Presentacin de PowerPoint

Caso clnico 5: Artritis reumatoideDescripcin del casoIndicadorValor obtenidoValor normalIndicadorValor obtenidoValor normalHemoglobina10,1 g/dL12-16MCV75 fL76-96MHCH0,32 g/dL0,32-0,36Hematocrito0,320,36-0,47Plaquetas580 x 109/L150-450 x 109ndice de sedimentacin eritroctica (ISR)65 mm/hora0-20Albmina30 g/L35-55Aspartato transaminasa50 UI/L11-35Fosfatasa alcalina15 KA4-13Factor reumatoide sero-positivo> 1/1049< 1/32Descripcin del casoDescripcin del casoDescripcin del casoIndicadorValor obtenidoValor normalHemoglobina9,4 g/dL12-16ISR79 mm/h0-20RGB6,5 x 109/L4-10 x 109Plaquetas590 x 109/L150-450 x 109TerminologaArticulacin metacarpo-falngica (MF)Es la que tiene los ligamentos colaterales ms resistentes debido las tensiones que debe soportar al realizar la pinza con los otros dedos de la mano.Se crean entre las cabezas convexas de los metacarpianos y las fosillas articulares de las bases de las falanges proximales, por su carcter se acercan a lasarticulacioneselipsoides.

Sus movimientos son solamente de flexo-extensin en el plano sagital y mantenidos por potentes ligamentos laterales, ya que tambin a este nivel existen fuerzas, al realizar la pinza, que tienden a la desviacin lateral.Articulacin interfalngica PROXIMAL (IF)

Articulacin acromioclavicularEs una articulacin protegida por numerosos ligamentos en la parte superior y en la infero-lateral. Los traumatismos directos son el mecanismo ms frecuente de produccin de lesiones en esta articulacin.Se encuentra entre el acromin de la escpula y el extremo lateral de la clavcula, las lesiones de ellas se producen por cadas sobre el hombro o golpes directos sobre el mismo. Susceptibilidad en los deportistas.

Factor reumatoideoEs una prueba que mide la presencia y nivel de la IgM especifica contra las inmunoglobulinas IgG anormales producidas por los linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por artritis reumatoide.Para realizar la prueba de FR es necesario tomar una muestra de sangre para que sea analizada. Los mdicos utilizan esta prueba para ayudar a diagnosticar la artritis reumatoide y para distinguirla de otras enfermedades que provocan esos mismos sntomas de dolor, inflamacin y rigidez articular, como es el caso del sndrome de Sjgren.Rigidez articularDisminucin de la funcionalidad de una articulacin a causa de largos perodos de inmovilizacin, por un traumatismo o como consecuencia de procesos inflamatorios que hayan destruido o alterado parcialmente la articulacin. Tiene multitud de etiologas, siendo las ms frecuentes las congnitas, las inflamatorias, las postraumticas y las que se dan en las parlisis. "Rigidez matutina" es un dolor y rigidez, tpico de las maanas despus de la inmovilizacin del descanso nocturno, que no se alivia hasta despus que se ha utilizado la articulacin en su conjunto, es caracterstico de la artritis reumatoideDistensin abdominalEs una afeccin en la que el abdomen se siente lleno y apretado, y generalmente es causada por la presencia de gases en el intestino.

ndice de sedimentacin eritroctica (ISE o ESR)Prueba de deteccin inespecfica que mide indirectamente qu tanta inflamacin hay en el cuerpo. Una tasa de sedimentacin a menudo se ordena para alguien que est presentando fiebres inexplicables, ciertos tipos de artritis, sntomas musculares u otros sntomas vagos que no se puedan explicar. Una vez que se ha hecho un diagnstico, el examen se puede utilizar para vigilar si la enfermedad se est volviendo ms activa o empeorando.Adultos (Mtodo de Westergren)Hombres < 50 aosmenos de 15 mm/hrHombres > 50 aosmenos de 20 mm/hrMujeres < 50 aosmenos de 20 mm/hrMujeres > 50 aosmenos de 30 mm/hrTablillas de reclinacinUna tablilla es un dispositivo utilizado para mantener alguna parte del cuerpo estable con el fin de disminuir el dolor y prevenir una lesin mayor.El propsito de una tablilla es mantener inmvil y proteger de daos mayores una parte lesionada del cuerpo hasta que llegue la ayuda mdica. Es importante verificar siempre la buena circulacin luego de inmovilizar la parte del cuerpo lesionada.

