AUSTRAL LÍNEAS AÉREAS LABORATORIO CRM Y FFHH / GERENCIA DE INSTRUCCIÓN GATE “…MÁS ALLÁ DE...

AUSTRAL LÍNEAS AÉREAS

LABORATORIO CRM Y FFHH / GERENCIA DE INSTRUCCIÓN

GATE“…MÁS ALLÁ DE LAS DEFENSAS TRADICIONALES…”

Primeras Jornadas Iberoamericanas de Instrucción y SeguridadMadrid, 17 de Julio de 2003

C



Agradecimientos

• Lic. Eduardo Laphitz

• TCP. Alejandra Perez

• TCP. Adriana Blundetto



Etiología del modelo

• La necesidad : Responder a la demanda de la comunidad.

Una herramienta tangible que permita trascender el aula.

• El reconocimiento : Algo no está saliendo bien a la luz de los resultados.

Concepto de tasa de accidentabilidad aceptable.

• El convencimiento : Se puede mejorar.

• Un desafío : Actualizar el modelo educativo a la realidad tecnológica.



Instrucción y Tecnología

NECESIDAD RECONOCIMIENTOCONVENCIMIENTO

DESAFÍO

HIPÓTESIS DE TRABAJO

“ Los avances tecnológicos en la industria, le exigen a los operadores

del sistema el uso de recursos subentrenados”

+



HABILIDADES O APTITUDES (Deslices-E/E)

CONDUCTAS RUTINARIAS LLEVADAS A CABO EN SITUACIONES FAMILIARES

REGLAS

CONOCIMIENTOS

FEEDFORWARD

ACTIVIDADSM

REESTABLECIMIENTO DELA CONDICIÓN SEGURA

PROBLEMA

NO

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

¿ESTAMOS FRENTE A UNA SITUACIÓN CONOCIDA?

¿SE HA RESUELTO EL PROBLEMA?

APLICACIÓN DE SOPS

NO

SI

EXPLORACIÓN DE ANALOGÍAS

CAMBIO EN EL MODELO MENTAL-ABSTRACCIONES-

DIAGNOSIS, FORMULACIÓNDE ACCIONES CORRECTIVASMONITOREO“MODELO AUSTRAL”

NO

NO SE HALLAN



…Dar respuestas a los nuevos tiempos…

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Instrucción y C.R.M

AQPLOE

TEM

MRM

LOFT

6 S

TQM

SPOT

LOS

LOSAADM

BSC TPM DRM ARM

TRM

CBT

PSM

NDM

TDM

KSA

SPC

SAT

FOQA

TQC¿ Cómo utilizar estas herramientas dentro

de un modelo integradono reduccionista ?

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Definiendo nuestro objeto de estudio

ERRORHUMANO

ACTITUD RIESGOSAS

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Definiendo el concepto de error

• “Errare hunanum est” (Cicerón)

“El error es a veces más generador de acción que la verdad” (G. Le Bon)

“El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada” (Goethe)

• “Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia” (Santiago Ramón y Cajal) • “Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros” (Baltazar

Gracián)




• Diccionario :

Concepto equivocado o Juicio Falso.

• Derecho:

Vicio del consentimiento que anula el acto jurídico si afecta a lo esencial del mismo.

• Psicología:

Acto donde el resultado explícitamente intentado no es alcanzado y se encuentra reemplazado por otro. ( Freud demostró que los errores son síntomas, formaciones de compromiso entre la intención consciente y el rechazo )

• Aviación:

Es la acción o inacción que conduce a un desvío de las prácticas estándares.




“El error es un término genérico que designa todas las ocasiones en las cuales una

secuencia de la actividad mental o física no obtiene el resultado que se espera, sin que éste sea atribuible a algún factor de azar”



“ El error es ubicuo...”

La falibilidad es un componente de la condición humana.

“El error,es el inevitable y hasta a veces aceptable precio que debemos pagar por contar con la habilidad para diseñar, fabricar, operar, mantener y gestionar sistemas tecnológicos

complejos, rápida y casi siempre, eficientemente”.

(J. Reason)



¿ Qué hacemos para optimizar nuestro desempeño ?

Si el error humano es inevitable y ubicuo, será entonces necesario generar defensas para

evitarlo y adquirir competencias para enfrentarlo.

DEFENSAS?

COMPETENCIAS?



Defensas

DEFENSAS

Generar entendimiento y alerta a los peligros

locales.

