Askep Oksigenasi Nanda

8/15/2019 Askep Oksigenasi Nanda

http://slidepdf.com/reader/full/askep-oksigenasi-nanda 1/10

oDiagnosa Keperawatan Tujuan Dan

Criteria HasilIntervensi

1 Bersihan Jalan Nafastidak Efektif

Definisi :Ketidakmampuan untukmembersihkan sekresiatau obstruksi darisaluran pernafasanuntuk mempertahankankebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik(tanda &gejalas!mptom"

Dispneu# $enurunan

suara nafas %rthopneu

!anosis

Kelainan suara nafas

(rales# 'heeing" Kesulitan berbi)ara

Batuk# tidak efekotif

atau tidak ada *ata melebar

$roduksi sputum

+elisah

$erubahan frekuensi

dan irama nafas

,aktor-faktor !ang

berhubungan (etiologi" :

Lingkungan :

merokok# menghirupasap rokok# perokokpasif-$%K# infeksi

Fisiologis : disfungsi

neuromuskular#hiperplasia dinding

bronkus# alergi jalannafas# asma.

Obstruksi jalan

nafas : spasme jalannafas# sekresitertahan# ban!akn!amukus# adan!a jalannafas buatan# sekresibronkus# adan!a

N% : espirator! status :

/entilation espirator! status :

0ir'a! paten)! 0spiration ontrol

Kriteria asil :

*endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas!ang bersih# tidakada sianosis dand!spneu (mampu

mengeluarkansputum# mampubernafas denganmudah# tidak adapursed lips"

*enunjukkan jalan

nafas !ang paten(klien tidak merasater)ekik# iramanafas# frekuensipernafasan dalamrentang normal#

tidak ada suaranafas abnormal" *ampu

mengidentifikasikan dan men)egahfa)tor !ang dapatmenghambat jalannafas

NIC :Airway suction

$astikan kebutuhan oral tra)heal

su)tioning

0uskultasi suara nafas sebelum dan

sesudah su)tioning.

2nformasikan pada klien dan

keluarga tentang su)tioning

*inta klien nafas dalam sebelum

su)tion dilakukan.

Berikan %3 dengan menggunakan

nasal untuk memfasilitasi suksionnasotrakeal

+unakan alat !ang steril sitiap

melakukan tindakan

0njurkan pasien untuk istirahat dan

napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

*onitor status oksigen pasien

0jarkan keluarga bagaimana )ara

melakukan suksion

entikan suksion dan berikan

oksigen apabila pasien menunjukkanbradikardi# peningkatan saturasi %3#dll.

Airway Management Buka jalan nafas# guanakan teknik

)hin lift atau ja' thrust bila perlu(dalam kondisi ga'at darurat"

$osisikan pasien untuk

memaksimalkan 4entilasi 2dentifikasi pasien perlun!a

pemasangan alat jalan nafas buatan $asang ma!o bila perlu

5akukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau

su)tion 0uskultasi suara nafas# )atat

adan!a suara tambahan 5akukan su)tion pada ma!o

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa

basah Nal 5embab 0tur intake untuk )airan

mengoptimalkan keseimbangan.



eksudat di al4eolus#adan!a benda asingdi jalan nafas.

*onitor respirasi dan status %3

3 esiko pola nafas tidakafektif bd penurunanenergi dalam bernafas.

Definisi : $ertukaranudara inspirasi danatauekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- $enurunan tekanan

inspirasiekspirasi- $enurunan pertukaran

udara per menit- *enggunakan otot

pernafasan tambahan- Nasal flaring- D!spnea- %rthopnea- $erubahan

pen!impangan dada- Nafas pendek- 0ssumption of 6-point

position- $ernafasan pursed-lip- 7ahap ekspirasi

berlangsung sangatlama

- $eningkatan diameteranterior-posterior

- $ernafasan rata-rataminimal

Ba!i : 8 39 atau ;<

=sia 1-> : 8 3< atau

6< =sia 9-1> : 8 1> atau

39 =sia 1> : 8 11 atau

3>- Kedalamanpernafasan

De'asa 4olume

tidaln!a 9<< ml saatistirahat

Ba!i 4olume tidaln!a

;-? mlKg- 7iming rasio

NOC : espirator! status :


0ir'a! paten)! /ital sign @tatus

Kriteria Hasil :

*endemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas!ang bersih# tidakada sianosis dan

d!spneu (mampumengeluarkansputum# mampubernafas denganmudah# tidak adapursed lips"

*enunjukkan jalan

nafas !ang paten(klien tidak merasater)ekik# iramanafas# frekuensipernafasan dalam

rentang normal#tidak ada suaranafas abnormal"

7anda 7anda 4ital

dalam rentangnormal (tekanandarah# nadi#pernafasan"

NIC :

Airwa !anage"ent

Buka jalan nafas# guanakan teknik

)hin lift atau ja' thrust bila perlu

$osisikan pasien untuk

memaksimalkan 4entilasi

2dentifikasi pasien perlun!a

pemasangan alat jalan nafas buatan

$asang ma!o bila perlu



su)tion

0uskultasi suara nafas# )atat

adan!a suara tambahan

5akukan su)tion pada ma!o


Berikan pelembab udara Kassa

basah Nal 5embab

0tur intake untuk )airan



O#gen T$erap Bersihkan mulut# hidung dan se)ret

trakea $ertahankan jalan nafas !ang paten

0tur peralatan oksigenasi

*onitor aliran oksigen

$ertahankan posisi pasien

%nser4asi adan!a tanda tanda

hipo4entilasi *onitor adan!a ke)emasan pasien

terhadap oksigenasi

%ital sign !onitoring *onitor 7D# nadi# suhu# dan

atat adan!a fluktuasi tekanan

darah

*onitor /@ saat pasien



- $enurunan kapasitas4ital

,aktor !angberhubungan :- iper4entilasi- Deformitas tulang- Kelainan bentuk

dinding dada- $enurunan

energikelelahan-

$erusakanpelemahanmuskulo-skeletal

- %besitas- $osisi tubuh- Kelelahan otot

pernafasan

- ipo4entilasisindrom

- N!eri- Ke)emasan- Disfungsi

Neuromuskuler- Kerusakan

persepsikognitif- $erlukaan pada

jaringan s!araf tulangbelakang

- 2maturitas

Neurologis

berbaring# duduk# atau berdiri

0uskultasi 7D pada kedua

lengan dan bandingkan

*onitor 7D# nadi# # sebelum#

selama# dan setelah akti4itas

*onitor kualitas dari nadi

*onitor frekuensi dan irama

pernapasan

*onitor suara paru

*onitor pola pernapasan

abnormal

*onitor suhu# 'arna# dan

kelembaban kulit

*onitor sianosis perifer

*onitor adan!a )ushing triad

(tekanan nadi !ang melebar#bradikardi# peningkatan sistolik"

2dentifikasi pen!ebab dari

perubahan 4ital sign

6 $ola Nafas tidak efektif

Definisi : $ertukaranudara inspirasi danatauekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- $enurunan tekanan

inspirasiekspirasi- $enurunan pertukaran

udara per menit- *enggunakan otot

pernafasan tambahan- Nasal flaring- D!spnea- %rthopnea- $erubahan

pen!impangan dada

NOC : espirator! status :


0ir'a! paten)! /ital sign @tatus

Kriteria Hasil :

*endemonstrasik

an batuk efektif dan suara nafas!ang bersih# tidakada sianosis dand!spneu (mampumengeluarkansputum# mampubernafas denganmudah# tidak ada

NIC :

