Asuhan Keperawatan GEA Menggunakan NANDA, NIC, NOC

Diposkan olehRizki KurniadiA.Masalah Yang lazim muncul pada klien

1.Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif2.Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering3.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan4.Cemas b/d perubahan status kesehatanB.Discharge Planning1.Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit).2.Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering3.Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.NoDiagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktifDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodiumBatasan Karakteristik :-Kelemahan-Haus-Penurunan turgor kulit/lidah-Membran mukosa/kulit kering-Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi-Pengisian vena menurun-Perubahan status mental-Konsentrasi urine meningkat-Temperatur tubuh meningkat-Hematokrit meninggi-Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:-Kehilangan volume cairan secara aktif-Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:Fluid balanceHydrationNutritional Status : Food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normalTekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normalTidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukanPertahankan catatan intake dan output yang akuratMonitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukanMonitor vital signMonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianKolaborasikan pemberian cairan intravena IVMonitor status nutrisiDorong masukan oralBerikan penggantian nesogatrik sesuai outputDorong keluarga untuk membantu pasien makanTawarkan snack ( jus buah, buah segar )Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburukAtur kemungkinan tranfusiPersiapan untuk tranfusiHypovolemia ManagementMonitor status cairan termasuk intake dan ourput cairanPelihara IV lineMonitor tingkat Hb dan hematokritMonitor tanda vitalMonitor responpasien terhadap penambahan cairanMonitor berat badanDorong pasien untuk menambah intake oralPemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala kelebihanvolume cairanMonitor adanya tanda gagal ginjal

2Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB seringDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermisBatasan karakteristik :-Gangguan pada bagian tubuh-Kerusakan lapisa kulit (dermis)-Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :-Hipertermia atau hipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)-Immobilitas fisik-Radiasi-Usia yang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatanInternal :-Perubahan status metabolik-Tulang menonjol-Defisit imunologi-Faktor yang berhubungan dengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)-Perubahan status cairan-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasi-Perubahan turgor (elastisitas kulit)

NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Tidak ada luka/lesi pada kulitPerfusi jaringan baikMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

NIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaa tempat tidurJaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulit akan adanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat

3Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makananDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi pada rongga mulut-Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa-Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-Kehilangan BB dengan makanan cukup-Keengganan untuk makan-Kram pada abdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminat terhadap makanan-Pembuluh darah kapiler mulai rapuh-Diare dan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :Nutritional Status :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlKriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBeratbadan ideal sesuai dengan tinggi badanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatandan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4Cemas b/d perubahan status kesehatanDefinisi :Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai denganGelisahInsomniaResahKetakutanSedihFokus pada diriKekhawatiranCemas

NOC :Anxiety controlCopingImpulse controlKriteria Hasil :Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhdap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisDorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan