APENDICITIS

La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso). Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o McBurney, o laparotomía.

El tratamiento siempre es quirúrgico. En casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock séptico (en particular cuando el apéndice inflamado se rompe). La mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.

No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía transabdominal, por parte de Lawson Tait en Londres, que extirpó un apéndice gangrenoso. Su fisiopatología fue descrita por primera vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos fue la publicada por Charles McBurney en 1889. Tras ello se denominó punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpación del abdomen en el caso de apendicitis. El tercio medio de una imaginaria línea que uniera la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo pasó a conocerse como signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el mundo. Aproximadamente el 7 % de la población será operado de una apendicectomía debida a una apendicitis aguda.

1. PATOGENIALa inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato.

Sobre la base de esa secuencia de estadios evolutivos, las fases del apéndice con signos de inflamación leve se conocen como edematosa (catarral o mucosa flegmonosa); supurativa o purulenta pasando luego a gangrenosa perorándose, pudiendo evolucionar a un absceso apendicular o un plastrón apendicular, o una etapa más grave la peritonitis (pelvi peritonitis o peritonitis generalizada)

2. DIAGNOSTICOEl diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros. La exploración física se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior de la región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante al que ocasionalmente se le superponen calambres intermitentes.

Unas horas después desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en un punto ubicado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca antero-superior, llamado Punto de McBurney.

Sin embargo, cabe mencionar que los síntomas de esta afección son muy similares a los del Síndrome de Apéndice Distendido, siendo continuamente mal diagnosticado este último en el que la inflamación del apéndice se presenta de manera contínua desde edades tempranas y prosigue aún en la adolescencia o adultéz culminando en una apendicitis aguda. El problema real de esta situación es que dichos síntomas los comparte también la Gastritis, por lo que rara vez se le otorga tratamiento a este síndrome, siendo lo más común que lo diagnostiquen como Gastritis aguda o Colitis.

3. SIGNOS- Signo de Rovsing: La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir

dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo. La presión en la fosa ilíaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco cólico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se produce dolor en la fosa ilíaca derecha. También se produce el mismo fenómeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, signo de Cheig.

- Signo del Psoas: A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas, de modo que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente flexiona el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente, aunque este signo, también llamado signo de Cope, se presenta en casos de absceso del psoas.

- Signo del Obturador: Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

4. ESCALA DE ALVARADO

SINTOMAS puntajeDolor migrante fosa iliaca derecha 1 puntoAnorexia 1 puntoNáuseas y Vómitos 1 puntoSIGNOSDolor en la fosa iliaca derecha 2 puntosDolor de rebote a la palpación 1 puntoFiebre 1 puntoLABORATORIOleucocitosis 2 puntosNeutrófilos inmaduros 1 puntoPUNTAJE TOTAL 10 puntos

Zonas más frecuentes al dolor

COLELITIASIS

Comúnmente conocida como cálculos biliares o litiasis biliar, se refiere a la formación de cálculos en las vías biliares, sobre todo en la vesícula biliar. Son acrecencias de materias sólidas que pueden ser tan pequeñas como granos de arenilla o, en ocasiones excepcionales, tan grandes que ocupan toda la vesícula.

La mayor parte, sin embargo, suelen ser de tamaño intermedio, es decir de menos de 20 mm, aproximadamente una pulgada. La mayor parte de estos cristales - cerca de un 80% - están constituidos por cristales de colesterol, el resto son cristales pigmentados de color negro.

1. CLASES DE CALCULOS BILIARES

Los cálculos biliares habitualmente están formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato cálcico, proteínas y mucina. En función de sus compuestos predominantes se clasifican en:

Cálculos de colesterol, son los más frecuentes en los países industrializados.

Cálculos de pigmento negro, formados fundamentalmente de bilirrubinato cálcico a

partir de la hemólisis.

Cálculos de pigmento marrón, se forman a partir de infecciones bacterianas o

helmínticas en el sistema biliar, son frecuentes en poblaciones orientales.

Cálculos mixtos, constan fundamentalmente de pequeñas cantidades de calcio y

sales de bilirrubinato.

El empleo generalizado de la ecografía abdominal para el estudio del dolor abdominal, la

enfermedad pélvica y la alteración de las enzimas hepáticas, ha provocado la identificación

accidental de litiasis biliar en muchos pacientes con ausencia de los síntomas típicos de

esta enfermedad. Cerca del 30% de estos casos desarrollarán síntomas a lo largo de su

vida, en una proporción del 1,5-2% anual. Los pacientes sintomáticos con litiasis biliar sin

tratamiento tienen una mayor probabilidad de recurrencia de síntomas, así como de

complicaciones como la colecistitis, pancreatitis o coledocolitiasis.

2. CUADRO CLINICO

Puede ser asintomática como ocurre en la mayoría de los pacientes, o presentar síntomas,

con un cuadro de dispepsia biliar, que se caracteriza por: intolerancia a las comidas

grasas, flatulencia, inflamación abdominal, náuseas, vómitos, etc. Los cálculos pueden

causar colecistitis (inflamación de la vesícula) aguda, crónica, cólicos biliares, pancreatitis

e ictericia obstructiva.

La manifestación principal es el cólico biliar, se produce al obstruir con un cálculo un

conducto biliar, y se suele asociar a la inflamación de la vesícula (colecistitis). La

colecistitis aguda se caracteriza por: dolor abdominal en el epigastrio o hipocondrio

derecho, náuseas, vómitos, fiebre, peritonismo local o un plastrón de vesícula biliar, etc. en

el caso de la colecistitis crónica produce cólicos intermitentes e inflamación crónica.

Pero el cuadro clínico clásico de colelitasis es dolor en hipocondrio derecho tipo cólico

(intermitente), mejora con analgesia. No se acompaña de ictericia, no fiebre, el vomito es

raro, y tiene signo de Murphy negativo, a diferencia de la colecistitis que tiene este signo

positivo.

SINTOMAS

Son muchas las personas que, teniendo cálculos biliares, carecen de síntomas. Cuando

los síntomas se hacen evidentes, la persona portadora de cálculos biliares puede

experimentar:

Dolor fuerte y seguido en el abdomen superior (hipocondrio derecho); este dolor

puede propagarse al tórax, hombros y espalda y se confunde a veces con los

síntomas de un ataque al corazón.

Indigestión, náuseas o vómitos.

Dolor intenso de abdomen y sensibilidad al tacto en el lado derecho del abdomen

cuando la vesícula biliar está inflamada.

Se observa que cuando el líquido queda obstruido puede haber un ataque de dolor. Este

dolor en el abdomen, va en aumento, durando de una media hora hasta varias horas.

3. DIAGNOSTICO

La mayoría de los cálculos biliares pueden describirse mediante técnicas sencillas e

indoloras. Los pacientes que se quejan de dolor abdominal o de malestar gastrointestinal

reciben a menudo análisis específicos destinados a diagnosticar la presencia de cálculos.

Con frecuencia, basta una radiografía ordinaria del abdomen para descubrir los cálculos,

sobre todo si son ricos en calcio.

Hay otra técnica más sensible, denominada, ultrasonografía, con la que se produce una

imagen o fotografía de la vesícula y de los conductos biliares, permitiendo al médico

determinar si hay algún cálculo presente, cualquiera que sea su clase. Este método es el

que más se emplea, por no emitir radiaciones.

Una tercera técnica se denomina colecistografía y requiere la deglución previa de unas

pastillas que contienen colorantes. El colorante pasa del torrente sanguíneo a la vesícula y

pone de relieve el contorno de ésta de manera que puedan detectarse los cálculos

mediante radiografía.

Cuando se sospecha la presencia de cálculos en los conductos biliares son necesarios

procedimientos más complicados.

COLESISTITIS

 Inflamación de la pared de la vesícula biliar. El proceso inflamatorio una vez iniciado genera

cambios notorios a nivel microscópico y macroscópico que evolucionan desde una simple

congestión, pasan por una fase de supuración, otra de gangrenación y otra de perforación. Resulta

todo una consecuencia de la respuesta inflamatoria que se genera. Y esta comienza con el

infiltrado celular, la extravasación de líquido y la consecuencia fisiológica concomitante, que gradúa

el proceso según probabilidad de evolución (curación, absceso, plastrón (raro), sepsis, perforación,

fístula);esto es, en concreto, un efecto mecánico sobre los vasos, siendo fundamental en la

determinación de la progresión evolutiva hacia la perforación. Otras complicaciones importantes

son la sepsis, la abscedación y el emplastronamiento generado por lo que la cirugía conoce como

plastrón.