Airwa !anage"ent

Buka jalan nafas# guanakan teknik )hin

lift atau ja' thrust bila perlu

$osisikan pasien untuk memaksimalkan

4entilasi


pemasangan alat jalan nafas buatan$asang ma!o bila perlu



su)tion

0uskultasi suara nafas# )atat adan!a

suara tambahan




- Nafas pendek- 0ssumption of 6-point

position- $ernafasan pursed-lip- 7ahap ekspirasi

berlangsung sangat

lama- $eningkatan diameter

anterior-posterior- $ernafasan rata-

rataminimalBa!i : 8 39 atau ;<

=sia 1-> : 8 3< atau 6<

=sia 9-1> : 8 1> atau 39

=sia 1> : 8 11 atau 3>

- Kedalaman pernafasanDe'asa 4olume tidaln!a

9<< ml saat istirahatBa!i 4olume tidaln!a ;-?

mlKg- 7iming rasio- $enurunan kapasitas

4ital

,aktor !angberhubungan :iper4entilasiDeformitas tulangKelainan bentuk dinding

dada$enurunanenergikelelahan$erusakanpelemahan

muskulo-skeletal%besitas$osisi tubuhKelelahan otot

pernafasanipo4entilasi sindromN!eriKe)emasan

DisfungsiNeuromuskulerKerusakan

persepsikognitif$erlukaan pada jaringan

s!araf tulang belakang2maturitas Neurologis

pursed lips" *enunjukkan jalan

nafas !ang paten(klien tidak merasater)ekik# iramanafas# frekuensi

pernafasan dalamrentang normal#tidak ada suaranafas abnormal"

7anda 7anda 4ital

dalam rentangnormal (tekanandarah# nadi#pernafasan"


Berikan pelembab udara Kassa basah

Nal 5embab




Terapi Oksigen Bersihkan mulut# hidung dan se)ret

trakea $ertahankan jalan nafas !ang paten

0tur peralatan oksigenasi

*onitor aliran oksigen

$ertahankan posisi pasien

%nser4asi adan!a tanda tanda

hipo4entilasi *onitor adan!a ke)emasan pasien

terhadap oksigenasi

%ital sign !onitoring *onitor 7D# nadi# suhu# dan

atat adan!a fluktuasi tekanan

darah

*onitor /@ saat pasien

berbaring# duduk# atau berdiri

0uskultasi 7D pada kedua

lengan dan bandingkan

*onitor 7D# nadi# # sebelum#

selama# dan setelah akti4itas

*onitor kualitas dari nadi

*onitor frekuensi dan irama

pernapasan

*onitor suara paru

*onitor pola pernapasan

abnormal

*onitor suhu# 'arna# dan

kelembaban kulit

*onitor sianosis perifer

*onitor adan!a )ushing triad

(tekanan nadi !ang melebar#



bradikardi# peningkatan sistolik"

2dentifikasi pen!ebab dari

perubahan 4ital sign

> +angguan $ertukarangas

Definisi : Kelebihan ataukekurangan dalamoksigenasi dan ataupengeluarankarbondioksida di dalammembran kapiler al4eoli

Batasan karakteristik :è +angguan penglihatan

è $enurunan %3

è 7akikardi

è iperkapnia

è Keletihan

è somnolen

è 2ritabilitas

è !poAia

è kebingungan

è D!spnoe

è nasal faring

è 0+D Normal

è sianosis

è 'arna kulit abnormal

(pu)at# kehitaman"è ipoksemia

è hiperkarbia

è sakit kepala ketika

bangunèfrekuensi dan

kedalaman nafasabnormal

,aktor faktor !angberhubungan :è ketidakseimbangan

perfusi 4entilasiè perubahan membran

kapiler-al4eolar

NOC : espirator! @tatus :

+as eA)hange espirator! @tatus :

4entilation /ital @ign @tatus

Kriteria Hasil :

*endemonstrasikan peningkatan4entilasi dan

oksigenasi !angadekuat *emelihara

kebersihan paruparu dan bebasdari tanda tandadistresspernafasan

*endemonstrasikan

batuk efektif dansuara nafas !angbersih# tidak ada

sianosis dand!spneu (mampumengeluarkansputum# mampubernafas denganmudah# tidak adapursed lips"

7anda tanda 4ital

dalam rentangnormal

NIC :

Airwa !anage"ent

Buka jalan nafas# guanakan teknik )hin

lift atau ja' thrust bila perlu

$osisikan pasien untuk memaksimalkan

4entilasi


pemasangan alat jalan nafas buatan

$asang ma!o bila perlu

5akukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau

su)tion

0uskultasi suara nafas# )atat adan!a

suara tambahan


Berika bronkodilator bial perlu

Barikan pelembab udara




&espirator !onitoring

*onitor rata rata# kedalaman# irama

dan usaha respirasi

atat pergerakan dada#amati

kesimetrisan# penggunaan otottambahan# retraksi otot supra)la4i)ular dan inter)ostal

*onitor suara nafas# seperti dengkur

*onitor pola nafas : bradipena#takipenia# kussmaul# hiper4entilasi#)he!ne stokes# biot

atat lokasi trakea

*onitor kelelahan otot diagfragma

(gerakan paradoksis"

0uskultasi suara nafas# )atat area

penurunan tidak adan!a 4entilasi dan



suara tambahan

7entukan kebutuhan su)tion dengan

mengauskultasi )rakles dan ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah tindakan

untuk mengetahui hasiln!a

31 $erfusi jaringan tidakefektif bd menurunn!a)urah jantung#hipoksemia jaringan#asidosis dankemungkinan thrombusatau emboli

Definisi :$enurunan pemberianoksigen dalamkegagalan memberimakan jaringan padatingkat kapiler Batasan karakteristik :enal

NOC : ir)ulation status

7issue $refusion :

)erebralKriteria Hasil :

a.

mendemonstrasik

an status sirkulasi!ang ditandaidengan :

7ekanan s!stole

dandiastole dalamrentang !angdiharapkan

7idak ada

NIC :'erip$eral (ensation !anage"ent)!anaje"en sensasi perifer*o *onitor adan!a daerah tertentu

!ang han!a peka terhadappanasdingintajamtumpul

o *onitor adan!a paretese

o 2nstruksikan keluarga untukmengobser4asi kulit jika ada lsi ataulaserasi

o +unakan sarun tangan untuk

proteksio Batasi gerakan pada kepala# leher

dan punggungo *onitor kemampuan B0B



$erubahan tekanandarah di luar batasparameterematuria%ligurianuriaEle4asipenurunan

B=Nrasio kreatinin+astro 2ntestinal@e)ara usus hipoaktif

atau tidak adaNausea

Distensi abdomen N!eri abdomen atau

tidak terasa lunak(tenderness"$eripheralEdema7anda oman positif

$erubahan karakteristikkulit (rambut# kuku#airkelembaban"Den!ut nadi lemah atau

tidak adaDiskolorisasi kulit$erubahan suhu kulit$erubahan sensasiKebiru-biruan$erubahan tekanan

darah di ekstremitasBruit

7erlambat sembuh$ulsasi arterial

berkurangCarna kulit pu)at pada

ele4asi# 'arna tidakkembali pada penurunankakierebral 0bnormalitas bi)araKelemahan ekstremitas

atau paralis$erubahan status

mental$erubahan pada respon

motorik$erubahan reaksi pupilKesulitan untuk

menelan$erubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

ortostatikhipertensi 7idak ada tanda

tanda peningkatantekananintrakranial (tidaklebih dari 19

mmg"b.

