planda iccedil ve dış rotasyon kusurları araştırılır

Rotasyonel dizilimde muayeneUyluk- ayak accedilısı tibial torsiyonun değerlendirilmesi iccedilin iyi bir testtir Doğumda tibia -30 derece internal rotasyondadır Bu accedilı matuumlriteyle azalır ve +10 derece dış rotasyona gelirHasta pron pozisyonda dizler 90 derece fleksiyondayken oumllccediluumlm yapılırUyluk - ayak accedilısının lt -10 derece olması internal torsiyon gt + 20 derece uumlstuumlnde-ki accedilılarda eksternal rotasyon anlamına gelir

Normal ayak ilerleme accedilısıAyak - ilerleme accedilısı tibial torsiyonu değerlendirmede kullanılan diğer bir youmlntemdirlt -5 ile +20 derece olması normaldir Şekil 2 Normal ayak ilerleme accedilısını ve iccedile ve dışa basma derecelerini goumlrmektesinizlt-10 derece internal tibial torsiyon duumlşuumlnduumlruumlrMetatarsus adduktus ve GKD ile birliktelik goumlsterebilir

Tablo 1 Aksayarak Yuumlruumlme Nedenleri (GKD Gelişimsel kalccedila ccedilıkığı JRA Juvenil romatoid artrit OCD Osteokondritis dissekans

lt 3 yaş ccedilocuk (infant) 3- 10 yaş ccedilocuk gt 10 yaş ccedilocuk

Aksayanccedilocuktayaşagoumlre tanı

GKD GKD GKD

Serebral palsi Alt ekstremite kısalıkları Femur başı epifiz kayması(kronik)

Alt ekstremite kısalıkları Konjenital alt ekstremite sorunları Alt ekstremite kısalıkları

Diğer Noumlromuumlskuumller anomaliler Muumlskuumller distrofiler(Duchenne) Noumlromuumlskuumller anomaliler

Ağrılı yuumlruumlme

Toddler kırıkları Legg Calve Perthes Femur başı epifiz kayması

Osteomiyelitseptik artrit Osteomiyelitseptik artrit Legg Calve Perthes

Goumlzden kaccedilan enfeksiyonlar Transient sinovit JRA

Transient sinovit Stres kırıkları Osteomiyelit Septik artrit

Reaktif Artrit Tuumlmoumlrler Stres kırıkları

JRA Osteokondrozis Osteokondrozis

İnterbertebral diskitis Os Good Schlatter Tuumlmoumlrler

Malignensiler Kohlerrsquos Hastalığı Aşırı kullanma

OCD (Osteokondritis dissekans) OCD


Ccedilocuklarda Alt Ekstremite SorunlarıCcedilocuklarda Alt Ekstremite Sorunları


Koronal plan accedilılarıKoronal planda yapacağımız oumllccediluumlmler varus ve valgus hakkında bilgi verir Ccedilocuklarda bu oumllccediluumlm metafizo- diyafizer (M-D) accedilı ile tespit edilir

Şekil 3 M-D accedilı oumllccediluumlmuuml normal sınırların uumlzerinde olup proksimal tibia medial epifizindeki patolojiye (Blount H) bağ-lı gelişmiştir

Bu accedilı 10 - 16 derece arasında şuumlpheli olarak kabul edilir ve bunun uumlzerindeki accedilı-lar patolojiktir

1 NORMAL DİZ VE BACAK DİZİLİMİ(ALIGNMENT)Normal bacak dizilimi 2 - 25 yaşına kadar genu varumdur Bu varus accedilısı azalarak 4 yaşında fizyolojik valgus accedilısına ulaşır Normal erişkindeki 7 derece valgus accedilısı ise ancak 8 yaşlarında kazanılır Fizyolojik bowing (varum) hem tibia hemde femurda gouml-ruumlluumlr Bu konuda bilmemiz gereken bazı oumllccediluumlmler1 İnterkondiler mesafe Kabaca 2 yaş sonrası ayakları bitişik duran ccedilocukta bir el genişliği patolojiktir (6 cm)2 İntermalleolar mesafe lt 8 cm 10 yaş

Şekil 4 İnterkondiler ve intermalleolar mesafe tayini




3 Klinik uyluk- bacak accedilı oumllccediluumlmuuml4 Radyolojik metafizyel - diyafizyel accedilı gt 16 derece anormaldir5 Radyolojik epifizyel - metafizyel accedilı Langenskioumlld sınıflaması

Şekil 5 Alt ekstremitenin yaşa goumlre dizilimindeki fizyolojik değişiklikler Genu varus- valgus accedilılanması

CcedilOCUKLARDA DEFORMİTE ANALİZİDeformite uzunluk dizilim yada eklem pozisyonunu iccedileren bir patolojik değişiklik ola-rak tanımlanabilir Bu deformiteyi değerlendirirken bilinmesi gereken 2 oumlnemli nok-ta vardır 1 Deformitenin doğal seyri ve sebebi Ccedilocuklarda goumlruumllen birccedilok deformite kendili-ğinden geriler Bunlar deformitenin fizyolojik varyantlarıdır Oumlrneğin genu valgum varum infantil duumlz ayak neonatal kalkaneovalgus bazı torsiyonel deformiteler Bazı deformitelerinse cerrahi sonrası ilerleme veya rekuumlrrens goumlsterebileceği bilinmelidir Paralitik deformiteler ve fiziyel hasar skolyoz iskelet matuumlritesi devam ettikccedile iler-ler Malunion deformiteleri ise ilerleme goumlstermez2 Deformitenin neden olabileceği sonuccedillar Fonksiyonel bozukluğa sebep olmayan ve kozmetik accedilıdan kabul edilebilir deformiteler oumlnemsenmeyebilirFonksiyonel bozukluk yapmasa da kozmetik accedilıdan rahatsız edici deformitelere muuml-dahale edilebilir Doktorun ve hastanın beklentisinin karşılanabilirliği oumlnemlidir Fon-kisyonel accedilıdan bozukluğa sebep olan deformitenin tedavisi gereklidir Doğru ana-liz ve uygun teknikle başarılı sonuccedillar alınabilir Goumlruumlntuumlnuumln duumlzeltilmesi foksiyonla-rın kazanılması ağrı ve instabilitenin giderilmesi ve ilerlemenin oumlnuumlne geccedililmesi he-deflenir Deformite duumlzeltici cerrahiler akut olabileceği gibi gradual (ilizarov gibi aşa-malı) olabilir Centre of rotation of angulation(CORA) Deformitenin izlendiği uzun kemiğin proksi-mal ve distal segmentlerinin anatomik aksının kesişim noktası CORA olarak adlandı-rılır Angulasyonun duumlzeltilmesi iccedilin accedilılanma merkezinin tespiti oumlnemlidir




Şekil 6 17 yaşındaki hastada frontal ve sagittal plan deformitesinin eşlik ettiği oblik plan deformitesi goumlruumllmektedir

Deformitenin değerlendirilmesi frontal ve sagittal planlara goumlre yapılır Her iki plan-dada goumlruumllen deformiteye ise oblik plan deformitesi adı verilirAccedilısal Deformitelerin Duumlzeltme Ekseni (ACA) ACA accedilılanma duumlzlemine diktir Do-layısıyla varus- valgus accedilılanması frontal plana dik eksen uumlzerinden rekurvatum-prokurvatum deformitesi sagital plana dik bir eksen uumlzerinden duumlzetilir

GENU VARUM2 yaş sonrasında interkondiler mesafede bir el genişliği bulunan ccedilocuklarda genu va-rum vardır ve patolojiktir Bu patolojik sebepler tablo 2 de oumlzetlenmiştir

Peki kimlere Roumlntgen isteyelim1 24 aydan sonra hala direnccedilli genu varum varsa2 12 ayından sonra koumltuumlleşen artan genu varum varsa3 Tek taraflı genu varum varsa4 Uyluk - bacak accedilısı gt 20 derece ve klinik bulguları varsa5 Diğer eklemlerde benzer patolojiler varsa6 Allta yatan rikets vb hastalık aile oumlykuumlsuuml varsa direk radyografi isteyelimTedavi Amacı Alt ekstermite diziliminin sağlanması ilerlemenin durdurulması ve duuml-

Tablo 2

GENU VARUM SEBEPLERİ

FİZYOLOJİK 2 yaşa kadar normal

GELİŞİMSEL Blount hastalığı tibia vara

METABOLİK Rikets

TRAVMATİK Buumlyuumlme plağı yaralanması Salter- harris

İNFEKTİV Buumlyuumlme plağı enfeksiyonu

DİSPLAZİ Akondroplazi Psoumldokondroplazi

DİĞER Tibial Hemimeli osteogenezis imperfecta hiperlaksisite




zeltme sonrası rekuumlrrensin engellenmesidirOrtez tedavisi Yaklaşık 12- 18 ay breys kullanımı başarılı sonuccedillar iccedilin uygun bir suuml-redir Hafif ve orta derecelerde 90 başarı bildirilmiştir Altta yatan hastalığıda te-davi etmek gerekir(oumlrn rikets)

Şekil 7 Hipofosfatemik Riketse bağlı bilateral simetrik genu varum deformitesinin epifizyodez ile tedavisi ve takibi gouml-ruumllmektedir

Tablo 3 Ccedilocuklarda genu varum tedavi protokoluuml

Ccedilocuklarda Genu Varum Tedavi Protokoluuml

Genu varum de-formitesi ve ccedilocuk profili

Metaph-yseal-di-aphyseal accedilı11deg+ kuumlccediluumlk ccedilocuk

Metaph-yseal-di-aphyseal accedilı11ndash16deg+ kuumlccediluumlk ccedilocuk



Metaph-yseal-di-aphyseal accedilı 11deg+ Buumlyuuml-menin devam ettiği buumlyuumlk ccedilocukta+ bacakta kısalık yok

Ciddi deformite (Hemiepi-fizyodez ile duumlzeltme başarısız) + buumlyuumlk ccedilocuk+ bacakta kısalık yok

Metaph-yseal-di-aphyseal accedilı11deg+ buumlyuumlk ccedilocuk+ Bacakta uzunluk farkı

Tekrar-layan deformite+ Geniş fizial katman rezeksiyon iccedilin uygun değil

Tedavi Proseduumlruuml

progree-syonu takip et

Ortez kul-lan pro-gresyonu takip et

Reverzible teknikle Hemiepifi-zyodez ile buumlyuumlme arresti uygula

Reverzible teknikle Hemiepifi-zyodez ile buumlyuumlme arresti uygula yada Proksimal tibia os-teotomisi ile akut duumlzeltme


Proksimal tibia oste-otomisi + akut yada gradual duumlzeltme

Proksimal tibia oste-otomisiyle gradual duumlzeltme + tibia uzatma +

Proksimal tibia osteotomi + Laterak tibia epifi-zyondezi + proksimal fibula api-fizyodez + Gerekirse meadial tibia pla-tonun el-evasyonu + Bacak kısalığının eşitlen-mesi




Cerrahi tedavi Hemiepifizyodezle lateral fizislerin buumlyuumlme arresti akut duumlzeltme os-teotomileri aşamalı(gradual) duumlzeltme osteotomileridir

BLOUNT HASTALIĞIProksimal tibia epifizinin medial kısmında anormal enkondral ossifikasyon olması sonucu oluşan gelişimsel deformitedir Proksimal tibia epifizi varus deformitesine ve tibia da iccedil rotasyona youmlnelir Bu durum tibia vara olarakta bilinirTipleri1 İnfantil Blount Hastalığı2 Adoumllesan Blount Hastalığıİnfantil tip buumlyuumlme plağındaki potansiyelden dolayı daha ilerleyici ve agresif seyre-der

İNFANTİL BLOUNT HASTALIĞIİnfantlarda ve 2-4 yaş arası ccedilocuklarda goumlruumlluumlr Siyahi ırkta ve obezlerde daha ccedilok goumlruumlluumlr Polikliniğe gelen obez ccedilocuklarda erken tanı ve tedavi psikososyal accedilıdan-da oumlnemlidir[1]Patoloji Proksimal tibia medial epifizinin etkilenmesidir Medialde buumlyuumlme yavaş-lar ve lateral epifiz normal buumlyuumlmesine devam ettiği iccedilin varus deformitesi gelişirKlinik Ciddi ilerleme goumlsteren genu varum ve tibiada iccedil rotasyon izlenir Sıklıkla bila-teraldir Tek taraflı vakalar bacak uzunluk farkıyla ilişkilidirRadyografi Metafizyel - diyafizyel accedilı gt16 derece olması infantil Blount iccedilin spesi-fiktir lt11 derece olması ise fizyolojik sınırlarda olduğunu goumlsterir Şekil 8 Beş ya-şında bilateral tibia vara deformiteli ccedilocuğu goumlrmektesiniz Langenskiold Sınıflaması Medial epifiz hasarını derecelendirir ve Blount hastalığının morbiditesi hakkında bilgi verir

Şekil 9 Langenskiold Sınıflaması (Langenskiold A Tibia vara A critical review Clin Orthop Relat Res 1989(246) p 195-207)

1 Evre I-IV Medial epifizde eğilme(sloping) gagalaşma izlenir2 Evre V ve VI Epifizyel- metafiziyel kemik koumlpruumlsuuml oluşur Tedavi Dizin varus accedilılanması evre I- II de breys(KAFO) kullanımı ile duumlzeltilebilir 3 yaşından buumlyuumlk ve breys tedavisine cevap vermediyse cerrahi tedavi seccedileneği duuml-şuumlnuumlluumlr Uygulanacak cerrahi tedavinin 4 yaşından oumlnce yapılmasıyla daha iyi sonuccedil elde edileceğini iddia eden ccedilok sayıda yaygın vardır Evre III lezyonlar da restore edi-lebilmekteyken evre IV ile VI arası lezyonlar basit bir osteotomi ile tedavi edilemez-ler ve bu lezyonlarda kompleks rekonstruumlksiyona ve fiziyel girişimlere ihtiyaccedil duyul-maktadır Cerrahide proksimal tibia ve fibulaya overkorreksiyonla valgus angulasyonu uygula-nır Bu proseduumlr 3 yaşından buumlyuumlk olanlar ve evre III olan Blount hastalarında uygula-




nır Evre IV ve V te ise cerrahi daha komplekstir ve epifizyolizis gerektirir

ADOumlLESAN BLOUNT HASTALIĞIİnfantil tipe goumlre daha az goumlruumlluumlr Sıklıkla obez adoumllesan erkeklerde ve unilateral gouml-ruumlluumlr İnfantil formdaki gibi gagalaşma goumlruumllmez Epifiz hattı genelde normale ya-kındır Konservatif tedavinin yeri yoktur Cerrahi tedavi endikedir Langenskioumlld Evreleme-sine goumlre orta (evre 3-4 ) tibia varada cerrahi endikedir Muumlmkuumlnse 4 yaşına kadar cerrahi uygulamak gerekir bull Daha buumlyuumlk ccedilocuklarda MRI ccedilekilerek eklem yuumlzeyinin ve proksimal tibia fizisinin durumunun değerlendirilmesi gerekirbull Fiziyel barın rezeksiyonu medila koumlşenin zımbalanması ve osteotomi tedavi seccedile-nekleridir Proksimal Tibia Fibula Valgus Osteotomi endikasyonlarıEvre I ve II de 3 yaşından buumlyuumlk ccedilocuklarda Evre III IV VVI ccedilocuklarda lt 3 yaşta endikedir Obez ve bilateral olgularda rekuumlrrens fazladır 10- 15 derece overkorreksiyon uygulanır Distal segment valgusta sabitle-nip dış rotasyon ve lateral translasyon verilir Evre VI 10- 13 yaş larda goumlruumlluumlr

