Antidote Book2
description
Transcript of Antidote Book2
ยาตานพษ ๒
ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒Calcium Disodium EDTA
Botulinum Antitoxin
Digitalis Fab Fragment
Diphtheria Antitoxin
Iยาตานพษ ๒
Antidotes ยาตานพษ ๒
จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ
II ยาตานพษ ๒
ยาตานพษ ๒
ISBN
พมพครงท 1 พฤษภาคม2555
จำนวน 3,000เลม
จดทำโดย สมาคมพษวทยาคลนก
สำนกงานชวคราวศนยพษวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
270ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400
โทรศพท022011084โทรสาร022011085กด1
ออกแบบ/พมพท บรษทศรเมองการพมพจำกด
โทร022144660โทรสาร026124509
E-mail:[email protected]
IIIยาตานพษ ๒
คำนำ
โครงการเขาถงยากำพรากลมยาตานพษ ไดมความกาวหนาเปนลำดบ โดยมยาตานพษทจำเปน
เพมขนจากเดมอก 4 ชนด ไดแก ยาแคลเซยม ไดโซเดยมอดทเอ (CalciumDisodiumEDTA), โบทลนม
แอนตทอกซน (Botulinum antitoxin), ดจทาลส แฟบ แฟรคเมนท (Digitalis Fab Fragment) และ
ดฟธเรยแอนตทอกซน (Diphtheria antitoxin)ยาเหลานจะชวยใหผปวยโรคทตองใชยาทง 4 ชนด ไดรบการ
รกษาอยางดมคณภาพทดเทยมกบประเทศอนๆทมคณภาพการรกษาทางแพทยสง
หนงสอยาตานสารพษ ๒ เปนหนงสอตอเนองจากฉบบทแลวคอ ยาตานพษ ๑ มวตถประสงค
เพอใหแพทย เภสชกรพยาบาลบคลากรทางแพทย และผสนใจไดใชเปนคมอในการทำความรจกและเขาใจ
กบยาตานพษทงสรวมทงตวอยางผปวยทตองใชยาตานพษดงกลาว
สมาคมพษวทยาคลนกหวงวาหนงสอยาตานพษ๒จะมประโยชนและมสวนชวยใหการดแลผปวย
มประสทธภาพมากขนทงนเพอประโยชนสขของผปวยและคนไทยและขอขอบคณสปสช.องคการเภสชกรรม
และหนวยอนๆทไดสนบสนนโครงการน
(นายแพทยวนย วนานกล)
นายกสมาคมพษวทยาคลนก
IV ยาตานพษ ๒
Vยาตานพษ ๒
คำนำ
ยากำพราเปนยาทมความจำเปนตองใชเพอวนจฉยบรรเทาปองกนรกษา โรคทพบไดนอย เปนยาท
มอตราการใชตำโดยไมมยาอนมาใชทดแทนได มปญหาการขาดแคลน ซงสภาพปญหาการขาดแคลนยา
ดงกลาวอาจกอใหเกดอนตรายรายแรงหรอกอใหเกดความทพพลภาพอยางตอเนองตงแตปงบประมาณ2553
เปนตนมาพบความรวมมอของหนวยงานตางๆทเกยวของมการดำเนนการรวมกนเพอแกไขปญหายากำพรา
อยางชดเจนมากยงขน
ในปงบประมาณ2554ทผานมาไดแกไขปญหาการไมมยาสำรองในประเทศโดยเฉพาะกลมยาตานพษ
ไดรบการแกไขโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนผสนบสนนงบประมาณในการจดหา
ผานองคการเภสชกรรม และไดรบความรวมมอในการผลตยาตานพษบางรายการจากสภากาชาดไทย
ยากำพรา “กลมยาตานพษ” น เปนยากำพรากลมทไดรบความรวมมอจากสมาคมพษวทยาคลนก
โดยศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด และศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช สนบสนนดานวชาการ
การตดตามประเมนผปวยทไดรบสารพษ เปนทปรกษาใหแกสถานพยาบาลทวประเทศในการวนจฉยและ
การรกษาพยาบาลอกทงรวมเปนแหลงสำรองยาใหแกสถานพยาบาลตางๆสมาคมพษวทยาคลนก ไดผลต
คมอวชาการ “ยาตานพษ๑” ใชประกอบการอบรมวชาการใหแกบคลากรทางการแพทยทวประเทศ สำหรบ
ปงบประมาณ2555น มการพฒนาระบบการสบคนแหลงสำรองยาเพอเพมความสะดวกใหกบหนวยบรการ
มากขน มการขยายชดสทธประโยชนจากเดม 6 รายการเปน 10 รายการ รวมถงไดรบความรวมมอในการ
บรหารจดการรายการยาทตองการการสอบสวนโรคเชนDiphtheriaantitoxinและBotulinumantitoxinจาก
สำนกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขดวย
เพอใหบคลากรทางการแพทยสามารถใหการวนจฉย และทำการรกษาผปวยทไดรบสารพษ และ
สะดวกในการสบคนขอมลรายการยาทอยในโครงการเพมการเขาถงยากำพราของสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดรบความรวมมอจากสมาคมพษวทยาคลนก จดทำ
คมอ “ยาตานพษ๒ “ ใหบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลใชเปนคมอในการใหบรการผปวยทกสทธ
การรกษาพยาบาล ซงในปงบประมาณ2555น สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตมความประสงคทจะ
พฒนาโครงการเพมการเขาถงยากำพราใหมการดำเนนงานแบบบรณาการขยายไปยงยารายการอนๆอนจะ
สงผลใหผปวยในทกระบบหลกประกนสขภาพของประเทศมการเขาถงยาจำเปนอยางเทาเทยมกน โดยไมเปน
ภาระแกผใหบรการ
(นายแพทยวนย สวสดวร)
เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
VI ยาตานพษ ๒
สารบญ
คำนำ การบรหารจดการยากำพรากลมยาตานพษในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาปงบประมาณ2555 1
แคลเซยมไดโซเดยมอดทเอ(CalciumDisodiumEDTA) 7
โบทลนมแอนตทอกซน(Botulinumantitoxin) 11
ดจทาลสแฟบแฟรคเมนท(DigitalisFabFragment) 17
ดฟธเรยแอนตทอกซน(Diphtheriaantitoxin) 23
ตวอยางผปวย ภาวะพษจากตะกว(LEADPOISONING) 29
โรคโบทลซม(Botulism) 31
ภาวะพษจากดจอกซน(DIGOXINPOISONING) 37
ภาคผนวก 1. แนวทางการบรหารจดการยากำพรากลมAntidotes 45
กรณยาBotulinumantitoxinและDiphtheriaantitoxin
2. แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ 51
3. แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย 53
4. แบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอบ 55
5. แนวทางการเบกชดเชยยาเวชภณฑและวคซนกรณเรงดวน3กองทน 57
6. แบบฟอรมการขอเบกยากรณฉกเฉน3กองทน 59
1ยาตานพษ ๒
การบรหารจดการยากำพรากลมยาตานพษ ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2555
เภสชกรหญงวรรณภา ไกรโรจนานนนท
กองทนยา เวชภณฑ และวคซน
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
1. ความเปนมา ยากำพรา ตามประกาศคณะกรรมการสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรองบญชรายการ
ยากำพราพ.ศ. 2550ลงวนท 15 สงหาคม 2550หมายถง “ยาทมความจำเปนตองใชเพอวนจฉยบรรเทา
บำบดปองกนหรอรกษาโรคทพบไดนอยหรอโรคทเปนอนตรายรายแรงหรอโรคทกอใหเกดความทพพลภาพ
อยางตอเนองหรอยาทมอตราพบไดตำ โดยไมมยาอนมาใชทดแทนได และมปญหาการขาดแคลน” รายการ
ยากำพราตามประกาศฉบบนม50รายการ52ตวยาซงพบวาเปนรายการยากลมantidotesหลายรายการ
คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตเหนชอบการเพมการเขาถงยากำพรากลมAntidotes
ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเพอแกไขปญหายากำพราทงระบบและอนมตใหสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาตดำเนนการในโครงการเพมการเขาถงยากำพราตงแตปงบประมาณ2553จนถงปจจบน
ในปงบประมาณ2555สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดขยายชดสทธประโยชน ครอบคลม
ยากำพรากลมยาตานพษจำนวน 10 รายการและเพอใหเกดการสำรองยาทจำเปนตอการรกษาผปวยทไดรบ
พษหนวยบรการมยาใชทนตอความจำเปนสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงมอบองคการเภสชกรรม
เปนผดำเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยง
หนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบVMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการกระจายยาไปยง
หนวยบรการไดแก
G ชนดของantidotesความเรงรบในการใชยานน
G พนททมโอกาสเกดปญหา(highriskarea)
G ระยะทางระหวางแหลงทสำรองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา
G ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ
2. สทธประโยชน รายการยากำพรา กลม antidotesทไดรบการจดสรรงบประมาณป 2555 ใหดำเนนการมจำนวน
10รายการดงรายการและขอบงใชตอไปน
2 ยาตานพษ ๒
ตารางแสดงรายการและขอบงใชยากำพรากลมยาตานพษในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา
ปงบประมาณ 2555
ท รายการยา ขนาด ความแรง ขอบงใช
1. Dimercaprol(ampule) 50mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก
arsenic,gold,mercury,lead,
copper
2. Sodiumnitrite(ampule) 3%w/v Cyanidepoisoning
3. Sodiumthiosulfate(ampule) 25%w/v Cyanidepoisoning
4. Methyleneblue(vial) 1%w/v Methemoglobinaemia
5. Glucagon(vial) 1mg/mL Beta-blockerandcalcium
channelblockerpoisoning
6. Succimer(capsule) 100mg/cap รกษาพษจากโลหะหนกไดแก
leadpoisoninginchildren
7. Botulinumantitoxin(bottle) C.botulinumantitoxin รกษาพษจากbotulinumantitoxin
TypeA750I.U.,
TypeB500I.U.,
TypeE50I.U.
permL
8. Diphtheriaantitoxin(ampule) 1,000I.U./mL รกษาโรคคอตบจากdiphtheria
toxin
9. Digoxinspecificantibody 40mg/vial รกษาพษจากยาdigoxin,cardiac
fragment(vial) glycosideเชนยโถรำเพยคางคก
10. CalciumDisoduimedetate 200mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแกlead,
(ampule) zinc,cadmium,manganese
หมายเหต
ก. การนำยาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลทงน สำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต ใหสทธประโยชนสนบสนนยากำพราดงกลาวแกหนวยบรการเฉพาะผปวยสทธหลกประกน
สขภาพถวนหนาเทานนสำหรบการนำไปใชกบผปวยสทธการรกษาพยาบาลอนสำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาตจะดำเนนรวบรวมการหกคายาทางบญชกบหนวยบรการภายหลง
ข. การใชยาเพอการรกษาโรคทมกเกดเปนกลมกอน เชน โรค botulism หรอโรค diphtheria
ทจำเปนตองมการสอบสวนโรครวมดวย โดยปฏบตตามแนวทางการบรหารจดการยา botulinum antitoxin
และdiphtheriaantitoxinรายละเอยดดงภาคผนวก 1
3ยาตานพษ ๒
3. เงอนไขการรบบรการ ผปวยทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษในรายการยา
กลมนเขารบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงาน
ของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบและดำเนนการเชอมตอขอมลปรมาณ
ยาคงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาในระบบออนไลนกบระบบGeographic Information
System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต
หนวยบรการ/หนวยงานทสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตพจารณาใหเปนแหลงสำรอง
ยากำพรากลมantidotes10รายการแสดงไวดงตาราง
รายการยา แหลงสำรอง
Dimercaprol รพทหรอรพศหรอรพม.ในเขตสปสช.ละ1-2แหงและ
ศนยพษวทยารพ.รามาธบด
Sodiumnitrite3% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,
ศนยพษวทยารพ.ศรราช
Sodiumthiosulfate25% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,
ศนยพษวทยารพ.ศรราช
Methyleneblue1% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,
ศนยพษวทยารพ.ศรราช
Glucagon ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,ศนยพษวทยารพ.ศรราช,รพ.ราชวถ
Succimer องคการเภสชกรรม
Botulinumantitoxin ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,สน.โรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค
Diphtheriaantitoxin ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,สน.โรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค,
รพศทกแหงและรพท.ใน4จงหวดภาคใต
Digoxinspecificantibodyfragment ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,องคการเภสชกรรม
Calciumdisoduimedetate ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,องคการเภสชกรรม
หมายเหต
ก. หนวยบรการทอยหางไกล หรอมโอกาสใชยาในโครงการมากกวาหนวยบรการปกต สามารถ
ขอสำรองยาในโครงการเพมเตมได โดยกรอกแบบฟอรมขอสำรองยากำพราเพมเตม รายละเอยดดงภาค
ผนวก 2
4 ยาตานพษ ๒
ข. หนวยบรการทสำรองยาจำเปนตองลงขอมลในโปรแกรมใหเปนปจจบนเนองจากการลงขอมล
จะสงผลกระทบตอภาพรวมระดบสนคาคงคลงระดบประเทศ
ค. กรณยาหมดอาย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะดำเนนการแลกเปลยนยาหมดอาย
ตามแนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณหมดอายรายละเอยดดงภาคผนวก 3
ง. กรณหนวยบรการมยาทสำรองเสยหายระหวางการขนสงหรอจดเกบ หนวยบรการสามารถ
ขอปรบยอดสนคาคงคลงระหวางการรอบได โดยกรอกแบบฟอรมขอปรบยอดสนคาคงคลงระหวางรอบ
รายละเอยดดงภาคผนวก 4
5. หนวยงานทใหคำปรกษาเรองพษวทยา ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและตองการขอคำปรกษาเรองแนวทางการวนจฉยและ
การใชยาแกพษหนวยบรการสามารถขอรบคำปรกษาไดท
5.1 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอ
ดงตอไปน
1) ทางโทรศพทหรอโทรสารในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน
G แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล
G แจงรายละเอยดอาการอาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอ
พชทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษการปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว
2) ทางจดหมายโทรสารโทรศพทinternetหรอขอรบบรการดวยตนเองณททำการศนยฯ
G แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล
G แจงรายละเอยดของสารเคมหรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการนำไปใช
บรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา
3) การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษหรอยาใหตดตอกบศนยฯโดยตรง
4) การสงตรวจทางหองปฏบตการตดตอสอบถามรายละเอยดวธการเกบตวอยาง
5) วธตดตอ
G จดหมายหรอตดตอดวยตนเองท........
ศนยพษวทยาชน1อาคารวจยและสวสดการ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400
G โทรศพท:สายดวน1367
G โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1
G Email:[email protected]
G URL:www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/หรอPoisonCenter.mahidol.ac.th
5ยาตานพษ ๒
5.2 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง)มชองทางในการตดตอดงน
1) ทตงหนวยงาน:ตกผะอบชน3โรงพยาบาลศรราช
2) โทรศพท:02-4197317-8
3) โทรสาร:02-418-1493
4) URL:http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/
6. ระบบการเบกยา การลงบนทกขอมลเบกยาในโปรแกรมบรหารจดการยากำพราของสำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาต ใหหนวยบรการทำการบนทกขอมลผปวยทกสทธการรกษาหากเปนผปวยนอกสทธหลกประกน
สขภาพถวนหนา สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะดำเนนการรวบรวมคายาและคาขนสงทเกดขน
หกคาใชจายทางบญชของหนวยบรการตอไป
6.1 หนวยบรการทมผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉยวามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ
แตไมไดเปนแหลงสำรองยานน ใหหนวยบรการเขาไปทำการสบคนขอมลการสำรองยาจากเวปไซดของ
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอพจารณาวาจะดำเนนการเบกยาจากแหลงสำรองยาใดไดสะดวก
และรวดเรว ทงนหนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองคำนงวาเปนหนวยบรการในเขต
เดยวกนหรอไม เมอทราบวาจะเบกยาจากแหลงสำรองยาใด ใหหนวยบรการประสานไปยงผประสานงานตาม
ทระบไวบนเวปไซดเพอใหแหลงสำรองยาดงกลาวจดสงยาใหตอไป
6.2 หนวยบรการทมผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉยวามความจำเปนตองไดรบยาแกพษ
และเปนแหลงสำรองยานนใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมของสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต และสามารถนำยาไปใชเพอการรกษาผปวยรายนน หากยาทสำรองไวไมเพยงพอ ใหหนวย
บรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามจำนวนทม
และประสานขอยาเพมเตมโดยดำเนนการตามขอ1
6.3 หนวยบรการเอกชนทรบผปวยฉกเฉนทไดรบสารพษ ใหตดตอศนยพษวทยา รพ.รามาธบด
และศนยพษวทยา รพ.ศรราช เมอไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ ศนยพษวทยา
จะดำเนนการสบคนแหลงสำรองยา และแจงเบอรโทรตดตอผรบผดชอบโครงการแหลงสำรองยาทใกลทสด
ใหหนวยบรการเอกชนปฏบตตามแนวทางการเบกยาเวชภณฑและวคซนกรณฉกเฉน3กองทนรายละเอยด
ดงภาคผนวก 5 และกรอกแบบฟอรมขอเบกยาจากแหลงสำรองยา ตามแบบฟอรมขอเบกยา เวชภณฑและ
วคซนกรณฉกเฉน3กองทนรายละเอยดดงภาคผนวก 6
6.4หนวยบรการทเปนแหลงสำรองยา และไดรบการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอนทรบ
ผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ ใหดำเนนการจดสงยาไปยง
หนวยบรการทประสานขอยามาและบนทกขอมลการเบกยาพรอมขอมลการจดสงยาในโปรแกรมการบรหาร
จดการยากำพราของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเพอรบการชดเชยยาและคาขนสงตอไป
6 ยาตานพษ ๒
7. ผประสานงานโครงการ m สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสาขาเขต
m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท
โทรศพท:02-141-4297
โทรศพทเคลอนท:084-387-8045
E-mailaddress:[email protected]
E-mailaddress:[email protected]
7ยาตานพษ ๒
OO
O
O-
Ca2+
Na+
N Na+
-O
-OO-
O
N
แคลเซยม ไดโซเดยม อดทเอ (Calcium Disodium EDTA)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย
CalciumdisodiumEDTA(ethylenediaminetetraaceticacid)หรอCaNa2EDTAเปนยาตานพษ
จากตะกวทนยมใชกนมานาน
รปแสดง สตรโครงสรางของ CaNa2EDTA
เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร โดยปกตจะใหยาทางหลอดเลอดดำแตการฉดยาเขากลามเนอจะมการดดซมไดดเชนกน
การบรหารยาใหฉดเขาหลอดเลอดดำพบวายาเกอบทงหมดจะอยใน extracellular fluidและผาน
เขาสcerebrospinalfluidนอยมาก
ยานไมถกเปลยนแปลง (metabolized)และไตจะขบยาออกทางปสสาวะเกอบทงหมดโดยการกรอง
ผานหนวยไต(glomerularfiltration)
ยาจะจบกบโลหะหนกและขบออกมาในปสสาวะภายใน1ชวโมงแรกและจะขบออกสงสดทประมาณ
24ชวโมง
กลไกการออกฤทธCalciumในCaNa2EDTAจะถกแทนทดวยโลหะทเปนdivalentหรอtrivalent
ซงพนธะระหวางโลหะกบ EDTA จะสงกวา affinity ระหวางโลหะกบเอนไซมหรอเนอเยอ จงสามารถดง
(chelate)โลหะออกจากเอนไซมหรอเนอเยอไดโดยทโลหะจะรวมตวกบEDTAเปนcomplexในกระแสเลอด
ทละลายนำไดดแลวcomplexนจะถกไตขบออกมาทางปสสาวะ
โลหะทจบกบCaNa2EDTA ไดดไดแกตะกวและสงกะสแตทจบไดบางไดแกแคดเมยมทองแดง
เหลกและแมงกานส
8 ยาตานพษ ๒
ขอบงใช ใชเปนยาตานพษจากตะกวเปนหลก
แมวาCaNa2EDTAจะจบกบโลหะหนกอนไดบางแตผลการรกษาไมดรวมทงมchelatingagents
อนทใชไดดกวา
การรกษาพษจากตะกว มขอบงใชขอใดขอหนงตอไปน
1. เปนหรอสงสยวาเปนleadencephalopathy
2. มอาการทเขาไดกบพษจากตะกวเชนซดแขนขาออนแรงปวดทองและมระดบตะกวในเลอด
(bloodleadlevel)สงกวา70ไมโครกรมตอเดซลตร
3. ในกรณทไมมอาการ/อาการแสดงใด ๆ ในเดกทมระดบตะกวในเลอดสงกวา 45 ไมโครกรม
ตอเดซลตรหรอในผใหญทระดบตะกวในเลอดสงกวา100ไมโครกรมตอเดซลตร
เนองจากCaNa2EDTAกระจายเขา cerebrospinal fluid ไดนอยมากและในการศกษาพบวาอาจ
เพมปรมาณตะกวในสมองดงนนในกรณทเปนleadencephalopathyใหใชยานรวมกบdimercaprol(BAL)
อนงแพทยผรกษาพงเขาใจดวยวาขอบงใชดงกลาวขางตนเปนขอบงใชสำหรบการให chelating
agentsแตการสงสยวาเปนพษจากตะกว รวมทงการรกษาทวไปไมจำเปนตองมขอบงใชดงขางตนการรกษา
ทสำคญไดแกการหาแหลงทมาของตะกวและกำจด/ปองกนไมใหผปวยไดรบตะกวเพม
CaNa2EDTAยงสามารถใชในการวนจฉยภาวะพษจากตะกว โดยเรยกวาEDTAmobilization test
โดยการใหCaNa2EDTAแลวตรวจหาระดบตะกวในปสสาวะ24ชวโมงหรอ8ชวโมงในเดกถาพบวาตะกว
ในปสสาวะสงกวา 0.6 ไมโครกรมตอ 1มลลกรมของCaNa2EDTAทให แสดงวาผปวยมภาวะเปนพษจาก
ตะกว
ขอหามใช 1. ภาวะไตวายขนรนแรง
2. ภาวะตบวายขนรนแรง
ขอควรระวง 1. ภาวะขาดนำการทำงานของไตลดลง
2. ภาวะตบอกเสบตบวาย
อาการไมพงประสงค 1. คลนไสอาเจยนปวดเมอยปวดศรษะ
2. ความดนโลหตลดลงแตมกเปนเพยงระยะเวลาสนๆไมรนแรง
3. เจบปวดบรเวณทไดรบการฉดยาในกรณทบรหารยาโดยการฉดเขากลามเนอ
4. ในผปวยทใหยาทางหลอดเลอดดำเรวเกนไปหรอมภาวะการทำงานของไตไมดอยเดมจะทำให
เกดภาวะไตวายได
5. ถาใหตอเนองเปนระยะเวลานานๆอาจเกดภาวะขาดสงกะสได
9ยาตานพษ ๒
6. ระวงอยาใชยาdisodiumEDTAแทนทจะเปน calciumdisodiumEDTA เพราะจะทำใหเกด
ภาวะseverehypocalcemia
ปฏกรยาตอยาอน ไมควรใหรวมกบผลตภณฑอนสลนทมสงกะสเปนสวนประกอบ
ขนาดและวธใช หลกการทสำคญเกยวกบขนาดของยานคอ ตองใหยาในขนาดทมากพอ โดยทางทฤษฎยา
CaNa2EDTA1กรมจะจบตะกวออกมาในปสสาวะไดมากถง5มลลกรม
ขนาดยาทใชคอ 1000-1500มลลกรมตอตารางเมตรตอวนหรอ 50-75มลลกรมตอกโลกรมตอวน
แตไมเกน2กรมตอวน
การใหทางหลอดเลอดดำ ใหผสมกบ normal salineหรอ 5%dextrose250-500มลลกรมตอยา
1กรมไมควรผสมใน10%dextrosesolution
แบงขนาดยาใหวนละ2-3ครงโดยหยดทางหลอดเลอดดำชาๆนานกวา1ชวโมงตอ1ครงของการ
ใหยาหรอจะหยดทางหลอดเลอดดำแบบตอเนอง(continuousvenousdrip)กได
ในกรณทใหยาทางหลอดเลอดดำไมได สามารถฉดยาเขากลามเนอลก ๆ (deep intramuscular
injection)แทนได โดยใชขนาดยาและแบงใหเชนเดยวกบการใหทางหลอดเลอดดำแตไมตองเจอจางควรให
ยาชาเฉพาะทรวมดวยและอาจแยกฉด2ตำแหนงเพราะปรมาตรยาอาจมากถง5มลลลตร
ใหสารนำแกผปวยใหเพยงพอตลอดการรกษา
ใหยาตดตอกน 5 วน สามารถใหยาซำไดอก 1 รอบ ถาอาการไมดขน หรอระดบตะกวในเลอด
ยงสงอยแตตองเวนระยะจากการใหรอบแรกอยางนอย2วน
ถาผปวยไมมอาการหรอมอาการนอยพจารณาใหขนาดยาเพยง1000มลลกรมตอตารางเมตรตอวน
ในกรณผปวยเปนหรอสงสยวาเปน lead encephalopathy ตองใหยา dimercaprol กอนยา
CaNa2EDTA4ชวโมง
การทำEDTAmobilizationtestใชขนาดยาเพยง1/2เทาของการรกษาและใหเพยงครงเดยว
รปแบบของยา CaNa
2EDTAอยในรปแบบสารละลายขนาดบรรจ5มลลลตรตอหลอด(200มลลกรมตอมลลลตร)
10 ยาตานพษ ๒
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Cory-SlechtaDA,WeissB,CoxC.Mobilization and redistribution of leadover the course of
calciumdisodiumethylenediaminetetraacetatechelationtherapy.JPharmacolExpTher1987
Dec;243(3):804-13.
2. LahayeD,EveraetE,RooselsD.Valueof thediagnosticsodiumcalciumedetatemobilization
testasacriterionofleadabsorption.JSocOccupMed1989Winter;39(4):136-40.
3. RadwanH,BraunH,Bar-SelaS,KottE.Leadencephalopathytreatedbyversenate(CA-EDTA).
EurNeurol1982;21(3):157-60.
4. Treatmentguidelinesforleadexposureinchildren.AmericanAcademyofPediatricsCommittee
onDrugs.Pediatrics1995Jul;96(1Pt1):155-60.
5. WilliamsDR,HalsteadBW.Chelatingagents inmedicine.JToxicolClinToxicol1982;19(10):
1081-115.
