Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... ·...
Transcript of Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... ·...
![Page 1: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/1.jpg)
Approche clinique des arthralgies
Dr Patrick Liang
![Page 2: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/2.jpg)
HISTOIRE DE CAS
Homme 55 ans
douleurs et raideurs épaules (d+g) et hanches (d+g)
Progression depuis environ 1 mois
difficulté à mettre son manteau
plus capable de prendre marche avec épouse le soir
![Page 3: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/3.jpg)
HISTOIRE DE CAS
pas de trauma
raideur matinale pendant environ 45 minutes
pas de rougeur, pas de gonflement
pas de douleur dans les autres articulations sauf le genou gauche occasionnellement en montant les escaliers
![Page 4: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/4.jpg)
ANTÉCÉDENTS
Fibrillation auriculaire
Hypertension artérielle
![Page 5: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/5.jpg)
HABITUDES DE VIE
Médication: coumadin
HCT 25 mg 1\2 co. die
Allergies: nil
![Page 6: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/6.jpg)
Exploration d’un symptôme musculosquelettique
Localisation: Articulaire vs péri-articulaire (vs douleur référée)
Inflammatoire vs non-inflammatoire
Aigu vs chronique (vs intermittent)
Distribution de l’atteinte
Manifestations extra-articulaires.
![Page 7: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/7.jpg)
Localisation (histoire)
Articulaire: perception de la douleur plus
diffusément autour de l’articulation, ou en regard des interlignes articulaires.
Périarticulaire: douleur plus localisée, au niveau
des tendons, bourses, muscles, proéminences osseuses, enthèses.
Pas en regard des interlignes.
![Page 8: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/8.jpg)
Localisation (examen)
Examen physique musculosquelettique
Inspection: Alignement
Changements inflammatoires
Déformations osseuses
Atrophie/hypertrophie
Comparaison des 2 côtés
Mobilisation: Active
Passive
Contre résistance
Palpation
![Page 9: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/9.jpg)
Localisation (examen)
Articulaire: Signes inflammatoires (si présents) en regard de
l’articulation.
Mobilisation douloureuse dans toutes les directions
(active et passive)
Palpation douloureuse en regard des interlignes
Périarticulaire: Gonflement périarticulaire
Mobilisation douloureuse:
active: une direction précise
passive: habituellement ok
contre résistance: mise sous tension de
la structure douloureuse
Palpation: douleur périarticulaire
![Page 10: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/10.jpg)
Inflammatoire ou non (histoire)
Inflammatoire Non-inflammatoire
Début Insidieux ou aigu Insidieux ou aigu
Horaire (min) Raideurs AM 60 R.M. habituellement <30
Mieux avec activités douleur avec activités
douleur/raideur Soulagement par repos
après immobilisation prolongée
Symptômes Parfois présents Absents
systémiques
![Page 11: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/11.jpg)
Inflammatoire ou non (examen)
Inflammatoire
Articulaire périarticulaire Non-inflammatoire
Signes + + ou - -
Inflammatoires
Examen systé- Possible Possible Habituellement -
mique +
A faire chez tout patient avec polyarthralgies
à horaire inflammatoire, ou polyarthrite
![Page 12: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/12.jpg)
EXAMEN PHYSIQUE
-afébrile
-Inspection:
-Mobilisation:
-douleur épaules tous les mouvements
-amplitude mouvements diminuée, surtout par la douleur
-flexion de hanche douloureuse
-limitation + douleur rotation et abduction
-Palpation: douleur muscles épaules et cuisses
![Page 13: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/13.jpg)
DDX
![Page 14: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/14.jpg)
BILAN
Labo: FSC-VS-CRP-créatinine-glycémie
Rayon-X: pulmonaire
![Page 15: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/15.jpg)
RÉSULTATS
VS: 60
FSC: Hb 120
Rayon-X poumons: normal
![Page 16: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/16.jpg)
DIAGNOSTIC
polymyalgia rhumatica
![Page 17: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/17.jpg)
Traitement proposé:
![Page 18: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/18.jpg)
TRAITEMENT
prednisone
dose?
durée?
en combien de temps voit-on l’amélioration?
sevrage?
![Page 19: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/19.jpg)
TRAITEMENT
Prednisone
Dose 20 mg die en une ou deux prises
Durée: 3-4 semaines, puis amorcer sevrage, sur plusieurs mois
En combien de temps voit-on l’amélioration?
Habituellement dès les premiers jours, de façon marquée ( 7-10 jours)
![Page 20: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/20.jpg)
PMR: prednisone: sevrage: ma recette
20 mg die pour 4-6 semaines
Réduire de 2.5 mg chaque 2-4 semaines jusqu’à 10 mg die
Puis, réduire de 1 mg chaque 2-4 semaines jusqu’à 0, en suivant les symptômes et les indices inflammatoires (surtout CRP) pour identifier les récidives en cours de sevrage
![Page 21: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/21.jpg)
PMR et artérite temporale
Environ 20% des patients avec PMR développeront une artérite temporale symptomatique
Rechercher systématiquement des symptômes/signes évocateurs d’artérite:
visuels: amaurose fugace, diplopie
céphalée nouvelle
claudication: mâchoire, extrémités
souffle cardiaque nouveau (insuff aortique)
proéminence/douleur artères temporales
![Page 22: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/22.jpg)
Votre patient a vu une grande amélioration après 2 ½
jours de traitement
![Page 23: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/23.jpg)
10 mois plus tard
Myalgies et arthralgies a/n des 2 épaules
Gonflements à E/P : 3 ième MCPg
2 ième IPP d
3 ième IPP d
poignet g
depuis 2 semaines, lors de diminution de prednisone de 5 à 4 mg par jour
![Page 24: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/24.jpg)
Le même patient a:
genou gauche: gonflé, pas de rougeur, froid, crépitement ++ flexion
épaules: arc douloureux, amplitude mouvement normale, douleur fin de mouvement, rotation interne et externe active et contre résistance normales, abduction résistée douloureuse
raideur matinale 40 minutes
![Page 25: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/25.jpg)
Inspection
![Page 26: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/26.jpg)
Palpation:
Utiliser technique à quatre doigts
Distinguer les gonflements fluctuants, molasses: synovite
des gonflements durs, osseux: ostéophytes
![Page 27: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/27.jpg)
Palpation:
MCPs: technique avec les deux pouces.
On peut aussi utiliser le pouce et l’index pour rechercher la présence de gonflement
![Page 28: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/28.jpg)
Palpation: poignet
Repères osseux:
styloïde radiale
tabatière anatomique
articulation CMC
Styloïde cubitale
Gaines tendineuses
long abducteur/court extenseur
long extenseur
Articulation radiocarpienne:
utiliser deux mains
![Page 29: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/29.jpg)
DDx
polymyalgia rhumatica
arthrite infectieuse - viral
- parvovirus
- VIH
- hépatite
PAR
Arthrose
Microcristallin
![Page 30: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/30.jpg)
DDx: PMR
Possible
La présence d’arthrite périphérique va contre toutefois, quoique 10-15% des PMR ont aussi arthrite des petites articulations des mains (au début)
![Page 31: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/31.jpg)
DDx
polymyalgia rhumatica
arthrite infectieuse - viral
- parvovirus
- VIH
- hépatite
PAR
Arthrose
Microcristallin
![Page 32: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/32.jpg)
DDx: infection
bactérienne: atteinte polyarticulaire va contre
état général du patient et évolution sont incompatibles avec ce Dx
Arthrite bactérienne habituellement très inflammatoire rougeur et douleur très importante
attendues
Viral: possible; habituellement symétrique, mains, durée 4-5 sem
![Page 33: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/33.jpg)
DDx
polymyalgia rhumatica
arthrite infectieuse -parvovirus
-viral -VIH
-hépatite
PAR
Arthrose
Microcristallin
![Page 34: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/34.jpg)
DDx: polyarthrite rhumatoïde
Douleurs et gonflements articulaires
Raideurs articulaires après périodes d’inactivité prolongée
Sites plus communément atteints:
Mains: MCP et IPP (pas IPD)
Poignets, coudes
Genoux, chevilles, MTP
Autres: épaules, hanches: moins fréquents
![Page 35: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/36.jpg)
Il n’est pas nécessaire de satisfaire à ces critères pour pouvoir diagnostiquer une PRCes critères ne performent pas bien lorsque utilisés au début de la maladieMoins de 70% des patients avec PR répondent aux critères au début de leur maladieLe facteur rhumatoïde peut prendre plus d’un an à se positiver, même chez les patients éventuellement séropositifs
![Page 37: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/37.jpg)
POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies, atteinte état général, synovites, limitations importantes de la capacité fonctionnelle
Prodrome (10-25%): certains des éléments ci-dessus surviennent par intermittence avec des épisodes de rémission, pour finalement s’installer
Installation progressive (60%): début insidieux sur des mois : le plus mauvais pronostic
![Page 38: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/38.jpg)
DDx: arthrose et microcristallin
Arthrose
pas inflammatoire
distribution distincte
Microcristallin
goutte
pseudogoutte
le plus souvent mono ou oligoarticulaire
Habituellement aigu et très inflammatoire
membres inférieurs plus souvent touchés
![Page 39: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/39.jpg)
L’ÉVALUATION INITIALE DU PATIENT avec POLYARTHRALGIE
Polyarthralgie
Anamnèse complète
et examen clinique
Symptômes de plus de six semaines
Maladies rhumatismale
systémique
Arthrite virale ou maladie
rhumatismale systémique
précoce
Vérifiez:
Hémogramme,
VS, FR et (ou) ANA;
créatininémie, analyse d’urine,
analyse du liquide synovial
Suivi à intervalles réguliers
Vérifiez:
Hémogramme
Bilan de la fonction hépatique
Envisagez:
Sérodiagnostic de l’hépatite B et C
Sérodiagnostic du parvovirus
Fibromyalgie ou multiples
bursites ou tendinitesPoints douloureux?
Arthralgie virale
Ostéoarthrite
Maladie des tissus mous
Hypothyroïdie
Douleur neurogène
Trouble du métabolisme osseux
Dépression
Envisagez:
Bilan de la fonction hépatique
Sérodiagnostic de l’hépatite B et C
Radiographies
TSH
Phosphatasémie alcaline
Calcémie
Albuminémie
Synovites ?
( + )
( + )
( + )
( - )
( - )
( - )
![Page 40: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/40.jpg)
BILAN
1. FSC: lymphocytose (viral)
thrombocytose (infectieux,
inflammatoire)
GB (infectieux, inflammatoire)
anémie (inflammatoire N-N)
![Page 41: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/41.jpg)
BILAN
2. VS: quelle est la normale par âge?
Westergren:limite supérieure normale
Hommes: âge ÷ 2
Femmes: âge + 10 ÷ 2
![Page 42: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/42.jpg)
BILAN
3. protéine C réactive (CRP): fiabilité p/r VS
équivalent à la VS
½ vie plus courte: plus utile pour les suivis serrés (e.g. arthrite septique)
Parfois discordance entre les deux: à individualiser selon les patients
![Page 43: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/43.jpg)
BILAN
4. ANA: quel titre est significatif?
1:40
1:80
1:160
1:320
5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?
![Page 44: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/44.jpg)
BILAN
4. ANA: quel titre est significatif?
1:40
1:80
1:160 5% population saine
1:320
5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?
![Page 45: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/45.jpg)
BILAN
4. ANA: quel titre est significatif?
1:160
5. facteur rhumatoïde: quel titre est significatif? Que faire si +?
1. 1:40
2. Si arthrite aiguë, recontrôler le test une fois l’épisode aigu passé, pour éliminer un faux positif (élévation en contexte inflammatoire non spécifique)
![Page 46: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/46.jpg)
RÉSULTATS
votre collègue qui avait vu le patient il y a 3 jours avait demandé le FAN qui revient à 1/40 et FR négatif
FSC: GB 7.6
HB 110
plaquettes 380
VGM 83
![Page 47: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/47.jpg)
TRAITEMENTS SUGGÉRÉS
tylénol?
stéroïdes?
