ASOCIAClON DE RADIOLOGIA Y ELECTROLOGIA

SesMn del dfa 23 de octubre de 1969

COMENTARIOS SOBRE TÉCNICAS ESPECIALES EN RADIOLOGíA OBSTltTRICA

J. GoNZÁLEz-MERLO

I. L'ITRODuccr6N.- En obstetricia, al igual que en las restantes dis­ciplinas médicas, la radiología puede proporcionar al clínico datos de gran valor en la práctica diaria.

No nos ocuparemos, por ser sobradamente conocido, del valor de la radiología en el diagnóstico de la existencia de la gestación, del estudio del feto (actitud, situación, presentación, posición, madurez, tamaño de la ca­beza, malformaciones, etc.), del diagnóstico de la presentación múltiple, del embarazo abdominal, de la muerte del feto. Solamente haremos refe­rencia, al reciente trabajo de SALVADOR, sobre el valor de la detección de gas en la circulación fetal, en el diagnóstico radiológico de la muerte fetal intraútero.

Analizaremos el valor de ciertas técnicas radiológicas, que llamamos especiales por ser de aplicación restringida, y algunas de ellas no han en­trado aún de lleno en la práctica obstétrica.

l. Angiografía intraarterial. -La arteriografía pélvica ha alcanzado poca difusión en Obstetricia. CouTTs y cols., en 1935 (5), emplearon la arteriografía pélvica para visualizar la localización placentaria, al final de la ~estación, inyectando por vía trauslumbar, el contraste en la aorta. Pos­tenormente, llillTNETT, 1948 (8), y URA.'<GA, 1955, utilizan la misma vía como medio de localizru· la placenta. Tenemos que reconocer que este método tuvo poca aceptación. . SuTroN, en 1952 (28), simplifltó notoriamente la técníca, al realizar la myección de contraste en la mtel'ia femoral. MAYER y cols., en 1953 {14), Bo~EL~ y cols., 1955 (1), NELSON y cols., 1961 (16), y otros (24) amplían las mdtcaciones de la roteriografía pélvica, señalando su valor, no sólo en la localización de la placenta, sino en otros procesos tales como la mola hidatiforme.

De forma esquemática, la técnica consiste en la punción de la atteria

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518 ANALES. SECCIÓN MEDICINA ., .. .

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Radiopelvimetria del estrecho superior

femoral a través de la piel en el triángulo de Scarpa. Por la aguja, se in· traduce un fiador fino hasta la arteria ilíaca externa. A continuación se extrae la aguja, dejando el fiador, que servirá para guiar la introducción de un catéter, que se hará progresar hasta la aorta, controlando su avance por radiografía. Finalmente se retira el fiador y se procede a la inyección del contraste.

La arteriografía pélvica se ha diftmdido poco en obstetricia aún cuando puede prestar una eficaz ayuda, tanto en la clínica obstétrica como en la investigación pura.

En la clínica obstétrica la arteriografía pélvica, puede suministrar datos vaüosos para:

- Locaüzar la placenta. - En ei diagnóstico del coriocarcinoma y de la mola rudatiforme. 1.1. Con esta técnica descrita se puede localizar, con gran exactitud,

el lugar de inserción placentaria. La lectura de los films radiográficos es sencilla y la dosis de radiación, que dumnte esta exploración, recibe el feto y la madre es reducida.

Constituye, por lo tanto, un método de gran valor para el clínico, puesto que permite realizar el diagnóstico etiológico de las hemorragias del tercer trimestre, proporcionándoles datos fidedignos en que basar una conducta terapéutica correcta.

1.2. La angiografía pélvica es útil, igualmente, en el diagnóstico dd coriocarcinoma y de la mola hidatiforme, como han demostrado BoRELL

J. COr-.'ZÁLEZ. RADIOLOGÍA OBSTÉTRICA 519

y cols., 1955 (1), y HEJ\'DniCKSE y cols., 1964 (9). En el coriocarcinoma se aprecia un aumento en la vascularización del útero, que se acompaña, frecuentemente, de anastomosis arteriovenosas. Como destaca NELSON, 1966 (16), el cuadro radiológico puede ser semejante al que se observa en una gestación normal en sus primeras semanas.

El diagnóstico radiológico de la mola hidatiforme por arteriografía, se basa, igualmente, en el aumento de la vascularización, que contrasta con In escasez de vasos en la cavidad uterina. El espacio intervelloso es irre­gular y poco evidente. Las arterias uterinas y ováricas son de gran calibre. Se discute el valor que puede tener, en estos casos, la observación de anastomosis arteriovenosa.