11ยาตานพษ ๒
โบทลนม แอนตทอกซน (Botulinum antitoxin)
รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
โรคโบทลซม (Botulism) เปนโรครายแรงทเกดจากสารพษ “โบทลนมทอกซน (botulinum toxin)”
ซงสรางจากเชอแบคทเรยชอClostridium botulinum ผปวยโรคนจะมการออนแรงของกลามเนอทวรางกาย
โดยเฉพาะทบรเวณหนา และกลามเนอทใชในการหายใจ ทำใหผปวยเกดภาวะการหายใจลมเหลวและ
เสยชวตได ธรรมชาตของโรคโบทลซม จะกอใหเกดอาการกลามเนอออนแรงหลายสปดาห การรกษาแบบ
ประคบประคองอยางเดยวตองใชเวลานาน เกดภาวะแทรกซอนอนๆ ไดงายและมอตราการตายจากโรคนสง
โบทลนม แอนตทอกซน (botulinumantitoxin) ชวยหยดการดำเนนของโรคและลดระยะเวลาของโรคใหสน
ลงไดทำใหอตราการรอดชวตสงขน
โบทลนมทอกซนสามารถแบงไดเปน 7 ชนดตามสายพนธของเชอClostridium botulinum ไดแก
ชนดA,B,C,D,E,FและGโดยโบทลนมทอกซนชนดA,BและEกอใหเกดโรคในคนมากทสดในขณะท
ชนดFกอใหเกดไมบอยสวนชนดCและDกอใหเกดโรคเฉพาะในสตวแตชนดGไมมรายงานการเกดโรคเลย
โบทลนมทอกซนออกฤทธโดยยบยงการหลงสอสญญาณประสาท acetylcholine (ACh) ออกจาก
ปลายประสาท กลามเนอ และระบบประสาทอตโนมตพาราซมพาเธตก (parasympathetic) ผปวยโรค
โบทลซมจงอยในภาวะทพรองAChทำใหมอาการกลามเนอออนแรงรวมกบมกลมอาการแบบanticholinergic
(anticholinergictoxidrome)ไดแกอาการปากคอแหงทองผกปสสาวะลำบากเปนตน
โรคโบทลซมแบงออกไดตามมลเหตของการไดรบสารพษ ดงน
1. โรคโบทลซมจากอาหาร (Foodborne botulism) เปนชนดทพบบอยทสดโดยเกดจากการกน
อาหารทเกบไวในลกษณะสญญากาศและมเชอClostridium botulinum อย ทำการสรางโบทลนมทอกซน
ปนเปอนอยในอาหารนนเชนอาหารกระปองในประเทศไทยทพบไดบอยคอหนอไมปบ
2. โรคโบทลซมจากแผล (Woundbotulism) เกดจากแผลผปวยตดเชอClostridium botulinum
และมการสรางโบทลนมทอกซนขน
3. โรคโบทลซมจากลำไสเดกหรอผใหญ (Infantile botulism และ Adult intestinal toxemia
botulism) เกดจากการมเชอClostridium botulinumในลำไสของผปวยและภาวะในลำไสนนเหมาะสมทเชอ
จะขยายตวและสรางสารพษได
4. โรคโบทลซมจากการสดดมเนองจากโบทลนมทอกซนถกใชเปนอาวธชวภาพ
12 ยาตานพษ ๒
5. โรคโบทลซมจากการใชโบทลนมทอกซนทางการแพทย เนองจากโบทลนมทอกซนชนดAมการ
ใชเพอรกษาโรคกลามเนอบางชนดและเสรมความงามหากผปวยไดรบในปรมาณทมากเกนไป กสามารถ
ทำใหเกดโรคโบทลซมไดเชนกน
เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร โบทลนมแอนตทอกซน (botulinumantitoxin) ในปจจบนไดจากนำเหลองหรอเซรม (serum)ของ
มาทไดรบโบทลนมทอกซนชนดตางๆหลงจากนนไดนำมาเขาขบวนการแยกimmunoglobulinและนำมายอย
ใหเหลอเฉพาะสวนFabซงเปนสวนทมความจำเพาะในการจบกบโบทลนมทอกซนเมอโบทลนมแอนตทอกซนจบ
กบโบทลนมทอกซนแลวทำใหทอกซนไมสามารถออกฤทธได
โบทลนมแอนตทอกซนเมออยในกระแสโลหตจะมคาครงชวต(t½)ประมาณ5-7วนยาสวนใหญ
จะถกขบออกทางไต
โบทลนม แอนตทอกซนมหลายชนด ขนกบความสามารถในการตอตานชนดของโบทลนมทอกซน
เชนชนดตอตานโบทลนมทอกซนAและB(bivalent)ชนดตอตานโบทลนมทอกซนA,BและE(trivalent)
และชนดตอตานโบทลนมทอกซนทง7ชนด(heptavalent)
ขอบงช 1. เพอรกษาโรคโบทลซม
ผปวยทมอาการและอาการแสดงทบงชวาเปนโรคทลซม ควรไดรบการรกษาดวยยาตานพษ
คอโบทลนมแอนตทอกซนโดยเรวทสดและไมตองรอผลตรวจทางหองปฎบตการยนยนเนองจากผลการตรวจ
ใชเวลานาน
2. เพอปองกน
เปนการบรหารยาใหกบผทมความเสยงสงในการเกดโรคโบทลซม จากการไดรบโบทลนมทอกซน
ซงจะไมกลาวถงในบทความน
ขอหามใช เนองจากโรคโบทลซมมความรนแรงมากการใหโบทลนมแอนตทอกซนแกผปวยทมประวตเคยไดรบ
เซรมของมามากอนหรอเคยมประวตแพเซรมของมาจงไมไดเปนขอหามสมบรณ(absolutecontraindication)
แตควรจะมการประเมนและพจารณาระหวางผลดและผลเสยจากการไดรบยาเปนรายๆไปและควรมมาตรการ
เตรยมพรอมในการดแลรกษาหากผปวยเกดปฏกรยาการแพยา (hypersensitivity) ระหวางการบรหารยาให
แกผปวย
อาการไมพงประสงค โบทลนม แอนตทอกซนอาจกอใหเกดภาวะอนไมพงประสงค โดยเฉพาะปฏกรยาทาง immune
ทเปนการแพยาในรปแบบตางๆ ไดเนองจากยาเปนโปรตนชนดหนง สามารถแบงตามระยะเวลาทเกดระหวาง
การบรหารยาไดแก
13ยาตานพษ ๒
1. ปฏกรยาแบบAnaphylacticและAnaphylactoid
เปนปฏกรยาการแพทรนแรงและอาจทำใหเสยชวตได สามารถเกดไดภายในเวลาเปนนาทถง
2หรอ3ชวโมงหลงจากเรมบรหารยาอาการทสำคญไดแกผนลมพษ (urticaria)ปวดศรษะคลนไสอาเจยน
หายใจลำบากตรวจพบมภาวะหลอดลมตบ(bronchospasm)และชอคได
2. อาการไข
เปนปฏกรยาทเกดขนไดภายใน½–2ชวโมงหลงจากบรหารยาผปวยจะมอาการไขหนาวสน
และมความดนโลหตสงขนได
3. ปฏกรยาแบบSerumsickness
เปนปฏกรยาทเกดขนในเวลา1–3สปดาหหลงจากไดรบยาผปวยจะมอาการเปนไขคนมผน
คลายลมพษและปวดตามขอได
เนองจากโบทลนม แอนตทอกซนในปจจบน ไมใช immunoglobulin ทงโมเลกล สวน Fc ทเปน
สาเหตของการเกดปฏกรยาแพยาถกตดทงไปเหลอแตสวนFabจงทำใหอตราการเกดปฏกรยาทาง immune
เหลานลดลงไปจากเดมมากกลาวคออบตการณการเกดปฏกรยาทกชนดมประมาณรอยละ9 – 17การเกด
ปฏกรยาแบบ anaphylactic มอบตการณประมาณรอยละ 1 – 9 และยงพบวาโบทลนม แอนตทอกซน
กอใหเกดปฏกรยาทางimmuneนอยกวาเซรมพษง(antivenin)
ปฏกรยาตอยาอน โบทลนม แอนตทอกซนสามารถผสมกบนำเกลอชนดใดกได แตไมควรผสมยานในขวดเดยวกบ
ยาชนดอน
ขนาดและวธใช โบทลนมแอนตทอกซนมทงเปนแบบผงแหง (lyophilized)และสารละลายเขมขน (concentrated
solution)
สำหรบโบทลนมแอนตทอกซนในโครงการยาตานพษน เปนสารละลายขนาด250มลลลตรตอขวด
ขนาดทใหคอ2ขวดทางหลอดเลอดดำอยางไรกตามโบทลนมแอนตทอกซนขนาด1ขวดอาจจะเพยงพอใน
ผปวยบางรายผปวยเดกหรอผใหญใชยาในขนาดเทากน
กอนบรหารยาอาจพจารณาทำการตรวจสอบทางผวหนงวาผปวยจะแพยาตานสารพษหรอไม ตาม
วธการทระบไวแตผลการตรวจสอบอาจไมถกตองเสมอไปฉะนนจงควรเตรยมยาepinephrineและantihistamine
ไวพรอมกอนบรหารยาหากเกดการแพยาอาจจะตองพจารณาการทำdesensitization เพอลดโอกาสการเกด
แพยา(วธdesensitizationระบไวทายบท)
การบรหารยา โดยใหขวดแรกชาๆ เพอเฝาระวงการเกดปฏกรยาทาง immuneหลงจากนนใหขวดท
สองตออก250มลลลตรทางหลอดเลอดดำ
เนองจากยาถกเกบไวในอณหภม 2 องศาเซลเซยสถง 8 องศาเซลเซยสขณะบรหารยาใหกบผปวย
ยาควรมอณหภมใกลเคยงกบอณหภมของรางกายฉะนนควรจะนำยาออกจากตเยนและทงไวในอณหภมหอง
กอนเสมอ
14 ยาตานพษ ๒
รปแบบของยา โบทลนมแอนตทอกซนในโครงการยาตานพษนชอ“Botulismus-AntitoxinBehring”เปนสารละลาย
ใน1มลลลตรประกอบดวย โบทลนมแอนตทอกซนชนดA750หนวย (international unit), ชนดB500
หนวยและชนดE50หนวยขนาดบรรจ250มลลลตรตอขวด
วธการตรวจสอบทางผวหนง ขนตอนการตรวจสอบวาผปวยจะมโอกาสเกดปฏกรยาแพ จากไดรบโบทลนม แอนตทอกซนหรอไม
จะมขนตอนดงน
1. Pricktest
หยดสารละลาย1:1,000ของโบทลนมแอนตทอกซนบนผวหนงบรเวณทองแขนทมการสะกดไว
แลวโดยควรมตวควบคมบวก(positivecontrol)ซงไดแกhistamineและตวควบคมลบ(negativecontrol)
ไดแกนำเกลอเปลาทบรเวณขางๆดวย
การแปลผลทำใน15-20นาทโดยอานผลวาเปนผลบวกเมอบรเวณทหยดโบทลนมแอนตทอกซน
และhistamineมวงของผนนนแดง(erythema)เทยบกบตวควบคมลบมากกวา3เซนตเมตรขนไป
2. Intradermaltest
การทดสอบนจะทำการตอเมอการทดสอบในขนท 1 ใหผลเปนลบแลวเทานน การทดสอบโดย
ฉดยาทเปนสารละลายความเขมขน1:1,000ขนาด0.02มลลลตรเขาใตผวหนง
ถาใหผลลบใหทำซำอกครง โดยเปนสารละลายทเขมขนขนคอ 1:100 (ควรมการฉดตวควบคม
บวกและลบและการแปรผลคลายขนท1)
ผปวยทไมเคยมประวตแพเซรมหรอไมเคยไดรบเซรมมากอนสามารถขามไปทดสอบดวย
สารละลายเขมขน1:100โดยไมตองใช1:1,000ไดเลย
ขอควรระวง
ควรคำนงไวเสมอวาการทดสอบ อาจกอใหเกดปฏกรยาทรนแรงจนทำใหเกดการเสยชวตได
เชนเดยวกนระหวางททำการทดสอบจงควรมยาepinephrine(1:1,000)ทพรอมฉดใหกบผปวยไดทนท
การทดสอบทใหผลลบ ไมไดหมายถงวาจะไมมโอกาสเกดปฏกรยาทาง immuneกบผปวยไดอยาง
แนนอนมาตรการความปลอดภยแกผปวยจงยงคงตองมอย
15ยาตานพษ ๒
วธการทำ Desensitization เมอผปวยมประวตแพเซรมจากมามากอน หรอการทดสอบทางผวหนงใหผลบวก แพทยอาจเลอก
ทำการdesensitizationกอนบรหารยา
การทำdesensitizationเปนการฉดโบทลนมแอนตทอกซนในความเขมขนและขนาดจากนอยไปหา
มากเปนชวงๆหางกนชวงละ15นาทตามตารางขางลาง
ตารางการทำ desensitization โบทลนม แอนตทอกซนทางหลอดเลอดดำ
ลำดบยา* ความเขมขนของยา ขนาดยาทฉด
ในนำเกลอ normal saline (มล.)
1 1:1,000 0.1
2 1:1,000 0.3
3 1:1,000 0.6
4 1:100 0.1
5 1:100 0.3
6 1:100 0.6
7 1:10 0.1
8 1:10 0.3
9 1:10 0.6
10 ไมเจอจาง 0.1
11 ไมเจอจาง 0.2
12 ไมเจอจาง 0.6
13 ไมเจอจาง 1.0
*บรหารยาหางกนชวงละ15นาท
หากผปวยเกดปฏกรยาทางimmuneเชนanaphylaxisควรฉดยาadrenalineใหกบผปวยทนทการ
ปองกนไมใหเกดปฏกรยาทาง immune โดยวธ desensitization น จะไดผลตอเมอมการฉดยาตอเนองตาม
ตารางนหากมการหยดระหวางการทำจะทำใหวธการนไมไดผล
การรกษาปฏกรยา immune ทเกดจากโบทลนม แอนตทอกซน 1. ปฏกรยาAnaphylaxis
เมอผปวยเกดภาวะanaphylaxisขนใหทำดงน
1.1หยดการบรหารยาในทนท
1.2ใหผปวยดมออกซเจน
1.3ใหสารนำแกผปวย
16 ยาตานพษ ๒
1.4ใหยาตอไปน
- Adrenaline
- Corticosteroid
- H2antagonist
1.5ตดตามดสญญาณชพ(vitalsigns)เปนระยะ
2. อาการไข
2.1ตรวจดคาสญญาณชพ
2.2ใหยาลดไขรวมถงวธการลดไขอนๆเชนเชดตว
2.3กรณทมอาการหนาวสนรนแรงอาจยงพจารณาใหยาpethidineฉด
3. ปฏกรยาSerumsickness
3.1ประเมนผปวยวามระบบใดของรางกายเกดปฏกรยาบาง
3.2พจารณาใหยากลมcorticosteroid
3.3ในรายทรนแรงพจารณาการทำplasmaphoresis
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Geyer HL. Botulism. In: Nelson LS, Lewin NA, HowlandMA, Hoffman RS, Goldfrank LR,
FlomenbaumNE, eds.Goldfrank’sToxicologicEmergencies. 9th ed.NewYork:McGraw-Hill;
2011:p682-94.
2. GoldfrankLS,GeyerHL.Botulinumantitoxin. In:NelsonLA,LewinNA,HowlandMA,Hoffman
RS,GoldfrankLR,FlomenbaumNE,eds.Goldfrank’sToxicologicEmergencies.9thed.NewYork
:McGraw-Hill;2011:p695-7.
3. GomezHF. Botulism. In: Brent J,WallaceKL, Burkhart KK, Phillips SC,Donovan JW, eds.
CriticalCareToxicology:Diagnosisandmanagementof thecriticallypoisonedpatient.1sted.
Philadelphia:ElsevierMosby;2005:p1351-8.