Drogas antirreumticas modificadoras de la enfermedad (DARME)Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad o FARME, actan haciendo ms lento o quizs hasta deteniendo la evolucin de la enfermedad reumtica. Aparentemente, los FARME modifican el sistema inmunolgico. A veces, tambin se los denomina medicamentos de accin lenta; y es probable que se requieran muchos meses antes de que se manifiesten los efectos.Los FARME se usan principalmente para tratar la artritis reumatoidea (RA). Muchos mdicos comienzan un tratamiento precoz y agresivo de la AR con los medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad con la esperanza de retrasar la evolucin de la enfermedad y prevenir un mayor dao de las zonas afectadas.

lcera bucalForma caracterizada por la foracin de lceras superficiales y dolorosas en la mucosa de las mejillas, lengua y labios, acompaada de salivacin, fiebre y postracin.El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas y eliminar la causa, si se conoce. Una higiene oral completa y cuidadosa puede aliviar algunos de los sntomas. Se pueden recomendar antihistamnicos tpicos (de uso externo), anticidos, corticosteroides u otras preparaciones para aplicar sobre la lcera. Igualmente, se deben evitar las comidas calientes o condimentadas que generalmente aumentan el dolor de este tipo de lceras.Fisiopatologa

Mecanismo autoinmunitario

Activacin anormal de clulas B, clulas T y efectores inmunitarios innatos. Ocurre en el revestimiento celular. Puede ser desencadenada por patgenos microbianos, pero aun no ha sido comprobado. Complejo principal de histocompatibilidad clase II puede presentar alelos especficos que presenten una elevada relacin con la susceptibilidad para la enfermedad y mayor gravedad de ARDao patolgico: se centra alrededor del recubrimiento sinovial de las articulaciones. En artritis reumatoide el sinovio es anormal, poseyendo una capa expandida (de 8 a 10 clulas) formada por clulas activadas e intersticio inflamatorio con clulas B, T y macrfagos, adems de otros posibles problemas (trombosis y/o neovascularizacin). En los casos en que cartlago y sinovio estn juntos -> tejido sinovial invado y destruye cartlago y hueso.

Factores predisponentes a artritisGenticos: Subconjunto de alelos de MHC tipo II (pacientes con alelo homocigoto: AR ms grave). Funcion de andamiaje -> presentacin de antgeno.No genticos: Ambientales e infecciosos: Posibles agentes bacterianos e infecciosos como iniciadores de la AR.Autoinmunidad: existencia de anticuerpos impulsados por antgenos. Ejm: anti-CCP son especficos en AR. Linfocitos implicados: Th1 y Th17Predisposicin gentica: factor principal en artritis reumatoide -> Artritgeno ambiental desencadena la enfermedad. Probables agentes: EB virus, retrovirus, parvovirus, micobacterias, proteus, etc.

FASES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEAEn el desarrollo de la inflamacin de la artritis reumatoidea se distinguen tres fases: Edema del estroma sinovial Proliferacin de clulas sinoviales Gran infiltracin de clulas redondas Exudado fibrinoso en la superficie sinovial Dao de pequeos vasos Microfocos de necrosis. PRIMERA FASEInflamacin sinovial y perisinovial

Si la inflamacin persiste se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos: Desarrollo de tejido granulatorio. con destruccin directa del cartlago articular. Liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos.

SEGUNDA FASE Proliferacin o desarrollo de pannus FASES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEATERCERA FASEFibrosis y anquilosis En ella se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis).