Para destacar el valor de la arteriografía, en el diagnóstico de las neo­plasias trofoblásticas, debemos considerar, que un coriocarcinoma intramu­ral de pequeñas dimensiones, puede no objetivarse al tacto y el legrado biopsia ser, igualmente, negativo y en cambio aparecer perfectamente visible en la placa radiográfica, CocKSHOTT, 1964 (4). Por otra parte hoy está perfectamente establecido que el diagnóstico por bioensayo de la mola hidatiforme, tiene escaso valor antes de los 100 dfas de gestación, puesto que en esta época se elimina por la orina gran cantidad de gonadotropinas en la gestación normal. Es entonces cuando la arteriografía puede ser de gran utilidad.

útero bicorne

. ~· Angiografía int1·avenosa. - Flebogrnfia pélvica. LAPEN''• 1946, des­cnbJó, pwbablemente por primera vez, la flebograffa pélvica. Posterior­mente ToPOLANSKI-SIE.IUIA, 1958, HELANDER y LUN:SROM, 1960, RucHES r CunTIS, 1962, objetivan dílataciones de las venas pélvicas mediante la myección de medios opacos .

. Entre las técnicas propuestas, son dos las que han tenido mayor acep­tactón:

520 ANALES. SECCIÓN li!EDICJ.'U

- Angiografía de la vena renal izquierda. - Flebografía uterina.

2.1. Angiografía de la vena renal izquierda. Puesta a punto, funda­mentalmente, por .Aln.EBERG, BARTLEY, CmoEKEL y EnLUNDH, 1964. Se ha descrito, en algunos casos, la dilatación de las venas ováricas, eviden­ciadas por el paso retrógrado del contraste. Se señala, igualmente, una insuficiencia de la válvula de la vena ovárica a su desembocadura en la vena renal.

Este método no permite evidenciar las posibles dilataciones ~xistentes en los vasos ováricos del lado derecho, ya que estos vasos no desaguan en la vena renal derecha.

2.2. Flebograffa uterina. Permite la visualización de ambos pedículos vasculares, por la que su valor es superior al método anteriormente expuesto.

Su técnica, según el método de Martín, es sencilla y puede realizarse ambulatodamente. Se coloca la mujer sobre la mesa Jadiográfica, en posi­ción ginecológica. Visualizado el cuello uterino con una valva anterior y otra posterior, se pil1Za el labio anterior del mismo, con una pinza de garfios y se tracciona ligeramente hacia arriba y hacia el operador. Se introduce la cánula hasta el fondo uterino. En ocasiones será preciso dilatar previamente el conducto cervical con tallos de Regar. A través de la cánula se inyecta, mediante una aguja, hialuronidasa en el fondo uterino y trans­curridos cinco minutos se inyecta el contraste en la misma zona en la que se inyectó la hialuronidasa. El contraste pasa a las venas de los líga­mentos anchos y a las venas ováricas de ambos lados.

El valor clínico de la Hebografía uterina es innegable. Su indicación fun­damental, la constituye el diagnóstico del varicocele pélvico. Desde los trabajos fundamentales de FAURE y SIREDEN, 1928, CASTAÑO, 1931, TAY­

LOR, 1939-1957, FELGER y NAV1X, 1954, se sabe, que el éxtasis de los vasos pélvicos puede producir dolor localizado en el hipogastrio y en ambas fosas ilíacas. El diagnóstico clínico de este síndrome de congestión pélvica )' el diagnóstico diferencial con la endometriosis, con la salpingoovaritis, con la patología de la columna vertebral, del aparato digestivo y del sistema urinario puede ser difícil. Junto con otros exámenes de exclusión, la flebo­grafía uterina es un dato positivo de primer orden en el diagnóstico del varicocele pelviano.

La flebografía uterina se ha recomendado, también, en el diagnóstico del embarazo abdomi,nal. Sin embargo, creemos, que con esta finalidad d}a.gnóstica su valor es escaso, puesto que existen otros métodos de mayor utilidad.

í ' 3. Amniografía. - Fue introducida, en el año 1930, por MENNES, MILLER y HoLLY (15), y aplicada para conocer el lugar exacto de inser­c~ón de la placenta en el útero. El método fue pronto olvidado por los peligros que entrañaba y los datos imprecisos que suministraba. Los medios

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de contraste utilizados no eran apropiados y se descubrieron In frecuente producción de partos prematuros.