AINS?
radiographie?
![Page 48: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/48.jpg)
TRAITEMENTS SUGGÉRÉS
tylénol: ok stéroïdes: si oui, courte période (1-2
semaines) AINS: ok ? radiographie: habituellement pas requis
Buts: analgésie en attendant une réévaluation quelques semaines plus tard, à moins d’éléments allant contre l’hypothèse d’une pathologie transitoire
![Page 49: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/49.jpg)
Aigu vs chronique
Une arthropathie est en général définie comme aiguë si sa durée est
< 6 semaines.
![Page 50: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/50.jpg)
2 SEMAINES APRÈS...
pas mieux
mêmes douleurs
non soulagé par votre traitement
E/P idem
Quel bilan faire?
Doit-on faire des radiographies?
![Page 51: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/51.jpg)
2 SEMAINES APRÈS...
Quel bilan faire?
FSC, VS/CRP, (C3,C4), FAN, FR, sérologies
hépatites B, C, créatinine, analyse d’urine, analyse liquide synovial
Doit-on faire des radiographies?
Mains, pieds, poumons: 20% des PR ont
érosions dès 3 mois d’évolution. Poumons: de base, en particulier si début de MTX.
Référer en rhumatologieAppeler rhumatologue de garde!
![Page 52: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/52.jpg)
MONOARTHRITE
![Page 53: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/53.jpg)
HISTOIRE DE CAS
Homme 41 ans
douleur aiguë au genou droit depuis 5 jours
premier épisode de la sorte
pas d’autre douleur
symptômes extraarticulaires: non
pas de fièvre
![Page 54: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/54.jpg)
EXAMEN PHYSIQUE
gonflement du genou
rouge
chaud
![Page 55: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/55.jpg)
DDX
Infection: facteurs de risque?
trauma, porte d’entrée
immunosuppression
pathologie préexistante au genou
procédure invasive récente au genou ou ailleurs
contexte d’infection récente
drogues
contacts sexuels
voyages
![Page 56: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/56.jpg)
DDX
Microcristallin:
![Page 57: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/57.jpg)
DDX
Microcristallin: autres crises
alimentation
ROH
diurétiques
ASA (même 80 mg die)
insuffisance rénale
Atcd lithiase urinaire
endocrinopathie
![Page 58: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/58.jpg)
DDX
Réactif/Reiter
Trauma
Hémarthrose
![Page 59: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/59.jpg)
Début de arthropathie inflammatoire chronique:
chercher autres articulations touchées
?sx systémiques
?spondylarthropathie:
spondylite ankylosante
arthrite psoriasique
![Page 60: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/60.jpg)
MANAGEMENT INITIAL
ponction/drainage articulaire
gram stat
culture du liquide
synovioanalyse
![Page 61: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/61.jpg)
MANAGEMENT
FSC
VS
Uricémie
Créatinine
recherche causes secondaires de pseudogoutte, selon diagnostic retenu (calcémie, Mg, phosphatase alcaline, ferritine, %fixation transferrine)
![Page 62: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/62.jpg)
MANAGEMENT
Hémoculture: selon indication/suspicion clinique
prélèvement gorge, urètre: prn
?indication de faire culture de selles si diarrhée récente??: non
?FR, FAN: non
![Page 63: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/63.jpg)
TRAITEMENT
Infection:
gono: Tx IV ceftriaxone 1-2 jours, ou ad amélioration clinique, puis compléter 7 jours
traiter chlamydia concomitamment
staph: orthopédie, drainage chirurgical, antibio IV 3-6 semaines
Traitement empirique: couvrir staph et strept. (gono selon contexte)
![Page 64: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/64.jpg)
TRAITEMENT
Microcristallin:
infiltrer si possible
sinon: AINS si pas CI
sinon: colchicine ou prednisone systémique
