Askep Cedera Kepalo Nanda
-
Upload
handy-excyborg -
Category
Documents
-
view
35 -
download
0
Transcript of Askep Cedera Kepalo Nanda
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. PENGERTIAN
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius dan perlu mendapatkan
penanganan yang cepat. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan
mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan
menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok
tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.
Cedera epala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjad akibat
kecelakaan.
B. KLASIFIKASI
Berdasarkan tingkat kesadaran cedera kepala dibagi menjadi 3 yaitu:
1. Cedera kepala ringan: GCS 14 – 15
2. Cedera kepala Sedang ; GCS 9 - 13
c. Berat; GCS 3 – 8
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
- Kranium : garis / lintang, depresi / non depresi, terbuka / tertutup.
- Basis kranii : dengan / tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan /
tanpa kelumpuhan N VII.
b. Lesi intrakranial
- Fokal : epidural, sub dural, intra serebral.
- Difus : komosio ringan, komosio klasik, cedera aksonal difus.
C. TANDA DAN GEJALA
Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :
1. Gangguan kesadaran
2. Konvulsi
3. Abnormalitas pupil
4. Defisit neurologis
5. Disfungsi sensorik – motorik
6. Kejang
7. Sakit kepala
8. Hipovolemik Syok.
9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat
10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal
11. respon pupil negatif.
D. PATOFISIOLOGI
Edema otak barangkali merupakan penyebab yang paling lazim dari peningkatan
intrakranial dan memiliki daya penyebab antara lain peningkatan cairan intra sel,
hipoksia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, iskemi serebral, meningitis dan
cedera.
Tekanan intrakranial (TIK) pada umumnya meningkat secara berangsur-angsur
setelah cedera kepala, timbulnya edema memerlukan waktu 36 – 48 jam untuk
mencapai maksimum. Peningkatan TIK sampai 33 mmHg (450 mmH2O)
mengurangi aliran darah otak (ADO) secara bermakna, iskemi yang timbul
merangsang vasomotor dan tekanan darah sistemik meningkat. Rangsangan pada
pusat inhibisi jantung mengakibatkan bradikardi dan pernafasan menjadi lebih
lambat.
Tekanan darah sistemik akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya TIK,
walaupun akhirnya dicapai suatu titik dimana TIK melebihi tekanan arteri dan
sirkulasi otak berhenti dengan akibat kematian otak. Pada umumnya kejadian ini
didahului oleh penurunan yang cepat dari tekanan daraaaah arteri.
Trauma otak menyebabkan fragmentasi jaringan dan kontosio akan merusak
sawar darah otak (SDO) disertai vasodilatasi dan eksudasi cairan sehingga timbul
edema. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan akhirnya
meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah otak
(ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCO2) dan
kerusakan SDO lebih lanjut.
Siklus ini akan terus berlanjut sehingga terjadi kematian sel dan edema bertambah
secara progresif kecuali bila dilakukan intervensi.
E. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinik dari adanya peningkatan tekanan intra cranial adalah banyak
dan bervariasi serta dapat tidak jelas.
1. Perubahan tingkat kesadaran (paling sensitive diantara tanda peningkatan TIK)
2. Trias klasik :
Nyeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah
Papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus aptikus
Muntah, seringkali proyektil.
3. Tekanan nadi yang lebar, berkurangnya denyut nadi dan pernafasan menandakan
dekompensasi otak dan kematian yang mengancam
4. Hipertermia
5. perubahan motorik dan sensorik
6. Perubahan bicara
7. Kejang
F. PENATALAKSANAAN
Pedoman resusitasi dan penilaian awal
1. Menilai jalan nafas
Bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan, lepaskan gig palsu, pertahan kan
tulang servikal segaris dengan badan, pasang gudel bila dapat ditoleransi. Jika
cedera mengganggu jalan nafas, maka pasien harus diintuasi.