Siguiendo con la idea de compresión de vasos como condicionante principal de la evolución se

desprende de él el hecho de que gracias a este fenómeno todas las causas de colecistitis terminen

en lo mismo: en la sobreinfección, la gangrenación y la perforación visceral. El advenimiento de un

cambio en las manifestaciones clínicas, en el pronóstico, en la variable matemática, en concreto,

en la morbimortalidad y la posibilidad de tratamiento eficaz, se expresa la misma. Este efecto de

compresión del vaso es primero venoso, como bien demuestra su elasticidad casi nula; y por medio

del cual se produce una disminución del retorno venoso. Esto como consecuencia aumenta el

efecto mecánico del edema y la infiltración celular. Por lo que se tapan las arterias y la isquemia se

transforma en arterial, esto lleva a la necrosis progresiva de las capas anatomo-histológicas del

tejido y a una consecuente infección sobreagregada. Con lo que se constituye claramente una

gangrena. Esta gangrena se perfora. De ahí la complicación más temida, la perforación. Se debe

en la gran mayoría de los casos (95%) a la presencia de cálculos en el interior del órgano, que

terminan ocluyendo el conducto cístico, que desemboca en el colédoco.

1. CUADRO CLINICO

Se caracteriza por dolor en región de cuadrante superior derecho, el cual puede ser de

moderado a intenso, tipo cólico o punzante. El dolor aumenta con la ingesta de alimentos

muy condimentados, irritantes, grasas y colecistoquinéticos (café, chocolate); y disminuye

con la deambulación y el ayuno (en algunas ocasiones).

Este dolor puede tener una duración mínima de 5 a 10 minutos o durar varias horas. En

muchas de las ocasiones este dolor se puede irradiar a la espalda o hacia el hombro

derecho. La intensidad del dolor y su duración no es proporcional al grado de lesión o

afectación. En algunas ocasiones se suele acompañar de descargas vagales o

adrenérgicas, que se manifiestan por sudoración fría excesiva, náuseas, y vómitos de

contenido gástrico.

2. DIAGNOSTICO

La colecistitis aguda suele producir dolor en cuadrante superior derecho persistente, típico

en la exploración física por el médico. Puede acompañarse de náuseas, vómitos e

inquietud. En caso de infección, suele aparecer fiebre (no siempre), malestar general

e ictericia (no siempre está presente, la coloración amarilla típica de la piel y las

membranas en la ictericia se acompaña de orinas más oscuras y de heces blandas de

color claro). Junto a la historia clínica y la exploración física, el diagnóstico suele

confirmarse mediante la ecografía abdominal. Actualmente es muy frecuente, ante la clara

sospecha de litiasis biliar, la realización de la ecografía por laparoscopiaintraoperatoria,

que permite la extirpación de la vesícula biliar si se confirma el diagnóstico en la misma

operación. CPRE. Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica tipo de endoscopia en

el cual se pasa a través del esfínter de oddi para observar la vesícula y el páncreas.

El dolor referido al hombro derecho en los procesos agudos hepatobiliares y postcirugía

laparoscópica se explica por la irritación del peritoneo de la región afectada. Este se

encuentra inervado por el Nervio Frénico (que inerva al músculo diafragma) originado en el

plexo cervical (III a IV) el que también origina nervios sensitivos y motores para la región

del hombro. Este síntoma también suele verse en el embarazo ectópico por irritación de la

sangre en el espacio subfrénico. Algo similar puede encontrarse en las pancreatitis agudas

con dolor referido al hombro izquierdo (signo de Von Eisemberg) Schumperlik V.et al., The

Surgical Clinics of NA, 80:213,2000

En casos en los que mediante la ecografía no es posible confirmar el diagnóstico, puede

ser necesario realizar otras pruebas complementarias como el estudio con contraste de las

vías biliares (colangiografía).

3. COMPLICACIONES

Entre las complicaciones más frecuentes tenemos a:

Fístulas externas e internas

Ileo biliar

Pancreatitis aguda

Vesícula perforada

Piocolecisto

Hidrocolecisto

Peritonitis localizada (Abceso subfrénico)

Peritonitis generalizada

COLEDOCOLITIASIS

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en la vía biliar principial. Los cálculos así impactados

pueden ser pequeños o de gran tamaño, únicos o múltiples y tienden a aparecer en un 6-12% de

los pacientes con colelitiasis.

CUADRO CLINICO

Dolor cólico seguido de ictericia, que tiene las siguientes características:

Dolorosa

Prurito

Acolia

Coluria

Intermitente: ya que el cálculo se moviliza

DIAGNOSTICO

Colangiografía por perfusión o preoperatoria.

Ecografía.

Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE).

TRATAMIENTO

La CPRE permite la extracción de los cálculos de la vía biliar sin necesidad de cirugía. Se extraen

por medio de un balón o de una canasta. También se pueden destruir dentro de la vía biliar en lo

que se conoce como litotripsia, además puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis

(llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras.

Otra posibilidad es una intervención quirúrgica cuyo objetivo es la extracción de los cálculos que

provocan la obstrucción y así evitar tres consecuencias:

Insuficiencia hepática.

Pancreatitis aguda.

Colangitis supurada.