ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN EPISTAKSIS

KONSEP MEDIS

A. Pengertian

Epistaksis adalah pedarahan hidung yang dapat terjadi akibat sebab lokal

atau sebab umum (kelainan sistemik). Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan

gejala suatu kelainan.

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang).

Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal

perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal

dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan

dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak

terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya

epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih

hebat.

B. Etiologi

Penyebab lokal :

1. Trauma misalnya karna mengorek hidung, terjatuh, terpukul, benda asing

di hidung, trauma pembedahan, atau iritasi gas yang merangsang.

2. Infeksi hidung atau sinus paranasal,seperti rinitis,sinusitis,serta granuloma

spesifik seperti lepra dan sifilis.

3. Tumor,baik jinak maupun ganas pada hidung,sinus paranasal dan

nasoparing.

1

4. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak,

seperti pada penerbang maupun penyelam(penyakit Caisson), atau

lingkungan yang udaranya sangat dingin.

5. Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksisringan disertai

ingus berbau busuk.

6. Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulangpada

anak dan remaja.

Penyebab sistemik :

1. Penyakit Kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah.

2. Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukimia.

3. Infeksi sistemik, Seperti demam berdarah dengue, Influenza, Morbiliatau

demam tifoid.

4. Gangguan endokrin, Seperti pada kehamilan, menars, dan menopous.

5. Kelainan kongenital, seperti penyakit Osler (hereditary hemorrhagic

telangiectasia).

C. Patofisiologi

Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian

depan, tepatnya pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat

anyaman pembuluh darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian

belakang juga terdapat banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup

besar antara lain dari arteri sphenopalatina.

Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris

(maksila=rahang atas) interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan

arteri sfenopalatina. Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis

(fasial=muka). Bagian depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-

2

cabang arteri sfenopalatina, arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri

palatina mayor yang disebut sebagai pleksus kiesselbach (little’s area).

Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar

melalui dua jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang

masuk ke tenggorokan.

Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang).

Kasus epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal

perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal

dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.

Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan

dari lubang hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak

terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya

epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih

hebat jarang berhenti spontan.

D. Manifestasi Klinik

Pertama adalah menjaga ABC

- A : airway : pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk

menunduk.

- B : breathing: pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau

keluarkan darah yang mengalir ke belakang tenggorokan

- C : circulation : pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi

darah tubuh, pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat

gangguan sirkulasi.

Posisikan pasien dengan duduk menunduk untuk mencegah darah

menumpuk di daerah faring posterior sehingga mencegah penyumbatan

jalan napas.

3

1. Hentikan perdarahan

a. Tekan pada bagian depan hidung selama 10 menit.

b. Tekan hidung antara ibu jari dan jari telunjuk.

c. Jika perdarahan berhenti tetap tenang dan coba cari tahu apa faktor

pencetus epistaksis dan hindari.

2. Jika perdarahan berlanjut :

a. Dapat akibat penekanan yang kurang kuat

b. Bawa ke fasilitas yang .

c. Dapat diberikan vasokonstriktor (adrenalin 1:10.000, oxymetazolin-

semprot hidung) ke daerah perdarahan.

Apabila masih belum teratasi dapat dilakukan kauterisasi elektrik/kimia

(perak nitrat) atau pemasangan tampon hidung.

E. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul :

• Sinusitis

• Septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)

• Deformitas (kelainan bentuk) hidung

• Aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)

• Kerusakan jaringan hidung

• Infeksi

4

F. Pemeriksaan Penunjang

Jika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang. Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya

untuk memperkuat diagnosis epistaksis.

• Pemeriksaan darah tepi lengkap.

• Fungsi hemostatis

• EKG

• Tes fungsi hati dan ginjal

• Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring.

• CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis,

benda asing dan neoplasma.

G. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal dengan penekanan pada hidung. Bila tidak berhasil

dilakukan pemasangan tampon pada hidung (tampon anterior ataupun posterior),

kauterisasi secara kimia/listrik, pemberian obat antikoagulansia, atau ligasi

pembuluh darah. Keempat tindakan tersebut membutuhkan keahlian medis

tertentu.

5

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Biodata : Nama ,umur, sex, alamat, suku, bangsa, pendidikan, pekerjaan,,

2. Riwayat Penyakit sekarang :

3. Keluhan utama : biasanya penderita mengeluh sulit bernafas, tenggorokan.

4. Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma

- Pernah mempunyai riwayat penyakit THT

- Pernah menedrita sakit gigi geraham

5. Riwayat keluarga : Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang

lalu yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

6. Riwayat spikososial

a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas/sedih0

b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.

7. Pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

- Untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa

memperhatikan efek samping.

b. Pola nutrisi dan metabolisme :

- Biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada

hidung

c. Pola istirahat dan tidur

- Selama inditasi klien merasa tidak dapat istirahat karena klien sering pilek.

6

d. Pola Persepsi dan konsep diri

- Klien sering pilek terus menerus dan berbau menyebabkan konsep diri

menurun

e. Pola sensorik

- Daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat pilekterus

menerus (baik purulen , serous, mukopurulen).

8.Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum : keadaan umum , tanda vital, kesadaran.

b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : rinuskopi (mukosa merah dan

bengkak).

Data subyektif :

- Mengeluh badan lemas

Data Obyektif

- Perdarahan pada hidung/mengucur banyak

- Gelisah

- Penurunan tekanan darah

- Peningkatan denyut nadi

- Anemia

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perdarahan spontan berhubungan dengan trauma minor maupun mukosa

hidung yang rapuh.

2. Obstruksi jalan nafas berhubungan dengan nersihan jalan nafas tidak efektif.

3. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas maupun pengeringan mukosa hidung.

7

4. Cemas berhubungan dengan perdarahan yang diderita.

C. Intervensi Keperawatan

1. Perdarahan spontan berhubungan dengan trauma minor maupun mukosa hidung

yang rapuh.

Tujuan : meminimalkan perdarahan

Kriteria : Tidak terjadi perdarahan, tanda vital normal, tidak anemis

INTERVENSI

Monitor keadaan umum pasien

R/ penurunan KU menunjukan adanya gangguan lebih serius

Monitor tanda vital

R/ Mengetahui perkembangan klien secara dini

Monitor jumlah perdarahan pasien

R/ Mengetahui perkembangan klien secara dini dan memudahkan

penanganan selanjutnya.

Awasi jika terjadi anemia

R/ penurunan kadar Hb akibat perdarahan akan memperburuk KU pasien.

Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi dengan

perdarahan: pemberian transfusi, medikasi.

R/ tranfusi akan mengganti vol darah yang hilang.

2. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

Tujuan : Bersihan jalan nafas menjadi efektif

Kriteria : Frekuensi nafas normal, tidak ada suara nafas tambahan, tidak

menggunakan otot pernafasan tambahan, tidak terjadi dispnoe dan

sianosis

8

INTERVENSI

• Kaji bunyi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada.

R/ penurunan bunyi nafas dapat menyebabkan atelektasis, ronchi dan

wheezing menunjukkan akumulasi sekret.

• Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif.

R/ Sputum berdarah kental atau cerah dapat diakibatkan oleh kerusakan

paru atau luka bronchial.

• Berikan posisi fowler atau semi fowler tinggi.

R/ posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan

upaya pernafasan.

• Bersihkan sekret dari mulut dan trakea.

R/ mencegah obstruksi/aspirasi.

• Pertahankan masuknya cairan sedikitnya sebanyak 250 ml/hari kecuali

kontraindikasi.

R/ Membantu pengenceran sekret.

• Berikan obat sesuai dengan indikasi mukolitik, ekspektoran,

bronkodilator.

R/ mukolitik untuk menurunkan batuk, ekspektoran untuk membantu

memobilisasi sekret, bronkodilator menurunkan spasme bronkus dan

analgetik diberikan untuk menurunkan ketidaknyamanan.

3. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi saluran nafas atas maupun pengeringan

mukosa hidung.

Tujuan : nyeri berkurang atau hilang

Kriteria hasil :

- Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau

hilang

- Klien tidak menyeringai kesakitan.

INTERVENSI

9

• Kaji tingkat nyeri klien.

R/ Mengetahui tingkat nyeri klien dalam menentukan tindakan

selanjutnya.

• Jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya.

R/ Dengan sebab dan akibat nyeri diharapkan klien berpartisipasi dalam

perawatan untuk mengurangi nyeri.

• Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.

R/ Klien mengetahui tehnik distraksi dan relaksasi sehinggga dapat

mempraktekkannya bila mengalami nyeri.

• Observasi tanda tanda vital dan keluhan klien.

R/ Mengetahui keadaan umum dan perkembangan kondisi klien.

• Kolaborasi dngan tim medis.

R/ Menghilangkan /mengurangi keluhan nyeri klien. Yaitu :

Terapi konservatif : obat Acetaminopen; Aspirin, dekongestan

hidung.

4. Cemas berhubungan dengan perdarahan yang diderita.

Tujuan : Cemas klien berkurang/hilang

Kriteria :

- Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya.

- Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta

pengobatannya.

INTERVENSI

• Kaji tingkat kecemasan klien.

R/ menentukan tindakan selanjutnya.

• Berikan kenyamanan dan ketentraman pada klien

R/ Memudahkan penerimaan klien terhadap informasi yang diberikan

10

Temani klien.

Perlihatkan rasa empati ( datang dengan menyentuh klien

• Berikan penjelasan pada klien tentang penyakit yang dideritanya

perlahan, tenang serta gunakan kalimat yang jelas, singkat mudah

dimengerti.

R/ Meningkatkan pemahaman klien tentang penyakit dan terapi untuk

penyakit tersebut sehingga klien lebih kooperatif.

• Singkirkan stimulasi yang berlebihan

R/ dengan menghilangkan stimulus yang mencemaskan akan

meningkatkan ketenangan klien.

Tempatkan klien diruangan yang lebih tenang.

Batasi kontak dengan orang lain /klien lain yang kemungkinan

mengalami kecemasan.

• Observasi tanda-tanda vital.

R/ Mengetahui perkembangan klien secara dini.

• Bila perlu , kolaborasi dengan tim medis.

R/ Obat dapat menurunkan tingkat kecemasan klien.

D. Implementasi

Implementasi sesuai dengan intervensi

E. Evaluasi

Dx. 1 Perdarahan banyak yg terjadi secara spontan dapat dikurangi, dengan

kriteria :

- Tidak terjadi syok, tanda vital normal, tidak anemis

Dx. 2 Jalan nafas efektif, dengan criteria :

- Frekuensi nafas normal

- tidak ada suara nafas tambahan

- tidak menggunakan otot pernafasan tambahan

11

- tidak terjadi dispnoe dan sianosis

Dx.3 nyeri berkurang atau hilang, dengan criteria :

- Klien mengungkapakan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang

- Klien tidak menyeringai kesakitan.

Dx. 4 Ansietas klien berkurang dan dapat beradaptasi terhadap penyakitnya

- Klien akan menggambarkan tingkat kecemasan dan pola kopingnya.

- Klien mengetahui dan mengerti tentang penyakit yang dideritanya serta

pengobatannya.

DAFTAR PUSTAKA

12

Arif,Mansjoer, et al, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 1, Media

Aesculapius, Jakarta.

Brunner & suddarth.2002. keperawatan medical bedah. Vol.3. Ed 8 : Jakarta : EGC

Doengoes, Marilyn E.2000. Rencana Asuhan Keperawatan : pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien.ed 3. Jakarta : EGC

Johnson. M. Maas. M. Moorhead. S. 2000. Nursing Outcome Classification(NOC).

Mosby. Philadelpia.

www.fkunhas.com

13