Arnt Ole Ree, - Et uavhengig forum for alle som er interessert i medisinsk koding, DRG ......

1

Medisinske kodeverk. Retningslinjer, opplæring, støttesystemer. Arnt Ole Ree

www.kith.no www.kith.no/kodeverk

Arnt Ole Ree, MD, MPH

KITH AS, avd. Oslo


Medisinsk koding – Quo vadis

Medisinske kodeverk:

• Retningslinjer• Opplæring• Støttesystemer

• Omtale vektlagt etter kompleksitet: ICD-10, NCMP- Tiden rekker ikke for NCSP, NORAKO, SNOMED,…..

2


KITH drifter mange kodeverk for SHdir, tilrettelegger for bokutgaver, datafiler for IT-systemer,

elektroniske søkeverktøy, utgir kodeveiledninger etc.www.kith.no


KITH KODEHJELP

• KITH gir på oppdrag fra SHdir gratis hjelp ved henvendelser

• Info og materiell på www.kith.no/kodeverk

• Spørsmål om koding kan meldes via e-post til [email protected]

3


Intervjuet – ”rett fra klinikken”- som påstår åbeskrive en representativ situasjon for sykehuslege Ola Nordmann (tilstede her)

• Startet koding iht. ICD-9 i 1993 som turnuslege

• Ass.lege fra 95 medisinsk avd.• Husker ikke overgang til ICD-10 i 1999, jobbet

på anestesi det året • 2000 -2004 så en og annen ICD-10 bok –

kodet etter kortlister. Konst. overlege indremedisin.

• Ass.lege større sykehus deretter - tilsvarende opplegg der


Legen:

Kjente ikke til KITH

4


Hvorfor klassifikasjonerEnhetlig klassifisering av diagnoser og prosedyrer er en

forutsetning for:

• overvåkning og analyse av helsetilstand, epidemiologi• lokal og sentral rapportering av sykelighet/dødsårsaker• driftsstatistikk, praksisprofil• helsetjenesteplanlegging, styring og evaluering• sammenligning av avdelinger og institusjoner• forskning og utviklingsarbeid• finansiering/økonomi (DRG - ISF)


Sykehuslegen:

Tidligere trodde jeg koding gikk ut på å finne den kryptiske alfanumeriske koden som svarte til sykdommen pasienten hadde og at dette var viktig medisinsk sett for å videreformidle informasjon til annet helsepersonell.

5


Koding har stadig blitt viktigere og mer komplisert

• 1965 ICD-8• 1975 ICD-9• 1999 ICD-10 (somatikk, tidl. andre formål)

• 1999 NCSP • 1999 ISF med nye koderegler

• 2006 NCMP


Hva er det behov for å dokumentere om den enkelte pasient i EPJ?Viktig å skille tema som skal registreres:• Sykehistorie

• Kroniske sykdommer• Ny sykdom (ny for pasienten) – insidens• Sykdommer og tiltak ved det aktuelle opphold (rapporters)

Hva som skal kodes må drøftes til konsensus!(I dag kodes en blanding av ovennevnte)

Diagnose: Kliniske velformulerte beskrivelser er viktig!

Koder har ingen funksjon i epikriser!

6


Formålet må være tydelig for alle som skal kode!

• Hva skal dokumenters i EPJ – på hvilken måte• Hva skal registreres mht lokal virksomhetsstatistikk• Hva skal registreres for nasjonal helsestatistikk (for bruk i

styring, planlegging og evaluering)• Hva er viktig mht beregning av DRG / ISF


Legen:

Førte på så mange koder som mulig, ut fra en vag oppfatning om at dette var økonomisk gunstig for sykehuset.

7


Hva er koding

• Koding er oversettelse av informasjon

• Koding av en diagnose er oversettelse av sykdomsbetegnelsen til koden for kategorien som denne diagnosen tilhører i ICD-10

• Diagnosekoding skal utføres med minst mulig tap av informasjon og uten noen form for informasjonspåplussing (OBS kortliste/prisliste)


Hva skal kodes av helseopplysninger?

• Diagnoser iht regelverk ICD-10 og ISF• Mange særnorske bestemmelser fra ISF

• bruk av Z-koder, kriterier for bruk av koder, etc.

• Tilleggskoder: ATC, SNOMED (frivillig)• Prosedyrer NCSP, NCMP

8


OrdforklaringerICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

NCSP Klassifikasjon av kirurgiske inngrep• NOMESCO Classification of Surgical Procedures

• NOMESCO = Nordic Medico-Statistical CommitteeNCMP Norsk klassifikasjon av medisinske prosedyrer

ATC Anatomical Therapeutical Chemical Classification System• Klassifisering av medikamenter f.eks. i Felleskatalogen

SNOMED Standardized Nomenclature in Medicine• Medisinsk nomenklatur (Innføres England og USA som standard)

DRG Diagnoserelaterte grupperISF Innsatsstyrt finansieringINA ”ikke nærmere angitt”IKAS ”ikke klassifisert annet sted”


Begrepsforvirring

• Typisk feil bruk av ord:• Feil diagnoser/gale diagnoser (mener feilkoding)• Diagnosekvalitet (mener kodingskvalitet)• DRG-koding (DRG kodes ikke, den beregnes…)

• Problemet med feilkoding er omfattende• Feildiagnostisering er relativt sjelden!

9



Opplæring i koding

• Forstå klassifikasjonen• Systematikken• Prinsipper• Struktur

• Forstå koderegler

• Incitament• forstå hensikten• forstå

systematikken• motta gevinst for

god kvalitet• praktisk nyttige

rapporter/statistikk

10


Legen skal kode etter en medisinsk klassifikasjon han ikke vet noe særlig om – hva gjør han?

Leser i boken og setter seg inn i klassifikasjonen?

• forord• kodeveiledning / opplæringsdel• slår opp på KITH web for info• anskaffer elektronisk søkeverktøy

• ??


Intervjulegen:

Kan ikke huske å noen gang ha fått noen opplæring i ICD-10 og koding.

11


NCMP - formål•• UtgjUtgjøør et supplement til NCSP. Noen prosedyrer fr et supplement til NCSP. Noen prosedyrer fåår betydning for r betydning for

DRGDRG--beregningberegning for innlagte for innlagte pasienter.pasienter.

•• Etablere et enhetlig system for Etablere et enhetlig system for åå beskrive alle kliniske aktiviteter, likt beskrive alle kliniske aktiviteter, likt for poliklinikk og innleggelser, private spesialister inkludertfor poliklinikk og innleggelser, private spesialister inkludert

•• Enhetlig, Enhetlig, DRGDRG--basertbasert, refusjonssystem ogs, refusjonssystem ogsåå for poliklinisk aktivitet for poliklinisk aktivitet ved offentlige sykehus og for private spesialister (RTV takster ved offentlige sykehus og for private spesialister (RTV takster utgutgåår)r)

•• InnfInnføørt ved poliklinikker fra 1. januar 2006rt ved poliklinikker fra 1. januar 2006•• InnfInnføøres for innlagte pasienter fra 1. januar 2007res for innlagte pasienter fra 1. januar 2007


12



13


Det heter faktisk:

ICD-10Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede

helseproblemer

10. revisjon

Statistiske formål – sentral rapportering

Dødsårsaksstatistikk (Statistisk sentralbyrå)

Sykdomsstatistikk i spesialisthelsetjenesten (Rapportering til NPR)

ICD-10 er ikke en diagnosebok!

Utallige diagnoser er ikke spesifisert, men kategorien finnes


Tilleggsveiledning for koding

• Norsk kodeveiledning for ICD-10 fra KITH er revidert for 2006 og tar spesielt for seg utvalgte multippel koding og utvalgte tema.

• Informasjonshefte om Innsatsstyrt finansieringgjentar regler fra ICD-10 og innfører en del særnorske tilleggsregler.

14


ISF veiledning 2006


15


Utgis om kort tid av SHdir


Klassifikasjonsprinsipper i ICD

• Etiologi (årsak, hvordan oppstår)• Infeksjoner, svulster, medfødte misdannelser, skader

• Organsystem• Nervesystemets sykdommer, øyesykdommer, øresykdommer,

hudsykdommer• Livsfase

• Svangerskap, fødsel, barseltid, perinatale sykdommer• Andre

• Psykiske sykdommer, symptomer, faktorer av betydning for helsetilstand

16


Legen etter å ha lest i veiledningen:

Trodde at pneumoni hos en KOLS-pasientkunne kodes

• J15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni • J44.9 Uspesifisert kronisk obstruktiv

lungesykdom


og fortsetter:

Visste ikke at det fantes spesielle regler for koding hos gravide.

Har ikke lest i opplæringsdelen i ICD-10-boken tidligere

17


ICD er ikke en medisinsk lærebok

• ICD avspeiler ikke alltid helt aktuell kunnskap (- 1993)• ICD er en konvensjon, dvs en overenskomst for statistiske

formål (WHO – FN)• ICD bygger ofte på kompromisser• ICD benyttes over hele verden

• Sammenlignbarhet er det sentrale. Da kan man ikke kode etter eget hode….


Diagnoser fastslås på grunnlag av undersøkelser og kliniske vurderinger

Koding: diagnosen(e) oversettes til korrekt kategori i en klassifikasjon vi er pliktig til å bruke

18


Hvorfor er det så vanskelig?

• Multippel koding etter ICD-10

• Forskjellige typer ICD-10-koder

(sverd/stjerne/tilleggskoder)

• Prioriteringshierarki for koding i ICD-10

• Nasjonale kodingsregler i Informasjonsheftet ISF


Overordnede klassifikasjonsregler i ICD-10

Prioritetsrekkefølge i valg av kode for en tilstand:- Skader og forgiftninger (kap XIX) + ytre årsakskoder fra kap. XX

- Svangerskap, fødsel og barseltid (kap XV)

Visse perinatale tilstander (kap XVI)

- Visse (de alvorligste/klassiske) infeksjonssykdommer (kap I)

Svulster (kap II)

Medfødte misdannelser (kap XVII)

- Organsystembaserte kapitler (kap III-XIV)

- Symptomer og unormale funn (kap XVIII)

- Faktorer av betydning for helsetilstanden og kontakt med helsevesenet (kap XXI)

19


Legen:

Visste nærmest ingen ting om sverd/stjernesystemet.

Multippel koding var ukjent for meg, det eneste jeg kjente til var systemet for koding av bivirkninger og forgiftninger, som var en besvergelse av en kodesammenstilling som jeg trofast kopierte ved behov. (Slik ser jeg i og for seg fortsatt på dette).


Kodingsregler i ICD-10

• Opplæringsdel• Begynnelsen av kapitlene• For kategoriblokkene• På tretegnsnivå• For mange av firetegnskodene

• Inklusjoner – eksklusjoner - eksempler

20

Medisinske kodeverk. Retningslinjer, opplæring, støttesystemer. Arnt Ole ReeGRATIS nedlastbart!


21



22



23



Inklusjonstermer

= lister med en del diagnostiske termer

- er eksempler på diagnostiske uttrykk som også skal klassifiseres under den gitte kategorien

24


Legen:

Hadde en følelse av at bemerkningene om inklusjoner og eksklusjoner var laget for åforvirre og forsinke arbeidet med koding.

Trodde tekstene under de enkelte koder var fullstendige lister over alle sykdommer en kode dekket.


Inklusjonstermer - eksempel

G60.8 Annen spesifisert arvelig og idiopatisknevropati

Morvans sykdomNelatons syndromSensorisk nevropati:

• dominant arvelig• recessivt arvelig

25


Eksklusjonstermer

Det dreier seg her om tilstander som man med utgangspunkt i kategorioverskriften kunne tro hørte hjemme her, men som er klassifisert et annet sted.


Eksklusjoner

A46 Erysipelas [Rosen] Ekskl: erysipelas etter fødsel eller i barseltid (O86.8)

26


Alfabetisk indeks• Den alfabetiske indeksen inneholder få synonymer,

eponymer (egennavn) eller forkortelser

• Oppdateres ikke lenger i Norge• Forbedring med flere synonymer og alternative søkeord bør

skje gjennom elektroniske søkeverktøy.


Legen:

Trodde registeret (alfabetisk indeks) i ICD-10-boken var et godt verktøy for å finne koder.

27


Legen:

Syntes den største utfordringen var å finne riktig kode for tilstander som jeg ikke brukte til daglig, - og dermed husket- , og som ikke stod på kortlisten,-først og fremst ved å tenke seg til hva man skulle slå opp på i registerdelen og som en siste utvei bla i systematisk del i boken.


Kommentarer fra leger generelt når koding etterprøves:

• Regelverket er komplisert og vanskelig

• Veiledning gir rom for skjønn for hvordan kodingen skal fastsettes

• Til journalgjennomganger:• Det ligger en del vurderinger bak kodingen som ikke

kan leses direkte fra journaldokumentasjonen (kommentar: da mangler en faglig oppsummering og konklusjon..)

28


Faglig oppsummering – deretter koding

• Legen skal fastslå og formulerer diagnoser for oppholdet i kliniske termer i journal og epikrise

• Medisinsk-statistisk rapportering i form av koder

• Hvordan kunne kode eller tolke statistikk og rapporter basert på diagnosekoding, uten å ha kjennskap til klassifikasjonens oppbygging?


Kilder til feilkoding- Bruk av kortlister gir uspesifisert kodingValg av uspesifiserte diagnosekoder, hvor det i journalen tydelig fremgår grunnlag for nærmere spesifisering.

I tillegg til at dette ikke er faglig korrekt, kan det også av og til ha betydning for DRG-gruppering.

- Kodeveiledninger er ikke kjent / overses

- Bruk av alfabetisk indeks uten oppslag i systematisk delOppslag i systematisk del for kontroll av inklusjons- og eksklusjonskriterier er nødvendig.

29


Legen:

Kodet hovedsakelig via kortlistene som var trykt på registreringsskjemaer for epikriser/poliklinikkbesøk.

Følte imidlertid ubehag ved å se og skrive koder som endte på .9 der disse åpenbart kunne presiseres mer nøyaktig.


Hva sier legen nå – (sannhets erkjennelse):• Forstår at diagnosekoder har svært liten faglig informasjonsverdi i

formidling av pasientinformasjon og at de har liten eller ingen plass i en journal eller epikrise.

• Synes systemet for multippel koding grenser til svartekunst, vet at det eksisterer, men at det ennå knapt støttes av noe pasientjournalsystem.

• Vet at reglene for koding hos gravide både har unntak og unntak fra unntakene.

• Har fortsatt ikke klart å komme gjennom hele opplæringsdelen i ICD-10-boken.

• Kjenner til KITH, men vet at knapt noen andre gjør det.• Tror ikke lenger at registeret (alfabetisk indeks) i ICD-10-boken er et

godt verktøy.• Har forstått at diagnoser og diagnosekoder er to helt forskjellige ting

med forskjellig funksjon.

30


Hva har skjedd med denne legen?

• Status etter 6 mnd ukentlig dose ICD-10 : ”Fra bevisstløs til forvirret på et middels høyt nivå”

KITH har bruk for flere leger – hel/deltid –se www.kith.no


Hvordan oppnå bedre kodingskvalitet?Nye tiltak for opplæring, f eks LUPIN

IT – støttesystemer bør utvikles:

Fellesmodul som alle leverandører kan benytte:

• nytt og bedre søkeverktøy integrert med PAS/EPJ• tilrettelegging av støttefunksjoner ved valg av koder• elektroniske kortlister som kan ekspanderes til

kriterier og veiledninger – og for valg av andre koder• utvikling av brukerstyrte påminnelser og interaktiv hjelp ved

registrering

Felles innhold, funksjonalitet og grensesnitt i alle systemer vil sikre kvalitet og effektivitet.

Dette krever nasjonal dugnad med innsats fra alle her!

Arnt Ole Ree, - Et uavhengig forum for alle som er interessert i medisinsk koding, DRG ......

Documents

Transcript of Arnt Ole Ree, - Et uavhengig forum for alle som er interessert i medisinsk koding, DRG ......