Aportar claros lineamientos acerca de

cómo operar con seguridad.

Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente.

Proveer los medios de escape y rescate si falla la contención del peligro

Contener y eliminar los peligros si escapan a las propias barreras

Restaurar el sistema a un estado seguro

cuando se encuentre en una situación anormal.

Interponer barreras de seguridad entre los peligros y

las pérdidas potenciales



Defensas¿Como Trabajamos habitualmente en la industria aeronáutica?

Sistema de CapasSucesivas barreras de protección, una detrás de otra

cubriendo posibles fallos de la anterior.

Comprensión y alerta

Lineamientos de procedimientos

Alarmas y advertencias

Barreras físicas

Sistemas de escape



Comprensión y alerta

Lineamientos de procedimientos

Alarmas y advertencias

Barreras físicas

Sistemas de escape

Defensas¿ Cuáles son las deficiencias del sistema de capas?

FFHH



Defensas

Mundo Ideal Mundo Real



Competencias

COMPETENCIAS

DEFENSAS

“ Es una característica subyacente en un individuo que está casualmente relacionada a un estandar de efectividad ”

Característica subyacente: La competencia es una parte profunda de la personalidad del individuo capaz de determinar el comportamiento del sujeto frente a distintas situaciones laborales.

Casualmente relacionada: Porque las competencias son el origen del comportamiento y el desempeño.

Estandar de efectividad: Las competencias permiten que los individuos desarrollen su tarea bien o pobremente, medidos en relación con criterios generales o estandar.



Competencias

COMPETENCIAS

DEFENSAS IIAPTITUD

IIIACTITUD

IVCONOCIMIENTO

IMOTIVACION

VHABILIDAD



Competencias

HABILIDADES

CONOCIMIENTOS



Actitudes

Habilidades y Conocimientos

Aptitudes

Motivaciones

Competencias

Competencias Técnicas

Competencias de Gestión



Si el error humano es inevitable y ubicuo, será entonces necesario generar defensas para evitarlo y adquirir competencias para

enfrentarlo.

COMPETENCIASDEFENSAS

...volvamos al principio...

COMPETENCIAS

DE

GESTIÓN



GATEGestión de las Amenazas y Tratamiento del Error

Definición

El GATE es un sistema destinado a la adquisición, desarrollo y fortalecimiento de competencias de gestión, para ser usadas como herramientas adicionales para el uso asertivo de los sistemas de defensas contra

amenazas y errores en el ámbito laboral.




Definición

El GATE es además una técnica de auto-evaluación.

Usa un sistema de grados de cuatro niveles en donde la “A” corresponde al nivel de

mayor contenido y la “D” al de menor nivel.




Definición

Pero si la auto-evaluación fracasa, el GATE provee un sistema adicional de evaluación de marcadores no técnicos para instructores de

vuelo, simulador, inspectores de línea, supervisores de TCP’s, etc; si estos son

debidamente instruidos en su uso.




SAFETY WINDOW

CAUTION AREA

WARNING AREA

FFHH




AMENAZAS ERRORES




AMENAZAS

COMPETENCIAS DE GESTIÓN

COMPETENCIASGENERALES

COMPETENCIAS ESPECÍFICAS




COMPETENCIAS GENERALES• Compromiso con la tarea y orientación a los resultados• Ética del trabajo• Prudencia• Equilibrio• Calidad• Simpleza• Adaptabilidad al cambio• Temple




COMPETENCIAS GENERALES• Perseverancia• Previsión• Innovación e Iniciativa• Autocontrol• Conciencia organizacional




COMPETENCIAS ESPECÍFICAS• Comunicación Asertiva

• Liderazgo Situacional

• Efectividad durante la Toma de decisiones

• Conciencia Situacional

• Control de Gestión

• Crew Cordination




COMPETENCIAS GENERALES

Dos ejemplos tomados al azar

CALIDAD

Mantener una constante preocupación por ampliar los conocimientos en su área de desempeño. Poseer la capacidad para comprender la esencia de los

aspectos complejos y transformarlos en soluciones prácticas y operativas. Los componentes más adecuados para el ejercicio de esta competencia son el

juicio, el equilibrio y una buena dosis de generosidad de sus conocimientos.

A Esta altamente capacitado el todos los temas relacionados con la actividad. Comparte con los demás sus conocimientos. Es un facilitador natural. Es un referente entre sus pares. Demuestra constantemente interés por aprender.