Şekil 10 Adoumllesan Blount hastalığına bağlı gelişen genu varum deformitesi Langenskiold Evre 5 izlenmektedir (Case co-urtesy of Dr Ali AbouGazia Radiopaediaorg)

GENU VALGUMFizyolojik Genu Valgum 2 - 4 yaş arasında maksimuma ulaşır Normal gelişimin pa-terni olarak dizilim varustan valgusa doumlner İnterkondiler mesafe azalır ve intermal-leolar mesafe artar Uyluk- bacak accedilısı artar 8 yaşlarında erişkin (6-7 derece) val-gus paternine geri doumlner Ccedilocuklarda 6 yaşa kadar 15 derece accedilılanma normaldir [2]




Şekil 11 Normal erişkin alt ekstremite aklarını goumlrmektesiniz

Genu Valgum sebepleri1 Fizyolojik 2 Rikets ve Renal osteodistrofi3 Posttravmatik fiziyel arrest4 Proksimal tibia kırığı5 Proksimal tibia tuumlmoumlrleri osteokondromlar vb6 Proksimal tibia enfeksiyonları7 Displaziler Ellis-van Creveld Psoumldokondroplazi Morquio MPS IV

TedaviKonservatif tedavi patolojik genu varumda etkili değildir İdiopatik genu valgumun tedavisi tartışmalıdır Ccediloğu hastada 12- 24 ay boyunca deformite takibi yapılır

Cerrahi Deformite ciddi ve sakatlık nedeni olursa duumlzeltme iccedilin cerrahi gerekir Epifizyodez uygulandıktan sonra matuumlrite tamamlanana kadar 6 ayda bir kontrole ccedilağrılır Eğer maturite oluşmadan duumlzelme sağlanırsa staples(zımbalar) ccedilıkarılır ve aşırı duumlzeltme-nin oumlnuumlne geccedililir Yaşı 10 dan buumlyuumlk intermalleolar mesafesi 10 cm ve daha fazla 15 dereceden fazla valgus accedilılanması olan ccedilocuklara cerrahi seccedilenek duumlşuumlnuumlluumlr Medial tarafın hemiepifizyodez veya fizis u ccedilivilemesi ciddi vakalarda etkilidir

TİBİAL BOWİNGBowing 3 tipe ayrılır1 Posteromedial Bowing Fizyolojik idiopatik




2 Anteromedial Bowing Fibular hemimeli3 Anterolateral Bowing Konjenital Psoumldoartrozis Rickets1 Posteromedial Bowing Konjenital idiopatik unilateral bir deformitedir Genellik-le distal uumlccedilte birlik kısımda ve anormal intrauterin pozisyonun sonucu olarak orta-ya ccedilıkar Sıklıkla bacak kısalığıyla kalkaneovalgus ayak ve sıkı anterior yapılarla iliş-kilidir Kendiliğinden duumlzelme kuraldır ve bacak kısalığı accedilısından sıkı takip gerekir Posteromedial bowingin en sık sekeli ortalama 3-4 cm bacak kısalığıdır Tibial oste-otomi endikasyonu yoktur AAOS a goumlre kısalık kabul edilebilir sınırlarda değilse kar-şı tarafa epifizyodez oumlnerilir

Şekil 12 Posteromedial bowingli olguyu goumlrmektesiniz

2 Anteromedial Tibial Bowing Sıklıkla fibular hemimeli sebebiyle olur Anteromedial bowing sıklıkla ayak bileği instabilitesi ekinovarus ayak tarsal koalisyon ve femoral kısalıkla ilişkilidir Sıklıkla bu sebeplerle bacakta kısalık oluşur Fibular hemimeli koksa vara gibi femur anomalileri ile birliktelik goumlsterir Klasik olarak tibianın uumlzerin-de bir ccedilukurluk oluşur Fibula defekti bazen total bazende parsiyeldir Radyolojik Bulgular Tama yakın ya da kısmi fibula yokluğu tarsal koalisyona ikincil ballampsocket ayak bi-leği deformitesi ve lateral metatarslarda defisit izlenebilir




Şekil 13 Anteromedial bowing izlenen fibular hemimeli olgu su goumlruumllmekte (Case contributed by Dr Frank Gaillard from Radiopaediaorg)

Tedavi Deformitenin derecesine goumlre tedavi bresy kullanımından syme ampuumltasyona ka-dar varyasyon goumlsterir 10 ay civarında ccedilok ciddi kısalık ve afonksiyonel uzuv varsa amputasyon kararı alınabilir Ccedilok ciddi olamayan vakalarda bacak uzatma yapılabi-lir Rekonstruksiyon proseduumlruuml uygulanacaksa ilerde ayak sorununa engel olmak iccedilin fibular rezeksiyon da yapılmalıdır 3 Anterolateral Tibial Bowing En sık tibia konjenital psoumldoartozuna bağlı goumlruumlluumlr Anterolateral bowingi olan vakaların 50 sinde noumlrofibromatozis te eşlik eder fakat Noumlrofibromatozis hastalarının 10 unda bowing goumlruumlluumlr Radyografi Displazi kistik değişiklikler sklerozis vb

Şekil 14 Anterolateral bowing izlenen rikets olgusu




Tedavi Konservatif Oluşabilecek kırık riskine karşı total kontakt breys kullanımı

Cerrahi İntrameduumlller ccedilivi fiksasyonu hamartomatoumlz dokuların ccedilıkarılması kaynamayan ol-gularda otojen kemik greftlemesi bazı seccedileneklerdir Eğer breys başarısız olursa vas-kuumllarize fibula grefti yada ilizarov tekniği uygulanabilir Anterolateral bowing iccedilin tek başına duumlzeltme osteotomisi kontrendikedir 2 yada 3 cerrahi muumldahaleye rağmen başarısız olunursa syme amputasyon uygulanabilir Diz altı ampuumltasyona goumlre syme daha iyi bir tercihtir[3]

TİBİANIN KONJENİTAL PSOumlDOARTOZİSİKonjenital tibia psoumldoartrozu (KTP) nadir goumlruumllen bir hastalıktır ve sıklığı 181000000-1190000 canlı doğumda olarak bilinmektedir[4] Potansiyel sorunlu bir deformite olan anterolateral boving ve KTP sıklıkla noumlrofibromatozis ve fibroumlz displazi ile birliktelik goumlsterir Bowing nedeniyle kırık riski yuumlksektir Kırık genellik-le ccedilocuk yuumlruumlmeye ilk başladığında oluşur Yuumlruumlmeye ilk başadığından torsiyonel ya da accedilısal deforme edici stresten bacak korunabilirse kırık oluşmaz Kırık oluştuktan sonra hastayı ve doktoru bıktırabilecek bir suumlreccedil başlar Geccedilmişte birccedilok operasyon

Tablo 4 Alt ekstremite rotasyonel deformitleri ve tedavi proseduumlrleri goumlruumllmektedir

Alt Ekstremite Rotasyonel Deformitleri ve Tedavi Proseduumlrleri

Mevcut patolojinin tanımı amp eşlik eden diğer sorunlar

Izole bilateral simetrik internal tibial torsiyon11130891113089111308910 yaş ccedilocuk

İzole bilateral simetrik internal tibial torsiyon 1113089 10 yaş ccedilocuk 1113089İlerlemiş in-toeing (foot- pro-gresyon 1113089111308930deginternal accedilılanma)111308911130891113089Ailenin goumlruumlnuumlş-ten duyduğu rahatsızlık

Izole unilateral internal YA DA external tibial tor-siyon 1113089111308920deg(diğer tarafla karşılaş-tır)

Internal tibial torsiyon111308911130891113089Arka ayakta Paralitik varus de-formitesiYA DAExternal tibial torsiyon111308911130891113089Arka ayakta Paralitik valgus deform-itesi

İnternal tibial torsiyon111308911130891113089Erken stage Blountrsquos disease (stage I II or III)Daha kuumlccediluumlk ccedilocukta

Internal tibial torsiyon111308911130891113089İlerlemiş Blountrsquos Hastalığı(stage IV VVI)Adoumllesan-larda

Internal tibial torsiyon1113089İleri derece femoral antever-siyon ve ilerlemiş in-toeing yuumlruumlme

Eksternal tibial torsiyon111308911130891113089 İleriderece femoral ante-versiyon (miserable malalign-ment syndrome)

Tedavi planı

10 yaşına kadar deformite spontan olarak geriler

Bilateral supramal-leolar derota-syon os-teotomisi gerekir

Unilateral supramal-leolar derota-syon oste-otomisi

Supramal-leolar dero-tasyon osteot-omisi 111308911130891113089Arka ayak deform-itesinin duumlzeltilm-esi

Proksimal tibial diyafize Rabrsquos oblik oste-otomisi

Proksimal tibial metafizyel osteotomi

Supramal-leolar eksternal rotasyon osteot-omisi111308911130891113089-Femoral eksternal rotasyon osteot-omisi

Supramal-leolar internal rotasyon osteot-omisi111308911130891113089-Femoral eksternal rotasyon osteot-omisi




uygulanmış ve hayal kırıklığıyla sonuccedillanmış vakalar bilinmektedir Uygunsuz cerra-hi proseduumlrler uygulayarak zaten duumlşuumlk kaynama oranları olan psoumldoartrozun kay-nama şansını iyice azaltabilirsiniz[5] Bu nedenle deneyimsiz cerrahların bu vakalar-da dikkatli olması gerekir Doğumda hafifccedile kısa olan bacak psoumldoartrozun progresyonu ve geccedilirilen cerrahi operasyonlarla kısalık belirgin hale gelir[6 7] Kaynama sağlansa bile refraktuumlr ris-ki devam eder Kemik matuumlritesinin oluşmasıyla bu risk azalsa da bazı erişkinlerde refraktuumlr ihtimali oumlmuumlr boyu devam eder[8 9] Crawford displastik ve non displas-tik olarak psoumldoartozu 2 ye ayırmıştır Boyd sınıflamasında KPT nin 6 tipi tarif edil-miştir[9]

Kaynama Beklentisi Psoumldoartoz oluştuktan sonra kaynama beklentisi zora girer Kaynama ihtimali en az olan Tip II dir Radiographic union scoring system for tibial fracture healing (RUST) Tip II NFM1 pozitif KPT hastalarında kaynama skorlama sistemidir Postoperatif xray kaynama durumunu değerlendirmeye yardımcı olur[10 11]

Tedavi Oumlzellikle Tip II KPT de neonatal doumlnemde stres kırığını oumlnlemek iccedilin tam temas-lı kontakt bresy POP kullanılabilir Psoumldoartroz oluştuktan sonra cerrahi proseduumlr-ler devreye girer

Cerrahi Psoumldoartrozun rezeksiyonu(normal kemiğe kadar) deformitenin duumlzeltilmesi kemik grefti(damarlı fibula greftleri vb) ve kemiğin stabilizasyonunu iccedilerir bull İMN ile birlikte kemik grefti uygulanması bull serbest fibular greftleme( karşı taraf fibula alınır) bull İlizarov yada sirkuumller frame kurarak hem uzunluğu hemde kemik transportunu sağ-lamak İMN den daha uumlstuumln olduğu bildirilmiştir[4] bull İMN + Spongioz otogreft + induced membran( 2 evreli cerrahi) [12]

Tablo 5 Konjenital Tibia Psoumldoartozu tipleri ve ilişkili durumlar

Konjenital Tibia Psoumldoartozu Tipleri İlişkili durum ve sıklık

Tip I Orta yada alt uumlccedilte bir tibia segmentinde anterior bo-vingle birlikte meduumlller kanalda daralma

Bacakta atrofi ve kısa-lık hafif

Tip II Doğumda anterior boving ve kum saaati goumlruumlnuumlm var-dır Ccedilok nadirde olsa doğumda kırık oluşabilir Genel-likle 2 yaşına kadar emekleme doumlneminde kırık oluşur

Noumlrofibromatozisle sık ilişkilidir

en sık goumlruumllen tip kay-namama ccedilok fazla

Tip III Doğumda orta yada alt uumlccedilte bir tibia segmentinde kis-tik goumlruumlnuumlm vardırPatolojik kırık 8 ay civarında oluşur

Kistik tip NFM ile ilgi-si yok

Accedilılanma ilk 6 ayda olu-şur kaynama seyrek

Tip IV Orta yada alt uumlccedilte bir tibia segmentinde hafif anterior bovingle birlikte skleroz izlenir Meduumlller kanalda kıs-mi ya da tam obliterasyon izlenir Doğumda kırık yok

Sklerotik tip kaynama daha iyi

Anteriorda tek korteks kırık oluşur Erken teda-vi olursa kaynar

Tip V Tip II nin displastik fibula gelişimli olan varyantıdır Fi-bula gelişmişse prognoz daha iyidir

NFM ilişkisi şuumlpheli

Tip VI İnraosseoz Noumlrofibrom ya da schvannoma bağlı psouml-doartroz vakasıdır

En nadir tiptir




Şekil 15 İlizarov ile tedavi edilmiş KTP olgusunu goumlrmektesiniz

3 yaşından sonra ilizarov ile tedavinin daha başarılı olduğu bildirilmiştir Psoumldoartroz boumllgesinin temizlenmesinden sonra serbest periosteal greft inteameduumlller rod ke-mik greftlemesi ve illizarov eksternal fiksatoumlr tespitini birlikte kullanarak kaynama-nın sağlandığını ve yeniden kırık riskinin oumlnlenebildiğini savunulmaktadır[13] Son bir seccedilenek olarak amputasyon da tedavi terihleri arasındadır(Boyd ya da Syme ) Bu bil-gilere ek olarak guumlncel ccedilalışmalar tibia psoumldoartrozunda denenmekte olan BMP ile il-gilidir Bone Morphogenic Protein deneysel ortamda kaynamayı anlamlı arttırdığı bi-linmekle birlikte pratikte ccedilelişili bilgiler vardır[10 14]Literatuumlrde konjenital tibia psoumldoartrozuda plak tespitiyle tedavi bildirilmemiştir

Şekil 16 Altı yaşındaki bir kız ccedilocuğunun grafisini yanda goumlrmektesiniz Daha oumlnce ilizarov ile takipli hastaya başka bir merkezde plak fiksasyon uygulanmıştı Bizim tecruumlbemiz KTP de boumlyle bir tedavi youmlntemi olmadığı youmlnuumlndedir




CcedilOCUKLARDA İCcedilE BASMA(İN-TOEİNG)Poliklinikte sıkccedila karşılaştığımız bu sorun ccedilocukların yuumlruumlmeye başlamasıyla ortaya ccedilıkar Aileler genellikle endişelidir ve ccedilocuklarında geccedil kalınmış bir sakalık olabilece-ği şuumlphesiyle gelir Uumlccedil ana neden iccedile basmaya sebep olabilir1 Femoral antetorsiyon2 İnternal tibial torsiyon 3 Metatarsus adduktus (Bknz AYAK VE AYAK BİLEĞİ SORUNLARI) ccedilocuklarda iccedile basmanın en sık goumlruumllen uumlccedil ana sebebidir