FASES DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA1. Cules son los objetivos del tratamiento para la Sra. S?El objetivo del tratamiento consiste en disminuir la inflamacin de las articulaciones con el acetnido de triamcinolona, y se le agreg lidocana para reducir el dolor que se produce por la inflamacin.La diferencia de dosis entre la articulacin de la rodilla y la articulacin acromioclavicular se debe a las diferencias entre las zonas a aplicar.2. Qu indicios de pobre pronstico de la AR presenta?Fatiga. Rigidez matinal (que dura por ms de una hora).Dolores musculares generalizados.Dolor articularHinchazones en articulaciones (MF e IP)3. Fue el manejo inicial de la artritis apropiado?No, no fue apropiado el tratamiento brindado.Se recomienda que, tan pronto como se establezca el diagnstico clnico de AR en un paciente, se debe empezar la terapia con un FARME.En cuanto al frmaco a usar, se recomienda que para pacientes que nunca hayan recibido antes alguno de estos frmacos, se debe iniciar con metotrexato, debido a su excelente perfil de eficacia y seguridad.En el caso de la seora S, tan solo le recetaron AINEs como tratamiento, y al admitirla solo se le agreg corticoides + 1 analgsico. No se administr ningn FARME4. Qu informacin buscaras de su historia de uso de medicamentos?Antirreumticos: Especialmente sobre DARMEs, debido a que se debe saber si es que recibi tratamiento previo para su enfermedad, y cul de stos poda haber sido.Informacin sobre AINEs: En caso de haber consumido, para evaluar si es adecuado continuar o iniciar un tratamiento con stosInformacin sobre corticoides: En caso de que se hayan usado en asociacin con otros frmacos.5. Recomendara que su tratamiento con AINES sea modificado?Los AINEs se utilizarn como modificadores de sntomas en la AR. Se recomienda la utilizacin de AINEs al inicio de la enfermedad, cuando se introduce un nuevo FME y, puntualmente, cuando persisten sntomas incontrolados aislados a pesar de existir buena respuesta objetiva a un FME. La necesidad del uso continuado de AINEs en un paciente con AR debe interpretarse como control inadecuado de la actividad inflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluacin del rgimen de FMEs.En este caso, dado el mal inicio de la terapia de la seora S, se debe reevaluar si es necesario continuar con los AINEs para controlar la enfermedad6.- Recomendaras prescribir a la Sra. S profilaxis contra la ulceracin pptica?La historia revel un gran consumo de AINEs por parte de la Sra. S, lo que pudo generar la gastritis moderada que presentaba. Dado que el tratamiento antirreumtico puede requerir de un medicamento, sea AINE o corticoide, para reducir la inflamacin, y ambos grupos son nocivos para la mucosa gstrica, si debera recomendarse una terapia profilctica.7. Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa?En la AR de reciente comienzo se recomienda la utilizacin de glucocorticoides (GC) por va oral a dosis bajas como terapia modificadora de enfermedad, siempre en combinacin con un FME.En la AR evolucionada se recomienda la utilizacin de GC por va oral a dosis bajas como terapia anti-inflamatoria controladora de los sntomas, en espera de que los FME surtan su efecto.Dado que fue diagnosticada hace 18 meses, y no recibi el tratamiento adecuado, si se recomienda el uso de corticoides, para poder ayudar como terapia puente.8. Cul es el rol de los corticoides en el manejo de la AR?El papel de los corticoides en el manejo de la AR ha sido estudiado por diversos autores desde diferentes puntos de vista. Por un lado, se ha estudiado su papel como modificadores de la enfermedad y, por otro, como terapia puente a la espera del efecto teraputico de los FME.La utilizacin de GC intraarticulares es fundamental en el manejo de articulaciones persistentemente inflamadas a pesar de una buena respuesta teraputica al rgimen de FMEs9. Qu agente modificador de la enfermedad elegira y porqu? El tratamiento inicial recomendado en todos los pacientes que no hayan sido tratados anteriormente con ningn FME es el MTX, por su excelente perfil de eficacia y seguridad.Para la utilizacin ptima del MTX como agente inductor de remisin en la AR de inicio se recomienda una escalada rpida de la dosis, hasta alcanzar los 20 25 mg semanales, a los 3-4 meses de iniciar el MTX. En caso de refractariedad, se debe asegurar la biodisponibilidad del MTX administrndolo por va subcutnea.

10. Qu datos bsales deben ser recogidos antes de que la terapia comience?Antes del inicio del tratamiento con metotrexato, se debe de realizar una serie de anlisis, los cuales se muestran en la tabla de abajo.

Asimismo, El paciente y el mdico debern valorar el dolor y/o la actividad global de la enfermedad (escala visual de 0-10). El mdico deber realizar un recuento estndar de 28 articulaciones calculando un ndice de actividad de la enfermedad como por ejemplo el DAS28. Si es positiva para actividad (DAS28 superior a 3), se indica el tratamiento.