2. Menilai pernafasan
Tentukan apakah pasien bernafas dengan spontan atau tidak, jika tidak, beri O2
melalui masker oksigen. Jika bernafas spontan selidiki cedera dada berat seperti
pneumotoraks, hemopneumotoraks.
3. Menilai sirkulasi
Otak yang rusak tidak mentoleransi hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan
menekan arterinya. Perhatikan secara khusus adanya cedera intra abdomen atau
dada. Ukur dan catat frekuensi denyut jantung dan tekanan darah. Ambil darah
vena untuk pemeriksaan darah perifer lengkap, ureum, kreatinin, elektrolit,
glukosa, AGD. Berikan larutan koloid, sedangkan larutan kristaloid (dektrose atau
dektrose dalam saline) menimbulkan eksaserbasi edema serebri pasca cedera
kepala.
4. Obati kejang
Kejng konvulsiv dapat terjad setelah cedera kepala dan harus diobati.
5. Menilai tingkat keparahan
a. Cedera Kepala Ringan (kelompok resiko ringan)
Skor GCS 14 – 15
Tidak ada kehilangan kesadaran
Tidak ada intoksikasi alcohol atau obat terlarang
Pasien dpat mengeluh nyeri kepala dan pusing
Pasien dapat menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.
Tidak ada criteria cedera sedang – berat.
b. Cedera kepala Sedang (kelompok resiko sedang)
Skor GCS 9 – 13
Konkusi
Muntah
Tanda kemungkinan fraktur kranium (mata rabun, hematimpanium, otorea)
Kejang
c. Cedera Kapala Berat (kelompok resiko berat)
Skor GCS 3 – 8 (koma)
Penurunan kesadaran secara progresif
Tanda neurologis fokal
Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN DIAGNOSTIK
Diagnosis cedera kepala ditegakkan berdasarkan :
1. Riwayat trauma
Sebab trauma
Adanya kelainan neurologik awal ; kejang, hilang kesadaran, kelemahan motorik
dan gangguan bicara
Derajat ketidak-sadaran , amnesia
Nyeri kepala, mual dan muntah
2. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Tingkat kesadaran cedera luar yang terlihat ; cedera kulit kepala, perdarahan
hidung, mulut, telinga, dan hematoperiorbital
Tanda-tanda neurologis foko,mkal ; ukuran pupil, gerakan mata, aktivitas motorik.
Reflek tendon
Sistem sensorik perlu diperiksa, jika pasien sadar.
3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium rutin
Foto kepala AP lateral
Foto servikal
CT Scan / MRI kepala
Arteriografi bila perlu.
Tabel GCS
Buka Mata (E) Respon Motorik (M) Respon verbal (V)
4 = Spontan
3 = dengan perintah
2 = dengan rangsang
nyeri
1 : Tidak ada respon
membuka mata
6 = mengikuti perintah
5 = melokalisir perintah
4 = menghindari nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada gerakan
5 = orientasi baik, sesuai
4 = disorientasi tempat
dan waktu
3 = bicara kacau, mengerang
1 = tidak ada suara
A. PENGKAJIAN
Pengkajian multi-sistem untuk cedera kepala :
KEADAAN SPESIFIK SISTEM PENGKAJIAN DATA
1. Sistem integumen
Imobilisasi sekunder terhadap cedera dan
penurunan kesadaran
Intubasi menyebabkan iritasi membran
mukosa
2. Sistem muskuloskeletal
Immobilitas
Deserebrasi/dekortikasi menyebabkan sulit
untuk positioning
3. Sistem Gastrointestinal
Pemberian kortikosteroid resiko
perdarahan Gastrointestinal.