En los últimos años, este método diagnóstico vuelve a resucitarse con tres finalidades fundamentales: localización de la placenta, como medio auxiliar de la transfusión intrauterina del feto y como auxiliar diagnóstico de la mola hidatiforme.

útero bicorne

En esquema, la técnica empleada, l1abitualmente, es la siguiente: co­locada la paciente en decúbito supino y previamente vaciada la vejiga, se practica la arnniocentesis. El lugar de elección, para hacer la punción, es la línea media a. cuatro traveses de dedo por encima del pubis, o lateral­mente, utilizando ]a zona que corresponde a la región posterior del cuello fetal. Efectuada la extracción de una pequeña cantidad de líquido amnió­tico (unos 35 c.c.) se inyecta una cantidad aproximadamente igual de con­traste.

En el momento actual, la localización de la placenta, mediante isótopos radiactivos, ha desplazado, de forma casi total, a este método como veremos a continuación. ·

En cambio, la arnniografía se utiliza en la actualidad como tiempo previo para la práctica de la transfusión intraútero. El perfecciooamient<t de los métodos de contraste hace posible en la actualidad el empleo de la amniografía con este fin, con escaso riesgo para el. ·feto. El medio de con~ traste sirve de referencia para llevar la aguja ele punción hasta la cavidad peritoneal del feto.

~a amniografía puede resultar, igualmente, de gran utilidad en el diag­n.óstico de la mola hidatiforme. Lo que se comprende perfectamente si se tiene en cuenta, que el diagnóstico de esta entidad mediante el bioensayo, no es posible antes del dia 100 de la gestación. El aspecto radiológico ~ muy característico, aparece como imagen en panal o en "comido de polilla ...

522 ANALES. SECC!ÓN M.EDIClNA

La amniografía se ha utilizado, también, como medio diagnóstico do la atresia esofágica del feto intraútero, en el diagnóstico de la gestación múltiple monoamniótica o biamniótica y en el diagnóstico de la rotura de las membranas. La realidad es que con esta finalidad su valor diag­nóstico es escaso.

4. Técnica mdiográfica de tejidos blandos en el diagnóstico de la pla­centa previct.- En el año 1934, SNOW y PowEJL (26) preconizaron un método radiográfico de localización de la placenta que denominaron de tejidos blando.

UnE, WEUN y UBNER, en 1934 (30), describen un método radiológico, basado en la cistografía, para localizar la placenta.

En los últimos años, una serie de autores han estudiado el valor de In reistografía como método diagnóstico de la placenta previa. BoRELL y cols., 1954 (1), señalan, que en su material se hizo el diagnóstico exacto de placenta previa, en el 87% de los casos (sobre 192 mujeres). Para WATSON,

Embarazo intrauterino

1955 (31), el error de la cistografía en el diagnóstico de la placenta pre­via se eleva al 24%. GRAWFOru> y cols., 1957, en un extenso estudio, que comprende 338 mujeres, consiguieron localizar la placenta con una exac­titud que alcanzó el 98,5 %. STEVENSON, 1966 (27), en un material cons· tituido por 918 mujeres, mediante cistografía, consigue localizar la placenta en el 98 % de los casos.

La técnica de la cistografía consiste, originalmente, en la introducción de una solución de yoduro sódico al 12,5 % en la vejiga, realizando, a con· tinuación, radiografías anteroposteriores y laterales. SNOW modificó la téc· nica original, inyectando aire en la vejiga, en cantidad aproximada de 200 c.c. y nna cantidad ligeramente superior, de 200 a 300 c.c. en el resto.

La interpretación de los clichés radiográficos es sencilla. En ocasiones se

J. GONZÁLEZ. RADlOLOCÍA OBSTÉTRICA 523

observa la placenta con bastante claridad, insertada sobre la pared uterina. Especial atención debe prestarse a la distancia existente entre la presen­tación fetal y la sombra vesical, rellena de aire, así como a la relación topográfica e~istente entre estos dos elementos.

