APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP...
Transcript of APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP...
![Page 1: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/2.jpg)
APRESENTAÇÃO
Elaine de Andrade Azevedo
Farmacêutica, graduada em Farmácia pela Faculdade de Farmácia da
Universidade Federal de Minas Gerais. Especialista em Farmacologia pela
Universidade Federal de Lavras - UFLA. Mestranda em Medicamentos e
Assistência Farmacêutica pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG.
Gerente da Farmácia no Hospital Alberto Cavalcanti da FHEMIG.
Membro do Conselho Científico do ISMP Brasil.
![Page 3: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/3.jpg)
• Apresentar dados epidemiológicos e estatísticos dos erros de
medicação;
• Apresentar conceitos gerais sobre segurança do paciente;
• Identificar as causas dos erros de medicação;
• Conceituar e classificar os erros de prescrição, dispensação e
administração de medicamentos;
• Discutir o Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de medicamentos;
• Discutir as práticas seguras e os indicadores de segurança;
• Discutir a gestão organizacional e a cultura de segurança;
• Discutir a gestão de riscos em serviços de atenção hospitalar.
![Page 4: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/4.jpg)
De repente uma epidemia de erros?
É realmente verdade?
![Page 5: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 7: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/7.jpg)
Descoberta de novas tecnologias em saúde
Ampliação das possibilidades de prevenção, tratamento, reabilitação e cura de doenças.
Risco aumentado de Eventos Adversos (EA)
FONTE: ROSA; PERINI, 2003; ASPDEN et al, 2007
![Page 8: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/8.jpg)
OS EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS SÃO ATUALMENTE UMA PATOLOGIA EMERGENTE COM
GRANDE REPERCUSSÃO ASSISTENCIAL, SOCIAL E ECONÔMICA
Manasse, AJHP 1989; Otero & Dominguez-Gil, Farm Hosp, 2000
![Page 9: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/9.jpg)
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Estudo feito em clínicas nos EUA
Cada $ 1 gasto com medicamento gasta-se
$1,33 para tratar os problemas provocados
por eles: morbimortalidade
Gastos totais de $ 7,6 bilhões nos EUA
Estima-se como evitáveis $3,6 bilhões
Bootman et al, Arch Intern Med ,1997
![Page 10: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/10.jpg)
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS : CUSTOS
Internações na Espanha: 4.626.838/282.000
pacientes afetados por EARM (6%)
Internações por EARM 6,7% sendo 4,7% evitáveis
88.465 (1,9%) pacientes com EARM graves
ou potencialmente graves
Otero MJ et al. Farm Hosp 2006 Valverde et al. Farm Hosp 2003
![Page 11: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/11.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO
Brasil – Alguns dados de pesquisas
Erros de prescrição: 7148 prescrições com medicamentos potencialmente perigosos: 56% com erros (Rosa MB, 2009)
Erros de dispensação: 34% de erros em hospital público (Azevedo TA 2003), 2,4% hospital particular (Neiva, HM.2007)
Erros de administração: 33% de erros e em 75% das doses administradas as mãos não foram lavadas (Costa L, 2005)
![Page 12: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/12.jpg)
•Gastos desnecessários importantes
– bilhões de reais
•Diminui disponibilidade de leitos;
•Sofrimento humano;
•Abala seriamente a reputação de
uma instituição;
•Problemas judiciais.
ERROS DE MEDICAÇÃO Consequências
![Page 13: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/13.jpg)
CONCEITOS
GERAIS
![Page 14: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/14.jpg)
CONCEITOS GERAIS
WHO, 2011; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
Segurança no Uso de Medicamentos
Inexistência de injúria acidental ou evitável durante o uso de medicamentos.
A utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo
de uso dos medicamentos.15
![Page 15: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/15.jpg)
CONCEITOS GERAIS
INCIDENTES :
Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde.
Podem ser oriundos de atos intencionais ou não-intencionais.
WHO, 2009; WHO, 2011; RDC 36 (ANVISA, 2013)
![Page 16: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/16.jpg)
CONCEITOS GERAIS
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS :
Incidente que resulta em dano à saúde.
ANVISA, 2013 (RDC 36)
![Page 17: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/17.jpg)
CONCEITOS GERAIS
ERROS DE MEDICAÇÃO:
É qualquer evento evitável que, de fato ou
potencialmente, possa levar ao uso inadequado de
medicamento quando o medicamento se encontra sob
o controle de profissionais de saúde, de paciente ou
do consumidor, podendo ou não provocar dano ao
paciente. (...)
