Antonio Tramontano R2 MFyC M.Dolores Aicart MFyC CS Rafalafena.
Atención al paciente EPOC en estadio final Dr. Antonio Tramontano. R4 de MFyC Dra. Mª Dolores...
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Atención al paciente EPOC en estadio final
Dr. Antonio Tramontano. R4 de MFyC
Dra. Mª Dolores Aicart. Tutora de MFyC
Centro de Salud Rafalafena. Castellon
Tratamiento paliativo
Actuaciones dirigidas a mejorar el control de los síntomas, la comunicación, la actividad física y el apoyo emocional con el objetivo de conseguir la máxima calidad de vida.
Se asocia a fases avanzadas de la enfermedad pero no determina necesariamente la inmediatez del final.
La decisión de iniciar CP no se basa en la esperanza de vida sino en las necesidades del paciente.
Barreras para planificar el final de la vidaPacientes Profesionales
Escasa conciencia de gravedad Conspiración de silencio Falta de comunicación con el
equipo de cuidados Falta de conocimientos sobre
disponibilidad de cuidados
Dificultad para establecer el pronóstico
Falta de capacidad para plantear el tema
Inercia terapéutica Actitud fatalista Considerar que el tratamiento
paliativo es para pacientes oncológicos
Toma de decisiones en el final de la vida
Vivencia de la enfermedad
Valores de la personaEnfermedad
Formular objetivos
Considerar posibles tratamientos
Costes y beneficiosConsistencia con objetivos
Pacientes y familia
Equipo multiprofesional
Historia natural de la EPOC
Diagnóstico tardío, daño estructural
Signos ó síntomas no reconocidos
Exposición Exposición al tabacoal tabaco
Tiempo (años)
Severi
dad
inicio
muerte
Modificado de Petty. CHEST 2002;121:116S-20SModificado de Petty. CHEST 2002;121:116S-20S
Umbral de
síntomas
Alteraciones funcionales
Cambios bioquímicos y moleculares
Intervención tardía
Exacerbaciones
Comorbilidades
Falla respiratoria
Muerte
Pacientes EPOC subsidiarios de cuidados paliativos
Aquellos que aun recibiendo los tratamientos adecuados presentan progresión de la enfermedad y pueden morir.
Los que esperan beneficiarse con tratamientos paliativos específicos debido a síntomas que les provocan sufrimiento o severa limitación.
Quienes entendiendo que la muerte está próxima no quieren sufrir innecesariamente.
o FEV1 < 30% o Escasa actividad física :- Dependencia de otros para actividades básicas- No se puede vestir- No puede subir unos escalones sin parar- Anda menos de 30 minutos al díao Consumo de recursos sanitarios- 3 o más exacerbaciones graves en el año anterior- Mas de 21 días ingresado en el año anterioro Afectación del estado general- Comorbilidades- IMC < 21- Disnea (3-4 en la escala MRC)- BODE entre 7 y 10o Situaciones personales y sociales- Edad avanzada- Depresión- Vive solo (o sin pareja)
Perfil del paciente que puede fallecer en 6-12 meses
Síntomas de EPOC avanzada
Disnea 97%Falta de energía 68% Dolor 43% Depresión 50% Ansiedad 25%
Muchas veces pasan desapercibidos por la larga evolución de la enfermedad
Manejo de la disnea
Medirla (combinar EVA con test de calidad de vida) Afecta al paciente y a su entorno familiar
Tomado de GesEPOC. Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58
Crisis de pánico
Episodios de agudización grave de la disnea espontáneos o desencadenados por actividad física.
Lorazepam 0,5-1 mg vo ó slEn casos graves: Midazolam en bolo de 2,5 mg vsc y continuar con perfusión de 0,4 mg/h (10 mg/24 h)No indicada morfina inhalada (no hay beneficio frente a vía convencional)Tratar los posibles efectos secundarios antes de su aparición
Depresión- ansiedad
Pocos estudios y número reducido de pacientes. La rehabilitación pulmonar ha demostrado reducir la ansiedad. Resultados controvertidos con psicoterapia. Puede utilizarse nortiptilina ó inhibidores de la recaptación de
serotonina como sertralina, ó paroxetina. Esta última se mostró en un estudio efectiva con diferencias significativas en la función emocional pero no en la disnea.
. Lacasse Y, Beaudoin L, Rousseau L, Maltais F. Randomized trial of paroxetine in end-stage COPD. Monaldi Arch Chest Dis. 2004;61:140–7.