4. ChalkC,BensteadTJ,KeezerM.Medicaltreatmentforbotulism.CochraneDatabaseSystRev.
2011Mar16;(3):CD008123.
5. TacketCO,ShanderaWX,Mann JM,HargrettNT,BlakePA.Equineantitoxin useandother
factorsthatpredictoutcomeintypeAfoodbornebotulism.AmJMed.1984May;76(5):794-8.
6. JonesRG,CorbelMJ, SesardicD. A review ofWHO International Standards for botulinum
antitoxins.Biologicals.2006Sep;34(3):223-6.
7. GottliebSL,KretsingerK, TarkhashviliN,ChakvetadzeN,ChokheliM,ChubinidzeM, et al.
Long-termoutcomesof217botulismcasesintheRepublicofGeorgia.ClinInfectDis.2007;45
(2):174-80.
8. ArnonSS,SchechterR,InglesbyTV,etal.Botulinumtoxinasabiologicalweapon:medicaland
publichealthmanagement.JAMA2001;285(8):1059-70
17ยาตานพษ ๒
ดจทาลส แฟบ แฟรคเมนท (Digitalis Fab Fragment)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย
ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
Digitalis Fab Fragment (DSFab) เปนยาทมองคประกอบหลกเปนสวนของสารภมตานทาน
(antibody) ทมประโยชนในการรกษาภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซด (cardiac glycoside)
อนไดแก ยาดจอกซน (digoxin) ยาดจทอกซน (digitoxin) และสารพษอนๆทมคณสมบตคลายคลงกน
ซงภาวะพษชนดนอาจทำใหเกดอนตรายถงชวตได ยา DSFab ไดมาจากการฉดยาดจอกซน (digoxin-
dicarboxymethoxylaminehapten) ในตวแกะเพอใหสรางสารภมคมกนทจำเพาะตอดจอกซน เมอสกดสาร
ภมคมกนจากตวแกะแลวสารนจะผานกระบวนการยอยและแยกสวนจนไดสวน Fabซงเปนสวนยอยของสาร
ภมคมกนทจบกบดจอกซนไดแตมคณสมบตเปนสารกอภมตานทาน(antigen)นอยกวามการกระจายตวและ
กำจดจากรางกายมนษยไดดกวาเมอเทยบกบสารกอภมคมกนเตมโมเลกล DSFabมความสามารถในการจบ
กบดจอกซนอยางจำเพาะซงความสามารถนอาจนอยลงในการจบกบสารกลมคารดแอกไกลโคไซดอนๆ
เนอหาในบทนเปนขอมลทจำเพาะกบยาDigiFab® เทานน สำหรบขอมลผลตภณฑ DSFab อนๆ อาจม
ขอแตกตางทปลกยอย
เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร ยาDSFab เปนยาทใชบรหารทางหลอดเลอดดำเทานน โดยยานจะกระจายตวในชองวางระหวาง
เซลลโดยมปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)ประมาณ0.3-0.4ลตรตอกโลกรมไมมหลกฐานวา
ยานซมผานเขาสระบบประสาทสวนกลางผานรกไปยงทารกในครรภหรอผานในนมแมหรอไม
กลไกการออกฤทธ ยาจะออกฤทธโดยการจบกบดจอกซนดวยความสามารถในการจบทสามารถ
ดงดจอกซนออกจากตวรบ(receptor)ทหวใจและกลามเนอไดและกลายเปนdigoxin-Fabcomplex(DFC)
ทำใหอนภาคของดจอกซนนนไมออกฤทธอกตอไป อตราสวนในการจบของยาตอสารพษคอDSFab (DigiFab®)
40มลลกรมตอดจอกซน 0.5 มลลกรม ซง DFC จะถกกำจดออกทางไตโดยมคาครงชวตประมาณ 15-18
ชวโมงในผทไตทำงานปกตสวนภาวะไตวายนนแมปรมาตรการกระจายจะไมเปลยนแปลงแตคาครงชวตอาจ
ยาวขนไดมากถงสบเทาของคาปกตรางกายจะกำจดDFCดวยระบบreticuloendothelial
เมอDSFabจบกบดจอกซนแลวอาการของผปวยอาจเรมดขนในระยะเวลาประมาณ 20นาทหลง
การบรหารยาเสรจและระดบยาดจอกซนรวมในซรม(totalserumdigoxin)อาจสงขนมากกวาระดบกอนการ
รกษาถงสบเทาภายใน1-2ชวโมงแรก ในขณะเดยวกนระดบยาดจอกซนอสระในซรม (free serumdigoxin)
18 ยาตานพษ ๒
อาจลดลงจนไมสามารถวดไดดวยการตรวจทางหองปฏบตการมการศกษาในผปวย150รายพบวาระยะเวลา
ตงแตการบรหารยาหมดจนถงการออกฤทธจนเตมทอาจใชเวลาตงแต 0.5 ถง 6 ชวโมง โดยระยะเวลาเฉลย
เทากบ88นาท
ขอบงใช ขอบงใชของ DSFab ไดแก ภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดทงเฉยบพลนและเรอรง
โดยการพจารณารกษาควรทำในผปวยทมอาการและอาการแสดงทางคลนกของภาวะพษทรนแรง และ/หรอม
ระดบความเขมขนในสภาวะคงท(steadystateconcentration)ของดจอกซนทเปนอนตรายตอชวต(การเจาะ
เลอดเพอประเมนระดบดจอกซนควรทำอยางนอย8-10ชวโมงหลงการบรหารดจอกซนครงสดทาย)
ภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดทสามารถรกษาไดดวยDSFab ไดแก ภาวะพษจากยา
ดจทอกซนพษจากยโถ(oleander)และคางคกรายละเอยดขอบงใชมดงน
1. ผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทเปนอนตรายเชน ภาวะ ventricular tachycardia,
ventricular fibrillation,cardiacarrestและภาวะsymptomaticbradyarrhythmiaและheartblockทไม
ตอบสนองตอการรกษาดวยatropineหรอมแนวโนมในทางทเลวลง
2. ผปวยทมภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงกวา5.5มลลอคววาเลนซตอลตร
3. ผปวยทมระดบความเขมขนดจอกซนในเลอดสงกวา 10 นาโนกรมตอมลลลตรในภาวะพษ
เฉยบพลน
4. ผปวยทมระดบความเขมขนดจอกซนในเลอดสงกวา6นาโนกรมตอมลลลตรในภาวะพษเรอรง
ขอหามใช ไมมขอหามใชแตควรใชอยางระมดระวงในกรณทผปวยมประวตแพผลตภณฑโปรตนจากแกะ
เอนไซมปาเปอนมะละกอหรอแมนนทอล
อาการไมพงประสงค DSFab เปนยาทมผลอนไมพงประสงคไมรนแรงและคอนขางปลอดภย โดยเฉพาะอยางยงเมอเทยบ
กบอนตรายทเกดจากพษของคารดแอกไกลโคไซด อาการไมพงประสงคทมรายงานไดแก (ตวเลขรอยละ
ในวงเลบไดมาจากการศกษาในผปวยทไดรบยานจำนวน150ราย)
1. ภาวะโพแทสเซยมในซรมตำ(hypokalemia)(รอยละ4)ซงผปวยบางรายทมระดบโพแทสเซยม
ในซรมตำมาก(นอยกวา2.5มลลอคววาเลนซตอลตร)ตองไดรบการบรหารโพแทสเซยมเพอทดแทน
2. ภาวะหวใจวายหรอ rapid ventricular responseในผปวยภาวะ atrial fibrillationอนเกดจาก
การถอนฤทธยาดจอกซนในผปวยโรคหวใจทไดประโยชนจากฤทธยาดจอกซนอยบาง(รอยละ3)
3. ภาวะผนแพทผวหนง(รอยละ1)
4. เปนยาทอยในFDApregnancycategoryCซงหมายความวาการทดลองพบความเสยงทจะ
เกดอนตรายตอตวออนในครรภของสตวทดลอง แตยงไมมการศกษาในสตรมครรภ หรอยงไมมการศกษา
ทดลองในมนษยและสตวทดลอง จงตองชงนำหนกระหวางประโยชนในการรกษาภาวะพษจากคารดแอก
ไกลโคไซดและความเสยงทอาจเกดขน
19ยาตานพษ ๒
ปฏกรยาตอยาอน 1. DSFab ไมทำปฏกรยากบยาอนนอกจากดจอกซน ซงอาจทำใหการรกษาดวยดจอกซนไมไดผล
จนกวาDSFabจะหมดจากรางกายซงใชเวลาประมาณ2-3 วนในคนปกตและอาจนานถง 7-10 วนในผทม
ไตวาย
2. การรกษาดวยDSFabทำใหเกดdigoxin-Fabcomplexซงรบกวนการตรวจวดระดบดจอกซน
รวมในซรมจากการตรวจดวยวธ immunoassay ซงใชในหองปฏบตการทางคลนก ดงนนการประเมนระดบ
ดจอกซนรวมในซรมจงควรทำการตรวจดวยวธตรวจวดระดบดจอกซนอสระในซรมเทานน
ขนาดและวธใช การคำนวณขนาดDSFabม 4 วธ ซงแตละวธขนกบความเหมาะสมตามสถานการณและขอจำกด
นนๆดงสรปในตาราง
วธท
1
2
3
4
สถานการณ
ทราบขนาดยา
ดจอกซนทกน
(ตวอยางท1)
ทราบระดบ
ดจอกซนในซรม
(ตวอยางท2)
ไมทราบขนาด
ยาและระดบ
ดจอกซน
ผปวยทอาจได
ประโยชนจากยา
ดจอกซนเกด
ภาวะแทรกซอน
เชนหวใจวาย
วธทใช
คำนวนขนาดDSFab
จากขนาดดจอกซน
คำนวนขนาดDSFab
จากขอมลเภสช
จลนศาสตร
รกษาดวยDSFabจาก
ขอมลเชงประสบการณ
การใหยาทละนอย
เพอใหผปวยพนจาก
ภาวะพษแตยงได
ประโยชนจากฤทธของ
ยาดจอกซน
รายละเอยด
-ชวปรมาณออกฤทธ(bioavailability)
ของดจอกซนเทากบรอยละ80
-DSFab1ขวดเลกสำหรบดจอกซน
0.5มลลกรม
ปรมาตรการกระจายของดจอกซน
5ลตรตอกโลกรม(บางรายงานมคา
8ลตรตอกโลกรม)
ภาวะพษเฉยบพลน :
10-20ขวดเลก
ภาวะพษเรอรง :
ผใหญ3-6ขวดเลก
เดก1-2ขวดเลก
บรหารDSFabครงละ1-3ขวดเลก
ประเมนผล1ชวโมงหลงการบรหาร
และบรหารซำหากยงไมไดผล
ทตองการ
ขอจำกด
ขนาดยาดจอกซน
อาจคลาดเคลอน
ความคลาดเคลอน
ของปรมาตรการ
กระจายทใช
ขนาดDSFabอาจ
ไมเพยงพอหรอมาก
เกนไป
ทำไดเฉพาะผทม
ระดบสญญานชพ
ปกตและไมม
ภาวะฉกเฉน
20 ยาตานพษ ๒
ตวอยางท 1ผปวยใหประวตวากนดจอกซนขนาด0.25มลลกรมตอเมดจำนวน30เมด
ปรมาณยาดจอกซนทผปวยไดรบคอ0.25มลลกรมx30เมดเทากบ7.5มลลกรม
เนองจากยา1ขวดเลก(vial)มDSFab40มลลกรมซงสามารถจบดจอกซนได0.5มลลกรม
ดงนนตองใชDSFabจำนวนทงสน
= ปรมาณยาดจอกซนทผปวยไดรบ(7.5มลลกรม)/ปรมาณดจอกซนทDSFabจบ(0.5มลลกรม)
= 15ขวดเลก
ตวอยางท 2 ผปวยมนำหนกตว 60กโลกรมมระดบดจอกซนในซรม 10นาโนกรมตอมลลลตรปรมาตรการ
กระจายของดจอกซน(Vd)5ลตรตอกโลกรม
สตร
จำนวนDSFabทตองใช(ขวดเลก)
= ปรมาณดจอกซนในรางกาย(มลลกรม)/ปรมาณดจอกซนทDSFabจบ(0.5มลลกรม)
= [ระดบดจอกซน(นาโนกรมตอมลลลตร)xVdxนำหนกตว(กโลกรม)]/[1000x0.5มลลกรม
ตอขวดเลก]
= [10นาโนกรมตอมลลลตรx5ลตรตอกโลกรมx60กโลกรม]/[1000x0.5มลลกรมตอขวดเลก]
= 6ขวดเลก
ดงนนผปวยรายนควรไดรบการรกษาดวยยาDSFabจำนวน6ขวดเลก
หมายเหต : 1. หากคำนวณไดจำนวนขวดเปนทศนยมควรปดขนเปนจำนวนเตม
2. ระดบยาทใชประกอบการคำนวณตองเปนระดบยาในสภาวะคงท ซงหมายถงระดบยา
ทเจาะเลอดตรวจอยางนอย8-10ชวโมงหลงการกนดจอกซนครงสดทายเสมอ
3. เนองจากปรมาตรการกระจายของดจอกซนอาจมความหลากหลายหากผปวยไมดขนดวย
ขนาดทไดจากการคำนวนดวยปรมาตรการกระจาย5ลตรตอกโลกรมภายใน1ชวโมงหลงการบรหารยาเสรจ
อาจพจารณาใหDSFabซำในขนาดเดมอกครงหนง
การรกษาภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดเชนภาวะพษจากยาดจทอกซนยโถ(oleander)
และคางคกดวยยาDSFabควรพจารณาใชขนาดยาแบบการรกษาดจอกซนเชงประสบการณและอาจพจารณาให
ยาDSFabซำตามความจำเปน
การผสมยาควรปฏบตตามเอกสารกำกบยาหรออาจปฏบตโดยผสมยา 1 ขวดเลก (vial) ในนำกลน
ปลอดเชอ 4 มลลลตร ซงจะทำใหไดยาเปนของเหลวใส ไมมส ทมความเขมขนประมาณ 10 มลลกรมตอ
มลลลตรหลงจากนนอาจผสมในนำเกลอเพอการบรหารทางหลอดเลอดดำตามความตองการ เมอผสมยาแลว
ยงไมไดใช อาจเกบยาในตแชทอณหภม 2-8องศาเซลเซยส เปนเวลาไมเกน 4ชวโมงการบรหารยาควรหยด
ทางหลอดเลอดดำผานตวกรองขนาด0.22ไมครอนโดยบรหารในระยะเวลา30นาทหากผปวยมภาวะหวใจ
หยดเตนอาจฉดยาใหหมดในครงเดยวได
21ยาตานพษ ๒
รปแบบของยา ยาDSFab(DigiFab®)อยในรปผงแหง(lyophilizedform)บรรจ40มลลกรมตอขวดเลก
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Ujhelyi MR, Robert S. Pharmacokinetic aspects of digoxin-specific Fab therapy in the
managementofdigitalistoxicity.ClinPharmacokinet.1995Jun;28(6):483-93.
2. Schmidt TA, Kjeldsen K. Enhanced clearance of specifically bound digoxin from human
myocardialandskeletalmusclesamplesbyspecificdigoxinantibody fragments: subsequent
completedigitalis glycoside receptor (Na,K-ATPase) quantification. JCardiovascPharmacol.
1991Apr;17(4):670-7.
3. WardSB,SjostromL,UjhelyiMR.Comparisonofthepharmacokineticsandinvivobioaffinityof
DigiTAbversusDigibind.TherDrugMonit.2000Oct;22(5):599-607.
4. Antman EM,Wenger TL, Butler VP, Jr., Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of
life-threateningdigitalisintoxicationwithdigoxin-specificFabantibodyfragments.Finalreportof
amulticenterstudy.Circulation.1990Jun;81(6):1744-52.
5. Marchlinski FE,HookBG,CallansDJ.Which cardiac disturbances should be treatedwith
digoxinimmuneFab(ovine)antibody?AmJEmergMed.1991Mar;9(2Suppl1):24-8;discussion
33-4.
6. HowlandMA.Digoxin-SpecificAntibodyFragments(Fab).In:NelsonL,LewinN,HowlandMA,
Hoffman R, Goldfrank L, FlomenbaumN, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.
NewYork:McGraw-HillProfessionalPublishing;2010.
7. KearneyTE.Digoxin-SpecificAntibodies. In:OlsonK, editor. PoisoningandDrugOverdose.
NewYork:McGraw-HillProfessional;2011.
23ยาตานพษ ๒
ดฟธเรย แอนตทอกซน (Diphtheria antitoxin)
เภสชกรศรรตน เตชะธวช
สำนกโรคตดตอทวไป
กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข
โรคคอตบ (Diphtheria) เปนโรคทเกดจากการตดเชอแบคทเรยCorynebacterium diphtherriae
สายพนธทสรางพษ(toxogenicstrain)ทำใหมการอกเสบททอนซลคอหอยหลอดคอโพรงจมกและบางครง
อาจเปนทเยอบอนหรอทผวหนงลกษณะเฉพาะของโรคซงเกดจากพษ (exotoxin)คอมแผนเยอสขาวปนเทา
ตดแนนอยบนสวนทมการอกเสบตำแหนงทพบแผนเยอไดบอยทสดเมอมการตดเชอคอตบคอในลำคอ ในราย
ทรนแรงโดยเฉพาะในเดกเลก อาจทำใหเกดการตบตนของหลอดคอ จงเรยกวาโรคคอตบ และบางรายอาจม
ตอมนำเหลองทคอโตและมการบวมของคอโดยรอบทำใหมลกษณะทเรยกวา คอวว (Bull neck)นอกจากน
พษหรอทอกซนยงทำใหเกดการอกเสบของกลามเนอหวใจและปลายประสาททำใหเกดอมพาตได สาเหตการ
ตายทสำคญคอการตบตนของทางเดนหายใจและกลามเนอหวใจอกเสบ
ดงนนในรายทสงสยวาอาการทเกดขนนนมสาเหตมาจากเชอคอตบควรรบใหดฟธเรยแอนตทอกซน
(diphtheria antitoxin,DAT) เพอไปทำลายทอกซนทอยในกระแสเลอดใหเรวทสด โดยไมตองรอผลการตรวจ
ทางหองปฏบตการและใหยาปฏชวนะควบคไปดวยเสมอ โดยยาทไดผลดคอ penicillin และerythromycin
ซงจะไดผลตอเชอstreptococciซงพบรวมกบเชอคอตบ
เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร เปนผลตภณฑทไดมาจากมาทถกกระตนใหสรางภมคมกนดวยดฟธเรยทอกซอยดและทอกซน เซรม
ทไดทำใหบรสทธและมphenol ไมเกน0.25%เปนสารกนเสยในอดตองคการเภสชกรรมประเทศไทยและ
สวสเซรมและวคซนสถานประเทศสวสเซอรแลนด เปนผผลต แตปจจบนไดเลกผลตแลว จงตองนำเขาจาก
ประเทศอนเดยทงจากบรษทSerumInstituteofIndiaและVinsBioproducts
กลไกการออกฤทธ ดฟธเรยแอนตทอกซนคอ เบตาและแกมมากลอบลน ( and globulin)
ทจะจบกบทอกซนของเชอคอตบทำใหไมมทอกซนไปเกาะยดกบเซลลของอวยวะตางๆหรอเยอบ
ขอบงใช รกษาโรคคอตบ
ขอหามใช ไมม
b g
24 ยาตานพษ ๒
ขอควรระวง การฉดเซรมททำจากเลอดสตว อาจทำใหแพเมอฉดซำอกโดยเซรมจากสตวชนดเดยวกน ฉะนนควร
สอบถามผปวยถงประวตการแพโดยละเอยด และทดสอบการแพดวยวธฉดเขาในผวหนง 0.1 มลลลตร
โดยเจอจางDAT1:100ดวยnormalsalinesolution(NSS)รอดผล20นาทหรอหยอดเขาเยอบตา1หยด
โดยเจอจางDAT1:10ดวยNSSรอดผล15นาทกอนฉดเซรมตองเตรยมมาตรการทกอยางใหพรอมในการ
ทจะแกไขอาการแทรกซอนทางระบบหวใจ หลอดเลอดและระบบหายใจ ซงอาจเกดจากปฏกรยาแพแบบ
เฉยบพลน(anaphylaxis)และหลงฉดเซรมสองสามวนอาจเกดปฏกรยาทเรยกวาserumsicknessขนได
อาการไมพงประสงค อาจเกดอาการคน ผนลมพษ ปวดขอและกลามเนอ ไข และตอมนำเหลองโต ซงเปนอาการของ
serumsicknessนนเอง
ขนาดและวธใช เอกสารกำกบยาของบรษท Serum Institute of IndiaและVinsBioproducts ระบวา ในรายทม
อาการนอยและรายทมอาการปานกลางอาจฉดเขากลาม 10,000-30,000ยนตและในรายทมอาการหนกให
ฉดแบบหยดเขาเสนเลอดดำ(Intravenous:IV)40,000-100,000ยนตภายใน30นาทถง2ชวโมงหลงจาก
แบงสวนหนงฉดเขากลามไปแลว
คำแนะนำของกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขกำหนดวา เมอทำการทดสอบทางผวหนงหรอ
เยอบตาแลวไมแพ จงให DAT เขาหลอดเลอดดำครงเดยว โดยผสมกบ NSS 1 : 20 และใหในความเรว
1มลลลตร/นาท ขนาดของDATพจารณาตามความรนแรงของโรคซงดจากขนาดและตำแหนงของแผนเยอ
ทเกดขนและระยะเวลาทเปนมากอนไดรบการรกษาดงน
m ในรายทเปนมาภายในระยะเวลา48ชวโมงให20,000-40,000ยนต
m ในรายทเปนมากและเปนมา 72 ชวโมง หรอเกนกวา หรอเปนหลายตำแหนงรวมกนให
80,000ยนต
m ในรายทรนแรงมากแบบbullneckให100,000-120,000ยนต
m ในรายทเปนทจมกแหงเดยวให10,000-20,000ยนตและทผวหนงให20,000-40,000ยนต
และศนยควบคมโรคแหงชาตสหรฐอเมรกาแนะนำใหแบบ IV โดยเฉพาะทมอาการรนแรง โดยการ
นำDATผสมในNSS250-500mlในเวลา2-4ชวโมงโดยขนาดทแนะนำมดงน
m Pharyngealorlaryngealdiseaseof2daysduration:20,000-40000units
m Nasopharyngealdisease:40,000-60,000units
m Systemicdiseaseof3ormoredaysdurationoranypatientwithdiffuseswellingofthe
neck:80,000-100,000units
m Skinlesionsonly:20,000-40,000units
โดยขนาดยาทใชในเดกเทากบในผใหญและไมแนะนำใหซำ
การเกบรกษาใหเกบในอณหภม2ถง8องศาเซลเซยสปองกนแสงและหามแชแขง
25ยาตานพษ ๒
รปแบบของยา เปนยานำปราศจากเชอใสไมมสหรอออกเหลองเลกนอยขนาดบรรจ:10,000ยนต(10มลลลตร)
ตอขวดเลก
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. กลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซน สำนกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมอ
การปฏบตงานการสรางเสรมภมคมกนโรค สำหรบเจาหนาทสาธารณสข. กรงเทพฯ : สำนกงานกจการ
โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.2547.
2. UseofDiphtheriaAntitoxin (DAT) forSuspectedDiphtheriacases.Available from:URL:http://
ww.cdc.gov./vaccines/vpd-vac/diphtheria/dat/downloads/protocol_032504.pdf/cited inApril
2012
3. LeafletofDiphtheriaantitoxin,SwissSerumandVaccineInstituteBerne,Switzerland.
4. LeafletofDiphtheriaantitoxin,SerumInstituteofIndiaLimited,India.
5. LeafletofDiphtheriaantitoxin,VinsBioproductsLimited,India.
27ยาตานพษ ๒
ตวอยางผปวย
29ยาตานพษ ๒
ภาวะพษจากตะกว (LEAD POISONING)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
ผปวยชายอาย 45 ป ทำงานโรงงานแบตเตอร อยจงหวดปทมธาน ประวตไดจากผปวยเชอถอได
CC : ตรวจเลอดประจำปพบตะกวในเลอดสง
PI : 2 เดอนกอน ตรวจเลอดประจำปพบตะกวในเลอดสง 85 ไมโครกรมตอเดซลตร
ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะทำอยางไร
แนวทางการดแลรกษา 1. สมภาษณประวตเพมเตม
m ประวตอาการของพษตะกวไดแกออนเพลยปวดทองเรอรงทองผกทองเสยชาฯลฯ
m ประวตการทำงานทำงานตำแหนงใดนานเทาไรทำงานวนละกชวโมงมาตรการการปองกน
ของสถานทำงาน
m ระดบตะกวในเลอดกอนหนาน
m ประวตทวไปอนๆ
2. ตรวจรางกาย
m ซด***
m Leadline(พบไดนอยมากและเปนอาการแสดงทเชอถอไดนอย)
m Neurologicaldeficitsเนนทperipheralnervoussystem
3. ตรวจทางหองปฏบตการ
m CBC,BUN/Cr,serumuricacid,liverfunctiontest
m Serum/urineALAD,erythrocyticprotoporphyrinsถาทำได
4. พจารณาวามขอบงใชchelatingagentsหรอไม
30 ยาตานพษ ๒
ขอมลเพมเตม ประวต : ทำงานโรงงานนมา 20 ป ตำแหนงเชอมประสานขวแบตเตอร ปกตแขงแรงด แตในชวง 6 เดอน
มานรสกออนเพลย
ผลตะกวในเลอดในชวง 5 ปหลงประมาณ 50-60 ไมโครกรมตอเดซลตร ทกป
ทโรงงานมหนากากผาใหใช มพดลมดดอากาศ แตมฝนคลงบอย คนงานทกคนตองเปลยนชด
เปนชดทำงาน กอนทำงานทกครง และลางมอกอนกนอาหารทกครง
ไมดมเหลา ไมสบบหร
ตรวจรางกาย mildpaleconjunctiva
การตรวจทางหองปฎบตการ
CBC: Hb9.2gm/dL,Hct28%,WBC4,500/cumm,platelet250x103/cumm,
normochromicnormocyticanemiawithbasophilicstippling
การรกษา ให CaNa
2EDTA 1 กรม ทก 12 ชวโมงทางหลอดเลอดดำ เปนเวลา 5 วน หลงจากนนประมาณ
1สปดาหCBC:Hb11กรม/เดซลตร
ตรวจbloodleadlevelหลงการรกษาได60และ47ไมโครกรมตอเดซลตรตามลำดบ
ใหโรงงานปรบปรงระบบระบายอากาศและทำความสะอาดพนบอยๆ ระหวางการทำงาน รวมทงให
คนงานใชหนากากทไดมาตรฐาน
31ยาตานพษ ๒
โรคโบทลซม (Botulism)
รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล
ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ชาวบานชาย-หญงจำนวน 5 คน จากหมบานแหงหนงมาโรงพยาบาลชมชน ดวยอาการปวดทอง คลนไส
อาเจยนกอนมาโรงพยาบาล 2-3 ชวโมง ตรวจรางกายทกคนอยในเกณฑปกต
เหตการณเชนนทำใหคดถงอะไรบาง
การทมผปวยมอาการคลายกนในคราวเดยวกนจำนวนมากๆทำใหตองคดถงวาอาจจะมอบตการณ
ของโรคตดตอหรอโรคจากสารพษบางชนดเกดขน ในกรณทผปวยมอาการทางระบบทางเดนอาหาร สาเหตท
พบไดบอยไดแก
1. ภาวะตดเชอไวรสเชนRotavirusหรอเชอแบคทเรยเชนStaphylococus aureusหรอVibrio
parahemolyticus
2. ภาวะเปนพษเชนพษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมทพษจากเหด
พษเชนAmanita pantherina, Amanita phalloides
จากการซกประวตเพมเตมพบวา ผปวยกลมนทกคนไดไปรวมงานบญของหมบานเมอ 1 วนกอน มอาหาร
หลายชนดทจดเลยงแกผไปรวมงาน ระหวางนใหการรกษาผปวยกลมนแบบประคบประคองดวยการใหยา
ระงบปวด ยาระงบอาเจยน และสารนำ (intravenous fluid) และสบสวนหาสาเหตของโรคนน
มผปวยรายหนงเรมมอาการตาพรามว เวยนศรษะ จกแนนคอ กลนลำบาก และหายใจไมสะดวก แขนออน
แรง ตองใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ ตรวจรางกายพบวาผปวยรตวด (conscious) มหนงตาตก
(ptosis) หายใจเรวแตตน (shallow breathing)
โรคทจะตองคดถงคออะไร และตองใชขอมลอะไรเพมเตมเพอวนจฉยโรค อาการและอาการแสดงของผปวยทำใหสามารถตดภาวะปวยจากอาหารเปนพษทวไปทพบไดและ
ตองคดถงภาวะเจบปวยทมอาการเรมแรกทระบบทางเดนอาหารตามดวยระบบประสาทหรอกลามเนอไดแก
1. พษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมท
2. พษจากสารพษเตโตรโดทอกซน(Tetrodotoxin)หรอเสสทอกซน(Saxitoxin)
3. พษจากโบทลนมทอกซน(Botulinumtoxin)
32 ยาตานพษ ๒
ผปวยไมมอาการชาทใดๆ ไมพบวามเสมหะ เหงอออก แตปากแหงและปสสาวะไมออก ตรวจรางกาย
เพมเตมพบวาผปวยมการออนแรงกลามเนอบรเวณใบหนา กลามเนอการหายใจ และตนแขน แตมอยง
สามารถขยบได
ผปวยเหลานแจงวาในงานบญ มหนอไมปบหนเปนทอนๆ เปนอาหารจมนำพรกรวมดวย แทบทกคนไดกน
หนอไมในวนนน
การวนจฉยผปวยรายนคออะไร? ถาเปนพษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส หรอคารบาเมทซงพบไดบอยกวาสองภาวะ
หลงนน ผปวยควรมภาวะทมเสมหะและสงคดหลงมาก จากการทมสารสอประสาท acetylcholine มาก
ผดปกต (cholinergic syndrome) รวมกบระดบความรสกตวทเปลยนแปลง (alteration of consciousness)
รวมกบภาวะกลามเนอออนแรง เมอตรวจไมพบภาวะทกลาวมานทำใหโอกาสทผปวยจะเปนพษจากสารกำจด
แมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส หรอคารบาเมทเปนไปไดตำ และทำใหความเปนไปไดทผปวยจะเปนพษจาก
สารพษเตโตรโดทอกซน หรอสารพษโบทลนมสงขน ความแตกตางของลกษณะทางคลนกระหวางโรคทงสอง
มดงตารางท1
ตารางท 1 แสดงความแตกตางระหวางพษจากสารพษโบทลนมและสารพษเตโตรโดทอกซน
(หรอเสสทอกซน)
ระยะเวลาฟกตว
ลกษณะกลามเนอออนแรง
ประสาทความรสก
ระยะเวลาของโรค
อาหารทเปนสาเหต
ความทนตอความรอน
ของสารพษ
พษจากโบทลนมทอกซน
1-8วน
เรมจากสวนกลางไปสสวนปลาย:
ใบหนาไปสกลามเนอหายใจและ
แขนขา(Descendingparalysis)
ไมมความผดปกต
6-8สปดาห
อาหารกระปอง,หนอไมปบ
ถกทำลายดวยความรอน
พษจากเตโตรโดทอกซน
(หรอเสสทอกซน)
1/2-12ชวโมง
เรมจากสวนปลายไปสสวนกลาง:
แขนขาไปสกลามเนอหายใจและ
ใบหนา(Ascendingparalysis)
มชาทลนรอบปากและปลายมอ-เทา
2-3วน
ปลาปกเปา,ไขแมงดาทะเล
ทนความรอนไดด
33ยาตานพษ ๒
จากลกษณะทางคลนกของผปวยคอ มการออนแรงแบบbalbar palsy กลามเนอการหายใจและ
กลามเนอสวนตนออนแรงมากกวาสวนปลาย รวมกบอาการและอาการแสดงแบบanticholinergicและไมม
ความผดปกตของประสาทรบความรสกทำใหเขาไดกบวนจฉยวาเปนโรคโบทลสซม(Botulism)ซงเกดพษจาก
โบทลนมทอกซนและมประวตทสนบสนนคอการกนหนอไมปบซงเคยมอบตการณของโรคโบทลสซมจากการ
กนหนอไมปบมากอนแลว
โรคโบทลสซมและโบทลนมทอกซนคออะไร? เชอClostridium botulinum เปนเชอแบคทเรยชนดแทงตดสกรมบวก (gram positive bacilli)
ทเตบโตไดในสภาวะไรออกซเจนเทานน (obligated anaerobic) เชอแบคทเรยชนดนเมออยในสภาวะท
ไมเหมาะกบการเจรญเตบโต กลาวคอบรรยากาศปกตทมออกซเจน จะอยในรปสปอรซงทนกบความรอนไดด
การทำลายเชอในรปสปอรตองใชอณหภมมากกวา 120 องศาเซลเซยส เปนเวลานานกวา 30นาท แตเมอ
อยในภาวะทเหมาะสมคอ สงแวดลอมทอาศยอยไมมออกซเจน เชอจะเจรญเตบโตและสรางสารพษชอ
“โบทลนมทอกซน(botulinumtoxin)”ขนมาเชอClostridium botulinumม7ชนดตามชนดทอกซนคอA,B,
C,D,E,FและGสายพนธA,BและEเปนชนดททำใหเกดโรคในคนบอยทสดชนดFพบไดประปรายชนด
CและDกอใหเกดโรคในสตวเลยงลกดวยนมและนกเทานนสวนชนดGยงไมมรายงานการเกดโรคเลย
โบทลนมทอกซน เปนสายpolypeptideประกอบดวย2สวน เรยกวา “light chain”และ “heavy
chain” เมอเขาไปถงปลายประสาทแลว heavy chain จะทำหนาทจบกบผนงเซลล สวน light chain เปน
เอนไซมzincdependentendoproteaseซงจะทำลายpolypeptideทเปนสวนSNAREproteins(soluble
N-ethylmaleimide–sensitive factor attachment protein receptor) ทใชในขบวนการ exocytosis เพอ
ปลดปลอยacetylcholineออกจากปลายประสาททำใหไมสามารถปลดปลอยสารสอประสาทacetylcholine
ออกมาได และขบวนการยบยงนเปนแบบถาวรไมผนกลบ (irreversible inhibition) จงมผลทำใหกลามเนอไม
หดตว และไมมการสงตอสญญาณไฟฟาในระบบประสาทอตโนมตพาราซมพาเธตกแตไมมผลตอระบบ
ประสาทสวนกลางเนองจากโบทลนมทอกซนไมเขาสมอง
โรคโบทลซม (botulism) เปนโรคทเกดจากโบทลนมทอกซน (botulinum toxin ) สามารถแบงตาม
มลเหตของการไดรบพษเปน5ชนดคอ
1.1 Foodborne botulism : โรคโบทลซมทเกดจากการกนอาหารทมโบทลนมทอกซนปนเปอนอย
จดเปนชนดทพบไดมากทสดอาหารทเปนสาเหตของโรคโบทลซมมกเปนอาหารทผานขบวนการถนอมอาหาร
และการบรรจทไมไดมาตรฐานทำใหอาหารเกบอยในสงแวดลอมทขาดออกซเจนและเหมาะสมกบการเจรญ
เตบโตและสรางทอกซนทพบบอยไดแก อาหารกระปองตางๆ สำหรบประเทศไทยผปวยโบทลซม สวนใหญ
เกอบทงหมดเกดจากการกนหนอไมปบโดยไมไดผานความรอนอกครงกอนกน
1.2 Intestinal botulism : โรคโบทลซมทเกดจากผปวยกนสปอรของเชอClostridium botulinum
เขาไปในลำไส หลงจากนนเชอในลำไสเจรญเตบโตและสรางสารพษโบทลนมในลำไส ชนดนมทงในทารก
(infantilebotulism)และชนดผใหญ(adultintestinaltoxemiabotulism)
1.3 Wound botulism : โรคโบทลซมทเกดจากแผลทมการตดเชอClostridium botulinumและเกด
มโบทลนมทอกซนขนปจจบนไดมการเกดโรคนในผทใชสารเสพตดโดยการฉด
34 ยาตานพษ ๒
1.4 Biological weapon : มการผลตโบทลนมทอกซนเพอเปนอาวธสงครามชวภาพ ตงแตสมย
สงครามโลกครงท 2 และมการใชทอกซนนในสงครามและการกอการราย โดยทอกซนจะแพรกระจายใน
อากาศและอาหาร
1.5 Iatrogenic botulism : ปจจบนมการใชโบทลนมทอกซนชนด A เพอรกษาโรคบางชนด หาก
ผปวยไดรบยามากเกนไปกสามารถทำใหเกดโรคได
ลกษณะทางคลนก โรคโบทลซมมกมระยะเวลาฟกตวนานประมาณ1-8วน(คามธยฐานประมาณ2วน)หลงจากผปวย
ไดรบโบทลนมทอกซนอาการแบงเปนระยะๆไดดงน
ระยะท 1อาการของระบบทางเดนอาหาร:ผปวยจะเรมมอาการปวดทองคลนไสอาเจยนบางราย
อาจจะมอาการทองเสยรวมดวย
ระยะท 2 อาการระบบประสาทและกลามเนอ : ผปวยจะเรมมอาการกลามเนอออนแรงแบบจาก
สวนกลางไปสสวนปลาย(descendingparalysis)รวมกบกลมอาการของanticholinergicsyndromeกลาว
คอ อาการกลามเนอออนแรงของผปวยเรมจากมอาการตามว เหนภาพซอนหนงตาตกกลนลำบากพดเสยง
ขนจมก จกแนนหนาอก ตอมามอาการหายใจลำบากและแขนขาออนแรงรวมดวย สวนกลมอาการของ
anticholinergicsyndromeไดแกปากแหงคอแหงทองอดทองผกและเบงปสสาวะไมออก
ในรายทรนแรงมากผปวยจะมอาการออนแรงทวรางกาย รวมทงทรมานตาดวยทำใหดเหมอนผปวย
สมองตาย(braindeath)ไดเพราะผปวยไมสามารถขยบกลามเนอไดเลยแมกระทงรมานตากขยายใหญและ
ไมสามารถหดตวตอบสนองแสงไดทจรงแลวผปวยเหลานจะรสกตวดตลอดเวลา
อาการของโรคจะเปนอยนานหลายวนถงหลายสปดาหผปวยมภาวะหายใจลมเหลวตองอยในเครอง
ชวยหายใจเปนเวลาหลายสปดาหจงจะหาย ในรายทมกลามเนอหายใจออนแรงตองใชเครองชวยหายใจ
ผปวยจะมอตราการเสยชวตสงทงนขนกบความสามารถและมาตรฐานในการดแลระบบทางเดนหายใจเปนหลก
จะมการตรวจทางหองปฏบตการ เพอยนยนไดอยางไรบาง? การตรวจพสจนวาเปนโรคโบทลสซมสามารถตรวจไดหลายวธในปจจบนไดแก
1. การตรวจหาเชอหรอโบทลนมทอกซน
m Mousebioassay
m Immunoassayfortoxin
m Polymerasechainreaction(PCR)fortoxin
m CultureforClostridium botulinum
2 การตรวจเพอประเมนการผดปกต
m การตรวจการทำงานของปอด (Pulmonary function tests) รวมถง negative inspiration
force(NIF)
m การตรวจคลนไฟฟาของกลามเนอ(Electromyography)
35ยาตานพษ ๒
การดแลรกษาทสำคญคออะไรบาง? เมอพจารณาจากพยาธสภาพทสำคญของโรคโบทลซมสรปไดคอ
m มการออนแรงของกลามเนอการกลน
m กลามเนอหายใจออนแรง
m เสมหะและสงคดหลงแหง
m การเคลอนตวของลำไสและกระเพาะปสสาวะผดปกต
การดแลทสำคญพอสรปไดดงน
1. ระวงปองกนการสำลก โดยอาจจะใหงดการดมนำหรอกนอาหารทางปากไวกอนหรอพจารณา
ใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) เพอปกปองทางเดนหายใจสวนตน ถาผปวยมความเสยงของการ
สำลกสง การใหผปวยทำ negative inspiration force (NIF) เปนตวบอกทดวาผปวยควรไดรบการใสทอชวย
หายใจหรอไม
2. พจารณาใชเครองชวยหายใจ ถาผปวยหายใจไมพอ ในกรณนเราจะตรวจไมพบอาการแสดง
ของparadoxicalmovementเนองจากกลามเนอกระบงลม(diaphragm)ออนแรงดวยเชนกน
3. สวนอจจาระเปนระยะถาผปวยทองผก
4. ใสสายสวนปสสาวะเพราะผปวยไมสามารถเบงปสสาวะออกมาได
5. อาจพจารณาใหผงถานกมมนต1ครง
6. ใหโบทลนม แอนตทอกซน ผปวยควรไดรบยาอยางเรวทสดเทาทจะทำได ซงจะชวยใหการ
ดำเนนโรคไมรนแรงมากขนหายจากภาวะหายใจไมเพยงพอเรวขนทำใหความจำเปนตองใชเครองชวยหายใจ
สนลงและสามารถจำหนายจากโรงพยาบาลเรวขน
เนองจากการดำเนนของโรคใชเวลาประมาณ5-8สปดาหกวาอาการออนแรงจะดขน การดแลเรอง
การหายใจ และการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลโดยเฉพาะระบบทางเดนหายใจและทางเดนปสสาวะ
จงเปนสงสำคญทแพทยควรสนใจเปนพเศษ
พยากรณโรค โรคโบทลซมเปนโรครายแรงทกอใหเกดอตราการเสยชวตทสงผปวยทมอาการรนแรงมกมการหายใจ
ลมเหลวเปนเวลาประมาณ 2 เดอน ระหวางนนผปวยมโอกาสเกดการตดเชอ และมภาวะแทรกซอนอนๆ
ไดมากทำใหมโอกาสเสยชวตสง ในอดตอตราการเสยชวตประมาณรอยละ 26 ในป พ.ศ. 2493-2502
(ค.ศ. 1950-1959) เนองจากการแพทยมพฒนาการทดขนอยางมาก โดยเฉพาะการดแลผปวยวกฤตและการ
ดแลรกษาดานการหายใจ ตลอดจนการปองกนและรกษาการตดเชอ ทำใหผปวยหายจากภาวะวกฤตเรวขน
และมอตราการเสยชวตลดลงตามลำดบ กลาวคออตราการเสยชวตลดเหลอรอยละ 6 ในปพ.ศ. 2533-2539
(ค.ศ. 1990-1996) และเมออบตการณของโรคโบทลซมในประเทศไทยเมอปพ.ศ. 2549 ซงมผปวยมากถง
190คนในคราวเดยว ในจำนวนนมผปวย 42คนทมภาวะหายใจลมเหลวตองพงเครองชวยหายใจผปวยทม
อาการรนแรงทกคนไดรบโบทลนม แอนตทอกซนแมจะคอนขางชา คอในวนท 6-9 ของโรค แตดวยความ
รวมมอรวมใจของบคลากรทางการแพทยในทกๆฝายสามารถทำใหผปวยทกคนหายจากภาวะวกฤตโดยไมม
การเสยชวตและมระยะเวลาทตองรกษาในโรงพยาบาลสนกวาทเคยรายงาน
36 ยาตานพษ ๒
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Geyer HL. Botulism. In: Nelson LS, Lewin NA, HowlandMA, Hoffman RS, Goldfrank LR,
FlomenbaumNE, eds.Goldfrank’s ToxicologicEmergencies. 9th ed.NewYork:McGraw-Hill;
2011:p682-94.
