Antitrombotisk behandling

Hematologisk perspektivEinar Haukås avd for blod- og

kreftsykdommer09.04.19.

TROMBEtradisjonelt:

• Erytrocytter, trombocytter, fibrin– Rød trombe: dominert av erytrocytter– Hvit trombe: dominert av trombocytter– Blandet trombe

• Lokalisasjon– Venøse: Rød trombe– Arterielle: Hvit trombe

• Behandling:– Venøse: antikoagulasjon– Arterielle: platehemming

• Antitrombotisk behandling– Platehemming: ASA, dipyridamol, clopidogrel +++– Antikoagulantia

• Hepariner (inj)– Ufraksjonert i.v. eller s.c.– Lavmolekylært: dalteparin (Fragmin), enoksaparin(Klexane) s.c.

• Fondaparinux (inj) s.c.• Warfarin (tbl)• Direkte virkende orale antikoalantia DOAK (tbl)• Alle fire har både AF og VTE som indikasjon

– Dabigatran (Pradaxa) TROMBINHEMMER– Rivaroksaban (Xarelto) FAKTOR Xa-HEMMER– Apixaban (Eliquis) FAKTOR Xa-HEMMER– Edoksaban (Lixiana) FAKTOR Xa-HEMMER

Venøs tromboembolisme

• VTE = DVT og/eller lungeemboli• DVT kun i legg blir ikke alltid behandlet• Utbredt overflatisk tromboflebitt blir av og til kortvarig behandlet

med AK

• Sekundær VTE– Forbigående risikofaktor.

• Kirurgi, graviditet/p-piller, immobilisering, malignitet, flyreise >8 timer (= til andre kontinenter) ++

– Permanent risikofaktor• Alder, Trombofili (medfødt, ervervet), hereditet, malignitet,

overvekt, tidl VTE, pareser

• Spontan VTE

VTE

• Forbigående risikofaktor:

– 3 mnd antikoagulasjon

• Ev profylakse i framtidige risikosituasjoner

• Spontan VTE eller permanent risikofaktor

– 3 mnd eller livslang antikoagulasjon

– Livslang dersom ikke økt blødningsrisiko

– NB: Pasientens preferanse viktig

508 pasienter fulgt i opptil 4,3 år, gjennomsnittlig 2,1 år.

Antikoagulasjon ved VTE (DVT + LE)

• Heparin (Klexane)– Fordeler: jevn sikker effekt, som regel ikke monitorering (gjøres på enkelte grupper). Kan brukes på alle

indikasjoner. Lite interaksjoner. Effekten forsvinner fort ved seponering. (12-24 t)– Ulemper: injeksjon, lokal reaksjon,

• Marevan– Fordeler: velprøvd, godt kjent, – Ulemper: monitorering, interaksjoner. ikke ved graviditet, svakere effekt ved malignitet

• DOAK– Fordeler: Ikke monitorering, enkel dosering– Ulemper: Kan ikke enkelt måle effekten, ikke sikkert antidot (er på vei), interaksjoner, ikke ved alvorlig

nyresvikt. Malignitet til nå, men trolig trygt.

• DOAK gis til de fleste med VTE. Dose Xarelto og Eliquis reduseres 6 mnd etter VTE.• Viktig med årlig klinisk revurdering, inkl nyre/leverprøver.

– Unntatt for bruk: • Nyresvikt (GFR < 15-30). • Antifosfolipidsyndrom (mer behandlingssvikt). • Overvekt (>120 kg).

– OBS: Pas med mekaniske klaffer skal IKKE ha DOAK.

HAS-BLED

• Scoringsystem for risiko for alvorlig blødning ved antikoagulasjon av atrieflimmer.

• Alvorlig blødning:– Intrakraniell blødning, Hb-fall>2,0, tarnsfusjonstrengende eller sykehusinnleggelse

• Ni faktorer:– Ukontrollert hypertensjon, leverpatologi (x2 bil, x3 enz), krea>200, slag, tidl alv blødning, labil INR, alder>65,

medikamenter (NSAID, ASA, SSRI) eller alkohol > 8 enheter/uke

• Risiko alvorlig blødning pr år:– 0: 1%, – 1: 1-3%. – 2: 1,8 – 4%. – 3: 3,7-5,8%. – 4: 8,9%. – 5: 9-12%. – 6-9: >10%

• Ved score 3 eller mer: alternativ bør vurderes

• Veie økt blødningsrisiko mot trombosererisiko.

• Ved økt risiko kan man:

– Redusere intensitet (LMWH eller DOAK-dose)

– Gi ASA for VTE

– Ikke gi noe

DVT, annen behandling

• Lokal trombolyse lite aktuelt (negative nyere studier). Kun ved monstrøse tromber.

• Kompresjonsstrømpe forebyggende mot posttrombotisk syndrom ikke aktuelt (negative nyere studier). Brukes som symptomlindring.