En el reciente b"abajo, ya citado de STEVENSON, 1966 (27), se resume las ventajas del cistograma placentario en los sigtúentes puntos:

1.0 Permite diagnosticar la existencia de la placenta previa con una exactitud del 98 %.

2.0 En breve espacio de tiempo, se puede aprender a interpretar, con gran exactitud, los clichés radiográficos.

3.0 El feto recibe una dosis inferior a 1 r. por radiografía. 4.0 El diagnóstico etiológico de toda hemorragia en el tercer trimestre

de la gestación, permite mejorar los resultados maternos y fetales. 5. Localización de la. placenta con isótopos radiactivos. - BROWNE,

1951 (3), destacó el valor de los isótopos radiactivos en la localización de la placenta. Posteriormente, PAUL, 1960 (17), HIBBARD, 1960-61 (10-12), entre otros, señalan, igualmente, el valor de los isótopos radiactivos en el diagnóstico de la placenta previa.

Sínequia

El método se basa en la inyección, por vía sanguínea, de un isótopo, que difundido por la sangre materna, es captado en gran cantidad por la placenta, debido a su rica vascularización. Esta elevada concentración de la sustancia radiactiva en la placenta permite, detectando la radioactividad del abdomen, conocer con exactitud la localización placentaria. Se emplean sustancias radiactivas con un tiempo de desintegración relativamente rápido, que permitiendo el almacenamiento de dicha sustancia en la placenta y por tanto su detección, sea destruida con cierta rapidez para evitar una radiación importante de la madre y, sobre todo, del feto.

524 ANALES. SECCIÓN MEDICINA

Los isótopos más utilizados son: el I 125, I 131, Cr 51, Na 24, y el Tecnetión 99. El isótopo debe unirse a una molécula portadora, para que, de esta forma, permanezca en el árbol circulatorio el tiempo suficiente para poder ser detectada.

Como portadores se utilizan, fundamentalmente, la seroalbúmina hu­mana, los eritrocitos y la polivinilpirrolidona. FúnBARD y cols., 1966 (13), que tiene gran experiencia sobre este método, aconseja el empleo del I 131 asociado como portador a la seroalbúmina.

La placentografía, con isótopos radioactivos, tiene tres tipos de indica­ciones:

5.1. En el diagnóstico diferencial de las hemorragias del tercer tri­mestre. En mujeres con hemorragias al final de la gestación, es importante, para decidir la conducta a seguir, comprobar la existencia de una placenta previa. En el importante trabajo de IlmBARD, 1966 (13), que comprende un estudio de 739 mujeres, de las que 480 padecían hemorragias anteparto, se hizo el diagnóstico de placenta previa, mediante placentografía con isó­topos radiactivos en la cuarta parte, aproximadamente, de los casos. La evo­lución ulterior del parto demostró, que en el 3 % de los casos, existía pla­centa previa, que no había sido detectada por placentografía (falsos nega­tivos). En el 5% de los casos se encontró el hecho inverso, es decir, se diagnosticó una placenta previa, que clínicamente no apareció en el trans­curso del parto {falsos positivos).

5.2. Localización de la placenta como tiempo previo para realizar una amniocentesis. En la actualidad, se sabe, que el estudio de la bilirrubina del líquido amniótico, constituye el método más exacto para conocer el grado de afectación del feto intraútero, en caso de isoinmunizaci6n. En general se acepta, que la amniocentesis puede realizarse en la línea media, por encima del pubis, rechazando la presentación fetal. Pero cuando ha de realizarse en otro lugar, es conveniente, previamente, localizar la placenta, para evitar que su punción pueda producir complicaciones, tales como el paso de hematíes fetales a la circulación materna.

5.3. En mujeres embarazadas con antecedentes de una cesárea, es in· teresante, igualmente, conocer el lugar de implantación de la placenta. La localización placentaria sobre la zona de cicatriz, puede condicionar nuestra conducta obstétrica.

Por otra parte, se admite, actualmente, que la radiación que recibe el feto, mediante el empleo de isótopos radiactivos, es muy inferior a la utili· zada por otros métodos de localización placentaria.

6. Radiopelvimetrfa.- A partir de 1930, la medición radiográfica de los diámetros de la p.elvis o radiopelvimetría y el enjuiciamiento de ~a forma del canal óseo del parto, mediante radiografía (pelvigrafía radiogra· fica), alcanza un gran desarrollo y constituye un método pronóstico de primer orden, para predecir la evolución clínica del parto.

En los últimos afios, una serie de autores, entre ellos IiANNAH, 1965, han

J. CONZÁLEZ. RADIOLOGÍA OBSTÉTIUCA 525

puesto en duda el valor de este método diagnóstico y han aconsejado pres­cindir de él en la práctica obstétrica.