3. GomezHF. Botulism. In: Brent J,WallaceKL, Burkhart KK, Phillips SC,Donovan JW, eds.
CriticalCareToxicology:Diagnosisandmanagementof thecriticallypoisonedpatient.1sted.
Philadelphia:ElsevierMosby;2005:p1351-8.
4. SwaddiwudhipongW,Wongwatcharapaiboon P. Foodborne botulism outbreaks following
consumptionofhome-cannedbambooshootsinNorthernThailand.JMedAssocThai2000;83
(9):1021-5.
5. Botulism fromhome-cannedbamboo shoots--NanProvince, Thailand,March 2006.MMWR
MorbMortalWklyRep.2006Apr14;55(14):389-92.
6. KongsaengdaoS,SamintarapanyaK,RusmeechanS,WongsaA,PothiratC,PermpikulC,etal.
AnoutbreakofbotulisminThailand:clinicalmanifestationsandmanagementofsevererespiratory
failure.ClinInfectDis.2006Nov15;43(10):1247-56.
7. WongtanateM,SucharitchanN,TantisiriwitK,OranrigsupakP,ChuesuwanA,ToykeawS,etal.
Signs and symptomspredictive of respiratory failure in patientswith foodbornebotulism in
Thailand.AmJTropMedHyg.2007Aug;77(2):386-9.
8. WitoonpanichR,VichayanratE,TantisiriwitK,WongtanateM,SucharitchanN,OranrigsupakP,
ChuesuwanA,NakarawatW,TimaA,SuwatcharangkoonS,IngsathitA,RattanasiriS,WananukulW.
Survivalanalysisforrespiratoryfailureinpatientswithfood-bornebotulism.ClinToxicol(Phila).
2010;48:177-83.
11.GottliebSL,KretsingerK, TarkhashviliN,ChakvetadzeN,ChokheliM,ChubinidzeM, et al.
Long-termoutcomesof217botulismcasesintheRepublicofGeorgia.ClinInfectDis.2007;45
(2):174-80.
12.วนยวนานกล.ลกษณะทางคลนกของภาวะพษเฉยบพลนจากสารออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมตใน:
วนย วนานกล, บรรณาธการ. ภาวะเปนพษจากสารออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมต. กรงเทพฯ:
โครงการตำรารามาธบดคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล;2552.หนา51-9.
13.วนย วนานกล. โรคโบทลซม (Botulism). ใน: นครนทร ศนสนยทธ, สมง เกาเจรญ. บรรณาธการ.
CommonproblemsinInternalMedicine.กรงเทพฯ:สำนกพมพกรงเทพเวชสาร2551:หนา79-94.
14.ฝายแบคทเรยไรอากาศ. คมอการตรวจวนจฉย Botulinum toxin ในตวอยางผปวย. สถาบนวจย
วทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสข.นนทบร2549.
37ยาตานพษ ๒
ภาวะพษจากดจอกซน (DIGOXIN POISONING)
ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย
ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม
คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล
ผปวยหญง 60 ป ปวยเปนเบาหวานชนดไมพงพาอนสลน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ
ขาดเลอดไปเลยงและatrial fibrillation
มาโรงพยาบาลดวยอาการซมลง ออนเพลย เบออาหาร และคลนไส ประมาณหนงสปดาหกอนมา
โรงพยาบาล ผปวยไดรบการรกษาโรคเรอรงทคลนกดวยยา glipizide 5 มลลกรม/วน humulin-N 20 unit/
วน enalapril 10 มลลกรม/วน atorvastatin 10 มลลกรม/วน isosorbide dinitrate 30 มลลกรม/วน aspirin
81 มลลกรม/วน furosemide 40 มลลกรม/วน และ digoxin 0.25 มลลกรม/วน และทานยาอยางสมำเสมอ
ตรวจรางกายแรกรบพบ ความดนโลหต 100/60 ปรอท อตราชพจร 52 ครง/นาท หายใจ 20 ครง/นาท
ไมมไข ผปวยซมแตปลกใหตนได ไมสบสน
การตรวจรางกายอนๆอยในเกณฑปกต
การตรวจคลนไฟฟาหวใจแรกรบพบลกษณะดงภาพท 1
การตรวจทางหองปฏบตการพบ serum sodium 136 มลลอคววาเลนซตอลตร potassium 2.8 มลลอคววา
เลนซตอลตร chloride 102 มลลอคววาเลนซตอลตร bicarbonate 21 มลลอคววาเลนซตอลตร BUN 82
มลลกรม/เดซลตร creatinine 3.8 มลลกรม/เดซลตร และ serum digoxin 5.4 นาโนกรม/มลลลตร (ผปวย
กนยา digoxin ครงลาสดประมาณ 10 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล)
ภาพท 1 คลนไฟฟาหวใจของผปวย มลกษณะเปน atrial fibrillation with complete heart block และ
junctional ectopy, อตราเฉลยประมาณ 53/นาท QRS และ QTc interval 102 และ 486 millisecond
ตามลำดบ
38 ยาตานพษ ๒
จากกรณปญหาผปวยทมโรคเรอรงหลายชนดและมาโรงพยาบาลดวยอาการคลนไส ออนเพลย
เบออาหารซงแตละอาการเปนสงทไมจำเพาะตอโรคใดโรคหนงและอาจทำใหแพทยวนจฉยแยกโรคไดหลาย
ชนด เชน ภาวะไตวาย ภาวะตดเชอ ภาวะหวใจวาย เมอนำผลการตรวจรางกายและคลนไฟฟาหวใจ
มาประกอบการพจารณาแนวทางวนจฉยแยกโรคอาจมความรดกมมากขน และอาจจำกดอยแตภาวะท
เกยวของกบระบบหวใจเชน ภาวะหวใจขาดเลอด และภาวะพษจากดจอกซน ซงภาวะหวใจขาดเลอดเปน
ภาวะทตองนกถงเสมอในผปวยทมความเสยง ถงแมวาผปวยอาจไมมอาการเจบแนนหนาอกกตาม ในขณะท
ภาวะพษจากดจอกซนเปนอกภาวะหนงทมอนตรายถงชวตและมกถกมองขาม เพราะอาการและอาการแสดง
มกมลกษณะทไมจำเพาะ จงตองอาศยการทแพทยสามารถนกถงภาวะน สงตรวจพเศษอยางเหมาะสมและ
ทนทวงทเชนตรวจคลนไฟฟาหวใจและระดบดจอกซนในซรมนอกจากนยงมปจจยแวดลอมอนทตองพจารณา
รวมดวยเชนระดบโพแทสเซยมและแมกนเซยมในซรมและการทำหนาทของไต
ดจอกซน (digoxin) เปนยาทเปนสารในกลมคารดแอกไกลโคไซดทใชควบคมอตราการเตนของหวใจ
ในภาวะ supraventicular tachycardia และรกษาภาวะหวใจวาย สารอนๆ ในกลมคารดแอกไกลโคไซดทม
ฤทธคลายคลงกนไดแกดจทอกซน(digitoxin)ยโถ(yellowoleander,Neriumspp.)คางคก(Bufotoads)
กลไกการออกฤทธหลกของสารกลมคารดแอกไกลโคไซดไดแกการยงยงการทำงานของsodium-potassium
adenosine triphosphate (Na-KATPase) pumpsซงมอยทวรางกายแตสวนททำใหเกดผลทสำคญไดแก
Na-KATPaseทกลามเนอหวใจซงNa-KATPaseทำหนาทรกษาศกยไฟฟา(membranepotential)ของเซล
กลามเนอหวใจโดยนำโซเดยมออกจากเซลและโพแทสเซยมเขาเซลการยบยง Na-KATPaseทำใหระดบ
โซเดยมในเซลสงขน ซงสงผลใหแคลเซยมในเซลสงขนผานกลไกตวแลกเปลยนโซเดยม-แคลเซยม (sodium
calciumexchanger)ของเซลผลทตามมาโดยรวมมดงน
1. กลามเนอหวใจหดตวดขนซงเปนผลทใชในการรกษาภาวะหวใจวาย
2. การนำกระแสผาน AV node นอยลงซงเปนผลทใชในการควบคมอตราการเตนของหวใจ
ในภาวะsupraventicular tachycardiaและเมอเกดภาวะพษการยบยงการนำไฟฟานทำใหเกดheartblock
ดงทพบในผปวยรายน
3. การทกลามเนอหวใจโดยเฉพาะอยางยงสวน ventricle ไวตอการกระตนมากขนทำใหเกดการ
ทำงานไดเอง (automaticity) หรอการถกกระตนงายขน (excitability) ซงทำใหเกดคลนไฟฟาหวใจผดปกต
หลายชนดเชนectopicbeats,prematureventricularcontraction(PVC),bigeminy,ventriculartachycardia
และfibrillationและbidirectionalventriculartachycardia
4. ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด(hyperkalemia)จากการทโพแทสเซยมเขาสเซลไมได
ลกษณะทางคลนกของภาวะพษจากคารดแอกไกลโคไซด ประกอบดวยอาการและอาการแสดงในหลายระบบไดแก
1. ระบบทางเดนอาหาร อาการคลนไส อาเจยนปวดทองเปนอาการทพบไดบอยมาก (ประมาณ
รอยละ80ของผปวย)
2. ระบบประสาทสวนกลางอาการซมสบสน (confusionanddelirium)การมองเหนไมชดเจน
ภาพมวมสเปลยนแปลงหรอเหนเปนจดเปนดวง
39ยาตานพษ ๒
3. ระบบหวใจและไหลเวยน
m Bradyarrhythmias : AV blocks (1st, 2nd, 3rd degree), atrial fibrillationwith slow
ventricularresponse(<60/minute)
m Tachyarrrhythmias : ventricular ectopic beats, bigeminy, supraventricular
tachycardiawithAVblock,ventriculartachycardia
m ความดนโลหตตำเปนลม
4. ระบบไตและอเลคโตรลยตภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง(hyperkalemia)
ภาวะพษจากคารดแอกไกลโคไซด ทพบบอยทสดในเวชปฏบตในประเทศไทยไดแก ภาวะพษจากยาดจอกซนซงยานมคณสมบต
ทางเภสชจลนศาสตรดงน
m ชวปรมาณออกฤทธ(bioavailability)รอยละ60-80
m การดดซมยาจนไดระดบในซรมสงสด 1-2ชวโมงหลงการบรหารและการดดซมยาจนไดระดบ
ความเขมขนในสภาวะคงท(steadystateconcentration)6-8ชวโมงหลงการบรหาร
m ปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)5-8ลตรตอกโลกรม
m ระยะเวลาทเรมออกฤทธเตมทหลงการบรหารยา10-12ชวโมง
m คาครงชวตในการกำจดยา30-40ชวโมงโดยมการขบทางไตเปนหลกและคาครงชวตจะยาวขน
มากหากผปวยมภาวะไตวาย
ลกษณะการเกดภาวะพษ แบงออกไดเปน2แบบไดแก
1. ภาวะพษแบบเฉยบพลน ซงเกดในผทไมเคยไดรบดจอกซนอยเดมไดรบยาดจอกซนหรอ
คารดแอกไกลโคไซดในปรมาณมากจนเกดภาวะพษ ขนาดดจอกซนทอาจทำใหเกดภาวะพษเฉยบพลน
ในผใหญไดแกขนาดอยางนอย1มลลกรม
2. ภาวะพษแบบเรอรง หมายถงภาวะพษจากดจอกซนในผทไดรบยาดจอกซนอยเดมภาวะน
อาจเกดจากการมระดบยาดจอกซนในรางกายสงกวาเดมหรอเกดจากการทรางกายมความไวตอฤทธของ
ดจอกซนมากขน ภาวะพษดจอกซนแบบเรอรงนพบไดบอยในทางคลนก ปจจยททำใหเกดภาวะพษดจอกซน
แบบเรอรงไดแก
m การมภาวะไตวายซงทำใหการขบถายดจอกซนลดลงและระดบดจอกซนในรางกายเพมขน
m การเปลยนแปลงอเลคโตรลยตในรางกายภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำ (hypokalemia)
และ/หรอแมกนเซยมในเลอดตำ (hypomagnesemia)ซงทำใหหวใจมความไวตอฤทธยาดจอกซนมากขนจน
เกดภาวะพษ ภาวะเหลานมกพบในผปวยทไดรบยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ thiazide รวมกบ
ดจอกซนซงการเปลยนแปลงอเลคโตรลยตเกดเปนผลขางเคยงของยาเหลาน นอกจากนยงอาจพบในผปวยท
ไดดจอกซนและเกดเจบปวยจนรบประทานไมไดหรอมภาวะอาเจยนหรอทองเสยรวมดวย
m การทำปฏกรยากบยาอนๆเชนamiodaroneverapamilquinidinecyclosporineยาตาน
จลชพกลมmacrolideเชนerythromycinและclarythromycinททำใหรางกายมระดบยาดจอกซนเพมขน
40 ยาตานพษ ๒
ภาวะพษจากดจอกซนแบบเฉยบพลนและเรอรงอาจมขอแตกตางกนดงแสดงในตาราง
ภาวะพษจากดจอกซนแบบเฉยบพลน ภาวะพษจากดจอกซนแบบเรอรง
ผปวยมกมอายนอย ผปวยมกมอายมาก
ผปวยมกไมมโรคหวใจอยเดม ผปวยมกมโรคหวใจอยเดม
พบbradyarrhythmiaบอยกวา พบtachyarrhythmiaบอยกวา
ระดบโพแทสเซยมในซรมปกตหรอสง ระดบโพแทสเซยมในซรมปกตหรอ
ตำเพราะมยาหรอภาวะอนรวมดวย
ระดบดจอกซนในซรมมกสงมาก ระดบดจอกซนในซรมอาจไมสง
(9นาโนกรม/มลลลตร)
อตราการเสยชวตตำกวาแบบเรอรง อตราการเสยชวตสง
การวนจฉยทำโดยพจารณาอาการและอาการแสดงทางคลนกรวมกบคลนไฟฟาหวใจและระดบ
ดจอกซนในเลอดในสภาวะคงท (steady state concentration) ซงควรตรวจอยางนอย 8-10ชวโมงหลงการ
บรหารยาครงหลงสด แพทยควรนกถงภาวะพษดจอกซนหากผปวยทเดมไดดจอกซนอยมผลการตรวจคลน
ไฟฟาหวใจอยางใดอยางหนงดงน
1. supraventriculartachyarrhythmiaรวมกบatrioventricularblock
2. junctionalescaperhythms
3. bigeminyprematureventricularcontraction
และควรเรมการสบคนอนควรประกอบดวยระดบอเลคโตรลยต หนาทของไต และระดบดจอกซน
ในซรมในสภาวะคงทระดบดจอกซนในซรมในสภาวะคงทมกมความสอดคลองดกบภาวะพษโดยระดบทใชใน
การรกษาอยในชวง0.6-2.0นาโนกรม/มลลลตรผปวยในภาวะพษเฉยบพลนมกมระดบดจอกซนสงมากจนถง