Utredning spontan VTE

• Trombofiliutredning mye mer begrenset enn før:

– Antifosfolipid-prøver: • lupus antikoagulant, antistoff mot kardioplipin og B2GP1.

• Tas da langtidsbehandling er mer usikkert med DOAK. Pas med antifosfolipidsyndrom bør inntil videre få Marevan eller Klexane.

– Hereditære: • Gentest Faktor V Leiden og faktor II,

• lab test prot C, prot S og antitrombin

• Tas hos

– 1) kvinner med østrogen-utløst VTE. 1. gradsslektinger med samme trombofili bør unngå østrogen og ev få profylakse LMWH i graviditet.

– 2) enkelte unntakspasienter

Utredning spontan VTE

• Malignitetsutredning gjøres i begrenset grad, mindre enn før. Kun ved spontan VTE.

• Ca 20 % av pas med VTE har cancer, enten kjent, påvisbart på VTE-diagnosetidspunkt eller innen 6 mnd etter.

• Anamnese og klinisk us, inkl mamma-palpasjon, DRE og gyn us er nok. Standard sykehus-blodprøver, ev urin stix. Mange sykehus gjør ikke merenn dette.

• På SUS: Hos personer> 60 år og røykere er malignitet mer vanlig, derfor gjøres tumormarkører, rtg thorax og ul abdomen i tillegg på disse

• Mer eller mindre ekstensiv utredning ser ikke ut til å påvirke overlevelse

VTE og cancer

• Tromboserisiko økt pga systemiske og lokale trombogenefaktorer.

• Lokal tumor, kompresjon av kar.

• Sentrale kateter.

• Kjemoterapi som gir endotelskade.

• Hormonbehandling av ca mammae.

• Cancer prokoagulant (molekyl fra tumores som ligner tissuefactor)

• Myeloproliferative sykdommer: Polycytemia vera, essensiell trombocytose, primær myelofibrose

VTE og cancer

• Ved påvist VTE skal antikoagulasjon gis i 6 mnd etter at kreft er radikalt fjernet. Enkelte sier 2 år. Tumorsykdommensbiologi, residivrisiko?

• Ved aktiv malignitet skal AK gis på ubestemt tid.

• Trombocytopeni:

– Seponer AK og ASA ved trc<50. Ved sterk indikasjon kan redusert intensitet gis ved trc 30-50

VTE og cancer

• LMWH er standard, bedre enn warfarin.

July 10, 2003N Engl J Med 2003; 349:146-153

6 mnd observasjon. Fragmin versus Marevan ved VTE og kreftsykdom.

No significant difference between the dalteparin groupand the oral-anticoagulant group was detected in therate of major bleeding (6 percent and 4 percent, respectively) or any bleeding (14 percent and 19 percent, respectively).

VTE og cancer

• LMWH standard, men kan DOAK brukes?

• Flere studier på ulike DOAK er gjennomført/pågår.• En avsluttet, publisert i abstract-form, Edixaban (Lixiana). • Viser samme effekt som LMWH og ikke mer blødninger.

Noe mer blødning på GI-cancer.• Ved cancer er LMWH best, DOAK trolig like bra. Lixiana

best dokumentasjon, helst ikke på GI-cancer.• I praksis må individuelle overveielser gjøres. Pas med AF

eller VTE kan ofte fortsette med Marevan eller DOAK ved påvist malignitet. Under pågående kjemoterapi vil man oftest skifte til LMWH pga interaksjoner og svingende trc.

Antikoagulasjon + platehemming?

• Relativt vanlig at pasienter blir stående på ASA i tillegg til Klexane/Marevan/DOAK.

• Kun unntaksvis indisert.

• Husk å ta bort ASA, NSAID, og revurder SSRI.

• ASA i tillegg til antikoagulasjon (AK) øker antall alvorlige blødninger med 50%, sammenlignet med AK alene. Dobbel platehemming ca 100%

Nye antikoagulasjonsmidler i kombinasjon med platehemmere

Henriette Johansen, Ole-Christian Walter Rutherford, Anne Hege Aamodt, David Russell, Dan Atar, Waleed Ghanima

Tidsskr Nor Legeforen 2016;136: 1543-6

• DOAK + platehemming er i hovedsak kun indisert ved akutt koronarsyndrom og behov for stenter i koronarkar hos pasienter med indikasjon for antikoagulasjonsbehandling grunnet atrieflimmer eller venøs tromboembolisme

• Kun i begrenset periode, trippel 1-6 mnd, dobbel i 12, så kun DOAK

• I de fleste andre tilfeller bør slik kombinasjonsbehandling unngås – på grunn av stor blødningsfare

Profylakse ved ortopedisk kirurgi

• Diskusjon med Olav Asserson. Globoid i 40 dager.

• Tradisjonelt har LMWH og etter hvert DOAK blitt brukt og anbefalt.

• ASA mindre dokumentasjon