Nosotros tenemos amplia experiencia, sobre este método diagnóstico, y pensamos que puede ser de utilidad al cHnico.

Se han recomendado múltiples técnicas, para realizar_ la medición radio­gráfica de los diámetros de la pelvis. Su exposición nos llevaría demasiado tiempo. Sólo quiero señalar, que en el momento actual, las técnicas más usadas son las isométricas y las estereoscópicas. Nosotros hemos trabajado, fundamentalmente, con técnicas isométricas (técnica de Thoms y técnica de Torpin).

útero fetal

Son, igualmente, muy variadas las posiciones utilizadas (decúbito dorsal con o sin almohadilla lumbar, posición semisentada, sentada, anterior, de perfll, decúbito ventral, etc.). Es evidente que para conocer la morfología total de la pelvis, se precisa una radiografía lateral y otra anteroposterior.

Utilizando las técnicas señaladas y con cierta experiencia radiográfica, puede medirse, con gran exactitud, los diámetros anteroposteriores y trans­versos tanto del estrecho superior como de la excavación y del estrecho inferior. Son numerosos los autores que señalan que, con una técnica correcla Y con una experiencia suficiente, el error que puede cometerse no es su­perior a 0,2 cm_ La radiografía permite, igualmente, conocer con bastante exactitud la morfología total de la pelvis en todos sus segmentos. Por s~puesto, mediante la radiopelvimetría podemos llegar a conocer la lon­gitud de los diámetros pélvicos y la morfología pelviana con una exactitud muy superior a la que nos proporciona el tacto o la medición externa de la pelvis.

El error más importante que se ha cometido, es pretender valorar la ~volución del parto, enjuiciando sólo uno de los tres factores que en él mtervienen: pelvis, presentación fetal y dinámica uterina.

526 ANALES. SOCC!ÓN ~fEDIC.!N,>.

Los esfuerzos realizados para medir los diámetros de la cabeza fetal, mediante radiografía, no han resultado satisfactorios. En la actualidad, la me­dición de la cabeza fetal (cefalometría), puede realizarse mediante el ultra­sonido, con una exactitud muy superior a la radiografía (TAYLOR, 1964; NELSON, 1966). Por otra parte, aun cuando conozcamos con exactitud los diámeb·os de la cabeza fetal antes del patio, la acomodación de la cabeza fetal es una incógnita que sólo podrá resolverse en el curso del parto. Esta acomodación comporta dos factores: configuración de la cabeza y

útero fetal

orientación de la mim1a, factores muy importantes, que pueden hacer que una misma pelvis, con morfología y diámetros idénticos, pueda ser fran· queada en un caso y no en otro.

El tercer elemento, es decir, la contracción uterina, puede ser decisiva, y condicionar, cuando es potente, el encajamiento de m1a presentación que no sería posible con una dinámica deficiente.

Sin embargo, creemos injustificado el negar todo valor a la radiopelvi· metría, por los argumentos anteriormente expuestos. La radiopelvimetría nos permite valorar solamente uno de los tres factores que intervienen en el mecanismo del parto. Los otros dos factores, sólo pueden ser, exac· tamente, conocidos en el curso del parto. Pero creemos, que la radiopel· vimetría puede prestarnos eficaz ayuda en los siguientes casos:

1.0 Multípara con antecedentes de partos difíciles, texminados opera· toriamente.

2.° Cuando por exploración clínica se recogen algunos de los siguien· tes datos:

2.a. 2.b. 2.c. 2.d.

Palpaci6n del promontorio, por tacto vaginal. Conjugado diagonal inferior a 11,5 cm. Espinas ciáticas prominentes. Estrechez de la arcada subpubiana.

J· CONZÁLEZ. RADlOLOCÍA OBSTÉTRICA

3.o En primíparas a término con la cabeza peloteando. 4.o Presentación podálica. 5.o Cuando el parto no avanza como era de esperar.

527

El conocimiento exacto de los diámetros pelvianos, en estos casos, no excluye en general la prueba del parto, ya que repetimos que sólo en ella podemos valorar, con exactitud, la acomodación fetal y la dinámica uterina. Sin embargo, es un dato de gran utilidad, que nos permite no prolongar el parto más allá de los límites necesarios.