Manejo de la tos Opiodes (dihidrocedeina, dextrometorfano) Cloperastina Broncodilatadores
En casos resistentes, aerosoles: Lidocaina al 2% (5 ml/6-8 h) Bupivacaina al 0,25% (5 ml/6-8 h) Mepivacaina al 2% (1 ml/6-8 h)
Hioscina sc: 20-40 mg/4-6h
Alimentación
La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismas en pacientes terminales sobre todo cuando la desnutrición está relacionada con una enfermedad sistémica no susceptible de respuesta al tratamiento.
Normas básicas6-7 tomasDieta blanda con preparados apetecibles al gusto del enfermo.No indicadas dietas hipercalóricas o hiperproteicas.No indicadas dietas ricas en fibra.No indicados suplementos vitamínicos.Valorar con el paciente y familiares el uso de sonda nasogástrica.
Alimentación
Uso fraccionado de líquidos Cuidado extremo de la boca . La sensación de sed responde
mejor a estas medidas que a la administración forzada de líquidos v.o. o parenteral y reduce el uso de sueroterapia.
En situación agónica la hidratación o nutrición parenterales no mejoran el estado del paciente.
Estreñimiento
Revisar tratamiento. Iniciar laxantes estimulantes (senósidos 12-72 mg/dia y/o
lactulosa (20-90 cc/dia) Agente humidificador añadido a los anteriores (parafina 15-45
mg/día) Añadir medidas rectales (bisacodilo, glicerina, enemas…)
Sedación
Midazolam Dormicum®
Levopromacina
Sinogan®
Propofol
Fenobarbital
Dosis máxima 160-200 mg/dInducción: 5 mg en bolo sc y 1,5-3,5 mg/5 min
Dosis máxima 300mg/d. Inducción: 12,5-25 mg en bolo ó 100 mg/24 h en infusión continua con rescates de 12,5
mg
No usar con benzodiacepinas y neurolépticosInducción: 1-1,5 mg/Kg IV en 1-3 min ó 1-2 mg/kg/h en
infusión continua
Antes suspender benzodiacepinas y neurolépticos y reducir opiodes al 50%
Inducción: 100-200 mg sc ó iv ó 600 mg/24 h continuo
Voluntades anticipadasLey 41/2002 de 14 Noviembre Ley básica de autonomía del paciente
Documento que firma el paciente respecto a sus deseos en lo que se refiere al tratamiento y cuidados que quiere recibir, sobre todo en cuanto a intubación o RCP
Sirve para el momento en que no pueda decidir con plenas facultades pero puede revocarlo en cualquier momento y no sustituye a las decisiones que toma el paciente consciente.
La mayoría de los pacientes no tienen conocimiento de su existencia
Rehazo al tratamiento en la EPOC
Debe tenerse en cuenta cuando se mantiene a lo largo del tiempo y no se modifica tras tratamiento con antidepresivos, morfina o ansiolíticos ni con el apoyo de profesionales y familiares.
La planificación anticipada proporciona un marco más adecuado para el manejo de estas situaciones.
Control de síntomasControl de síntomas ComunicaciónComunicación
En el final…….
Iden
tific
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cand
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tific
ar a
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entif
icar
al
cand
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oca
ndid
ato • BODE ≥ 7BODE ≥ 7
• Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)Disnea invalidante (3-4 de la mMRC)• ≥ ≥ 3 hospitalizaciones en último año3 hospitalizaciones en último año• Baja actividad físicaBaja actividad física• Alta dependenciaAlta dependencia• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria
Pronóstico Pronóstico
Planes personales Planes personales
Instrucciones previasInstrucciones previas
Plan de cuidados Plan de cuidados
CuidadorCuidador
FamiliaFamilia
CuidadorCuidadorEquipo Equipo
SanitarioSanitario
ControlControlAnsiedad-depresiónAnsiedad-depresión
ControlControlDisneaDisnea
Optimización de Optimización de todas las medidas de todas las medidas de
controlcontrol
AnsiolíticosAnsiolíticosAntidepresivosAntidepresivos OpiáceosOpiáceos
Bibliografía
• Escarrabill J et al. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC . ArchBronconeumol.2009;45(6):297–303.
• Garcia Polo C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal. Neumosur 2007; 19, 2:91-108
• Arnedillo Muñoz A. Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Parte VIII. Semergen 2012.
• Tripodoro V. Cuidados paliativos: el final de la vida en pacientes respiratorios crónicos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. Año 1 Nº 1 Marzo 2004.
• Guía de cuidados paliativos. SECPAL
Muchas gracias