FEMORAL ANTETORSİYONFemur boyun anteversiyon accedilısında artış olarak tanımlanır Normal doğumda 30 - 40deg derece olan femoral anteversiyon iskelet matuumlritesinin oluşmasıyla 15 deg ye ka-dar duumlşer 8 yaşından sonra ccedilok fazla anteversiyon değişikliği olmazbull Femurun kompanzatuvar iccedil rotasyonubull Alt ekstremitenin iccedile doumlnuumlkluumlğuumlne bağlı olabilirbull İlişkili sorunlar GKD metatarsus adduktus tortikolizbull Erken ccedilocukluk (3-6 ) doumlneminde goumlzlenirbull Kızlarda erkeklerden 2 kat daha sık goumlruumlluumlrbull Herediter olabileceği bildirilmişir Bu nedenle anne bireyinde sorgulanması uygun olacaktırbull Sıklıkla bilateraldirbull İntrauterin pozisyona sekonder olabilirbull Ccediloğunlukla kendiliğinden 10 yaş civarında gerilerbull İccedile basma şikayetiyle gelen ccedilocuklara oturtulunca klasik lsquo wrsquo pozisyonu goumlruumlluumlrbull Yuumlruumlme koşmada zoruluk ccedilekme olabilir

Muayeneİccedile basma şikayeti ccedilocuk pron pozisyonda yatarken muayene edilirbull Kalccedila hareketleri bull İccedil rotasyonda artış vardır gt 70 derece ( normali 20-60 derece) bull Dış rotasyonda azalma lt20 derece (normali 30- 60 derece)Yuumlruumlme analizinde patella iccedile doumlnuumlktuumlrTibial torsiyon ve metatarsus adduktus muayeneleri yapılırTedavi Ccediloğunlukla kendiliğinden 10 yaş civarında geriler Ccedilok az bir grupta ise cer-rahiye ihtiyaccedil duyulurCerrahibull Femoral derotasyon osteotomisi 8- 10 yaşından buumlyuumlk ccedilocuklarda dış rotasyon lt 10deg ise uygulanır Ccedilok nadiren gerek duyulur İntertorakanterik seviyeden MR-BT oumll-ccediluumlmuumlne goumlre derotasyon uygulanır

TİBİAL TORSİYONAyak bileği eklem aksıyla diz eklemi mekanik aksı yuumlruumlme esnasında aynı planda de-ğildir Normal yuumlruumlme aksında ayak baş parmağı 10 derecelik dışa youmlnelim rotas-yon goumlsterir Tibial torsiyon internal olursa yuumlruumlyuumlş paterni lsquoin-toeing gaitrsquo ekster-nal rotasyon olursa lsquoout-toeing gaitrsquo olarak tanımlanır Torsiyonel deformiteler kon-jenital ya da gelişimsel olabilir Accedilısal deformitelerle birlikte ya da izole bir deformite olarak ortaya ccedilıkabilir Bazen tibialt torsiyon femur- ayak yada ayak bileğinin rotas-yonel deformitesinin bir parccedilası olabilir Bu olguların ccediloğu buumlyuumlmeyle birlikte duumlzelir




Serebral palsi paralitik valgus deformitesi clubfoot gibi sorunlarla birliktelik goumlste-rebilir ve bu durumları agreve eder Aşırı femoral anteversiyon kompansatuver olarak eksternal tibial torsiyonla giderilmeye ccedilalışılır Vucudun bu adaptif durumuna Mise-rable Malalignment Sendromu(MMS) adı verilir MMS olgularda oumln diz ağrısına se-bep olur[15] MMS te her iki deformitede duumlzeltilmelidir

Tedavi İnternal Torsiyonu duumlzeltmeye youmlnelik yuumlruumlme plakları ve ortezler kullanılmaktadır Tibia Counter Rotator (TCR) ve toe-out gait plate (GP) in karşılaştırmasında GPrsquonin daha erken sonuccedil verdiği TCRrsquoninse deformiteyi duumlzeltmede daha etkili olduğu bil-dirilmiştir[16]

Şekil 17 TCR ve GP Son SM et al The therapeutic effect of tibia counter rotator with toe-out gait plate in the treat-ment of tibial internal torsion in children Ann Rehabil Med 2014

Cerrahi 1 Supramalleolar tibial rotasyonal osteotomi ilerleyici iccedil rotasyon semptomatik yuumlruumlme paterni ve konservatif tedaviye direnccedilli olgularda uygulanır[17]2 Proksimal metafiziyel osteotomi 45 derecenin uumlstuumlnde eksternal rotasyon goumlste-ren tibial torsiyon olgularına rekuumlrren patella ccedilıkığı eşlik edebilir Cerrahide tibial de-rotasyon osteotomisi ve tuberositas tibia transferi uygulanmalıdır[18] 3 Diyafizer Osteotomi Daha kuumlccediluumlk ccedilocuklarda tercih edilir

TORSİYONEL MALALİGNMENT SENDROMUFemoral antetorsiyon ve eksternal tibial torsiyonun kombinasyonudur Ayak -ilerle-me accedilısı normaldir Patella iccedile doğru doumlnuumlktuumlr ve genel olarak diz ağrısı mevcutturCcedilift seviye derotasyon osteotomisi gerekebilir




Şekil 17-1 Femoral anteversiyon ve eksternal tibial torsiyon mekanizması illuumlstre edilmiştir Bu olgularda Q accedilısında ar-tış goumlruumlluumlr Q accedilısının artması patellar subluksasyona sebep olabilir

Şekil 17-2 Torsiyonel malalignment sendromu olan olguyu goumlrmektesiniz

DİZİN FLEKSİYON DEFORMİTESİPoliklinikte sıkccedila karşılaştığımız diz fleksiyon deformitesi doğumsal olabileceği gibi altta yatan hastalıklara bağlı olarakta gelişebilir Yenidoğanlarda ccedilokta nadir olma-yan bir durum olup intrauterin pozisyonla da ilişkili olabilir Belli başlı sebepler Tab-lo 6 da sıralanmıştır Akut yada kronik artritin bir sonucu olarak gelişimsel fleksiyon deformitesi oluşabilir Dizin konjenital kontraktuumlruuml en sık artrogripozis Beals sendromu Popliteal pterigium sendromu veya Escobar sendromu gibi yumuşak doku sendromlarında goumlruumlluumlr Bizim kliniğimizde en sık neden 90 serabral palsi iskemik ensefalopatiye sekonder geli-şen alt ekstremite diz ve kalccedila fleksiyon deformitesi ve ayak ekinidir Bu vakaların 70 ten fazlasında 3 luuml (aşil- hamstring - adduktor) gevşetme yeterli olmaktadır Nouml-rolojik patolojisi olan olgularda rekuumlrrensin sık olacağı bilinmelidir




MuayeneFleksoumlr boumllgede eklem kıvrımının olmaması patolojinin intrauterin doumlnemde oluştu-ğunu duumlşuumlnduumlruumlr Fleksiyon deformiteli bacakta kuadrisepsin zayıf olması bacakta paralizi olması normal yuumlruumlmeyi en ccedilok engelleyen sorunlardır Diğer taraftan 90 de-recede fleksiyon deformitesi tekerlekli sandayleye bağımlı ccedilocuklarda ccedilokta oumlnem-li değildir

Tedavi Cerrahinin 3 ana komponenti vardır1 Yumuşak doku gevşetmeleri( aşil -hamstring-kalccedila adduktorleri)2 Femur distalinden deforme edici kuvvete karşılık anteriordan wedge osteotomi uygulanması3 Dizin tamamen accedilılmasına izin verecek seviyede femur kısaltma osteotomileriDoğumsal patolojiler dikkatlice incelenmelidir Aktif kuadriceps işlevinin olmama-sı mutlak kontrendikasyon oluşturur Bu vakalarda cerrahi sonrası kontraktuumlr mut-laka tekrarlar Rekuumlrrensi engellemek iccedilin hem ayaktaki ekini hemde kalccediladaki kont-raktuumlruuml tedavi etmek gerekir Uumlst motor noumlron paralizisi olan olgularda sıklıkla flek-

Tablo 6

Kontrakte Doku Kontrakte Diz Sebepleri

Cilt Yanıklar Popliteal pterygium sendromu

Fasia Polio Popliteal pterygium sendromu Doğumsal Patella ccedilıkığı

Kas ve Tendonlar Konjenital patella ccedilıkığı Polio Popliteal pterygium sendromu Spina Bifida Serebral palsi Multiple Konjenital Kontraktuumlrler Artritler Artogrypozis Beals Sendromu tendon Displazi-leri gecikmiş patella ccedilıkığı

Dizin Posterior Kapsuumlluuml Multiple Konjenital Kontraktuumlrler Uzun suumlre fleksiyonda kalmaye sebep olan sebepler

Siyatik Sinir ve Dalları Popliteal pterygium sendromu Sakral Agenezi Myelodisplazi

Kemik Buumlyuumlme Plağı hasarı Distrofik Displazi Metaropik Displazi hipoplazik patellanın dislokas-yonu

Tablo 7 Dizde fleksiyon deformitesinde tedavi endikasyonları

DİZDE FLEKSİYON DEFORMİTESİNDE TEDAVİ ENDİKASYONLARI


Fleksiyon deform-itesi + Kuadri-seps paralizisi-yle birlikte olan kas yetersizliği + İmmatuumlr iskelet

lt20deg Fleksiyon deform-itesi + Kuadri-seps paralizisi-yle birlikte olan kas yetersizliği + matuumlr iskelet

20deg Fleksiyon deformite-si + Altta yatan ke-mik veya buumlyuumlme plağı anom-alisi + Kas yetersizliği yok + unilat-eral yada bilateral

20deg-40deg Fleksiyon deformite-si + Altta yatan ke-mik veya buumlyuumlme plağı anomalisi yok + Kas yetersizliği yok + unilat-eral yada bilateral


gt60deg Fleksiyon deformite-si + Altta yatan ke-mik veya buumlyuumlme plağı anomalisi yok + Kas yetersizliği yok + unilateral

gt60deg Fleksiyon deformite-si + Altta yatan ke-mik veya buumlyuumlme plağı anomalisi yok + Kas yetersizliği yok + bilateral

Tekrarala-yan fleksi-yon defor-mitesi

Kemik deformite-sine bağlı fleksiyon deform-itesi

Tedavi planı

Hamstring transfer

Supra-kondiler femoral eksten-siyon osteot-omisi 10 deg rekuumlrva-tumda olması yeterlidir(Paralizili bacağı sabitle-mek iccedilin)

Cilt trak-siyonu ya da kamalı alccedilılama

Hamstring uzatma

Hamstring uzatma +(Supra-kondiler femoral ekstensi-yon oste-otomisi ( mevcut defor-miteyi duumlzeltmek iccedilin)

Cilt traksi-yonu yada iskelet traksyonuson-rasında Hamstring uzatma

İskelet traksyonuson-rasında Hamstring uzatma yadaBilateral femoral kısaltma

Distal femur buumlyuumlme plağına Anterior epifizyo-dez

Supra-kondiler femoral osteo-tomi yada Proximal tibial osteotomi (tibiada deformite varsa)




siyon deformitesi gelişir

Cerrahi sonrasında dinamik bir deformite sağlansa da spastisite kontrol edilmezse hamstring kas grubu tekrar kontrakte olabilir Diğer bir nedense sıklıkla farkedilme-yen buumlyuumlme plağı hasarına bağlı tek taraflı buumlyuumlme arrestidir Bu arrest fleksiyon kontraktuumlruumlyle sonuccedillanır Bu cerrahi proseduumlrlere ek yeni bir konsept olarak ilizarov ile dizin yumuşak doku kontraktuumlrleri tedavi edilebilir[19]

Tedavi prensipleri Dikkat edilmesi gerekenler bull Cerrahi esnasında noumlrovaskuumller yapılara zarar vermemekbull Muumlmkuumln olduğunca diz ROM unu tam sağlamakbull Eğer diz ROM u sağlanamıyorsa ayakta durabilecek accedilıklığı sağlamak eğer kas kuvveti ve noumlral yapı defektif ise tekerlekli sandalyede oturabilecek kadar ROM sağ-lanmalıdır bull Deformitenin tekrarlaması oumlnlenmelidir Cerrahi sonrasında breysleme tendon transferleri bu rekuumlrrensin oumlnlenmesi iccedilin kullanılabilir

BİPARTİT PATELLAPatella normalde tek bir ossifikasyon merkezine sahipken bazen 2 yada daha ccedilok ossifikasyon merkezine sahip olabilir Bu durumda bipartit ya da daha fazla parccedila-lı patella oluşabilir Bu olguların uumlccedilte doumlrduumlnde aksesuar patella suumlperolateraldedir Patolojik bir bulgu olmayıp semptom vermez ve tesaduumlfen karşılaşılır Bu vakaların travma sonrası kırık ile karışması muhtemeldir Ağrılı bipartit patellanın ekzisyonu bir tedavi olsada oumlnerilmez Lateral gevşetme yapılan (artroskopik) vakalarda semp-tomlar geriler Hatta ana parccedila ile birleşebilir

Şekil 18 Anterolateral grafide suumlperolateralde yerleşimli bipartit patella izlenmekte (Case courtesy of Dr Jeremy Jones Radiopaediaorg)




KONJENİTAL PATELLA CcedilIKIĞIİzole bir sorun olarak ortaya ccedilıkabileceği gibi Nail patella sendromu Down sendro-mu Rubinstein-taybi arthrogripozis gibi sendromlarla beraber olabilir Doğumda ccedilı-kık olabileceği gibi ilk 1- 2 yaşlarda da ortaya ccedilıkabilir Sonradan ortaya ccedilıkması-nın nedeni patellar hipoplazi femoral trohlear oluğun gelişmemesi ya da her ikisinin beraber ortaya ccedilıkması sonucu dislokasyon oluşur Normalde patellar ossifikasyon 2-3 yaşlarda belirginleşir ve pubertede tamamlanır Nadiren ossifikasyon 6 yaşa ka-dar gecikebilir Kuadrisepste guumlzsuumlzluumlk olmasına rağmen hareket aksı posteriora ve laterale yer değiştirdiği iccedilin diz ekstansiyona getirilemez Gecikmiş vakalarda dizde fleksiyon deformitesi oluşabilir Lateralde eklem kapsuumlluuml kontraktedir

Şekil 19 Altı yaşındaki kız ccedilocuğunda bilateal hipoplazik patella sol ossifiye olmamış sağda ise gecikmiş ossifiksayon bulgusu izlenmektedir Sol patella laterale disloke olan olguya lateralden vastus ve quadriseps gevşetmesi kapsuumllografi ve plikasyon uygulanmış ve muumlkemmel sonuccedil elde edilmiştir

Muayene Diz aktif olarak ekstansiyona getirilemez Patelle trochlear olukta palpe edilemez Genu valgum izlenebilir Tibia ileri dış rotasyonda konumludur

