Az endoszkópia jelene, jövője Modern endoscopos technikák...
Transcript of Az endoszkópia jelene, jövője Modern endoscopos technikák...
Az endoszkópia jelene, jövőjeModern endoscopos technikák
Endosonographia
Szepes Attila
Endoscopiák (dg vagy/és ter.)
• Oesophagoscopia• Oesophago-gastroduodenoscopia• Duodenoscopia• Jejunoscopia• ERCP• (Anoscopia)• Rectoscopia• Sigmoideoscopia• Colonoscopia• Cystoscopia• Bronchoscopia
Endoscopiák (speciális)
• Mother-baby rendszer• Behatolási nyílások készítése
– laparoscopia (peritoneoscopia) – laparoscopos seb.– percutan cholangioscopia– thoracoscopia
• Endosonographia (EUS) • Double-balloon endoscopia• Kapszulás endoscopia• Endoscopos rezonancia (EMRI)
A meglévő endoscopokkal alkalmazott modern technikák
• Precancerosus állapotok kimutatása• Korai tumorkimutatás• Endoscopos tumorresectio (EMR, ESD)• Periluminaris szervek vizsgálata és
szövettani diagnosztikája• Tumorstageing• Cysta, epeúti drainage-ok végzése• (Endoscopos hasüregi vizsgálatok)
Az endoscopia (már létező) jövője
• (Az endoscopos technikák tökéletesítése, evidenciák keresése az endoscopián belül)
• Az endoscopos szakemberek tökéletesítése• Miniatürizálás• Endoscopos hasüregi műtétek végzése• Robotizálás
Az in situ és a korai tápcsatornai carcinoma endoszkópos kezelési lehetőségei
• Endoszkópos operatív módszerek• Endoszkópos mucosa reszekció (EMR)• Endoszkópos submucosus disszekció (ESD)
• Egyéb ablativ eljárások• fotodinámiás kezelés• cryoterápia• argon-plazma koaguláció• lézer abláció• multipolaris elektrokoaguláció• radiofrekvenciás abláció
TransgastrikusTransgastrikusEndoszkóposEndoszkópos
Intraperitonealis Intraperitonealis SebészetSebészet
OperatívOperatívEndoszkópiaEndoszkópia
EndoszkóposEndoszkóposIntraluminárisIntralumináris
Sebészet (EMR, ESD)Sebészet (EMR, ESD)
MicroinvazívMicroinvazív (laparoscopos)(laparoscopos)
SebészetSebészet
SebészetSebészet
Belgyógyászati és Sebészeti
Gasztroenterológiai Team
Következtetések: az endoszkópia Következtetések: az endoszkópia jövője jövője
GastroenterológiaGastroenterológia
Gasztrointesztinális vérzés
Dr. Szepes Attila
GI vérzés- incidencia• Gyakori sürgősségi kórkép• 5%-a az összes intézeti sürgősségi
beutalásnak• Éves incidencia 50-150 eset / 100.000
lakos• Mortalitás napjainkban is 13-14%
(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)
GI vérzés klasszifikációja
• Felső GI vérzés:- non-varix eredetű vérzés- varix vérzés• Alsó GI vérzés• Ismeretlen eredet (1-5%!)
Klinikai tünetek• Hematemesis, melena és hematochezia• Orthostatikus hypotensio (10 Hg mm-nél
nagyobb RR esés a keringő vérvolumen legalább 20%-ának elvesztését jelzi.
• Syncope, nyirkos – hűvös, verejtékes bőr, émelygés, hányineg, gyengeség, szomjúság
• Hemorrhagiás shock: tachycardia és hypotensio a keringő vérvolumen legalább 40%-ának elvesztését jelzi.
• Sápadt bőr és nyh. (tenyér, fülek)
Laboratoriumi jelek
• Hematocrit és hemoglobin esik (időfaktor!)• Leukocytosis and thrombocytosis • Urea nitrogén emelkedés kreatinin
emelkedés nélkül felső GI vérzésre utal a vérfehérjék lebontásából felszabadul és felszívódik
Okkult vérzés: vashiányos krónikus anaemia
• Weber test pozitivitás colorektális daganatra utalhat (fals pozitív leletek)
• 40 év feletti korcsoport szűrése indokolt• Quantitative és human vér specifikus
tesztek (Fecatest, Hemoquant)
A hemorrhagiás shock kezelése
• Légút biztosítása, intubatio• Oxigén 100%• Légzés asszisztálása - ha szükséges• Két IV branül vagy CVC (14-16G)• 20-40 ml/kg isotoniás NaCl infúzió bólusban• Folyamatos hemodynamikai monitorizálás• Ha nem reagál plasma expander (Expa-
HAES, dextran), FFP, és teljes vér adása• Varix vérzés gyanúja esetén: Sengstaken-
Blakemore szonda tamponád
A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján • Felső GI vérzés:
- Haematemesis és/vagy malena- Vér a nasogastrikus szondában- Emelkedett UN / kreatinin arány- Hyperperistaltikus belek• Alsó GI vérzés:- Hematochezia- Epe a nasogastrikus szondában- Normális UN / kreatinin arány
Endoscopia
• Az endoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására.
• Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzió igényt és a mortalitást.
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikációja
• Forrest I: aktív vérzés• Forrest II: korábbi (lezajlott vérzés jelei)• Forrest III: nincs jel korábban lezajlott
vérzésre
TerápiaNem varix-eredetű GI vérzés
A vérzés megállítására• Gyógyszeres:- Jeges vizes öblögetés
(nem bizonyított)- Antacidák (NB)- H2 blockolók (NB)- Somatostatin (limitált
hatás)- PPI (limitált hatás)
• Endoscopos:- Electro-hydro-thermo
koaguláció (bizonyított)- Lézer koaguláció (B)- Haemoclip (B)- Sclerotizálás (B)- Injekciós kezelés (B)
Endotherápia – fekélyvérzés- Injectiós technikák: hypertoniás só, 1:10000
Tonogen, Hystoacril glue – szövet ragasztó, ethanol
- Thermalis eljárások: YAG laser, electrocoagulatio (bipolar) BICAP - APC, electro-hydro-thermocoagulatio, heater probe (thermoszonda)
- Mechanikus módszerek: Endo-loop, haemoclips, ligatio
Therápia – varix vérzés• Átmeneti vérzés kontroll ballontamponáddal
(Sengstaken-Blakemore) • Sürgősségi endoszkópos sclerotherápia• Sürgősségi endoszkópos varix ligáció• Somatostatin infusio, Sandostatin (Octerotide iv,
im, sc 6 óránként 100-200 ug)• Intraarterialis vasopressin infusio• Portosystemás sebészi shunt, vagy TIPS• Oesophagus dissectio• Májátültetés
Összegzés
• Korai endoscopia (24 órán belül)• Endoscopos rizikóbecslés• Egyetlen injekciós technika sem jobb a másiknál• Egyetlen termális vérzéscsillapítás sem jobb a másiknál• A haemoklip ígéretes és szükséges vérzéscsillapító módszer magas
rizikó esetén• Endoscopos monoterápiánál jobb a kombináció• Rutin second-look endoscopia nem szükséges• Újravérzés esetén ismételt endoscopia választandó• Sebészi konzultáció azoknál szükséges, ahol az endoscopos
kezelés sikertelen
Endoscopos vérzéscsillapítás80% 20%
Primer és definitívhaemostasis
Újravérzés
Újabb sikeres endoscopos
manőver
Műtét
50% 50%
Mortalitás: 0 - 5% Mortalitás: 10 - 30%