Colchicine: 0.6 mg q 2 heures ad max de 4 co pour la 1ere journée, puis 1 co bid
Ajustement de la dose si ClCr <30 ml/min
![Page 65: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/65.jpg)
TRAITEMENT
Réactif:
AINS, infiltration
coagulopathie: en général pas de bénéfice à vider l’articulation: réaccumulation habituelle
Référer en spécialité
![Page 66: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/66.jpg)
TRAITEMENT
Trauma:
analgésie
imagerie: radiographies
traitement en fonction de la cause
![Page 67: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/68.jpg)
MONOARTHRITE CHRONIQUE
![Page 69: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/69.jpg)
HISTOIRE DE CAS
Femme 51 ans
Douleur persistante au genou droit
Apparition de la douleur sur une période de quelques jours il y a environ 6 semaines
Gonflement depuis
Raideur le matin, environ 1 heure, et après une période d’immobilisation prolongée, pour quelques minutes
Premier épisode du genre
Douleur modérée; boiterie mais peut quand même soutenir aisément la mise en charge
Limitation du périmètre de marche; quelques centaines de pieds
Pas de blocage ni dérobement du genou
![Page 70: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/70.jpg)
DDX
Infection à germe indolent
mycobactérie
mycose
Contexte infectieux récent
arthrite réactive?
![Page 71: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/71.jpg)
DDX
Infection à germe indolent
?patient exposé à la TB, immunocompromis
Contexte infectieux récent
arthrite réactive?
rechercher infection urogénitale, gastrointestinale, pharyngée au cours des semaines précédentes
![Page 72: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/72.jpg)
DDX
Arthropathie inflammatoire chronique
PR?
autre collagénose
spondylarthropathie séronégative
Rechercher clinique compatible
![Page 73: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/73.jpg)
Distribution P.R.: Rarement IPD
Caractéristiquement MCP, IPP
Atteinte axiale rarissime, sauf pour atteinte cervicale
Psoriasis: Atteinte axiale
IPD, ténosynovite, dactylite; atteinte asymétrique
Réactif: Surtout grosses articulations M.I.
Atteinte axiale
LED: Atteinte non érosive petites articulations mains; arthropathies de Jaccoud
Sjögren: Arthralgies davantage que arthrite
Arthrite érosive parfois
Sclérodermie: Sclérodactylie; Raynaud presque toujours
Arthrose: Asymétrique; Nodosité d’Heberden/Bouchard
Rarement atteinte MCP (si oui, OA secondaire)
![Page 74: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/74.jpg)
DDX
Trauma?
Elle a consulté un chirurgien il y a 4 semaines et a obtenu (en privé) une résonance magnétique démontrant une déchirure verticale complète de la corne postérieure du ménisque interne. Une intervention chirurgicale lui a été proposée.
Qu’en pensez-vous?
![Page 75: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/75.jpg)
DDX
Autres
sarcoïdose
néo
![Page 76: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/76.jpg)
DDX
Non inflammatoire arthrose
nécrose avasculaire
Arthrose: rechercher horaire mécanique
nécrose avasculaire: ?facteurs de risque
![Page 77: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/77.jpg)
EXAMEN PHYSIQUE
signes vitaux: normaux
peau: psoriasis derrière les oreilles
yeux: sp (pas de rougeur ni myosis ni photophobie)
ORL: sp
ganglions: sp
cou: sp
coeur, poumons, abdomen: sp
locomoteur: gonflement tiède genou droit; ROM 5-90 degrés; McMurray négatif; Apley négatif
Pas douleur enthèses
Rachis: un peu douleur en fin de mouvements du cou et rachis lombaire; amplitudes assez bonnes
![Page 78: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/78.jpg)
HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES
![Page 79: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/79.jpg)
MANAGEMENT
FSC
Biochimie
Calcémie
FR et FAN?
HLA B27??