B Entiende los temas relativos a su actividad. Es valorado por sus conocimientos. Demuestra interés por aprender.

C Conoce los temas específicos de su actividad como para desempeñar su tarea dentro de los estándares esperados.

D Conoce los temas relacionados con su actividad aunque suele tener dificultades para alcanzar los estándares esperados.

INVULNERABILIDAD-RESIGNACIÓN

INICIATIVA E INNOVACIÓN

Es la capacidad de modificar acontecimientos partiendo de situaciones no pensadas con anterioridad. Implica idear soluciones nuevas y diferentes ante

problemas requeridos por el propio puesto de trabajo.

A Actúa siempre anticipadamente para evitar situaciones de riesgo. Reconoce con facilidad los momentos en los que la resolución de una situación excede el nivel de las reglas. Tiene sólidos conocimientos que aplica asertivamente cuando la situación así lo exige.

B Actúa anticipadamente, aplica las normas y procedimientos de forma adecuada. Tiene una buena capacidad para evaluar y actuar bajo situaciones de riesgo. Suele adaptar adecuadamente los procedimientos a situaciones no contempladas.

C Si bien tiene una buena capacidad para actuar anticipadamente frente a situaciones de riesgo, reconoce una dificultad para abandonar el nivel de la s reglas. Insiste en buscar las soluciones siempre en los procedimientos escritos.

D Solo ejecuta las tareas bajo la supervisión de otro colega. Aplica respuestas estándares exclusivamente.

RESIGNACIÓN




COMPETENCIAS ESPECÍFICAS

COMUNICACIÓN ASERTIVA

Contar con esta competencia significa tener una sólida habilidad de comunicación. Incluye compartir, y alentar a su tripulación a compartir la

información. En un concepto más amplio, comunicarse asertivamente, incluye saber escuchar y hacer posible que los demás tengan acceso a la

información.

A Se comunica con claridad y precisión. Demuestra interés por la opinión de un colega. Es un escucha activa. Conoce y practica el feedback. Usa técnicas de contrastación para evaluar la realidad.Da instrucciones precisas con economía de palabras, no divaga ni restringe los contenidos del mensaje. Es confiable.

B Es seguro a la hora de expresar sus opiniones. Alienta el intercambio de información e ideas, es abierto y sensible a los consejos y puntos de vista de los otros miembros de su tripulación.

C Transmite adecuadamente sus ideas, manifiesta alguna dificultad a la hora de aceptar la opinión de los demás.

D Sus mensajes no suelen ser comprendidos adecuadamente. No manifiesta interés por el punto de vista de su tripulación.

LIDERAZGO SITUACIONAL

Es la habilidad necesaria para orientar el accionar de los grupos humanos en una dirección determinada, inspirando valores de acción y anticipando

escenarios de desarrollo de acción para esa tripulación.

A Toma la iniciativa y se asegura que su equipo se involucre en el cumplimiento de la tarea. Se hace cargo siempre que la situación lo requiere. Reflexiona ante las sugerencias de otros. Motiva y dirige a su tripulación. Sabe alternar entre las distintas modalidades de liderazgo cada vez que el contexto así lo demanda.

B El grupo lo percibe y respeta como líder. Delega responsabilidades cuando la situación lo permite. En general escucha a los otros y es escuchado por sus pares.

C Suele tener una actitud pasiva. Dirige poco, o delega en exceso.

D Impide que su equipo se involucre. Ignora las sugerencias de los demás. No tiene manifestaciones de interés o aprecio por su tripulación.

EFECTIVIDAD DURANTE LA TOMA DE DECISIONES

Es la capacidad de reunir analizar y discutir la información disponible para tomar una decisión adecuada. El timing, la calidad de las evaluaciones y la consistencia de las decisiones son lo que determinan la efectividad de esta

competencia.

A Comparte la información y la analiza desde un enfoque sistémico. Contrasta su percepción con la de los otros miembros de la tripulación. Toma decisiones en tiempo y forma adecuada, en el momento de máxima información y mayor cantidad de opciones. Sus decisiones son consistentes. Monitorea los resultados de sus acciones en comparación con los objetivos.

B Recaba toda la información disponible. Contrasta adecuadamente los datos involucrados en la toma de decisión.

C Toma decisiones adecuadas aunque apoyadas en la propia información. Por lo general no consulta ya que la experiencia le indica que siempre ha sido asertivo.