Injury ileus paralitik
Konstipasi dapat terjadi karena bed
rest,NPO status, restriksi cairan dan opioid
untuk mengontrol nyeri
Inkontinensia tingkat
kesadaran/penurunan status mental
4. Sistem perkemihan
Restriksi cairan atau diuretic perubahan
urine out put
Inkontinensia urine akibat penurunan
kesadaran
5. Sistem metabolic
Klien mendapat cairan IV dalam beberapa
hasil sampai dengan Gastrointestinal dapat
digunakan
Konsultasi nutrisi dalam 24 – 48 jam
pertama untuk TPN
6. system Syaraf
CKB tidak sadar dan penurunan fungsi
neurologis
Seluruh funsi tubuh di support
Kaji integritas kulit
Kaji ROM
Kaji kemungkinan adanya
deformitas
Kaji suara abdomen dan
distensi abdomen.
Monitoring penurunan Hb
Catat intake-out put
Kaji keseimbangan cairan dan
elektrolit
Catat BB
Hematokrit
Nilai elektrolit
Kaji tanda neurologis
Kaji tanda peningkatan TIK
Monitor kadar konvulsan
dalam darah
Kontrol TIK
7. Sistem Respirasi
Obstruksi komplit/partial mengurangi suplai
oksigen otak
Pola nafas yang terganggu hipoksia
Gangguan sistemik dari CKB hipoksemia
Cedera kepala menurunnya pusat respirasi
dibatang otak.
8. Sistem Kardiovaskuler
Klien dapat mengalami disritmia, tachicardi
atau bradicardi
Klien dapat mengalami hipotensi / hipertensi
Karena tidak sadar dan imobil resiko
trombosis vena dalam.
Klien mengalami penurunan ADH
Dapat terjadi kondisi spesifik : DM, SIADH,
ketidak-seimbangan elektrolit, hiperglikemi
nonketotik hiperosmolar.
9. Respon Emosional dan Psikologis
CKB tidak sadar
Kleuarga butuh support untuk melalui krisis.
Kaji fungsi respirasi : suara
nafas, pola nafas, RR
Kaji nilai AGD
Rontgen foto
Kultur sputum
Saturasi O2
Kaji tanda vital
Monitor cardiac disritmia
Kaji trombosis vena dalam
dikaki
EKG
Elektrolit
Pembekuan darah
Kadar gula
Kadar aceton
Osmolalitas
Kumpulkan informasi tentang
keluarga dan kaji peran klien
dalam keluarga sebelum terjadi
CKB.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denga kerusakan neurmuskuler
2. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
3. ketidakseimbangan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, restriksi cairan dan intake tidak adekuat.
4. kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive.
6. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan.
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penekanan terus menerus.
8. cemas dari keluaraga dank lien berhubungan dengan kitadk pastian terhadap
pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi
Masalah Kolaborasi
1. PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Rencana Keperawatan
No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kerusakan neurmuskuler
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi
atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik:
- Dispneu, Penurunan
suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif
atau tidak ada
NOC :
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
pasien menunjukan
bersihan jalan napas
yang efektif
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum
suction dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK,
infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular,
hiperplasia dinding
bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas,
sekresi tertahan,
banyaknya mukus,
adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan
nafas
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
2. pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kerusakan
neuromuskuler
NOC :
Respiratory Status : Gas
exchange
Respiratory Status :
NIC :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
Definisi : Pertukaran
udara inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan
penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point
position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan
rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau >
30
Usia 5-14 : < 14 atau >
25
Usia > 14 : < 11 atau >
ventilation
Vital Sign Status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24jam,
pasien menunjukan pola
napas yang efektif
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
24
- Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-
8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang
berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk
dinding dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot
pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
3. ketidakseimbangan
nutrisi ; kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya
intake makanan yang
kurang dari RDA
(Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada
rongga mulut
- Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta
NOC :
Nutritional Status : food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
pasien menunjukan
keseimbangan nutrisi
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berart
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
adanya kekurangan
makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk
makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal
dengan atau tanpa
patologi
- Kurang berminat
terhadap makanan
- Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau
steatorrhea
- Kehilangan rambut
yang cukup banyak
(rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat
gizi berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
4. kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan
kerusakan
neuromuskuler.
Definisi :
Keterbatasan dalam
kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu
pada bagian tubuh atau
satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang
tidak stabil selama
melakukan kegiatan rutin
harian
- Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik kasar
- Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik halus
NOC :
Joint Movement : Active
Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
pasien mampu
beraktivitas dengan atau
menggerakan bagian
tubuh secara bebas
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
Memperagakan
NIC :
Exercise therapy : ambulation
Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana
- Tidak ada koordinasi
atau pergerakan yang
tersentak-sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik
(belok)
- Perubahan gaya
berjalan (Misal :
penurunan kecepatan
berjalan, kesulitan
memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret,
goyangan yang
berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu
reaksi
- Bergerak
menyebabkan nafas
menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak
(peningkatan perhatian
untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku,
fokus dalam anggapan
ketidakmampuan
aktivitas)
- Pergerakan yang
lambat
- Bergerak
menyebabkan tremor
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi
(walker)
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Faktor yang
berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan
gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan
muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau
cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot, kontrol dan atau
masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang
menetap, tidak
digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
5. Resiko infeksi
berhubungan dengan
prosedur invasive.
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
NOC :
Immune Status
Risk control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
pasien tudak
menunjukan adanya
tanda-tanda dan gejala
infeksi
Kriteria Hasil :
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
NIC :
Infection Control (Kontrol
infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawtan
Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi
pH, perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit,
WBC
Monitor kerentanan terhadap
infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif
6. Nyeri akut berhubungan
dengan kerusakan
jaringan.
Definisi :
Sensori yang tidak
menyenangkan dan
pengalaman emosional
yang muncul secara
aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi
Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat
diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi
dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal
atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
nyeri pasien berkurang
Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam
rentang normal
NIC :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku berhati-
hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri
sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan
interaksi dengan orang
dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis)
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
7. Kerusakan integritas
kulit berhubungan
dengan penekanan terus
menerus.
Definisi : Perubahan
pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor yang
berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
NOC : Tissue Integrity :
Skin and Mucous
Membranes
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
pasien mampu
menunjukan integritas
kulit yang baik
Kriteria Hasil :
Integritas kulit yang
baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada luka/lesi pada
kulit
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
Hindari kerutan padaa tempat
tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
9. cemas dari keluarga dan
klien berhubungan
dengan ketidakpastian
terhadap pengobatan dan
perawatan serta adanya
NOC :
Anxiety control
Coping
Setelah dilakukan
NIC :
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
Gunakan pendekatan yang
menenangkan
perubahan situasi
Definisi :
Perasaan gelisah yang
tak jelas dari
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari
antisipasi terhadap
bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil
langkah untuk
menyetujui terhadap
tindakan
Ditandai dengan
Gelisah
Insomnia
Resah
Ketakutan
Sedih
Fokus pada diri
Kekhawatiran
Cemas
tindakan keperawatan
selama … X 24 jam,
kecemasan keluarga dan
pasien berkurang
Kriteria Hasil :
Klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
Dorong keluarga untuk
menemani klien
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh
perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
10 PK : Peningkatan Setelah dilakukan - Pantau tanda dan gejala
Tekanan Intrakranial
(TIK)
DO :
- Kerusakan bicara
- Kerusakan menelan
- Perubahan status
mental
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam,
perawat akan
mengurangi episode dari
peningkatan TIK
peningkatan TIK
Kaji respon membuka mata,
respon motorik, respon verbal
dengan GCS
Kaji perubahan tanda-tanda
vital
Kaji respon pupil
Catat adanya tanda dan gejala
gelisah, perubahan mental
- Hindari situasi yang dapat
meningkatkan TIK seperti
masase karotis, fleksi dan rotasi
leher yang berlebihan,
perubahan posisi yang terlalu
cepat
- Pertahankan lingkungan yang
tenang
- Berikan O2 sesuai program
- Pantau nilai AGD
- Kolaborasi untuk pemberian
obat-obatan yang dapat
menurunkan TIK