OMS, 2009; ANVISA, 2013 (RDC 36, ANEXO 3)
![Page 18: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/18.jpg)
CONCEITOS GERAIS
CIRCUNSTÂNCIA NOTIFICÁVEL (circunstância com potencial expressivo
para causar dano, mas sem incidente)
NEAR MISS (incidente que não
atingiu o paciente)
INCIDENTE SEM DANO (incidente que atingiu o paciente
mas não lhe causou dano)
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO (incidente que atingiu o
Paciente e causou dano)
INCIDENTES
WHO, 2009; 2011
![Page 19: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/19.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
Um desfibrilador na sala de emergência
que não está funcionando.
A enfermeira conectou uma bolsa de
sangue errada, mas percebeu o erro antes
iniciar a infusão.
CONCEITOS GERAIS
![Page 20: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/20.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO :
CIRCUNSTÂNCIA
NOTIFICÁVEL
NEAR MISS
INCIDENTE SEM DANO
INCIDENTE COM DANO
OU EVENTO ADVERSO
A enfermeira administrou dexametasona
ao invés de betametasona. O paciente
não sofreu dano algum.
A prescrição de ‘5U’ de insulina
lispro foi interpretada como 50
unidades. O paciente teve uma
parada cardíaca e faleceu.
CONCEITOS GERAIS
![Page 21: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/21.jpg)
CLASSIFICAÇÃO DE
ERROS DE
MEDICAÇÃO
![Page 22: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/22.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 1: Etapas do sistema de medicação
• Erro de prescrição
• Erro de dispensação
• Erro de administração
Erro de transcrição
![Page 23: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/23.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 2: Gravidade das consequências
NCC MERP, 2001
![Page 24: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/24.jpg)
Incidente notificável
Near miss
Erro sem dano
Eventos Adversos
Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001
![Page 25: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/25.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO 3:
Significância clínica
• Com significância clínica
• Sem significância clínica
DEAN; SCHACHTER, 2002
Ex.: paciente idoso recebeu prescrição de 10 mL de diazepam IV (=50 mg) ao
invés dos 10 mg necessários.
Ex.: dinitrato de isossorbida foi prescrito ao
invés de mononitrato de isossorbida.
![Page 26: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/27.jpg)
AMBIENTE DE TRABALHO DESORGANIZADO
![Page 28: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/28.jpg)
FALTA DE ATENÇÃO/CONCENTRAÇÃO
![Page 29: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/29.jpg)
DISTRAÇÃO
![Page 30: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/30.jpg)
PROCESSOS INSEGUROS
![Page 31: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/31.jpg)
EMBALAGENS
SEMELHANTES
![Page 32: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/32.jpg)
FALHA NA COMUNICAÇÃO (PONTOS DE
TRANSIÇÃO)
![Page 33: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/33.jpg)
FALTA DE INFORMAÇÃO SOBRE OS
MEDICAMENTOS E O PACIENTE
![Page 34: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/34.jpg)
TIPO DE ABORDAGEM: PUNITIVA
![Page 35: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/35.jpg)
ERROS DE MEDICAÇÃO
• ERROS DE PRESCRIÇÃO
• ERROS DE DISPENSAÇÃO
• ERROS DE ADMINISTRAÇÃO
![Page 36: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/36.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
Erro de medicação que ocorre durante a prescrição de um
medicamento, em decorrência tanto de redação da prescrição, como
do processo de decisão terapêutica. O erro decisão terapêutica pode
surgir de um desvio não intencional de padrões de referência, como:
conhecimento científico atual, práticas normalmente reconhecidas,
especificações técnicas dos medicamentos e legislação sanitária. (...)
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
![Page 37: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/37.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
![Page 38: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/38.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
INFORMAÇÕES SOBRE
MEDICAMENTOS
Formação adequada em farmacologia; Educação continuada sobretudo para
medicamentos potencialmente perigosos; Informação disponível;
Prescrição com suporte clínico; Histórico medicamentoso/conciliação.
COHEN et al., 2006
![Page 39: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/39.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
ADOÇÃO DE PROTOCOLOS
DE PRESCRIÇÃO
Protocolos por problema de saúde;
Protocolo por grupo de medicamentos: Medicamentos potencialmente perigosos Medicamentos de alto custo
COHEN et al., 2006
![Page 40: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/40.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
FERRAMENTAS E INFORMAÇÕES
PARA CÁLCULO DE DOSE
Protocolos com doses pré-definidas; Informação sobre necessidade de ajuste de dose disponível (medicamento/paciente – prontuário e exames); Disponibilidade de tabelas para cálculos de dose; Duplo check para medicamentos potencialmente perigosos.
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
COHEN et al., 2006
![Page 41: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/41.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
APOIO DE FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
SELEÇÃO E
AJUSTE DE DOSE
COHEN et al., 2006
SELEÇÃO DO
MEDICAMENTO
Quem???
Quais
medicamentos?
Onde
começar?
![Page 42: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/42.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quem?
• Extremos de idade
• Insuficiência renal
• Insuficiência hepática
![Page 43: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/43.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
Quais Medicamentos?
Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP)
São medicamentos que apresentam maior risco
de causar danos ao paciente quando
envolvidos em um erro de medicação.
![Page 44: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/44.jpg)
www.boletimismpbrasil.org
![Page 46: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/47.jpg)
47
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
![Page 48: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/48.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
COMPUTADOR/
FORMULÁRIO
8 units
4 units
unidades
![Page 49: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/49.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
PRESCRIÇÕES VERBAIS SÓ EM SITUAÇÕES DE
URGÊNCIA
![Page 50: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/50.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
ABREVIATURAS PERIGOSAS
![Page 51: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/51.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE PRESCRIÇÃO :
REDAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
EXPRESSÕES VAGAS
![Page 52: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/52.jpg)
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
1. nº de medicamentos prescritos com erros
nº total de medicamentos prescritos
Adoção de indicadores para erros de prescrição
Erros de prescrição: dose, forma farmacêutica, via de
administração, diluente, volume, velocidade de infusão e
uso de abreviaturas contraindicadas
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
![Page 53: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/53.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENÇÃO :
Pode ser definido como um desvio na interpretação da
prescrição, cometido pela equipe da farmácia quando da realização da
dispensação de medicamentos para as unidades de internação ou na
farmácia ambulatorial. Incluem também erros relacionados às normas
e à legislação.
Podem ser classificados em: erros de conteúdo, erros de rotulagem e
erros de documentação.
Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos, 2013
![Page 54: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/54.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
![Page 55: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/55.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
ANÁLISE DE PRESCRIÇÕES PELO FARMACÊUTICO
FARMÁCIA CLÍNICA/
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
ANÁLISE TÉCNICA
DA PRESCRIÇÃO
Quem???
Quais
medicamentos?
![Page 56: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/56.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
AMBIENTE
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Bem iluminado
Sem barulho
Organizado
Espaçoso
![Page 57: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/58.jpg)
Eliminar sistema de dispensação coletivo e
estoque em áreas assistenciais
![Page 59: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/59.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PESSOAL
ADEQUADO
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Com perfil para tarefa
Organizado
Calmo
Bem treinado
![Page 60: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/60.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
Nome similar
Embalagem similar
![Page 61: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/61.jpg)
ROSA, 2011
Presidente do COREN/SP em entrevista:
“As enfermeiras não podem errar”
![Page 62: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/62.jpg)
ISMP Brasil, 2014
![Page 63: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/63.jpg)
ISMP Brasil, 2014
![Page 64: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/64.jpg)
RÓTULO DIFERENTE
DESTACAR
DIFERENÇAS
ENTRE NOMES
ARMAZENAR UM
LONGE DO OUTRO
ETIQUETA ÇÃO
DIFERENTE (DOSE
UNITÁRIA E LOCAL
ARMAZENAMENTO)
![Page 65: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/66.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
PREVENÇÃO DE TROCA
ENTRE MEDICAMENTOS
SEPARAÇÃO DOS
MEDICAMENTOS
MPP
ARMAZENAMENTO E
ALERTAS
![Page 67: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/67.jpg)
MEDICAMENTOS POTENCIALMENTE PERIGOSOS
![Page 68: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/68.jpg)
ERRO DE MEDICAÇÃO
ERRO DE DISPENSAÇÃO :
SISTEMA DE DISPENSAÇÃO
E PROCEDIMENTO ADEQUADO
PREPARAÇÃO DA
PRESCRIÇÃO
![Page 69: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/69.jpg)
SISTEMA DE DOSE UNITÁRIA
![Page 70: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/70.jpg)
PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO
1. nº de medicamentos dispensados com erros
nº total de medicamentos prescritos
Adoção de indicadores para erros de dispensação
Erros de dispensação: omissão, concentração, forma farmacêutica, medicamento errado
Periodicidade: Mensal
Quem? Farmacêutico
![Page 71: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/71.jpg)
BOLETIM ISMP BRASIL
www.boletimismpbrasil.org
![Page 72: APRESENTAÇÃOismp-brasil.org/congresso/public/palestras/Erros_de_medicacao... · Índice NCC MERP para categorização de erros de medicação, 2001 . ERROS DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042611/5b02742e7f8b9a952f8fe893/html5/thumbnails/72.jpg)
OBRIGADA!