Imagerie
poumons
rachis
SI
Genoux
![Page 80: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/80.jpg)
MANAGEMENT
FSC
Biochimie
Calcémie: dans l’éventualité improbable de sarcoïdose
FR et FAN?: pas diagnostiques
HLA B27??: rendement faible pour arthropathies périphériques
Imagerie
poumons
rachis
SI
Genoux
![Page 81: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/81.jpg)
MANAGEMENT
Ponction genou: gram et culture bactérienne,
mycobactérienne, mycose
synovioanalyse
décompte cellulaire
Aspect du liquide et décompte cellulaire permettront aisément de départager une étiologie inflammatoire d’une mécanique
![Page 82: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/82.jpg)
MANAGEMENT
Si le diagnostic reste imprécis, d’autres modalités pourront être pratiquées
imagerie : IRM
biopsie synoviale
![Page 83: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/83.jpg)
Monoarthrite chronique: résumé
Infection par mycobactéries, mycoses
Néoplasie
Sarcoïdose
Amyloïdose
Arthrite psoriasique
Spondylarthropathie séronégative
Référer en rhumatologie
![Page 84: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/84.jpg)
Retour à notre patiente
Dx final: arthrite proriasique à présentation monoarticulaire
Traitement de première intention: infiltration de stéroïdes
Quel suivi prévoir?
Devrait-on drainer l’articulation avant de l’infiltrer?
Quelle dose de stéroïde administer?
Quand peut-on répéter?
Quelles sont les alternatives aux infiltrations de stéroïdes?
Quelles seraient les contre-indications à l’infiltration?
![Page 85: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/85.jpg)
Infiltrations
![Page 86: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/86.jpg)
Contre-indications
Absolues
Infection du site ou à distance, dermatoses ou plaie au site d’injection
Matériel étranger (ostéosynthèse, prothèse)
Instabilité de l’articulation (neuroarthropathie, ruptures ligamentaires)
Hypocoagulabilité majeure
Fracture intra-articulaire
Relatives
Hypocoagulabilité modérée
Diabète, psychose aiguë, curage ganglionnaire récent, hypertension sévère non-contrôlée
> 3 infiltrations au même site pendant même année
![Page 87: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/87.jpg)
Précautions
DM type 1: Vérifier absence de foyers infectieux (dentaire,
urogénital)
Glycémies < 10 mmol/l
Décompensation d’insuffisance cardiaque
HTA : TA à mesurer avant infiltration
Vaccination anti-grippale : attendre 3 semaines
Anticoagulation orale intensive : relais HBPM à considérer
![Page 88: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/88.jpg)
Complications
Articulaires : Arthrite septique (1/71000) 48-72 h, staph
Arthrite μcristaux de corticoïdes 24h, régression 1 à 2 j
Hémarthrose (patient avec coagulopathie)
Chondrolyse rapide
Péri-articulaires : Rupture tendineuse
Irritation neurologique
Dépigmentation localisée de la peau
Atrophie locale sous cutanée ± graisse, voire nécrose
Injection corticoïdes fluorés en extra-articulaire
Reflux sur trajet d’aiguille : compression, mobilisation trop rapide et intense (suggérer repos « relatif » 48-72 h)
Liées au produit : hypercorticisme, flush, malaise vagal, cortico-dépendance, hypertension et hyperglycémie transitoires
![Page 89: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/89.jpg)
Matériel Seringues:
3 ou 5 cc: infiltrations ou drainage de petites articulations
10 cc: drainage de plus grosses articulations ou grands volumes de liquide
Aiguilles:
si infiltration seule: plus petit calibre possible
si drainage: 22 ou plus gros
Gants
Désinfectant: proviodine (laisser sécher avant ponction) ou chlorexidine 1:200
![Page 90: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/90.jpg)
Matériel Corticoïdes: solutions microcristallines
Insolubles:
depomedrol (acetate de methylprednisolone), 40 ou 80 mg/ml
50-100 mg prednisone/Équivalent,
Encore moins solubles (corticoïdes fluorés):
acetonide de triamcinolone (kenalog, artistocort), 10 ou 40 mg/ml
12,5-50 mg prednisone/Équivalent,
utilisation strictement intra-capsulaire
hexacetonide de triamcinolone (aristospan), 20 mg/ml
25 mg prednisone/Équivalent
Lidocaïne 1 ou 2% sans épinéphrine
![Page 91: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/91.jpg)
Le geste infiltratif
Information du patient: anxiolytique et médicolégal
Vérifier allergies: iode, lidocaïne, diachylon