En algún caso la radiopelvimetria puede eludimos el parto de prueba e indicar una cesárea al final de la gestación. Tal sucede en secundíparas, con un primer parto con cesárea y reducción importante de un diámetro o moderada de dos diámetros perpendiculares, en el mismo plano. Igual­mente, evitaremos el parto vaginal, en primíparas con presentación podá­lica y reducción de algún diámetro pelviano. En el trabajo de HAJ\'NAH, 1965, al que ya hicimos referencia, se señala, que basado en un estudio, que comprende 300 m1.1jeres, con posible distocia ósea, 1a radiopelvimeb-ía sólo fue decisiva en el 5 % de los casos, en el sentido de indicar por sí sola la vía alta, sin esperar a la prueba del parto, en casos obstétricos desfa­vorables asociados a pelvis reducidas. Señala este autor, que en el 95 ~ restante de casos, los datos clínicos fueron suficientes para sentar la indi­cación obstétrica sin necesitar la ayuda de la radiopelvimetría.

Mioma

. 7. Histerosalpíngografía.- En 1902 DARTIGUES y Le LommR va­liéndose del colargol practicaron la primera histerosalpingografía. En 1922 Stc~n y FORESTIER introducen el lipiodol y es partir de entonces cuando 1~ h1sterosalpingografía comienza a ser utilizada ampliamente. En los últimos anos, con la introducción de los compuestos organoyodados hidrosolubles, se han resuelto algunos de los inconvenientes, que presenta el lipiodol.

528 A}.A!.ES. SECCTÓN MEDICJKA

No vamos a exponer, en detalle, la técnica de la hislerosalpingografía, que en la actualidad se halla perfectamente sistematizada. Sólo insistiremos sobre algunos puntos que nos parecen esenciales.

El momento más favorable para realizar la histerosalpingografía, es en los primeros días que siguen a la terminación de la menstruación. Es necesario, que mediante un examen ginecológico cuidadoso, la práctica del hemograma y el estudio bacteriológico del moco endocervical, se descarte la posibiudad de una infección genital en fase activa, en tramos altos o bajos del aparato genital.

Desde hace casi tres afias utilizarnos sistemáticamente las cánulas de tipo ventosa. Empleamos, indistintamente, la cánula tipo Bommelaer de pico corto y la cánula de ventosa sueca de tipo Malmstrom-Thoren, cuyo pico es graduable y puede hacerse sobresalir· más o menos de la campana.

Un detalle de técnica de extraordinaria in1portancia, es el realizar el control radioscópico del relleno de la cavidad uterina y de las trompas y fijar, en una placa radiográfica, las incidencias más notables.

Un punto importante en litigio es la elección del medio de contraste. Algunos autores siguen empleando el lipiodol, otros prefieren los <;ompuestos organoyodados bidrosolubles. Ambos preparados tienen ventajas e incon· venientes. El lipiodol es muy viscoso y, en ocasiones, puede dar falsas imágenes de obstrucción tubárica. Se reabsorbe lentamente y puede per­manecer largo tiempo en el canal genital, produciendo reacciones inflamo· rías secundarias. Se le achaca, igualmente, el peligro de embolias adiposas. En contrapartida las imágenes que proporciona son muy expresivas.

En cambio los compuestos organoyodados hidrosolubles, pasan más fácilmente a través del orificio estenosado y se reabsorben más fácilmente. Para aumentar su viscosidad se le afiade polividona.

La elección del medio de contraste debe condicionarse a las circuns· tancias de cada caso. Si se sospecha una estenosis tubárica, por la curva de insuflación útero-tubárica qu.imiográfica, se empleal'án, de preferencia, los compuestos organoyodados bidrosolubles. Para el diagnóstico de sinequias uterinas o alteraciones de endocérvix, es aconsejable el lipiodol. Si la mujer sangra, creemos preferible utilizar los compuestos organoyodados hid.roso· lublcs, que dan menos imágenes falsas, que el lipiodol.

La histerosalpingografía se emplea, fundamentalmente, para el estudio de la permeabilidad y mQrfología de las trompas. También en obstetricia la histerosalpingografía puede prestar eficaz ayuda al clínico.

Las principales indicaciones de la histerosalpingografía en la clínica obstétrica son:

!." Aborto de repetición. La histerografía debe constituir un método diagnóstico de rutina, en mujeres portadoras de abortos de repetición. Con relativa frecuencia este método exploratorio nos informa sobre la existencia de alteraciones de la morfología de la cavidad uterina.