Tedavi Amaccedillar 1 Dizin aktif ekstansiyonunun sağlanması birincil ve en oumlnemli amaccediltır2 Diz deformitesinin duumlzeltilmesi3 Kuadriseps mekanizması ve dizilimi patellanın stabilliğinin sağlanmasıProseduumlr Lateral retinakuumller fibrozisin gevşetilmesi(release)Vastus lateralisin intermuumlskuumller septumdan gevşetilmesiVastus medialisinin patellanın uumlzerine distal ve laterale ilerletilmesiDirenccedilli olgularda Hamstring gevşetme dizin posterior kapsuumlluumlnuumln gevşetilmesi en oumlnemli yumuşak doku duumlzeltici proseduumlrlerdir Farkındaysanız konservatif tedaviden bahsetmedik Bu patoanatomik durum sadece cerrahi seccedilenekle tedavi edilebilmek-tedir[20 21]

KONJENİTAL KISA FEMURBu deformite tipik olarak doğumda ya mevcut değildir ya da fark edilemeyecek ka-dar hafif olabilir Gelişimsel koksa varalı hastalar hemen her zaman yuumlruumlme ccedilağın-dan sonra (bazen adoumllesan ccedilağa kadar fark edilmeyebilirse de) genellikle 6 yaşından oumlnce hafif bir aksama ile doktora başvururlar Normal tarafla kıyaslandığında femu-run hipoplaziye bağlı diğer taraftan kısa olduğu goumlruumlluumlr Genel olarak 2 varyasyonu vardır Koksa varanın eşlik ettiği ve etmediği torakanterik yada subtorakanterik boumll-geden gelişen hipoplazi tablosudur Koksa varanın eşlik etmediği varyasyon sıklık-la tek taraflıdır Gecikmiş ossfikasyon goumlruumlluumlr Nihai kalccedila gelişimi normaldir Femur




şaftında lateral boving goumlruumlluumlr Unilateral vakalarda trandelenburg yuumlruumlyuumlşuuml goumlruumlluumlr Amstutzrsquo un yaptığı femoral kı-salık sınıflaması 5 tiptir

Muayene Bacakta kısalık lt 3cm kısalık altı yaş civarında aksayarak yuumlruumlme abduumlksiyonda azalma iccedil rotasyonda azalma aile oumlykuumlsuuml varsa iskelet displazisi sorgulanmalı

Radyoloji Femur- boyun cisim accedilısında azalma koksa varanın eşlik ettiği tipte goumlruumllebilir Kok-sa varanın eşlik etmediği tipte meduumlller kanalda daralma ve lateral boving izlenir Kapital femoral epifizde geccedil ossifikasyon karakteristik radyografi bulgusudur Bo-wing yaşla duumlzelebilir

Şekil 20 Epifizyel displazi sonucu gelişmiş femur kısalığı

Tedavi Nihai bacak uzunluğu eğer tibiada etkilenme yoksa sağlam tarafa goumlre 10 kısa-

Tablo 8 Aitkem- Amstutz Konjenital Kısa Femur Sınıflaması

Aitkem- Amstutz Konjenital Kısa Femur Sınıflaması

Tip I Boving koksa vara normal asetabulum kapital epifizin geccedil ossifikasyonu ve medial femoral kortekste skle-rozisin eşlik ettiği konjenital kısa femur

Tip II Subtorakanterik psoumldoartroz progresiv koksa vara normal asetabulumun eşlik ettiği konjenital kısa femur

Tip III Bulboumlz proksimal sonlanma kapital epifizde gecikmiş ossifikasyon displastik asetabulumun eşlik ettiği tip

Tip IV Femur uumlst ucu konikleşmiş skleroze ve proksimale goumlccedil etme eğilimindedir Asetabulum progresiv displazi goumlsterir ve kapital epifizde gecikme vardır

Tip V Proksimal femur ve asetabulum oluşamamıştır Dİstal femur şaftında kısa bir kemik segment vardır




lık goumlsterir bull 2 cm altındaki kısalıklara muumldahale edilmez bull 2- 5 cm kısalık durumunda karşı tarafa epifizyodez uygulanarak farkın artması en-gellenir bull 5 cm den fazla kısalıklarda ise bacak uzatma proseduumlrleri uygulanır

GELİŞİMSEL KOKSA VARA(detay iccedilin Pediatrik Kalccedila Sorunları na bakınız) Femur boynunun femur cismiyle yaptığı accedilının normal değerlerin altına inmesine koksa vara denir Edinilmiş nedenlerden kaynaklanabileceği gibi doğuştan da var ola-bilir Klinik olarak gelişimsel konjenital displastik veya travmatik olarak sınıflandırı-labilir Konjenital kısa femur ile birlikte goumlruumllen koksa vara ise doğuştan var olan bir durumdur ve GKVrsquoden ayrı tutulmalıdır Her ne kadar terminoloji olarak konjenital de-nilse de bu kalccedilaların doğumda radyolojik olarak normal olduğu ve zaman iccedilerisinde varus deformitesi gelişerek fizisin vertikal bir hacircl aldığı bilinmektedir Bu nedenle bu duruma gelişimsel koksa vara denmesi daha uygundur 30 -50 bilateraldir Tanı Radyolojik olarak konulmaktadır

Şekil 21 Femur boyun - cisim accedilısı ve Hilgenreiner ccedilizgisi - epifiz arasındaki accedilılar tanı ve tedavi planını belirler

Tedavi planı Splint atel yatak istirahati vb uygulamaların faydası yokturH-E( Hilgenreiner-epifiz) accedilısı 45 ve 59 derece arasında olanlar seri roumlntgenlerle daha sıkı takip edilmelidir H-E accedilısı 60 derecenin uumlzerine ccedilıkarsa ve femur boyun ci-sim accedilısı 90-100 derece civarında veya daha az olanlara cerrahi tedavi oumlnerilmelidir 1 En iyi tedavi bir derotasyonel proksimal femur valgizasyon osteotomisidir Valgu-sun yanı sıra altta yatan anteversiyon azalmasını duumlzeltmek iccedilin de femura iccedil rotas-yon verilmelidir Accedilılı plak fiksasyonuyla yapılan valgus osteotomilerinin orta doumlnem sonuccedilları iyidir ve komplikasyon bildirilmemiştir[22]2 Varus duumlzeltilirken bir yandan da femur iccedil rotasyona getirilerek normal femur an-teversiyonunun elde edilmesi amaccedillanmalıdır Yapılacak bir adduumlktoumlr tenotomi val-




gizasyonu kolaylaştıracaktır Varus duumlzeltilmesi sırasında guumlccedilluumlk olursa femurdan bir miktar kısaltma da yapılabilir Ameliyat sonrası fiksasyonu desteklemek iccedilin hastaya pelvipedal alccedilı yapılabilir

CcedilOCUKLARDA DİZ AĞRISI NEDENLERİ1 Patellofemoral Ağrıbull Patellar aşırı yuumlkenmebull Patellar Kondromalazibull Patellar Subluksasyon2 Ekstansoumlr Mekanizmada İnflamasyonbull Osgood- Schlatterbull Jumperrsquos dizibull Sinding -Larsen-Johansson Hastalığı3 Tuumlmoumlrlerbull Osteosarkombull Ewing Sarkombull Osteoid Osteomabull Kemik kistleri4 Vaskuumllerbull Osteokondritis Dissekans5 Travmatikbull Meniskal yırtıklarbull Bağ yaralanmalarıbull Stres kırıkları Proksimal Tibia Kırıklarıbull Dizde plika 6 Enfeksiyonlarbull Septik Artritbull Proksimal Tibia ve Distal Femur Osteomiyelitibull Septik Bursit7 Enflamatuvar Romatolojik Durumlar Transient sinovit Juvenil Romatoid Artrit vb8 Diğer Buumlyuumlme ağrısı Bipartite patellaBuumlyuumlme plaği ağrısı guumlnluumlk aktivitelerine devem edebilir

OSGOOD-SCHLATTER HASTALIĞIPatellar tendonun tibial tuumlberkuumlle yapışma yerinin inflamasyonu veya tibial tuumlberkuumll apofizitidir Sılıkla erkek ccedilocuklarda ve tekrarlayan diz hareketi yapılan sporla uğra-şan ccedilocuklarda goumlruumlluumlr Diz oumlnuumlnde şişlik ve ağrı vardır Muayene Tuumlberositas tibiada hassasiyet vardır

Radyografi Tuumlberositas tibianın genişlediği goumlruumlluumlr Kuumlccediluumlk fragmanlar goumlruumllebilir 11-14 yaş arasında TT apofiz formunda olduğu iccedilin şikayetler belirgin olur 18 yaş uumlstuumlnde apofiz fuumlzyonu tamamlanır Bu nedenle şikayetler geriler




Şekil 22 Osgood- Schlatter apofiziti

Tedavi 1 Spor aktivitelerinin birkaccedil ay kısıtlanması NSAİİ verilmesi eğer yanıt yoksa2 Fizik tedavi verilmesi ve breys uygulama 3 Cerrahi direnccedilli vakalarda cerrahi osteofit ekzisyonudur

SINDINGndashLARSENndashJOHANSSON HASTALIĞI ve JUMPERS DİZİPatellanın distal poluumlnuumln inflamasyonudur (Traksiyon apofiziti) Osgood schlatter gibi tedavi edilir Jumpers dizindeyse patellar tendon inflamasyonu vardır

Şekil 23 Patella alt poluumlnde traksiyon apofiziti




OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANSDiz ağrısına sebep olan osteokondritis dissekans(OCD) 10- 20 patellada 6- 15 i trohlear boumllgede goumlruumlluumlr OCD kondral ve subkondral kemiği ilgilendiren bir yara-lanmadır ve sebebi net olarka bilinmemektedir İskemik ve travmatik olmak uumlzere 2 teori ortaya atılmıştır Genccedillerde ve sporcularda sık goumlruumlluumlr Sıklıkla tek taraflıdır İki tuumlr tarif edilmiştir 1 Juvenil tip OCD2 Erişkin tip OCDJuvenil tip OCD nin kendiliğinden iyileşme ihtimali yuumlksektir Juvenil tipte lezyon 70 oranında medial femoral kondilin posterolateralinde yer alır Humerus kapitellumun-da ve talusta da goumlruumllebilir Genccedil yaşlarda prognoz daha iyidir Femur distal epifizle-rinin accedilık olması en iyi prediktif faktoumlrduumlr İskemik teoride avaskuumller nekrozun sonu-cu olarak geccedil doumlnemde kondral hasarla sonuccedillanır[23] Tekrarlayan mikrotravmalar-da ise biyomekanik bozulur ve subkondral stress kırığı gelişebilir Dizde rekuumlrren ef-fuumlzyon nedenidir Tanıda altın standart MRI dır

TedaviKonservatif Stabil lezyonlar kendiliğinden kaynar

Cerrahi1 Juvenil OCD de anstabil fragmanın biyoabsorbl pin ile fiksasyonu ve ortalama 24 ayda kaynama oranları bildirilmiştir[24]2 Retroartikuumller drilizasyon artroskopik mikrokırık 6 aylık konservatif tedaviye rağmen sonuccedil alınamayan vakalarda uygulanmaktadır Drilizasyon sonrası MRI kay-nama bulguları ortalama 44 ayda belirlenmiştir[25]3 Otolog kondrosit implantasyonu 2 cm2 den daha buumlyuumlk lezyonlarda tercih edilir4 Otolog Osteokondral GreftlemeMozaikplasti Yeniden kondral yuumlzey oluşturma proseduumlruuml olan bu teknik genccedil atletlerde tatmin edici sonuccedillar alınmaktadır[26]5 Dizilimi duumlzeltici osteotomiler6 Fragmanın eksizyonu

PATELLAR İNSTABİLİTE(REKUumlRREN PATELLA CcedilIKIĞI)Normalde trohlear olukta kayması gereken patellada hareketle tekrarlayan ccedilıkık gouml-ruumllebilir Sıklıkla laterale disloke olduğu goumlruumlluumlr Bu patolojite etkili olan biyomekanik faktoumlt patellar tendon aksı ile quardiseps aksı arasında oluşan Q accedilısının artmasıy-la ilişkilidir Rekuumlrren ccedilıkıklara daha ccedilok kadınlarda goumlruumlluumlr Q accedilısını arttıran patolojilerbull Genu valgum bull Femoral anteversiyon bull Eksternal tibial torsiyonbull Tuberositas tibianın daha lateralde olmasıbull Torsiyonel malalignment sendrom




Şekil 24 Patellar Q accedilısı oumllccediluumlmuuml

Dizilim sorunlarının kadınlarda daha ccedilok goumlruumllmesi buna sebep goumlsterilir Hiperlaksi-site durumları Ehler Danlos(laksisite) Displastik vastus medialis(DVM) patella alta trochlear displazi sayılabilecak bazı nedenlerdir

Şekil 25 Dizilim bozukluğu olan 5 yaşındaki kız ccedilocuğunda patellar hipoplaziye bağlı rekuumlrren patella ccedilıkığını goumlrmektesi-niz Radyografik olarak değerlendirmenin yetersiz olduğu bu tuumlr olgularda BT ve MRI standart goumlruumlntuumllemedir

RadyografilerAP grafilerde alt ektremitenin dizilimi ve anteversiyonu değerlendirilir Yan grafilerde




bull Trochlear displazinin değerlendirilmesi bull Diz 30 derece fleksiyonda patellanın inferior poluumlnuumln Blumensaat ccedilizgisinin uumlstuumln-de olmasıbull İnstall- Salvati metodu Normal aralığı 08 - 12 arasında olmalıbull Blackburne- Peel metodu Normal aralığı 05 - 10bull Guumlndoğuşu Merchant Grafisi Patellar tilti değerlendirmede en iyidir BT MRI TT- TG mesafesi patellar aplazi hipoplazi

TedaviKonservatif İlk kez oluşan patella ccedilıkığında anlamlıdır İzometrik kuadriseps guumlccedillen-dirme egzersizleri NSAİİ verilmesi immobilizasyon( 6 hafta)

Cerrahi 1 Artroskopik debridman(loose body temizliği) ve tamir2 MPFL tamiri Medial patellofemoral ligament tamirini iccedilerir Otogreft-Allogreft kullanılabilir 3 Fulkerson tipi osteotomi Tuberositas tibia transferi ccedilocuklarda yapılmaz4 Lateral gevşetme5 Trochleaplasti

TİBİA HEMİMELİFemur defektleri ve fibula hemimali ile karşılaştırıldığında ccedilok daha az goumlruumlluumlr 1 1oooooo sıklıkta goumlruumllen bir sorundur Diğer taraftan sendromlu ccedilocuklarda tibia he-mimeli sıklığı fibula hemimeliden daha fazladır Sendromik vakalarda bilateral tutu-mumda fazladır Jones Kalamchi ve Dawe sınıflamaları mevcutturJones Sınıflaması Tibianın mevcut kısmına goumlre sınıflar

Şekil 26 Jones sınıflamasını goumlrmektesiniz

- Tip Ia Tibianın komplet yokluğu- Tip Ib Proksimalde tibianın kalıntısı vardır- Tip II Distal tibianın yokluğu- Tip III Distal tibia vardır proksimal tibia yoktur- Tip IV Distal tibiofibular diastazis kısa tibia vardır