Désinfection: Ne pas raser
Lavage des mains
Gants: si procédure plus de 10 minutes ou si changements de seringues prévu (e.g. grand volume de liquide à ponctionner)
Désinfection X 3
Choix du produit: ½ vie courte pour péri-articulaire: éviter dérivés fluorés pour atrophie cutanée
½ vie longue pour intra-capsulaire
On peut combiner stéroïdes et lidocaïne dans la même seringue (analgésie immédiate, confirmation du site adéquat. Flocculation du stéroïde toutefois)
Déroulement du geste : Ne jamais injecter dans un tendon : rupture +++
Ne jamais injecter contre résistance
![Page 92: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/92.jpg)
Quoi faire avec le liquide
Les prélèvements doivent être acheminés le plus rapidement possible au laboratoire: éviter contamination
éviter erreurs dans décompte cellulaire
éviter erreurs dans l’interprétation de la recherche de cristaux
Tube rouge: cultures. À prioriser si peu de liquide et suspicion d’infection
Tube lavande (EDTA): décompte cellulaire
Tube vert (héparine): biochimie et recherche de cristaux
Si pas suffisamment de liquide pour remplir tubes lavande et vert, prioriser le vert.
![Page 93: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/93.jpg)
Arthrite ou pas (2)Analyse du liquide synovial
Normal ou mécanique
InflammatoireInfection
bactérienneCrise
µcristalline
AspectClair,
visqueuxFluide, trouble
Fluide / purulent
Fluide / purulent
Numération < 2000 > 2000 > 50000 > 5000
FormulePNN < 50%
PNN > 50%PNN > 50%
altérés
PNN > 80%
altérés
Microbiologie nég nég ++ nég
Cristaux nég nég nég ++
![Page 94: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/95.jpg)
Polyarthrite aiguë
Infectieux: viral: rubéole Hépatite B, C
oreillons VIHparvo B19 enterovirus
Bactérien: infection à gonocoqueendocarditeLyme
Réactif, RAA Microcristallin Installation aiguë d’une pathologie qui deviendra
chronique Rarement: malignité
![Page 96: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/96.jpg)
Polyarthrite aiguë
Éléments à rechercher au questionnaire: Exposition à infections, enfants/adultes malades
Contexte infectieux récent: pharyngite, diarrhée infectieuse, infection urinaire
Facteurs de risque pour hépatite B, C, VIH
Relations sexuelles non protégées
Drogues IV
Antécédents de transfusion sanguine, etc...
Vaccination
Voyage en région endémique pour maladie de Lyme
![Page 97: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/97.jpg)
Polyarthrite aiguë
Examen physique:
Signes vitaux: dépistage infection
Caractériser l’atteinte articulaire
Rechercher des manifestations extra-articulaires
Peau: rash: viral
Signes emboliques (ongles, paumes, conjonctives, muqueuse buccale): infection (endocardite, gonococcémie, méningococcémie)
Psoriasis
Kératodermie blennorrhagique: Reiter
Érythème marginé, nodules sous-cutanés: RAA
Érythème migrans: Lyme
Urticaire: hépatite B, lésions de maladie sérique
Rash malaire: LED
![Page 98: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/98.jpg)
Polyarthrite aiguë
Examen physique: suite:
Yeux: conjonctivite: Reiter
Ulcères buccaux: Infection, LED, MII
Aires ganglionnaires: infections, malignité
Coeur: frottement: péricardite
Souffle: endocardite
Abdomen: Viscéromégalie: infections virales, endocardite sub-aiguë, malignité
![Page 99: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/99.jpg)
Polyarthrite aiguë
CONDUITE:
Rechercher activement contexte infectieux
Si viral, résolution en 4-6 semaines habituellement
Sérologies virales, selon le contexte clinique
Ponction articulaire à considérer si articulation
accessible
Examens de laboratoire ?: selon la clinique:
FSC, bilan hépatique, VS, ECG
Culture de gorge, hémoculture
![Page 100: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/100.jpg)
Monoarthrite aiguë
Infection, microcristalline, réactive, traumatique, présentation monoarticulaire d’une arthropathie polyarticulaire
CONDUITE:
Ponction pour: gram et cultures
synovioanalyse
Radiographies
Antibiothérapie empirique selon contexte clinique
![Page 101: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/101.jpg)
1)Une femme de 46 ans auparavant en bonne santé vous est référée pour suspicion d’arthrite rhumatoïde et suggestion thérapeutique. Elle se plaint de polyarthralgies évoluant depuis 5 semaines, impliquant les mains, poignets ainsi que le genou droit.