J. GON7..ÁLEZ. RADIOLOGÍA OBSTÉTRICA 529

En nuestro material se descubren fundamentalmente 4 tipos de alte­raciones:

A) Malformaciones congénitas del útero, por anomalía de la fusión de los conductos de Müller. Sin duda es esta la alteración que encontramos con mayor frecuencia. La importancia del diagnóstico exacto de esta anomalía, se desprende de la exposición de los casos, que a continuación, de forma sucinta, expondremos:

Caso n.0 l.- Paciente con dos abortos anteriores, de dos y dos meses y me­dio. Consulta durante una tercera gestación, con amenaza de aborto, que ter­minó con la expulsión del huevo. La histerogografia demostró un útero bicorne y una obstrucción proximal de una trompa. Se realizó una corrección quirúrgica de su anomalía. Des¡¡ués de la intervención reparadora, tuvo dos partos a tér­mino con fetos normales.

Caso n.o 2. - Paciente entre cuyos antecedentes figura un aborto de un mes y medio. Nos consulta por primer~ vez, aguejando metrorragias producidas por un aborto incompleto. La histerografía realizada, tres meses C!espués del aborto, reveló la existencia de un útero bicorne y una sinequia. La enferma rehúsa la íntervención reparadora, siguiendo el consejo de otro colega. Meses mAs tarde queda embarazada y aborta de nuevo. Posteriormente realizamos una operación reparadora. La paciente queda embar~da y da a luz a término, mediante operación cesárea.

B) Insuficiencia ístmica. En el diagnóstico de la insuficiencia ístmica, en la paciente no embarazada, la histerografia del conducto cervical puede ser de gran valor. Para valorar la insuficiencia del istmo puede utilizarse la histerografía simple empleando una cánula de pico corto o bien se­guir la técnica de Ru:aovrrxs y cols., 1953, colocando un globo o pelota de caucho en el extremo de la sonda, que una vez relleno de contraste, nos permitirá, al traccionar de él, comprobru· la anchura del istmo.

YOUSSEF, 1958 (33), aconseja realizar la inyección de contraste direc­tamente en el fondo uterino, mediante una aguja larga de la empleadas para raquianestesia, cuando el útero esté en retroversión. Si el útero se encuentra en anteB.exión aconseja realizar una pequeña colpotomía y, me­diante una aguja curva, inyectar el contraste en el fondo uterino. Se rea­lizan radiografías de evacuación del contraste entre una y ocho horas después de la inyección del mismo. SIEGLER, 1966 (24), utiliza este método diagnóstico y concluye que es de técnica complicada y sus resultados no son superiores a los métodos anterimmente señalados. , ~egún nuestros estudios en fetos y nifias recién nacidas, la insuficiencia JStmtca puede ser de origen congénito. Mediante una serie de artificios, hemos realizado histerografías de fetos a término muertos con insuficiencia ÍStmica congénita.

C) Sinequias intrauterinas. StEGLER, 1966 (24), encuentra una ele­vada incidencia de sinequias uterinas en mujeres en las que se ha prac­licado legrado.

530 ANALES. SECCIÓN MEDIC:n-IA

D) El mioma submucoso lo encontramos, igualmente, como causa de aborto y parto prematuro.

2 .• Estudio de la cicatriz ele cesáreas anteriores. En los últimos años una serie ele autores, BAKER, 1955; VARANGOT y cols., 1959; LEPAGE y cols., 1958; LE CANNAL1ER y cols., 1963; Rmz DE VELASCO, 1964-1967; WAW.O·

REK, 1967; BRET y cols., 1968; STEGLER, 1966; UNNERUS, 1965, han seña­lado la importancia de la histerografía, para juzgar el estado de la cicatriza­ción uterina postcesárea. Si tenemos en cuenta, que actualmente la indicación ele la cesárea ha aumentado a expensas de otras operaciones y si además valoramos la posibilidad de aparición de roturas silenciosas de útero o dehis­cencias de la cicah·iz postcesárea, comprenderemos el valor que puede pres­tarnos la histerografía para valorar el estado de la cicatriz de la cesárea anterior y servirnos de base, para permitir o no la via vaginal en e1 parto siguiente. Creemos por ello conveniente el realizar Ulla histerografía a toda mujer que ha sido cesareada, seis meses después de la intervención, y a la luz de los datos obtenidos, deducir si es permisible o no el parto vaginal en la siguiente gestación.