Şekil 27 Jones Tip IV Tibia hemimeli (Case courtesy of Dr Frank Gaillard Radiopaediaorg)

Etkilenen tuumlm ekstremitelerde kısalık goumlruumlluumlr Tip I defisitlerde kuadriseps fonksiyon-larında kayıp goumlruumlluumlr Tip I ve II de dizde fleksiyon deformitesi goumlruumlluumlr Tuumlm tiplerde ayak bileğinde instabilite vardır Sıklıkla ekinovarus deformitesi goumlruumlluumlr Eşlik eden Kas iskelet sorunları Ektrodaktili Preaksiyel polidaktili Ulnar aplaziTedavide amaccedil bull Dizin stabilitesini sağlamakbull Ayağı plantigrade hale getirmek(yere duumlz basar)bull Bacak uzunluklarını eşitlemek

Tablo 9 de tedavi protokoluuml oumlzetlenmiştir Brown proseduumlruuml artık tercih edilmemek-tedir

Tablo 9 Tibia hemimeli tedavi seccedilenekleri tablosu

Tibia Hemimeli Tedavi Seccedilenekleri

Defisitin Tanım-lanması

Tip Itibial hemi-meli 11130891113089Fonksiyonel Kuadriseps111308911130891113089Ciddi olmayan diz fleksiyon deformitesi

Tip Itibial hemi-meli 11130891113089Afonksiyo-nel Kuadri-seps111308911130891113089Dizde ciddi fleksiyon deformitesi

Tip Itibial hemi-meli 11130891113089 1113089Konjenital ccedilok kısa femur

Tip IItibial hemi-meli 111308911130891113089Orta duumlzey-de bacak kısalığı

Tip IItibial hemi-meli 1113089 11130891113089Bacakta ciddi kısalık

Tip IIItibial hemi-meli

Type IIItibial hemi-meli 11130891113089 1113089Rekuumlrrent ayak defor-mitesi

Tedavi planı Brownrsquos proseduumlr11130891113089Talofibular fuumlzyon11130891113089Diz ortezi oumlnerilmesi

Diz dezar-tikuumllasyonu 1113089Diz dezar-tikuumllasyon protezi

Femurun fibulaya bir-leştirilmesi 1113089Ayağın alınması 111308911130891113089Protezuygu-lanması

Proksimal tibiofibular synostoz 1113089 Talofibular Fuumlzyon111308911130891113089Bacağı uzatmak

Proksimal tibiofibular synostoz111308911130891113089 ayağınamputas-yonu 1113089Diz altı protezi

Talofibular Fuumlzyon111308911130891113089Bacağı uzatmak

Syme amputasyon 1113089 Protez uygu-lanması




FİBULAR HEMİMELİBir uzun kemik defekti olarak tanımlanan Fibular Hemimeli vuumlcudun en sık goumlruumllen konjenital uzun kemik defekti olması nedeniyle ayrıca oumlnem taşır Bu nedenle birccedilok sınıflama yapılmış ve tedavi bu sınıflamalara goumlre şekillendirilmiştir Sınıflamlar ge-nellikle radyolojik goumlruumlnuumlmle belirlenir En bilinen sınıflamalar Kalamchi- Achterman (fibulanın mevcut kısmına goumlre) ve Birch sınıflaması dır(ekstremite uzunluğu ve ayak deformitesine goumlre) Goumlruumllme sıklı-ğı 74 -20 1000000 canı doğum olan bu defisit en sık goumlruumllen uzun kemik defisitidir

Şekil 28 Fibular hemimeli olgusu

Sporadik oumlzellik goumlstermekle birlikte etiyolojiisi bilinmemektedir Sonic hedge-hog gen defektine bağlı olabileceği teorisi bilinmektedir Gebelik doumlneminde misopros-tol kullanımına bağlı fibular hemimeli olabileceği bildirilmiştir[27]

Eşlik eden deformiteler bull Tipik olarak ekstremite rijid ekinovalgus ayak deformitesi ve 1 ya da 2 metatars yokluğuyla birliktedir bull Sıklıla bacakta kısalık vardır Valgus diz ve tibianın anterior boving varyasyonları izlenir En sık antero medial boving sebebi fibular hemimelidirbull Oumlzellikle ekinovalgus deformiteside bu sendromun bir parccedilası olsa da nadiren eki-novarus ta goumlruumllebilir bull 50 olguda tarsal koalisyon goumlruumlluumlr bull Femoral anomaliler(pFFD kosa vara) eşlik edebilir

SınıflamaAchterman ve Kalamchi minimal hipoplazi ile tam aplazi arasındaki farkları ortaya koyacak anatomik bir sınıflandırma yapmışlardır bull Tip I Fibula parsiyelinkomplet olarak yoktur bull Tip IA Fibula hipoplastiktir Fibula buumltuumln olarak vardır fakat kısalmış ve kuumlccediluumlktuumlr ek olarak fibulanın proksimal epifizi tibianınkinden distaldedir ve distal fibular fizis ayak bileği ekleminin proksimalindedirbull Tip IB Fibulanın 13 proksimal kısmı parsiyel olarak yoktur Daha ciddi formdur




Fibulanın distal kısmı vardır fakat yuumlksektedir ve ayak bileğini desteklemez bull Tip II Fibula tamamen yoktur veya fibroz bant fragman şeklindedir

Şekil 29 Achterme ve Kalemchi sınıflandırmasına goumlre Tip 1 A Tip 1B ve tip 2 fibular hemimeliarsquonın şematik goumlruumlnuumlmuuml

Radyoloji Fibular eksiklik parsiyel yokluktan tam yokluğa kadar bir aralıkta olabilir Tibia dai-ma kısalmıştır ve fibulanın tam olmayan aplazisinde genellikle anteromediale doğ-ru boving deformitesi gelişmiştir Fibular hemimelide genellikle deformitenin altın-da gamze şeklinde cilt anomalisiyle birlikte tibianın anteromedial bowing deformi-tesi eşlik eder Ballampsocket tipi ayak bileği deformitesi(tarsal koalisyona sekonder) mevcuttur USG ile prenatal tanı imkanı vardır İntrauterin konjenital kısa bacak ta-nısı USG ile 53 duyarlılıkla konabilir[28]

Tedavi Konservatif Ayakkabı yuumlkseltici modifikasyonlar breys kullanımıCerrahi Cerrahi planı iccedilin en iyi zamanlama 12- 18 aylardır 1 Kontrolateral Epifizyodez ve Sekiz- plak Hemiepifizyodez[29]2 Bacak uzatma proseduumlruuml Tip IA ve IB fibular hemimeli olgularında en az 3 meta-tarsı olan fonksiyonel ayak mevcutsa doğumda 5 cm den az bacak kısalığı 9 yaşına kadar 10 cm den az bacak kısalığı olanlarda bacak uzatma proseduumlrleri kombine epi-fizyodez ile ccedilok başarılı sonuccedil verebilir[30] Primer duumlzeltme osteotomisi sonrasında ilerleyici rekuumlrren anteromedial boving goumlsteren olgularda fibulanın rezeksiyonunun başarı sonuccedil verdiği bildirilmiştir[31]3 Syme ya da Boyd amputasyonu Tip II fibular hemimelili olgularda tedavi seccedilene-ğidir Bu olgularda uzatma diğer bir tedavi seccedileneği olarak denensede 875 e varan komplikasyon oranları ve uzatmanın zorluğu nedeniyle sadece bir alternatiftir[32]




AYAK BİLEĞİ VE AYAK SORUNLARIAYAK ARKININ GELİŞİMİBuumlyuumlyen ccedilocukta ve infantlarda longituumldinal ayak arkındaki duumlzleşme fizyolojik bir suumlreccediltirHayatın ilk dakatında ayak arkı oluşur Bebeklerde ve infantlarda ayak tabanındaki yağ dokusu ve immatuumlrite duumlz ayak nedenidir Buumlyuumlmeyle plantar yağ doku azalır ve ayak kasları kuvvetlenir Toplumun 20 sinde bu ark gelişimi olmaz Fleksibl duumlz ayak denilen bu durum her-hangi bir bozukluğa sebep olmaz

EKİN DEFORMİTESİEkin yada plantar fleksiyon deformitesi ccedilok yaygın bir deformitedir Konjenital yada kazanılmış nedenlerle oluşan bu tabloya klinikte sıkccedila rastlamaktayız Ekin deformi-tesinin 2 tuumlruuml vardır1 Fikse plantar fleksiyon deformitesi 2 Dinamik ekinus Bu fenomen ccedilocuk yuumlruumlrken ekin deformitesi goumlruumlluumlrken pasif olarak noumltrale ya da dorsifleksiyona getirilebilir Bu ccedilocuklarda habituumlel başparmak yuumlruumlyuumlşuuml goumlruumlluumlr Gastrosoleusun serebral palsiye bağlı spastisitesi de buna sebep olabilir Ekinus izole bir konjenital sorun olabileceği gibi clubfoot konveks pes valgus yada fibular hemimelinin pes ekinovalgus deformitesinin bir parccedilası olabilir Ekin de-formitesi en sık gastrokinemus ya da soleus kaslarının kontraktuumlruumlne bağlı gelişir

Tedavi hedefleribull Plantigrade yuumlruumlyuumlş paternini oluşturmakbull Yuumlruumlyuumlşuumln topuk - başparmak paterninin sağlanmasıbull Diz ve ayak bileğinde oluşabilecek istenmeyen adaptif değişikliklerin oumlenuumlne geccedil-mekbull Pasif dorsifleksiyonun sağlanabilmesi( en az 20 derece)bull Deformitenin tekrar etmesinin oumlnuumlne geccedilmekbull Aşırı(overkorreksiyon) duumlzeltmeden kaccedilınılmasıTedavi - AFO kullanılması ve germe egzersizleri- Sirkuumller alccedilılama ve duumlzeltme- Aşil tendon tenotomisi- Aşil z plastisi ve perkuumltan uzatılması- Gastrokinemus uzatması- Aşil tendon transferi- Supramalleolar Osteotomi- Triple Artrodez(fuumlzyon)

TALİPES EKİNOVARUS (CLUBFOOT)Etyolojisi net bilinmeyen idiopatik konjenital deformitedir Doğum defetleri arasında en yaygın goumlruumllen anomalidir Toplumdaki sıklığı 1250 ile 1 1000 doğum arasında-dır İlk ccedilocuktan sonra goumlruumllme riski 35 kat artar Erkek ccedilocuklarda daha ccedilok goumlruumlluumlr ve vakaların yarısı bilateraldir Kliniğinize başvuran PEV( pes ekinovarus) vakalarının 80rsquoi duumlşuumlk sosyoekonomik ailelerdir Bununla birlikte genetik temelde goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaktadır 25 ai-lesel olması ve PITX1 gen lokusu alt ekstermite gelişiminde kritik oumlneme sahiptir Bu




tablo konjenital vertikal taluslada ilişklidir PEV kalccedila displazisiyle ilişkili bir risk fak-toumlruuml değildir[33]

Şekil 30 Bilateral PEV deformiteli 5 guumlnluumlk yenidoğan

İlişkili Durumlarbull El anomalileri(Streeter displazi)bull Diastrofik Displazibull Arthrogripozisbull Tibial Hemimelibull Myelodisplazibull Prune- Belly Sendromu

Şekil 31 Pes ekinovarusrsquo un kemik patoanatomisi a negatif talus - 1 metatars accedilısı b Talokalkaneal accedilıda azalma lt 20 deg

Patoanatomi Patolojik değişiklikleri kemiksel ve yumuşak dokuya ait olmak uumlzere iki grupta incele-mek muumlmkuumlnduumlr Bunların hangisinin primer hangisinin sekonder olduğu konusu tar-tışmalıdır Talusta oluşan primer germ plazma defektinin deformiteye sebep olabile-




ceğide bir hipotezdirAnatomik olarak bakıldığında1 Orta ayak deformitesi Cavus (fleksoumlr hallusis ve fleksoumlr digitorum longus gergin)2 Oumln ayak deformitesi Adduktus (tibialis anterior tendonu gergin) Burada izole Me-tatarsus Adduktus ve Talipes Ekinovarusrsquoa ait olan adduktusun ayırt edilmesi oumlnem-lidir

Şekil 32 PEV ve Metatarsus adduktus ta talokalkaneal ilişkideki farka dikkat ediniz

3 Arka ayak deformitesi Varus (Aşil tendonu ve tibialis posterior gerginliği)4 Arka ayak deformitesi Ekinus (Aşil tendon gerginliği)Deformitenin baş harfleri aslından tedavinin ipuccedillarıdır CAVE tedavinin ana kompo-nentlerini oluşturur Talusun oumln boumlluumlmuuml plantar ve mediale kaymıştır Normalde talus cisminin uzun ekseni ile boyun uzun ekseni arasında 150 160 derecelik bir accedilılanma varken PEVrsquode bu accedilı 115 dereceye kadar azalmaktadır

Sınıflandırma Değişik sınıflamalar bulunmakla birlikte en sık tercih edilen sınıflama-lar 1 İdiopatik2Sekonder Noumlrolojik hastalıklar (PoliomyelitSpina bifida Progresif peroneal parali-zi) Direk travma Myopatiler Plantar fibromatozis Konjenital vbDiğer bir sınıflama şekli1Konjenital (Neuromuskuumller)2Teratolojik (Myelodisplazi Artrogripozis multiplex conjenita)3Sendromik (Freeman-Sheldon Diastrofik Dwarfizm)4Pozisyonel

Fizik muayenede dikkat edilecek oumlnemli bir nokta deformitenin pasif korreksiyonla zorlanarak rijit mi fleksibl mı olduğuna karar vermek gerekir

Tablo 10 Pes ekinovarus ve accedilılardaki değişim

PEV Radyografik Oumllccediluumlmleri

AP Grafi Talo-birinci metatarsal accedilı Normalde (0deg-20deg) iken azalmıştırTalokalkaneal accedilı Normalde (30deg-55deg) iken azalmıştır

Latarel Stres Grafi Tibiokalkaneal accedilı Normalde (10deg-40deg) iken azalmıştırTalokalkaneal accedilı Normalde (25deg-50deg) iken 0deg olmuştur




bull Rijid tip Topuk kuumlccediluumlk ve ileri derecede ekindedir Oumln ayakta aşırı varus vardır Cilt ayak uumlstuuml ve iccedil kısmında kırışıklıklar vardır Pasif manipuumllasyonla duumlzeltilemezbull Fleksibl tip Deformite pasif manipuumllasyonla duumlzelir deformite hafiftir Pozisyo-nel PEV ailesel hiperlaksisite oumlykuumlsuuml olan bebeklerde ccedilok daha sık goumlruumlluumlr Tedavide guumlnluumlk manipuumllasyon ve gerekli olgularda AFO ile takip oumlnerilir

Radyolojik DeğerlendirmeTanı iccedilin gereksizdir Tedavi sonrası takipte kullanılabilir Yuumlruumlme oumlncesi doumlnemde standart grafiler her iki ayağın oumln- arka ve dorsifleksiyon zorlaması ile yan grafisi şeklindedir Oumln-arka grafide talokalkaneal ve talometatarsal accedilılar oumllccediluumllerek değer-lendirilir Normal bir ayakta talokalkaneal accedilı 30-55 derece civarındadır PEV de bu accedilı 0 derecedir Yan grafide ise normal bir ayakta talokalkaneal accedilı 25-50 derecedir PEV de ise talus uzun ekseni ile kalkaneus uzun ekseni parelel olarak izlenir