D Ignora o no selecciona adecuadamente la información que podría ser vital para la seguridad del vuelo. Toma decisiones tempranas o tardías demostrando falta de timing. No evalúa la decisión durante o después del proceso de toma. Cuando se trata de decisiones múltiples estas suelen ser inconsistentes unas con otras.

CONCIENCIA SITUACIONAL

Es la capacidad de ajustar nuestros modelos mentales en consecuencia con la realidad cambiante. Esta competencia permite distinguir adecuadamente la

realidad, acotando la posibilidad de percibir erróneamente la información.

A Utiliza permanentemente técnicas de escaneo para evaluar la información que proviene del avión, el contexto y sus compañeros de tarea. Percibe los cambios y ajusta respuestas en los tres niveles de ejecución. (Habilidades, Reglas y Conocimientos). Aplica “Times Out”, duda frente a la incertidumbre y planifica “Check Points”.

B Percibe los cambios con cierta facilidad y ajusta adecuadamente sus conocimientos para enfrentar estos cambios.

C Reconoce aquellos cambios que por su dimensión podrían afectar severamente al vuelo, aunque no ha desarrollado una percepción más fina, como para aplicar pequeñas correcciones frente a pequeños desvíos.

D No escanea ni siquiera los parámetros básicos del vuelo. Tiene una confianza superlativa en la infalibilidad de lo técnico.

CREW CORDINATION/CTRL DE GESTIÓN

La capacidad de gestionar es la competencia que nos habilita a distribuir los recursos disponibles cumpliendo con los principios de eficiencia y economía. Incluye variables como: capacidad de coordinación y planificación, la adecuada administración del tiempo, la gestión de la carga de trabajo, la capacidad para resolver conflictos, y la operación dirigida hacia el logro de las metas comerciales de la empresa. Crew Cordination es control de gestión aplicado a los tripulantes.

A Establece la seguridad como la más alta prioridad. Trabaja en función de metas tácticas, discutidas y comunicadas a su tripulación. Utiliza todos los recursos técnicos y humanos adecuadamente. Distribuye la carga de trabajo evitando la sub-utilización o la sobrecarga de algún recurso técnico o humano. Sabe que el tiempo es un variable crítica y lo evalúa concienzudamente. Resuelve conflictos adecuadamente de forma tal que la seguridad, los costos y las personas sean preservadas.

B Le preocupa la seguridad y actúa en consecuencia.Planifica la tarea, distribuye adecuadamente la carga de trabajo. Tiene una adecuada orientación entre lo técnico y lo humano.

C Gestiona adecuadamente los recursos técnicos, aunque manifiesta ciertas dificultades cuando están involucrados los factores humanos.

D No establece prioridades ni toma en cuenta metas estratégicas. Degrada seriamente la seguridad con su accionar. Sobrecarga, sub-utiliza o ignora los recursos disponibles. No toma en cuenta el tiempo crítico que afecta a cada tarea. No atiende situaciones de conflicto, responde ignorándolas o dándole un final prematuro.




AMENAZAS ERRORES

A

U

S

T

R

A

L

SELECCIONE la mejor alternativa

TOME la iniciativa y ejecute

REGISTRE los desvíos

UTILICE los recursos disponibles

ASUMA la existencia del problema

ANALICE resultados vs. metas

LEGADO (Informe)



Conclusiones

• Les hemos presentado un modelo para la gestión de las amenazas y el tratamiento del error, que no tiene pretensión de infalibilidad.

• Necesita de la capacitación, el auto-conocimiento y una fuerte dosis de profesionalismo para tenga probabilidades de éxito.

• Es un modelo dinámico, cuyos valores mensurables, deben renovarse atendiendo las modificaciones del entorno.

• El modelo es un instrumento para la obtención de datos y no una HERRAMIENTA PUNITIVA. La información recolectada servirá para:

1.Modificar patrones de conductas potencialmente peligrosas

2.Evaluar y eventualmente modificar procesos de instrucción

3.Capacitar Formadores e Instructores en la observación de los marcadores

conductuales no técnicos en la industria aeronáutica.



Gracias por vuestra atención

[email protected]



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DERECHOS DE AUTOR

Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño de diapositivas, puede ser reproducida, almacenada, o transmitida en manera alguna ni por ningún medio, ya sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopia, sin previo aviso del autor.

El GATE es propiedad de Fernando Liberman y ha sido diseñado para ser utilizado en Austral Líneas Aéreas.

G.A.T.E. Derechos Reservados. 2003. Buenos Aires. República Argentina.

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