3.a Algunos autores han preconizado la histerografía en el diagnós­tico de gestaciones incipientes en caso de abortos diferidos y de abortos incompletos. Nosotros creemos que en estos. casos disponemos de otros medios más seguros e ir1ocuos que la hi>terografía.

4." Mola hidatiforme. La histerografía ha sido igualmente Tecomen­dada para el diagnóstico de la mola hidatiforme, BoRTil\'1, 1932 (2); PoN­ZIAN, 1927 (18); RoBrns, 1961 (20); RocHET, 1951 (21), y SIEGLER, 1966 (24). Se aflrma que el contraste se dispone en tomo a las vesículas de la mola, dando una imagen característica. Recientemente, hemos tenido oportunidad de practicar una histerografía en una mola hidatiforme, Y la imagen radiológica no fue caracteristica. Algtmos autores, fuvrERE, 1953 (19), SMALBRAAK, 1957 (25), han recomendado, igualmente, la histerografia en el diagnóstico del coriocarcinoma.

5.a Embarazo abdominal. Algunos autores han aconsejado la práctica de la hísterografía como método diagnóstico del embarazo abdominal avan­zado. SmGLER, 1966 (24), hace una revisión sobre los casos publicados en la literatura sobre este tema. Señala la existencia de once casos publi­cados de embarazo abdominal, en los que el diagnóstico preoperatorio se realizó por histerografía. El diagnóstico se apoya en la demostración de un feto alojado en la cavidad uterina rellena del medio de conh·aste.

6.• Embarazo ectópico, La aplicación de la histerografía al diagnóstico de la gestación ectópica fue propuesta por primera vez por DYROFE en el año 1926, utilizando lipiodol como medio de contraste. Este autor describió una imagen radiológica típica, conocida coo el nombre de síndrome de Dyroff, que se caracteriza por un útero atónico, globuloso, que no se vacla, con ausencia de rellenamiento de las trompas.

Empleando el lipiodol, la trompa grávida puede adoptar además otros

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dos aspectos: 1.0 se rellena de forma irregular por la existencia de coágulos en su luz, y 2.0 la trompa se rellena hasta la zona de inserción del huevo, adoptando el extremo distal de la columna opaca, en ocasiones, una forma de trompeta.

La histerografía toma nuevo auge en el diagnóstico de la gestación ect6pica, con la introducción de los preparados organoyodados hidroso­lubles, en manos de EKENGREN y RroE. Desde entonces es posible visua­lizar directamente el huevo en la trompa, que aparece como una imagen ]acunar oval en forma de balón de rugby. La trompa está distendida y el orificio abdominal es permeable. Esta imagen !acunar tiene una morfo­logía típica en el 60 % de los casos.

Otras veces el contraste penetra en las anfractuosidades de la masa, que forma el huevo rodeado de coágulos, dando a la imagen un aspecto irregular, que dificulta el diagnóstico radiológico.

En el embarazo intersticial la columna opaca está apuntada en semi­cft·culo.

Con el empleo de los contrastes organoyodados hidrosolubles el síndrome de Dyroíf o útero atónico es poco frecuente.

El estudio de la trompa sana puede, a veces, informamos sobre la etio­logía de la gestación ectópica, dato importante en caso de mujeres in­fértiles.

De cuanto hemos dicho se desprende que la bisterograHa puede ser útil e inocua totalmente, a condición de abstenerse en los casos con­traindicados y de Jealizarse con una técnica depurada.

Existen tres contraindicaciones que tienen carácter absoluto: la exis­tencia de una anexitis aguda, la sospecha de una gestación intrauterina y una endocervicitis. Estos hechos restringen las indicaciones de la histero­grafía ya que el diagnóstico diferencial se plantea con frecuencia con el aborto intrauterino.

Podemos concluir diciendo que la radiografía es un método diagnós­tico que puede prestar ayuda eficaz a] obstetra. La realidad es, que muchas de las técnicas que hemos descrito, se realizan escasamente o, al menos, no se practican con la frecuencia que sería necesario en la clínica obstétrica. A nuestro juicio, este hecho sucede por falta de coordinación entre el obs­tetra y el radiólogo. Es necesario estrechar las relaciones entre ambos, para poder sacar el mayor fruto posible a las técnicas anteriormente expuestas, algunas ele las cuales, tenemos que reconocer, están aún en fase de estudio.

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