Tedavi Doğumdan hemen sonra konservatif tedaviye başlanır Kite Ponseti Dimeglio seri alccedilılama teknikleri tarif etmiştir Bu tedaviler arasında en popuumlleri Ponseti metodu olarak bilinir ve seri alccedilılamaları iccedilerir Ponseti tekniği 90 oranında başarı sağlar

Şekil 33 Rijit talipes ekinovarusrsquou olan yenidoğanın Ponseti tekniği ile seri alccedilılaması




CAVE (cavus- adductus-varus-eqinus) sırasına goumlre ortalama 4-5 seri alccedilılama yapı-lır Duumlzeltmelere deformitelerin distalinden başlanır Oumlncelikle oumln ayaktaki varus ve adduumlksiyon duumlzeltilir Daha sonra topuktaki inversiyon ve en sonunda da ekinus de-formitesi duumlzeltilir Alccedilılamalarda diz 90 derece fleksiyonda olmalıdır Eğer Pozisyo-nel PEV (fleksibl) varsa alccedilılamaya gerek kalmadan splint tedavisi ve egzersizlerle so-nuccedil alınır Alccedilılar haftalık seri alccedilı ve manipuumllasyonları iccedilerir Ekin deformitesinin duuml-zeltilmesinden oumlnce aşil tenotomisine ihtiyaccedil duyulabilir Aşil aşırı gerginken ekini alccedilı ile manipuumlle etmek doğru değildir Ekin deformitesi duumlzeltildikten sonra son al-ccedilılama 3 hafta takip edilir

Talokalkaneal accedilı duumlzeltilmeden yani talonavikuumller subluksasyon duumlzeltilmeden eki-nus deformitesi duumlzeltilmemelidir Aksi halde Rocker Bottom(sandal ayak) deformi-tesi oluşur

Şekil 34 Rocker bottom deformitesi Duumlzeltme sağlandıktan sonra tedaviye Denis Browne botu ve ona eklenmiş dero-tasyon barıyla devam edilir Topuk mutlaka bota tam oturmalıdır aksi halde ayak ekine doumlner 3 ay boyunca guumlnde sade-ce 1 saat istirahat sonrasında 3 yaşına kadar gece dinledirme proseduumlrleri uygulanır (Goumlrsel GATA Ortopedi ders not-ları kitabından)

Tablo 11 PEV komponentleri deformiteyi oluşturan kontrakte yapılar

Deformite Deformiteyi oluşturan kontrakte yapılar

Ekinus Achilles tendon ve gastrocsoleus

Ayak bileğinin posterior kapsuumlluuml Posterior talofibular ligament

Arka ayak Varusu Tibialis posterior

Subtalar eklemin medial kapsuumlluuml Superficial deltoid ligament Kalcaneofibular ligament

Oumln ayak Adduktusu Tibialis posterior

Abductor hallucis

Talonavicular eklemin medial kapsuumlluuml ve Spring ligament

Oumln ayak ekinus(Cavus) Plantar fasia

Kısa Plantar Kaslar




Şekil 35 Rijit talipes ekinovarusrsquo u olan yenidoğan ponseti tekniğiyle 5 seri alccedilılama ve aşilotomi uygulanan vakanın son alccedilısı 3 hafta takip edildikten sonra Denis Brown ortezi ile takibe geccedililmiştir

Cerrahi Endikasyonlarbull gtKonservatif tedavi başarısız olursa bull gtBuumlyuumlk ccedilocuklarda deformite rijitsebull gtAnormal tendinoumlz yapılar varsabull gtDeformite nuumlks etmişse cerrahi duumlşuumlnuumlluumlr

1 Posteromedial Yumuşak Doku Gevşetmeleri ve Tendon Uzatma Yumuşak doku ameliyatları 6 ile 12 aylar arasında yapılır ve genellikle 3 yaşına kadar olan duumlzelt-

Tablo 12 3 - 7 yaş arası reziduumlel ekinovarus tedavi planı

3 - 7 yaş arası reziduumlel ekinovarus duumlzeltimi

Defor-mitenin tanımı

Reziduuml oumln ayak deformitesi( ad-duktus +supinus) + kısmen pasif duumlzelme izlenir + 3- 4 yaşlar

Reziduuml oumln ayak deformitesi( ad-duktus +supinus) + Pasif duumlzelme yok + lt 4 yaş + Cuumlneiformda ossi-kasyon izlenmez

Reziduuml oumln ayak deformitesi( ad-duktus +supinus) + Pasif duumlzelme yok + lt 4 yaş + Cuumlneiformda os-sikasyon izlenir

Oumln ayak adduk-tusu supinasyonu ve arka ayak ekinusu + Pasif zorlamayla kısmi duumlzelme + geccedilirilmiş Cerrahi oumlykuumlsuuml yok + gt 6 yaş

Rezuumliduuml oumln ve arka ayak deform-itesi + Pasif duumlzel-mez + gt 6 yaş daha oumlnce opere olmuş + relaps

Tedavi proseduumlruuml

Tekrarlayan seri alccedilılama + Tibialis anterior tendonun lateral cuumlneiforma transferi

Posterior tibialis uzatma + Abduktor hallusis release + talo-navikuumller kapsuumllo-tomi + kuumlboidin tabanı lateralde olan kapalı kama osteotomisi

Posterior tibialis uzatma + Abduktor hallusis release + talo-navikuumller kapsuumllo-tomi + kuumlboidin tabanı lateralde olan kapalı kama osteotomisi ek olarak medial kuumlneiform accedilık wedge osteotomi

Medial yumuşak doku gevşetmesi + Aşil tendon uzatma + tibialis posterior tendon transferi + duuml-zeltme sonrası breys

Medial yumuşak doku gevşetmesi + Posterior yumuşak doku release + Tibialis anterior tendo-nunu split ayırıp ayak dosrumunun laterale koumlşesine taşı + Kalkaneal osteotomi yada ilizarov eksternal sistemlerle graduumlel duumlzeltme tercih edilir




meler iccedilin yeterlidir 2 Tendon Transferleri Tibialis Anterior Posterior Transferi3 Medial accedilık yada Lateral Kolon Kısaltma Osteotomisi yada Kuumlboid Dekanse-lasyon4 Triple artrodez 12 yaşından sonra tercih edilir5 Talektomi

KONJENİTAL VERTİKAL TALUSTalokalkaneonavikuumller eklemin teratolojik irreduumlktabl dorsolateral dislokasyonudur Rocker bottom duumlz taban deformitesinin rijit formudur İnsidansı yaklaşık 10000 canlı doğumda 1rsquodir ve cinsiyet farkı goumlzetmez Sıklıkla noumlral tuumlp defekti (meningom-yelosel) noumlromuumlskuumller bozukluklar (artrogripozis) Diastomatomyeli Kauda ekuina sakral agenezi malformasyonlar ve kromozomal bozukluklarla birlikte goumlruumlluumlr[34 35] Noumlral tuumlp defekti ya da noumlromuumlskuumller bir bozukluğu olan olgularda deformitenin daha rijid olduğu ve tedaviye yanıtlarının daha koumltuuml olduğu bildirilmiştir

Etyoloji İzole olguların 20 - 40 oranında goumlruumllduumlğuuml bilinir Prenatal gelişimde duraksama intrauterin sıkışma noumlromuskuumller imbalans ve genetik sebepler duumlşuumlnuumllsede bilinen bir neden yoktur[34] Patau Edwards Marfan Prune Belly Cri du Chat de goumlruumllme sıklığının artaması 50 genetik koumlkeninin olduğunu duumlşuumlnduumlruumlr

Patoanatomi1 Fikse arkayak ekinovalgusu2 Rijit orta ayak dorsifleksiyonu3 Oumlnayak abduksiyonda ve dorsifleksiyondadırNavikuumller kemiğin talus başı ve boynu uumlzerinde rijit dorsolateral dislokasyonu ile ka-rakterize bir ayak deformitesidir Erken tanı ve agresif tedavi gerektiren rijit duumlz ta-banlık ile karakterize nadir goumlruumllen bir hastalıktır Konjenital vertikal talus rocker-bottom ayak ve konjenital rijit duumlz ayak erken ccedilocukluk doumlneminde ccedilok yaygın goumlruuml-len gevşek duumlz tabanlıktan ayırt edilmelidir Yuumlruumlmenin başlamasıyla adaptif değişik-likler ortaya ccedilıkar Talus tibia ile aynı eksene gelir Talusun sadece posteriorunda bir boumlluumlmuuml tibia ile eklemleşir Kalkaneus ekinus pozisyonunda kalır ve arkaya yer değiş-tirir Tibialis anterior ekstensoumlr hallusis longus ekstensoumlr digitorum longus perone-us longus brevis ve triseps surae kasları kontraktedir

Radyolojibull Oumln-arka grafi Oumln-arka talokalkaneal accedilı artmıştır ve oumln-arka talus-1metatars accedilısı abduksiyon lehine bozulmuştur (Şekil 36)bull Yan grafi Kalkaneus ekin pozisyonundadır (azalmış yada [-]rsquoye doumlnmuumlş kalkaneal inklinasyon accedilısı) talus vertikal pozisyondadır (artmış talotibial ya da talohorizontal accedilı) ve talusun uumlzerinde oumln ayak dorsale ccedilıkıktır




Şekil 37 Artmış talokalkaneal accedilı ve 1 metatarasla olan ilişkisi (Case courtesy of Dr Mark Holland Radiopaediaorg rID 20015)

bull Zorlamalı dorsifleksiyonda yan grafi Kalkaneusun fikse ekin derecesi (artmış tibio-kalkaneal accedilı) ve posteriordaki yapıların kontraktuumlr derecesi değerlendirilir Ayak oumlnuuml midtarsal eklemden dorsale disloke olduğu iccedilin de metatarslar neredeyse tibia oumln-yuumlzuumlne yaklaşırbull Zorlamalı plantar fleksiyonda yan grafi Ccedilocuklarda navikuumller kemik 3-4 yaşların-da kemikleşmeye başladığından talonavikuumller eklem ilişkisi radyografik olarak talus ve 1metatarsın uzun eksenleri uumlzerinden goumlreceli olarak değerlendirilebilir

Ayrıcı Tanı bull Oblik Talusbull Kalkaneovalgus Deformitesibull Duumlz taban Aşil kontraktuumlruumlne bağşı duumlz taban KVT ile karışabilir

TedaviTedavide AmaccedilEklem dislokasyonunun giderilmesidirBozulmuş olan talokalkaneonavikuumller eklem bileşkesinin normal anatomik ilişkisini sağlamak ve reduumlksiyonu korumaktır Literatuumlrde genel kabul edilen goumlruumlş gerccedilek bir konjenital vertikal talus deformitesinde konservatif tedavinin tek başına yeri olma-dığı youmlnuumlndeydi[35] Oumlzellikle erken bebeklik doumlneminde yakalanan olgularda manuumlplasyon ve ayak mak-simum plantar fleksiyon ve inversiyonda ayağı korreksiyona zorlayan seri alccedilılama ile kontrakte cilt yumuşak doku tendon ve eklem kapsuumlllerinin gerilmesi ileride ya-pılacak cerrahi işlemi teknik accedilıdan kolaylaştıracaktır Seri alccedilılama doğumdan he-men sonra başlanmalı ve 3-4 ay devam edilmelidir Aşırı yumuşak doku release yuumlk-sek komplikasyon oranlarına sahiptir Guumlncel yaklaşım idiopatik ve teratolojik etiolojiye rağmen reverse ponseti tekniğiy-le seri alccedilılama bu esnada perkuumltan reduumlksiyon ve fiksasyon uygulaması sayesinde muumlkemmel sonuccedillar bildirilmiştir[36] Dobbs metoduyla limitli cerrahi ve seri alccedilıla-ma tekniğide benzer bir youmlntemdir ve muumlkemmel sonuccedillar bildirilmiştir[37 38]




Şekil 38 Perkuumltan aşil tenatomisi uygulandıktan sonra K teli yardımıyla (a) dorsifleksiyona zorlanır ve reduumlksiyon sağlanır(b) Reduumlksiyonda zorluk yaşanırsa minimal invaziv teknikle kapsuumll gevşetme uygulanır

Aşırı cerrahi gevşetmeler ve talonavikuumller reduumlksiyon 6 - 12 aylarda uygulanır Guumln-cel yaklaşım minimal invaziv duumlzeltme cerrahisidir Seri alccedilılamalarla gevşetilen dor-sal ve lateral yumuşak dokular talonavikuumller eklemin aşamalı reduumlksiyonuna izin ve-rir Bu aşamadan sonra accedilık yada kapalı reduumlksiyon ve pin fiksasyonu uygulanır

Şekil 39 perkuumltan pin ve reduumlkte talus Perkuumltan aşil tenotomisine ekin deformitesini duumlzeltmede ihtiyaccedil duyulabilir

KAVUS AYAKAyağın longitudinal ark deformitesidir Yuumlk vermeyle azalmaz Topuk noumltralde varus-ta valgusta yada ekinus pozisyonunda olabilir Kavus ayağın 2 paterni vardır 1 Kavovarus Anterior kavus olarakta bilinir En sık paterndir Ayağın ekstensek kas gruplarının imbalansı sonucu oluşur Oumln ayak pronasyona zorlanmıştır Arka ayak ise invertedir[39] Noumlropati yada kompartman sekeli olabilir2 Kalkaneovarus Posterior kavus olarakta bilinir Daha az goumlruumlluumlr Medialden late-rale tuumlm ark yuumlkselmiştir Transtarsal kavus olarakta bilinir




Şekil 40 PEV in bir komponenti olan kavus ayak

Konjenital orijinli olabilen tip pes arkuatus olarakta adlandırılır ve kas yetersizliğiy-le ilgili değildir Noumlrolojik defisite bağlı oluşan kavus deformitesi ilerleyicidir ve te-davisi daha zordur Herediter duysal motor noumlropati (Charcot-Marie-Tooth) spinal disrafizm spina bifi-da sistika poliomyelit ve serebral palsideki noumlropati edinsel kavus sebebidir Kas guumlccedilsuumlzluumlğuuml Noumlrolonik koumlkenli pes kavus ayak bileğinde ve ayakta kas guumlccedilsuumlz-luumlğuumlne sebep olabilir Ayağın dorsifleksiyonu ve plantar fleksiyonunda inversiyon ve eversiyonunda yetersizlik goumlruumlluumlr Kas imbalansı restore edilemezse deformitede re-kuumlrrens goumlruumllebilir Konjenital tipteki kavus bulgu vermesede daha buumlyuumlk ccedilocuklarda ve erişkinlerde metatarsaljiye sebep olabilir Peroneus longusun fonksiyonlarının tam fakat tibialis anteriorun zayıf veya paralize olduğu olgularda duumlşuumlk başparmak deformitesi izlenir Charcot-Marie-Tooth hasta-lığında peronus brevistede guumlccedilsuumlzluumlk vardır[40] Plantar fasya kontraktuumlruuml Metatarsofalengeal eklem hiperekstansiyona gelirse plantar fasya gerginleşir ve ayak arkı yuumlkselir Ayağın intrensek kasları paralize ol-duğunda MTP eklemler hiperekstansiyona gelir ve buna ikincil olarak kavus gelişebi-lir Yine benzer şekilde ekin deformitesi olanlarda oumln ayak yuumlruumlyuumlşuuml gelişir Oumln ayak yuumlruumlyuumlşuuml MTP ektansiyona gelir ve buna ikincil bir kavus deformitesi oluşabilir