11. Cundo la dosis de la metotrexato debe ser aumentada? Tradicionalmente, se ha recomendado iniciar con dosis de 7,5 a 10 mg semanales en un solo da durante 4 semanas asociado a cido flico en dosis de 5-10 mg el da despus de la toma de MTX. Posteriormente, realizando un aumento progresivo de entre 2,5-5 mg cada 2-4 semanas hasta lograr una dosis de 25 mg entre los 3 y 6 primeros meses desde el inicio del tratamiento, dado que las dosis elevadas de 25-30 mg semanales son ms eficaces como frmaco modificador de la enfermedad que las de 10-15 mg.12. Cundo se espera que ella responda a la metotrexato? Los frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad o FARME, actan haciendo ms lento o quizs hasta deteniendo la evolucin de la enfermedad. Aparentemente, los FARME modifican el sistema inmunolgico. A veces, tambin se los denomina medicamentos de accin lenta; y es probable que se requieran muchas semanas o meses antes de que se manifiesten los efectos.En el caso del metotrexato se empieza a manifestar entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento.13. Cmo debe la respuesta clnica de la Sra. S ser supervisada?Dado lo que se sabe del MTX, es necesario la terapia con ac. Flico para disminuir la toxicidad. Se debe monitorizar al paciente ante una posible RAMSe deben supervisar los marcadores de funcin heptica (transaminasas,por ejm), pues el MTX se caracteriza por ser hepatotxico.Se debe cuidar la funcin renal, debido a la va de eliminacin del MTX.En el caso de gestantes, est contraindicado por su potencial teratognico y abortivo.14. Cmo se debe supervisar bioqumicamente la terapia con metotrexato?Al iniciar el MTX e incrementar su dosificacin, deben realizarse controles de ALT y AST, creatinina y hemograma cada mes o mes y medio hasta alcanzar la dosis de mantenimiento y posteriormente cada 1-3 meses, dado que niveles altos de AST se han relacionado con mayor incidencia de hepatotoxicidad en AR. Deben valorarse factores de riesgo de toxicidad y reacciones adversas en cada visita. El aclaramiento de creatinina debe monitorizarse, dado que las alteraciones de la funcin renal se relacionan con mayor toxicidad pulmonar. El hemograma debe solicitarse para monitorizar la posibilidad de alteraciones hematolgicas.15. Qu puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S con su terapia?Frecuencia de dosis: Por ser dosis semanales, se le debe decir al paciente que no se olvide de tomar su medicacin el da correspondiente.Farmacocintica: El trnsito intestinal acelerado, o los alimentos pueden disminuir la absorcin de metotrexato. Se deber ingerir antes de las comidas.16. Por qu la Sra. S presento lceras bucales?Uno de los posibles efectos adversos que se puede presentar debido al consumo de metotrexato es la aparicin de lceras bucales. Aparentemente, la Sra. S empez a desarrollar tolerancia al frmaco, debido a que su enfermedad estaba activa nuevamente. Esto explicara la razn del por qu presentaba malestar general, a la vez que lceras bucales.17. Qu cambios en la terapia recomendara? cido flico: Se recomienda la prescripcin de al menos 5 mg de cido flico por semana. El suplemento de cido flico reduce significativamente la toxicidad heptica y gastrointestinal, sin afectar la eficacia clnica19. De igual manera, dosis mayores de 5 mg semanales de cido flico se asocian a mayor cantidad de articulaciones tumefactas y, por lo tanto, la eficacia disminuida del frmaco de controlar la enfermedad.Cambiar o aadir otro FARME a la terapia: Dado que pudo haber habido refractariedad al tratamiento, se podra considerar el cambiar de FARME18. En qu consiste la terapia biolgica? Cul es el criterio para el uso de estos medicamentos?Los frmacos biolgicos son un grupo de frmacos que suprimen el sistema inmunolgico y reducen la inflamacin en las articulaciones. Al reducir la inflamacin el objetivo es ayudar a prevenir el dao a las articulaciones.Se trata de agentes biolgicos que influyen en las citoquinas que participan en el inicio y mantenimiento de la respuesta inflamatoria en AR con el propsito de retardar o detener la progresin de la enfermedad.18. En qu consiste la terapia biolgica? Cul es el criterio para el uso de estos medicamentos?Existen 3 tipos de frmacos biolgicos:Moduladores de glbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan)Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab (Cimzia)Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra)Se reservan, por tanto, a aqullos pacientes con AR que no han respondido totalmente a los FARME o para aquellos cuya respuesta no alcanza los objetivos cientficamente pre-establecidos.Como norma general los agentes biolgicos no deben utilizarse en pacientes con infecciones graves y es imprescindible descartar tuberculosis antes de iniciar anti-TNF , ya que una de las posibles complicaciones es la reactivacin de sta ltima.19. Cules son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de estos medicamentos?Para comparar la eficacia relativa y la seguridad de los agentes biolgicos disponibles para el tratamiento de la AR, lo ms adecuado sera disponer de ECAs de elevada calidad que comparasen las distintas alternativas.Dada su substancial eficacia clnica y radiogrfica, los actuales TNFis (Etanercept, Infliximab, adalimumab) permanecern como la terapia biolgica de primera lnea. Han elevado los estndares para los dems agentes biolgicos actualmente en desarrollo. Por ejemplo:Infliximab: es un frmaco, un anticuerpo monoclonal con una potente accin antiinflamatoria. Por una parte, disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral, que es una citocina que producen diversas clulas de nuestro cuerpo y que aumenta los sntomas inflamatorios. Por otra, induce la apoptosis (muerte celular) de linfocitos que se encuentran anormalmente activados.