Elle aurait perdu quelques livres depuis le début des symptômes.
La revue des systèmes est par ailleurs négative. L’examen physique met en évidence des synovites aux sites
décrits ci-haut. L’examen de la sphère ORL, yeux, bouche, cœur, poumons,
abdomen et des membres inférieurs est sans particularité. L’examen des aires ganglionnaires démontre quelques
adénopathies cervicales et sus-claviculaires.
Votre diagnostic : arthrite rhumatoïde arthrite rhumatoïde et possibilité de syndrome de Felty LED possible Autre
Le piège?
![Page 102: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/102.jpg)
2)Une femme de 37 ans vous est référée pour début de traitement d’une arthrite rhumatoïde probable.
Elle souffre de polyarthralgies à distribution rhumatoïde depuis 2-3 semaines.
Pas d’antécédent pertinent
Pas de voyage, pas de drogue, ni contact sexuel à risque, pas d’exposition infectieuse récente, pas de médicament pris sur base régulière.
À l’examen : T : 38.3 ° C, TA : 130/70, pouls : 96, respiration : 16
Examen général : non contributif
Examen locomoteur : gonflement articulaire coude droit, poignets, quelques MCP, ainsi que la cheville gauche.
Allez-vous débuter un agent anti-rhumatismal?
Le piège?
![Page 103: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/103.jpg)
3)On vous réfère une femme de 54 ans pour suspicion de fibromyalgie vs polymyalgia rhumatica.
Elle est connue pour HTA et dyslipidémie. Elle fume 15 cigarettes par jour depuis plusieurs années, et consomme un verre de vin aux repas quelques fois par semaine.
Elle souffre de douleur progressive à la région cervicale et à l’omoplate droite, l’épaule droite, les hanches, ainsi que les avant-bras et les jambes, depuis 6 semaines.
Pas de céphalée, ni symptôme visuel, ni claudication de la mâchoire.
Elle a 7 points de fibromyalgie. Plus ou moins de myalgie proximale.
Pas de synovite objectivée.
Elle a : fibromyalgie polymyalgia rhumatica début de collagénose, indifférenciée autre chose
Le piège?
![Page 104: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/104.jpg)
Drapeaux rouges
Température,
Perte de poids
Symptômes B
Adénopathies
Fractures, trauma
Symptômes neurologiques associés
![Page 105: Approche clinique des arthralgiesrheumatology.usherbrooke.ca/files/imce/polyarthralgies... · 2013-12-30 · POLYARTHRITE RHUMATOÏDE Tableau explosif (15-20% des cas): polyarthralgies,](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022021903/5b9d22c409d3f253158bad60/html5/thumbnails/105.jpg)
Quand référer :
Suspicion d’arthrite septique
Suspicion de maladie multisystémique
Arthrite dont le diagnostic reste imprécis
Arthrite dont la durée dépasse 4-6 semaines
Douleur musculo-squelettique d’étiologie imprécise et qui persiste depuis plus de 4-6 semaines
Anomalies de laboratoire inexpliquées et qui pourraient suggérer la présence d’une maladie rhumatologique
Condition rhumatologique pour laquelle vous considérez débuter une corticothérapie ou des immunosuppresseurs