Tedavinin hedefleri1 Deformenin duumlzeltilmesi2 Rekuumlrrens riskini en aza indirmek3 Ağrıyı ortadan kaldırmak

Tedavi seccedilenekleri1 Ayak arkına uygun yuumlksek arklı geniş burunlu modifiye edilmiş ayakkabılar tercih edilir MTP ye binen yuumlk bir miktar azaltılmış olur2 Plantar fasya gevşetme Orta hafif derece kavus deformitesinde plantar fasya gerginse gevşetilmelidir Ciddi kavus olgularında kemik pencereninde duumlzeltilmesi gerekir 3 Midtarsal osteotomi kalkaneal osteotomi Tarsal arkın apeksi (akron) rijit kavus-ta multiplanar(varus-valgus-rotasyon) duumlzeltme osteotomisine izin verir[41]4 1 metatars bazisinin ekstansiyon osteotomisi5 Triple Artrodez




6 Tendon transferi Noumlrojenik pes kavusta uygulanabilir7 Kuumlccediluumlk ccedilocuklarda yumuşak doku proseduumlrleri yeterli olabilir

POLİDAKTİLİbull 13000 sıklıkta goumlruumlluumlr Siyahi ırkta 10 kat daha fazla bildirilmiştirbull Genellikle OD(otozomal dominant) kalıtımbull Sıklıkla izoledir ve en sık başparmakta goumlruumlluumlr bull En sık goumlruumllen ayak parmak deformitesidir Polidaktilide Venn Watson sınıflaması bilinmektedir Uumlccedil tip polidaktili( duplikasyon) tariflenir1 Ayağın medial tarafında (preaksiyal)2 Santral3 Ayağın lateral tarafında (postaksiyal)

Şekil 41-1 Ayak posaksiyal polidaktilisi (Case courtesy of Dr Jeremy Jones Radiopaediaorg)

Fazla parmağın amputasyonundaOumlncelikle direk grafiler ile patolojik parmakla eklemleşen fazladan bir metatarsın olup olmadığının araştırılması gerekirKombine polidaktili + sindaktili deformitesi gibi durumlarda kompleks bir cerrahi gerekebilir (Bilhaut Cloquet proseduumlr vb)Ampuumlte edilecek ayak parmağının koumlkuumlne oval yada raket şeklinde cilt ve fasya inzisyonu yapılır Tendonlar muumlmkuumln olduğunca distale ccedilekildikten sonra kesilir Me-tatarsofalangeal eklemin kapsuumlluuml transvers olarak kesilir Bir osteotom ile am-puumlte edilecek falanksın eklem yuumlzuumlne karşılık gelen metatars başından kaynak-lanan ccedilıkıntı rezeke edilir

Şekil 41-2 Tibia hemimelisine eşlik den ayakta preaksiyal polidaktili




SİNDAKTİLİAyak parmakları arasında yumuşak doku yada kemik fuumlzyonuyla karakterize konjeni-tal durumdur 2000 doğumda 1 goumlruumlluumlr En sık 2-3 parmaklar arasında olur Otozo-mol dominant geccediliş vardır Down sendromu Apert sendromu Klippel - Feil sendromu ve ailesel sindaktili ile ilişkilidir Basit ve kompleks(kemik fuumlzyon) olmak uumlzere 2 tipi vardır Genellikle ağrı ve kozmetik nedenli şikayetler vardır

Şekil 42 Apert sendromuna eşlik eden kompleks sindaktili( from radiopediaorg Dr Andrew Dixon)

MAKRODAKTİLİNonherediter konjenital parmak genişlemesidir Parmak yada oumln ayaktaki gelişme-nin ccedilok fazla olmadığı durumlarda falangeal fizyal epifizyodez oumlnerilir 90 unilate-raldir 70 birden fazla parmak etkilenmiştir İlişkili sendromlarbull Proteus sendromubull Banayan-Riley-Ruvalcabersquos hastalığıbull Maffucci sendromubull Ollierrsquos hastalığıbull Milroyrsquos hastalığıGerekirse bu cerrahiye hacim kuumlccediluumlltme cerrahisi eklenebilirDorsal cilt inzisyonuyla kuumlccediluumlltuumllecek sıra boyunca yapılır1 adet kirshner teli ile 6 hafta takip

KISKACcedil AYAK DEFORMİTESİ (PARSİYEL ADAKTİLİ)Istakoz ayakta denen ayağın proksimaline doğru bazende orta ayağa kadar uza-nan yarıkla karakterize bir anomalidirGenellikle bir veya daha fazla parmak ve onlara ait metatars yokturTarsal kemikler ise sıklıkla anormaldirGenellikle 1 ve 5 sıra mevcuttur

Blauth ve Borish Sınıflamasındabull Tip I ve II de metatarslar mevcutbull Tip II tek metatars hipoplazikbull Tip III tek metatars yokluğubull Tip IV 2 metatars yokluğubull Tip V 3 metatars yokluğubull Tip VI4 metatarsında eksik olduğu aplazidir

Cerrahi Proseduumlrbull Abraham ve arkadaşları kısmi halluks valgus duumlzeltemesiyle birlikte doku sindak-tilizasyonunu oumlnermekteler[42]bull Wood ve Peppers yarığın dikdoumlrtgen flep kullanılarak kapatılmasının ccedilok sayıda uumlccedilgen flep kullanılmasından daha iyi kozmetik sonuccedillar vereceğini bildirmiştir[43]

AYAK PARMAKLARININ KONTRAKTUumlRUuml VE ACcedilISAL DEFORMİTELERBeşinci parmağın doğumsal kontraktuumlruuml accedilılanması veye subluksasyonu oldukccedila sık goumlruumllen bir deformitedir Yumuşak doku gevşetmeleri ve z plasti uygulanması genel-de yeterli olmaktadır Bir diğer teknik ise Butler tekniğidir




KONJENİTAL HALLUKS VALGUSBaşparmağın metatarsofalangeal (MTF) eklemden mediale accedilılandığı deformitedir Genellikle tek taraflıdır Kısa ve kalın I Metatars aksesuar kemik veya parmaklar başparmağın medşal tarafından I Metatars bazisine uzanan sert fibroumlz bant ile bir-liktelik goumlsterebilirİnutero 2 başparmak gelişmesine bağlı olduğu duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr

CerrahiI Ve II Parmak aralarının dorsal yuumlzuumlnden geniş Y inzisyonu ile cilt flebi ve subku-tan doku kaldırılır Başparmağı noumltral pozisyonda duumlzguumln tutabilmek iccedilin başparma-ğın tipinden I Metatarsa kirshner goumlnderilebilir Ayrı bir dorsomedial inzisyonla ak-sesuar falanks ve hipertrofik yumuşak dokular ccedilıkarılır Y şeklinde cilt flebi ve ciltal-tı dokusu mediale kaydırılır ve I Metatarsofalengeal eklemin dorsal ve medial yuumlzuumln-deki cilt defekti kapatılacak şeklide suumltuumlre edilir

KONJENİTAL METATARSUS ADDUKTUSOrta ve arka ayağa goumlre oumln ayağın adduumlksiyonda olduğu sıklıkla iccedile basma şika-yetiyle başvurulan anomalilerdendir En yaygın ayak deformitesidirbull İntrauterin pozisyonel deformitenin bir sonucu olabilirbull GKD tortikoliz ve halluks valgus ile ilişkili olabildiği iccedilin bu bebeklerin baş -boyun ve kalccedila muayanesi dikkatle yapılmalıdırbull PEV in bir komponenti olarak goumlruumllebilir bull Oumln ayak deformitesi izole olabileceği gibi arka ayak deformitesinin bir parccedilası olabilir Bu nedenle lsquotopuk bisektoumlr ccedilizgisirsquo değerlendirilmelidir

Şekil 43 Topuk bisektoumlr ccedilizgisi




1 ndash 5 GKD ile birliktelik goumlsterirHafif ndashorta ndashağır olarak sınıflanır(Bleck)bull Normal topuk bisektoumlr ccedilizgisi topuğun ortasından başlayıp 2 ve 3 metatarsların arasından geccedilerbull Hafif MA TBCcedil 3 metatarstan geccedilerbull Orta MA TBCcedil 3 ve 4 metatars arasından geccedilerbull Ağır MA TBCcedil 4 ve 5 metatars arasından geccediler

TedaviKuumlccediluumlk ccedilocuklarda konservatif tedavi yetersiz olana kadar cerrahi tedavi endikasyo-nu yokturSeri gerdirme egzersizleri ve alccedilılama yaşı geccedilince cerrahi duumlşuumlnuumlluumlr Reziduumlel rijid metatarsus adduktusu olan ccedilocuklarda 4 yaş ve uumlzerinde ccediloklu metatars osteotomi-ler oumlnerilerBerman ve Gardland gt 5 yaş direnccedilli metatarsus adduktusu olanlarda 5 metatarsın bazisine dahi kubbe osteotomi oumlnermişlerdir Erişkinlerde ise tabanı laterale kapalı kama osteotomiyi oumlnermişlerdir

Şekil 44 Kalkaneovarus tipi rijid metatarsus adduktus izlenmekte

Tuumlm metatars bazislerine kubbe osteotomi uygulanır ve dizilim sağlandıktan sonra 1 ve 5 metatarsın şaftına osteotomi hattından proksimale geccedilecek şekilde k telleri goumlnderilir Yarayı kapatmadan oumlnce ccedilivilerin yerleşimi osteotomilerin pozisyonu ve oumln ayağın dizilimi radyolojik olarak kontrol edilir Oumln ndasharka grafide talus ndash 1 me-tatars accedilısı 0- 10deg olacak şekilde duumlzeltilmelidir

Cerrahi sonrasında Postoperatif duumlzeltilmiş pozisyonda kısa bacak alccedilı uygulanır6 haftada alccedilı ve teller ccedilıkarılır3- 6 hafta iccedilinde yuumlruumlme alccedilısıyla yuumlk verdirilmeye başlanabilir

FLEKSİBL PES PLANUS (FPP)Ayak arkındaki duumlzleşmedir Ayağın ligament ve kas yapılarındaki laksisiteye bağ-




lı olarak gelişir ve ayak arkındaki destek kaybolur Sıklıkla aileseldir ve bilateralite goumlsterir Marfan sendromu Ehler-Danlos sendromu Down sendromu Hiperlaksisi-te obezite FPP iccedilin risk faktoumlruumlduumlrMuayenede arka ayak valgusu ayak arkında kayıp fleksibl deformite goumlruumlluumlr Duumlz basarken ayak arkı kaybolur parmak yuumlruumlşuumlnde ortaya ccedilıkar Orta ayak arkında ağrı ve tibia oumlnuumlnde ağrı oluşur AP grafide talus başı oumlrtuumlnmesi ve talokalkaneal accedilı de-ğerlendirilir

Radyografi Ayak yan filmine bakıldığında vertikal talusu andırır Plantar fleksiyondaki yan grafi-deyse uzun aks boyunca dizilim goumlruumlluumlr Tedavi Asemptomatik vakalar takip edilmelidir Semptomatik hastada ark desteği yuumlruumlme esnasında harcanan enerjiyi azaltır Ark destekli ayakkabılar verilebilir fakat deformiteye faydası yoktur[44] BMI indeks ile FPP arasında ilişki nedeniyle olgulara kilo vermesi oumlnerilmelidir[45]1 Aşil tendon yada gastrokinemus fasyasının uzatılması Topuk kordundaki gerilme-ye bağlı ağrılı semptomların giderilmesini iccedilerir2 Kalkaneus uzatıcı osteotomi yapılabilir

TARSAL KOALİSYONArka ve orta ayağın embriyolojik gelişim esnasında normal formasyonu tamamlana-maz Arka ve orta ayağın mezenkimal dokudan farklılaşması sırasında oluşan bir ha-taya bağlı olarak tarsal koalisyon oluşur Konjenital anomalilere sekonder tarsal kemiklerde fuumlzyon oluşur ve rijid duumlz ayak oluşur Tarsal koalisyonun soliter masif yada multipl olarak 3 alt tipi tarif edilebilir Soliter koalisyon 2 komşu kemiğin tek parccedilasını iccedilerirken multipl ya da masif koalis-yon iki komşu kemiğin tuumlm sinostozlarını iccedilerir[46] En sık kalkaneonavikuumller ( en sık) ve talokalkaneal eklemlerde goumlruumlluumlr[47]

Şekil 45 Talar gagalaşma bulgusu (talonavikuumller eklem uumlzerinde)

1 Soliter Tarsal KoalisyonlarEn yaygın soliter koalisyon talokalkaneal (sıklıkla orta yada anterior eklem fasetle-rini iccedileren) ve kalkaneonavikuumller koalisyon tipidir Ccediloğunlukla asemptomatik seyre-




der ve ccediloğu zaman hiccedil tanı almazlar Bilateral tutulum 50 - 60 oranındadır Konje-nital olmalarına rağmen sıklıkla 10 lu yaşlara gelene kadar yani ossifikasyon oluşa-na kadar semptom oluşturmazlar Başvurma şikayetleri ccediloğunlukla ağrılı duumlz ayaktır 2 Masif Tarsal KoalisyonSıklıkla talus ve kalkaneusu iccedileren masif koalisyon ccediloğunlukla fibular hemimeli ile birliktedir Bu sınıfa giren ccedilocuklarda ballampsockets ayak bileği vardır Ekinovarus de-formitesi eşlik edebilir Kontrakte aşil lateral malleolun olmaması ve fibular yapışık-lığın neden olduğu gerginlik ayağın ekinovarus deformitesine katkı sağlar fakat koa-lisyon ayak ve ayak bileği deformitesine katkı sağlamaz3 Multipl Tarsal KoalisyonMultipl sinostoz sendromlarının bir parccedilasıdır Bu hastalar arka ve orta ayakta be-lirgin deformitelere sahip olabilir Bu deformiteler ekinus ekinovarus ve oumln ayak in-versiyonu iccedilerebilir Ağrı Multipl yada masif koalisyonda ağrı daha fazladır Ağrı genellikle kolaisyonda ossifikasyon başlayınca subtalar eklemdeki hareketin azalmasıyla ortaya ccedilıkar Sık-lıkla 9 -14 yaşlar arasında oluşur Dejeneratif artritin başlamasıyla subtalar ve mid-tarsal eklemde ROM kaybı belirgin hale gelirDeformite Pes planovalgus ayak medial arkının duumlzleşmesi arka ve orta ayağın val-gus deformitesi sonucu oluşur Rijiditenin oluşmasıyla lsquorsquoperoneal spastik duumlz ayakrsquorsquo olarak tarif edilir fakat peroneal kaslarda gerccedilek bir spazm yoktur Tanı Rutin AP ve Yan grafilere ek olarak 45 derece oblik grafiler istenmelidir [48] Diğer patolojileri dışlamak iccedilin BT istenebilir

Tedavide Amaccedil 1 Ağrının giderilmesi2 Eklem hareketlerinin geri kazanılması3 Deformitenin duumlzeltilmesi4 Dejeneratif değişikliklerin oumlnuumlne geccedililmesidir

Tedavi Konservatif Ağrının giderilmesi amacıylaayakkabı modifikasyonlarını iccedilerir Topukluk medial ark desteği ve diğer ortezler tercih edilebilir Semptomatik vakalarda immobilizasyon al-ccedilısıda verilir

Cerrahi 1 Koalisyonun Rezeksiyonu Alccedilılamaya rağmen ağrı giderilemezse cerrahi rezeksi-yon uygulanabilir Soliter tipte artrit gelişmeden koalisyonun ekzisyonu ağrıyı gide-rebilir Eğer dejeneratif artrit ccediloktan gelişmişse ancak artrodez uygulanarak ağrı gi-derilebilir[49 50] Ayak biyomekaniği rezeksiyon sonrası tam olarak sağlanamaz2 Subtalar Artrodez Rezeksiyondan fayda goumlrmeyen minimal talonavikuumller artritli olgularda tercihtir 3 Triple Artrodez Direnccedilli ayak ağrısı ve deformite varlığı dejeneratif değişiklikle-rin eşlik ettiği semptomatik vakalarda son tercihtir[50] 4 Rejeneratif doku matriks uygulaması Fibrin Glue greftleme İnterposizyonel spa-cer uygulaması olup guumlncel ccedilalışmalar faydalı olduğu youmlnuumlndedir[51 52] İleri araş-tırma ile desteklenmeli




Kaynaklar1 Guven A S Hancili and LI Kuru Obesity and increasing rate of infantile Blount disease Clin Pediatr (Phila) 2014 53(6) p 539-432 Lovell WW et al Lovell and Winterrsquos pediatric orthopaedics Vol 1 2006 Lippincott Williams amp Wilkins3 Miller MD SR Thompson and J Hart Review of orthopaedics 2012 Elsevier Health Sciences4 Horn J H Steen and T Terjesen Epidemiology and treatment outcome of congenital pseudarthrosis of the tibia J Child Orthop 2013 7(2) p 157-665 Grill F et al Treatment approaches for congenital pseudarthrosis of tibia results of the EPOS multicenter study Eu-ropean Paediatric Orthopaedic Society (EPOS) J Pediatr Orthop B 2000 9(2) p 75-896 Joseph B VV Somaraju and SK Shetty Management of congenital pseudarthrosis of the tibia in children under 3 years of age effect of early surgery on union of the pseudarthrosis and growth of the limb J Pediatr Orthop 2003 23(6) p 740-67 Vander Have KL et al Congenital pseudarthrosis of the tibia J Am Acad Orthop Surg 2008 16(4) p 228-368 Carney BT and CL Daniels A retrospective review of congenital pseudarthrosis of the tibia Iowa Orthop J 2002 22 p 57-609 De Mazumder N Neonatal Orthopaedics Vol Second Edition 2013 JP Medical Ltd p 5510 Richards BS ME Oetgen and CE Johnston The use of rhBMP-2 for the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia a case series J Bone Joint Surg Am 2010 92(1) p 177-8511 Richards BS et al A radiographic scoring system to assess healing in congenital pseudarthrosis of the tibia J Pe-diatr Orthop B 2015 24(2) p 118-2212 Pannier S et al Induced membrane technique for the treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia prelimi-nary results of five cases J Child Orthop 2013 7(6) p 477-8513 Thabet AM et al Periosteal grafting for congenital pseudarthrosis of the tibia a preliminary report Clin Orthop Relat Res 2008 466(12) p 2981-9414 Dohin B and R Kohler Masqueletrsquos procedure and bone morphogenetic protein in congenital pseudarthrosis of the tibia in children a case series and meta-analysis J Child Orthop 2012 6(4) p 297-30615 Stephens MM Paediatric Orthopaedics A System of Decision-Making 2010 Irish Medical Journal16 Son SM et al The therapeutic effect of tibia counter rotator with toe-out gait plate in the treatment of tibial in-ternal torsion in children Ann Rehabil Med 2014 38(2) p 218-2517 Davids JR et al Surgical management of persistent intoeing gait due to increased internal tibial torsion in child-ren J Pediatr Orthop 2014 34(4) p 467-7318 Drexler M et al Tibial rotational osteotomy and distal tuberosity transfer for patella subluxation secondary to ex-cessive external tibial torsion surgical technique and clinical outcome Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 22(11) p 2682-919 Gaurav K and J Vilas A new approach to the management of fixed flexion deformity of the knee using Ilizarovrsquos prin-ciple of distraction histogenesis a preliminary communication Int J Low Extrem Wounds 2010 9(2) p 70-320 Ghanem I L Wattincourt and R Seringe Congenital dislocation of the patella Part I pathologic anatomy J Pedi-atr Orthop 2000 20(6) p 812-621 Ghanem I L Wattincourt and R Seringe Congenital dislocation of the patella Part II orthopaedic management J Pediatr Orthop 2000 20(6) p 817-2222 Chotigavanichaya C et al Results of surgical treatment of coxa vara in children valgus osteotomy with angle bla-de plate fixation J Med Assoc Thai 2014 97 Suppl 9 p S78-8223 Zanon G DIV G and M Marullo Osteochondritis dissecans of the knee Joints 2014 2(1) p 29-3624 Adachi N et al Functional and radiographic outcomes of unstable juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with lesion fixation using bioabsorbable pins J Pediatr Orthop 2015 35(1) p 82-825 Adachi N et al Functional and radiographic outcome of stable juvenile osteochondritis dissecans of the knee tre-ated with retroarticular drilling without bone grafting Arthroscopy 2009 25(2) p 145-5226 Iwasaki N et al Autologous osteochondral mosaicplasty for osteochondritis dissecans of the elbow in teenage ath-letes surgical technique J Bone Joint Surg Am 2010 92 Suppl 1 Pt 2 p 208-1627 Marchese JW MG Mullen and JH Doherty Jr Proximal femoral focal deficiency and fibular hemimelia associated with misoprostol use a case report Clin Dysmorphol 2012 21(4) p 229-3028 Radler C et al Prenatal diagnosis of congenital femoral deficiency and fibular hemimelia Prenat Diagn 2014 34(10) p 940-529 Das S et al Outcome of eight-plate hemiepiphysiodesis on genu valgum and height correction in bilateral fibular hemimelia J Pediatr Orthop B 2014 23(1) p 67-7230 Oberc A and J Sulko Fibular hemimelia - diagnostic management principles and results of treatment J Pediatr Ort-hop B 2013 22(5) p 450-631 Lovell WW Winter R B Morrissy R T amp Weinstein S L Lovell and Winterrsquos pediatric orthopaedics Vol 2 2006 Lippincott Williams amp Wilkins 155432 Zarzycki D et al Limb lengthening in fibular hemimelia type II can it be an alternative to amputation J Pediatr Orthop B 2006 15(2) p 147-5333 Paton RW et al Is congenital talipes equinovarus a risk factor for pathological dysplasia of the hip a 21-year prospective longitudinal observational study Bone Joint J 2014 96-B(11) p 1553-534 Kodros SA and LS Dias Single-stage surgical correction of congenital vertical talus J Pediatr Orthop 1999 19(1)




p 42-835 Zorer G AE Bagatur and A Dogan Single stage surgical correction of congenital vertical talus by complete subta-lar release and peritalar reduction by using the Cincinnati incision J Pediatr Orthop B 2002 11(1) p 60-736 Wright J et al Reverse Ponseti-type treatment for children with congenital vertical talus comparison between idi-opathic and teratological patients Bone Joint J 2014 96-B(2) p 274-837 Aslani H et al Primary outcomes of the congenital vertical talus correction using the Dobbs method of serial cas-ting and limited surgery J Child Orthop 2012 6(4) p 307-1138 Chalayon O A Adams and MB Dobbs Minimally invasive approach for the treatment of non-isolated congenital vertical talus J Bone Joint Surg Am 2012 94(11) p e7339 Huber M What is the role of tendon transfer in the cavus foot Foot Ankle Clin 2013 18(4) p 689-9540 Karakis I et al Clinical correlates of Charcot-Marie-Tooth disease in patients with pes cavus deformities Musc-le Nerve 2013 47(4) p 488-9241 Weiner DS et al Management of the rigid cavus foot in children and adolescents Foot Ankle Clin 2013 18(4) p 727-4142 Abraham E et al Congenital cleft-foot deformity treatment J Pediatr Orthop 1999 19(3) p 404-1043 Wood VE TA Peppers and J Shook Cleft-foot closure a simplified technique and review of the literature J Pedi-atr Orthop 1997 17(4) p 501-444 Banwell HA S Mackintosh and D Thewlis Foot orthoses for adults with flexible pes planus a systematic review J Foot Ankle Res 2014 7(1) p 2345 Tenenbaum S et al Flexible pes planus in adolescents body mass index body height and gender--an epidemiolo-gical study Foot Ankle Int 2013 34(6) p 811-746 Lemley F et al Current concepts review Tarsal coalition Foot Ankle Int 2006 27(12) p 1163-947 Pachuda NM SD Lasday and RM Jay Tarsal coalition etiology diagnosis and treatment J Foot Surg 1990 29(5) p 474-8848 Li C and G Yu [Progress in diagnosis and treatment of tarsal coalition] Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi 2012 26(7) p 874-949 Hetsroni I et al Subtalar kinematics following resection of tarsal coalition Foot Ankle Int 2008 29(11) p 1088-9450 Lisella JM JM Bellapianta and A Manoli 2nd Tarsal coalition resection with pes planovalgus hindfoot reconstruc-tion J Surg Orthop Adv 2011 20(2) p 102-551 Hounshell CR Regenerative tissue matrix as an interpositional spacer following excision of a cuboid-navicular tar-sal coalition a case study J Foot Ankle Surg 2011 50(2) p 241-452 Weatherall JM and AE Price Fibrin glue as interposition graft for tarsal coalition Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2013 42(1) p 26-9




Bu takip esnasında iyi bir muayene ve aile oumlykuumlsuuml oumlnemlidir Oumlrneğin ailesel riketse bağlı lsquoOrsquo veya lsquoXrsquo bacak goumlruumllebilir Ccedilocuk boyunun 5 persentilin altında kalması altta yatan metabolik ya da sistemik bir hastalığı( osteokondral displazi) duumlşuumlnduumlruumlrAğırlığın 95 persentilin uumlzerinde olması durumunda ise tibia vara femur başı epifiz kayması cerrahi sonrası komplikasyon oranlarında artış goumlruumlluumlrYaşa ve cinsiyete goumlre ccedilocuklarda 2 SDs(standart deviasyon) iccedilerideki motor gelişim azalması normal kabul edilir

DİZİLİMAlt ekstremite dizilimi ortopedi polikliniğinde mutlaka değerlendirilmesi gereken bir konudur Dizilim accedilısal ve rotasyonel olarak 2 ye ayrılabilirCcedilocuk ayakta dururken kollar supinasyonda ve dizler duumlzken goumlzlemlenir1 Koronal planda varus- valgus 2 Sagittal planda fleksiyon - ekstansiyon 3 Transvers planda iccedil ve dış rotasyon kusurları araştırılır

Rotasyonel dizilimde muayeneUyluk- ayak accedilısı tibial torsiyonun değerlendirilmesi iccedilin iyi bir testtir Doğumda tibia -30 derece internal rotasyondadır Bu accedilı matuumlriteyle azalır ve +10 derece dış rotasyona gelirHasta pron pozisyonda dizler 90 derece fleksiyondayken oumllccediluumlm yapılırUyluk - ayak accedilısının lt -10 derece olması internal torsiyon gt + 20 derece uumlstuumlnde-ki accedilılarda eksternal rotasyon anlamına gelir

Normal ayak ilerleme accedilısıAyak - ilerleme accedilısı tibial torsiyonu değerlendirmede kullanılan diğer bir youmlntemdirlt -5 ile +20 derece olması normaldir Şekil 2 Normal ayak ilerleme accedilısını ve iccedile ve dışa basma derecelerini goumlrmektesinizlt-10 derece internal tibial torsiyon duumlşuumlnduumlruumlrMetatarsus adduktus ve GKD ile birliktelik goumlsterebilir

Tablo 1 Aksayarak Yuumlruumlme Nedenleri (GKD Gelişimsel kalccedila ccedilıkığı JRA Juvenil romatoid artrit OCD Osteokondritis dissekans

lt 3 yaş ccedilocuk (infant) 3- 10 yaş ccedilocuk gt 10 yaş ccedilocuk

Aksayanccedilocuktayaşagoumlre tanı

GKD GKD GKD

Serebral palsi Alt ekstremite kısalıkları Femur başı epifiz kayması(kronik)

Alt ekstremite kısalıkları Konjenital alt ekstremite sorunları Alt ekstremite kısalıkları

Diğer Noumlromuumlskuumller anomaliler Muumlskuumller distrofiler(Duchenne) Noumlromuumlskuumller anomaliler

Ağrılı yuumlruumlme

Toddler kırıkları Legg Calve Perthes Femur başı epifiz kayması

Osteomiyelitseptik artrit Osteomiyelitseptik artrit Legg Calve Perthes

Goumlzden kaccedilan enfeksiyonlar Transient sinovit JRA

Transient sinovit Stres kırıkları Osteomiyelit Septik artrit

Reaktif Artrit Tuumlmoumlrler Stres kırıkları

JRA Osteokondrozis Osteokondrozis

İnterbertebral diskitis Os Good Schlatter Tuumlmoumlrler

Malignensiler Kohlerrsquos Hastalığı Aşırı kullanma

OCD (Osteokondritis dissekans) OCD






















Tablo 2




METABOLİK Rikets


















































































Tedavi planı
































En nadir tiptir

































Tablo 6




















Tedavi planı

Hamstring transfer



Hamstring uzatma






































































































































































Abductor hallucis



































































































































Tablo 2




METABOLİK Rikets


















































































Tedavi planı
































En nadir tiptir

































Tablo 6




















Tedavi planı

Hamstring transfer



Hamstring uzatma






































































































































































Abductor hallucis



























































































































































































Tedavi planı
































En nadir tiptir

































Tablo 6




















Tedavi planı

Hamstring transfer



Hamstring uzatma






































































































































































Abductor hallucis





































































































































En nadir tiptir

































Tablo 6




















Tedavi planı

Hamstring transfer



Hamstring uzatma






































































































































































Abductor hallucis














































































































































Tablo 6




















Tedavi planı

Hamstring transfer



Hamstring uzatma






































































































































































Abductor hallucis














































































































































































































































































Abductor hallucis














































































































B ö l üm Çocuklarda Alt Ekstremite Sorunları p DERMAN a t ... · Paralitik deformiteler ve...

Documents

Transcript of B ö l üm Çocuklarda Alt Ekstremite Sorunları p DERMAN a t ... · Paralitik deformiteler ve...