assessment questionaire

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以增能的理念预防失能

“咏年楼”失能老人需求评估表

个人基本信息

姓名性别

民族籍贯

出生年月宗教信仰

联系电话移动电话

受教育

程度 □文盲 □略识文字 □ 能读写 □最高学历（）

现居住地

联系人基本信息

姓名与老人关系

性别联系电话

姓名与老人关系

性别联系电话



医学疾病信息

疾病名称

服药、就诊

情况及原因

心脑血管系统疾

病（高血压、冠

心病、脑卒中

等）

呼吸系统疾

病（慢支、

慢性阻塞性

肺气肿）

消化系统疾病

（胃肠、肝胆、

胰、等）

泌尿系统疾

病（前列腺

膀胱）

肿瘤

长期规律服药

间断规

律服药

1忘记吃药

2吃完不方

便买

3其他：

从不规律

服药

1记不起

吃药

2没有药

3其他：

规律就诊

不规律就

诊

1.记不清

何时就诊

（复诊）

2.自理能

力下降

3.照料者

照料能力

有限

4.离医院

较远

5.其他

从不规律

就诊

1.不知何

时就诊

（复诊）

2.患者无

自理能力

3.无照

料者

4.照料者

陪同就医

困难

5.离医院

太远

6.其他



生活自理能力（ADL）

程度等级

评估事项

正常

（0）

轻度

依赖

（-）

中度

依赖

（3）

重度

依赖

（5）

判断

评分

备注

(1)

进

食

自己做饭

使用餐具

咀嚼食物

吞咽食物

(2)

个

人

卫

生

洗脸洗手

洗头梳头

刷牙

剃须

入浴

洗身

出浴

(3)

穿

衣

穿脱上衣

穿脱裤子

穿脱鞋袜

穿脱支具

(4)

如

厕

及

排

泄

控制小便

控制大便

便器使用

便后自我

处理

便后冲水

(5)

移

动

上下楼梯

独立步行

站立

床上移动

借助器具移动

总



分

(6)

器

具

使

用

能

力

使用钱包

使用指甲钳

电源、电器开

关使用

钥匙、锁

程度等

级

评估事项

0 1 2 3 备注

近 3月体重丢失无 □ 1-3kg □ >3kg □ 不知道□

近 3月体重增加无 □ ≤5kg □ 5-10kg □ ≥10kg □

一天餐次 1 餐 2餐 3餐 4餐

饮食口味偏甜偏咸偏重一般

每天食用≥2次

水果或蔬菜否不愿意没能力是

选择代表蛋白质

摄入

每天至少一次

奶或豆制品

每周食用

2 次以上

鸡蛋

每天食用

肉或鱼或

家禽

每天饮水（1杯

=8Omml）少于 3杯 3-5杯 >5杯

主食每天摄入≤

200g

每天摄入

≥200g

活动能力卧床能活动但

不愿活动外出活动

活动时间 ≤1.5h 1.5-3h ≥3h

活动强度轻度强度活动中度强度

活动

重度活动

强度

建议

备注

精神情绪板块（暂缺）



失能老人照料者板块

1．在照顾老年人方面，您觉得自己有哪些方面做得比较吃力，需要得到的帮助？（可多

选）

A照顾老人的生活起居

B安排老年人合理营养膳食

C为老人做家庭康复

D排解老年人不良情绪

E为老人提供一些社交机会

F其他（请注明：）

2.请您根据最近 3个月的经验回答以下问题：

在您照顾老人的生活起居有困难时，您会向哪些人或组织求助？

在您为老人安排合理营养膳食遇到困难时，您会向哪些人或组织求助？

在您为老人提供家庭康复护理遇到困难时，您会向哪些人或组织求助？

在您为照顾老人感到烦恼或无助时，您会向哪些人或组织求助？

*按照编号选填：

①家人或亲戚 ②朋友、邻居或同事 ③社区居委会 ④养老院或其他组织

⑤没有求助对象

3.您在照顾老人前后健康状况是否有所变化？

A 身体变得更健康了 B 没有什么变化

C 身体不如以前了，经常感觉体力不支

D各种慢性病开始染上身

4．您在照顾老人前后社交生活有何变化？

A 交际范围更广了，结识了其他照顾者 B 没有什么变化

C 没有空闲，与朋友亲戚的联系少了

5.您感觉自己与照顾老人之前相比,心情有什么变化？

A 脾气变得烦躁 B没啥变化 C性情更温和



社会支持体系评估一、基本生活背景

1、家庭居住的面积有多大？

A、≤5平米 B、5～15平米 C、15～30平米 D、≥30平米

2、室内是否有独立卫生间？ A、有 B、没有

3、居住楼层：A、1楼 B、2～4层 C、5层以上（观察或询问）

4、室内家电使用情况：以电脑、电话、电热水器为衡量指标。

A、3 种都有 B、有其中 2种 C、只有 1种 D、没有

5、是否与子女同住？

A、住一起 B、住隔壁 C、住在同一个小区 D、住在外区

6、是否为特殊人群？（可多选）

A、孤老 B、残疾人 C、离休干部 D、其他

7、曾经从事的职业：

A、干部、 B、教师 C、工人 D、个体户 D、无业

8、主要经济来源

A、退休金 B、低保 C、子女定期给付 D、其他

9、收入范围（上海最近退休金加了，你们加到 2000了吗？）

A、≤1500元 B、1500～2000元 C、≥2000

10、最高文化程度

A、大学 B、高中 C、初中 D、小学 E、扫盲 F、文盲

二、家庭关系

1、子女数量

A、1～2个 B、3～5个 C、5个以上

2、主要子女看望的次数：

A、1～2次／月 B、1～2次／周 C、1～2 次／天

3、配偶情况

A、有配偶（可跳过第 4题） B、配偶去世

4、配偶去世距今的时间

A、≤1年 B、1～3年 C、4～6年 D、≥7年



5、与第三代（包含孤老直系兄妹的子女）见面的次数

A、每月 1～2 次 B、每周 1～2次

C、每天 1～2次 D、很少、甚至没有

三、朋友情况（包含邻里）

1、最近 3 个月中是否经常去邻居家串门？

A很少 B、偶尔 C、经常

2、最近 3个月中能够每月来往一次的朋友有多少？（）

A、1～2次／月 B、1～2 次／周 C、1～2次／天

3、平时通过什么方式来与朋友交流？

A、一起活动 B、电话沟通 C、上门看望

四、现有的外界支持

1、政府服务

A、家庭病床 B、残疾人医生上门 C、安康通电话 D、其他

2、公司服务（家中请钟点工吗）

A、保姆 B、钟点工 C、外卖 D、其他

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