mendemonstrasikan kemampuankognitif !angditandai dengan:

berkomunikasi

dengan jelas dansesuai dengankemampuan

menunjukkan

perhatian#konsentrasi danorientasi

memproses

informasi membuat

keputusan denganbenar

). menunjukkanfungsi sensorimotori )ranial!ang utuh : tingkatkesadaranmambaik# tidakada gerakangerakan in4olunter

o Kolaborasi pemberian analgetik

o *onitor adan!a tromboplebitis

Diskusikan menganai pen!ebab

perubahan sensasi



$erubahan frekuensirespirasi di luar batasparameter

$enggunaan ototpernafasan tambahanBalikkan kapiler 6

detik (apillar! refill" 0bnormal gas darah

arteri$erasaan 2mpending

Doom (7akdir teran)am" Bronkospasme

D!spnea 0ritmiaidung kemerahanetraksi dadaN!eri dada

,aktor-faktor !ang

berhubungan :ipo4olemiaiper4olemia

0liran arteri terputusEA)hange problems

0liran 4ena terputusipo4entilasieduksi mekanik pada

4ena dan atau alirandarah arteriKerusakan transport

oksigen melalui al4eolar

dan atau membrankapiler7idak sebanding antara

4entilasi dengan alirandarahKera)unan enim$erubahan

afinitasikatan %3 denganb

$enurunan konsentrasib dalam darah

33 2ntoleransi akti4itas bd)urah jantung !angrendah#ketidakmampuanmemenuhi metabolismeotot rangka# kongestipulmonal !angmenimbulkan hipoksinia#

NOC : Energ!

)onser4ation @elf are : 0D5s

Kriteria Hasil : Berpartisipasi

dalam akti4itasfisik tanpa disertai

NIC :+nerg !anage"ento %bser4asi adan!a pembatasan klien

dalam melakukan akti4itaso Dorong anal untuk mengungkapkan

perasaan terhadap keterbatasano Kaji adan!a fa)tor !ang

men!ebabkan kelelahan



d!spneu dan statusnutrisi !ang burukselama sakit

2ntoleransi akti4itas bd

fatigueDefinisi :

Ketidakcukupan energu

secara fisiologis maupun psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas

yang diminta atauaktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a. melaporkan se)ara4erbal adan!a kelelahanatau kelemahan.

b. espon abnormal daritekanan darah atau naditerhadap aktifitas

). $erubahan EK+ !angmenunjukkan aritmiaatau iskemia

d. 0dan!a d!spneu atauketidakn!amanan saatberakti4itas.

,aktor fa)tor !ang

berhubungan :

7irah Baring atau

imobilisasi

Kelemahan men!eluruh

Ketidakseimbangan

antara suplei oksigendengan kebutuhan

+a!a hidup !ang

dipertahankan.

peningkatantekanan darah#nadi dan

*ampu melakukan

akti4itas seharihari (0D5s" se)ara

mandiri

o *onitor nutrisi dan sumber energi

tangadekuato *onitor pasien akan adan!a

kelelahan fisik dan emosi se)araberlebihan

o *onitor respon kardi4askuler

terhadap akti4itaso *onitor pola tidur dan laman!a

tiduristirahat pasien

A,tivit T$erapo Kolaborasikan dengan 7enaga

ehabilitasi *edikdalammeren)anakan progran terapi!ang tepat.

o Bantu klien untuk mengidentifikasi

akti4itas !ang mampu dilakukano

Bantu untuk memilih akti4itaskonsisten !angsesuai dengankemampuan fisik# psikologi dan so)ial

o Bantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber !ang diperlukanuntuk akti4itas !ang diinginkan

o Bantu untuk mendpatkan alat bantuan

akti4itas seperti kursi roda# kreko Bantu untu mengidentifikasi akti4itas

!ang disukaio Bantu klien untuk membuat jad'al

latihan di'aktu luang

o Bantu pasienkeluarga untukmengidentifikasi kekurangan dalamberakti4itas

o @ediakan penguatan positif bagi !ang

aktif berakti4itaso Bantu pasien untuk mengembangkan

moti4asi diri dan penguatano *onitor respon fisik# emoi# so)ial dan

spiritual



a.

Askep Oksigenasi Nanda

Documents

Transcript of Askep Oksigenasi Nanda