ระดบ 10-20นาโนกรม/มลลลตร ในขณะทผเกดภาวะพษแบบเรอรงอาจมระดบดจอกซนอยในชวงการรกษา
แตเกดภาวะพษไดเพราะรางกายมความไวตอฤทธของดจอกซนมากขน สำหรบผปวยภาวะพษคารดแอก
ไกลโคไซดการตรวจทางหองปฏบตเพอวดระดบดจอกซนดวยวธ immunoassay อาจใหผลบวกซงจะชวย
ยนยนการมคารดแอกไกลโคไซดในผทไมไดรบยาดจอกซนอย
การรกษาผปวยภาวะพษดจอกซนเรมจากการรกษาประคบประคองตามอาการสำหรบภาวะคลนไส
อาเจยนความดนโลหตตำและการเปลยนแปลงความรสต ในผทไดรบดจอกซนแบบเฉยบพลนอาจพจารณา
ทำการรกษาดวยการลางทองหรอการบรหารผงถานกมมนตตามความเหมาะสม ผปวยทมระดบโพแทสเซยม
และแมกนเซยมในซรมตำควรไดรบการรกษาดวยการทดแทนโพแทสเซยมและแมกนเซยมจนไดระดบปกตซง
วธนอาจทำใหผปวยดขนไดในผปวยภาวะพษเรอรงทระดบดจอกซนไมสง ในกรณทผปวยมภาวะโพแทสเซยม
ในซรมสงควรไดรบการรกษาดวยglucose,insulinและsodiumbicarbonateทางหลอดเลอดดำการบรหาร
calciumgluconateทางหลอดเลอดดำควรเปนการรกษาทพจารณาหลงจากการรกษาดวยglucose,insulin,
sodiumbicarbonateแลวไมไดผล(คลนไฟฟาหวใจไมเปลยนแปลงในทางดขน)เทานน
41ยาตานพษ ๒
ผปวยทมภาวะ bradyarrhythmia ทมผลตอความดนโลหตควรไดรบการรกษาดวยการบรหาร
atropineทางหลอดเลอดดำและการทำexternalcardiacpacingหากมความจำเปนตองทำ transvenous
cardiacpacingแพทยผดแลควรตระหนกวาหตถการนอาจทำใหเกดภาวะ ventricular tachyarrhythmiaได
ในอตราสง (รอยละ 36) ซงมอตราการเสยชวตทสง (รอยละ 13) ดวย การรกษาดวยยา phenytoin และ
lidocaine ทางหลอดเลอดดำอาจเปนประโยชนสำหรบผปวยทมภาวะ tachyarrhythmia จากดจอกซน
อยางไรกตาม แพทยควรพจารณาใหการรกษาดวย Digitalis Fab Fragment หากผปวยมภาวะพษจาก
ดจอกซนทรนแรงเชน มระดบโพแทสเซยมในซรมสงมาก หรอม bradyarrhythmia หรอ tachyarrhythmia
ทเปนภยคกคามตอชวต
ในกรณผปวยทนำเสนอขางตนนน ผปวยนาจะมภาวะพษดจอกซนแบบเรอรงเพราะอาการและ
อาการแสดงในระบบทางเดนอาหาร ระบบประสาทและหวใจเขาไดกบภาวะน อกทงคลนไฟฟาหวใจของ
ผปวยมลกษณะทบงชตอภาวะน เชนatrial fibrillationwithheartblockและ junctionalectopyและระดบ
ดจอกซนทสภาวะคงททสง สาเหตของภาวะพษนนาจะเกดจากภาวะ acute kidney injury ซงอาจเปนทงเหต
(ทำใหการกำจดดจอกซนลดลง)และผล (อาการคลนไส อาเจยนทำใหเกดภาวะขาดสารนำในระบบไหลเวยน
และมผลตอไต) ของภาวะพษดจอกซนนอกจากนผปวยรายนยงมระดบโพแทสเซยมในซรมตำซงนาจะเปนผล
จากยาขบปสสาวะและทำใหหวใจไวตอฤทธของดจอกซนมากขนดวยการรกษาผปวยรายนควรเรมโดยการ
รกษาประคบประคองตามอาการ การประเมนและทดแทนปรมาตรสารนำในระบบไหลเวยน การทดแทน
โพแทสเซยมในซรมใหไดระดบปกต (ประมาณ3.5-4มลลอคววาเลนซตอลตร) ในขณะเดยวกนควรมการเฝา
ตดตามสญญาณชพและคลนไฟฟาหวใจของผปวยเพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนในลกษณะbradyarrhythmia
หรอ tachyarrhythmia ไดอยางฉบพลน หากผปวยมภาวะชพจรชาและมผลกระทบตอระบบไหลเวยนเลอด
ควรพจารณาใหการรกษาดวยatropineexternalcardiacpacingและDigitalisFabFragmentตามความ
เหมาะสม
จากกรณผปวยขางตนจะเหนไดวากลมยาทผปวยไดรบเปนกลมยาทใชบอยในเวชปฏบต ภาวะ
แทรกซอนในลกษณะตางๆอาจทำใหผปวยโดยเฉพาะอยางยงผสงอายเกดภาวะพษจากดจอกซนได ซงภาวะ
พษชนดน มกไมแสดงลกษณะทางคลนกทจำเพาะ การดแลผปวยจงตองอาศยความสามารถของบคลากร
ทางการแพทยในการนกถงภาวะนได
เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. LipGY,MetcalfeMJ,DunnFG.Diagnosisand treatmentofdigoxin toxicity.PostgradMedJ.
1993May;69(811):337-9.
2. KemmererDA.Deviousdigoxin:acasereview.JEmergNurs.2008Oct;34(5):487-9.
3. MaG,BradyWJ,PollackM,ChanTC.Electrocardiographicmanifestations: digitalis toxicity.
JEmergMed.2001Feb;20(2):145-52.
4. PrybysKM.Deadlydruginteractionsinemergencymedicine.EmergMedClinNorthAm.2004
Nov;22(4):845-63.
43ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก
45ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก 1 แนวทางการบรหารจดการยากำพรากลม Antidotes
กรณยา Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin
1. ความเปนมา ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต มมตให สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ดำเนนการแกปญหายากำพราโดยเฉพาะยากลมยาตานพษเปนการเรงดวนโดยไดดำเนนการตงแตปงบประมาณ
2553 จำนวน 6 รายการ และเพมรายการยาในชดสทธประโยชนจำนวน 4 รายการ รวมเปน 10 รายการ
ในปงบประมาณ2554นนเพอใหเกดการสำรองยาทจำเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษหนวยบรการมยาใช
ทนตอความจำเปน กองทนยา เวชภณฑและวคซน เปนผรบผดชอบจดระบบการจดหาและกระจายยา
ไปสำรองยงหนวยบรการตางๆ ใหกระจายอยทวประเทศ ทงน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
มอบองคการเภสชกรรมเปนผดำเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และ
กระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบVMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการ
กระจายยาไปยงหนวยบรการไดแก
m ชนดของantidotesความเรงรบในการใชยานน
m พนททมโอกาสเกดปญหา(highriskarea)
m ระยะทางระหวางแหลงทสำรองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา
m ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ
ทงนรายการยาทเพมเตมในชดสทธประโยชนปงบประมาณ2554มยาจำนวน2 รายการทมระบบ
การบรหารจดการแตกตางจากรายการยากำพรากลมยาตานพษอนๆ ไดแก Botulinum antitoxin และ
Diphtheriaantitoxin เนองจากตองมการสอบสวนโรครวมดวยเพอใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ
และปองกนความเสยหายในวงกวางตอไป
ในการนสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงขอแจงแนวทางการบรหารจดการยาทง 2 รายการ
ดงกลาวเพมเตมรายละเอยดดงตอไปน
2. สทธประโยชน
รายการ จำนวนทมสำรองในประเทศ แหลงสำรองยา
1.Botulinumantitoxin 10vial 1.1ศนยพษวทยารามาธบด
1.2สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.
2.Diphtheriaantitoxin 2000vial 2.1ศนยพษวทยารามาธบด
2.2สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.
2.3โรงพยาบาลศนย
2.4โรงพยาบาลทวไปใน4จงหวดภาคใต
46 ยาตานพษ ๒
การนำยาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลทงน สำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาต ใหสทธประโยชนสนบสนนยากำพราดงกลาวแกหนวยบรการเฉพาะผปวยสทธหลกประกนสขภาพ
ถวนหนาเทานน สำหรบการนำไปใชกบผปวยสทธการรกษาพยาบาลอน สำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาตจะดำเนนรวบรวมการหกคายาทางบญชกบหนวยบรการภายหลง
3. เงอนไขการรบบรการ ผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาแกพษในรายการยากลมน
เขารบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต
4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของ
ยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบ และดำเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยา
คงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาในระบบออนไลนกบระบบGeographic Information
System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาต
5. วธการเบกชดเชยยา การเบกชดเชยยาBotulinumantitoxinและDiptheriaantitoxinสามารถดำเนนการได2ชองทาง
รายละเอยดดงแผนภาพ1และ2ตามลำดบ
แผนภาพ 1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin
ผปวยมารบบรการทรพ.
หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค
หนวยบรการตดตอศนยพษวทยาโดยตรงศนยพษวทยาซกประวตประกอบการวนจฉย
สคร./สสจ.จดสงยาใหหนวยบรการและรวบรวมรายงานสรปสงสน.โรคตดตอทวไป/
สน.ระบาดวทยากรมคร.
สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.จดสงBotulinumantitoxinใหกบสคร./สสจ.
สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม
IF YES
IF YES
ศนยพษฯสงยาใหกบหนวยบรการพรอมขอใหหนวยบรการแจงสสจ.เพอสอบสวนโรค
ศนยพษฯตตตอกบหนวยบรการเพอตดตามผลการรกษา/การใชยา
กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ
เพอทราบ
ศนยพษฯแจงอบตการณ1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา
47ยาตานพษ ๒
แผนภาพ 2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin
5.1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin
หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง
1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค
ก. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สำนกงานสาธารณสขอำเภอ (สสอ.) หรอ
สำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)เพอสอบสวนโรค
ข. สำนกงานสาธารณสขอำเภอ (สสอ.) หรอ สำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.)
แจง สำนกงานควบคมโรคเขต (สคร.) หรอ สำนกโรคตดตอทวไปหรอ สำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค
เพอทราบและสอบสวนโรคเพมเตม
ค. สำนกโรคตดตอทวไปจดสงBotulinumantitoxin ใหกบ สำนกงานควบคมโรคเขต
(สคร.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)
ง. สำนกงานควบคมโรคเขต(สคร.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)กระจาย
ยาใหกบหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให สำนกโรคตดตอทวไป หรอ สำนกระบาดวทยา
กรมควบคมโรค
จ. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ฉ. ศนยพษวทยาฯตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผลโครงการ
ผปวยมารบบรการทรพ.
หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค
หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยาเรองการใชDAT
หนวยบรการรายงานสรปสงสสจ./สคร.เพอรวบรวมสงสน.โรคตดตอทวไป/
สน.ระบาดวทยากรมคร.
รพศ.จดสงDiphtheriaantitoxinใหหนวยบรการ
สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม
IF YES
IF YES
ศนยพษฯจดสงยาหรอแจงหนวยบรการใหเบกยาจากรพศ.รพท.(4จว.ภาคใต)และแจงGPOทราบผานการเบกยาจากโปรแกรม
GPOสงDATไปเตมเตมใหรพศ.
กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ
เพอทราบ
ศนยพษฯแจงเพอทราบและสอบสวนเพมเตม1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา
หมายเหต: ใน4จงหวดภาคใตทมการระบาดจะมการสำรองยาทรพท.ดวย ในกทม.สำรองทศนยพษวทยารพ.รามาธบด
48 ยาตานพษ ๒
2. ตดตอผานศนยพษวทยารพ.รามาธบด
ก. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยารพ.รามาธบด
ข. ศนยพษวทยาจดสงยาBotulinumantitoxinใหหนวยบรการพรอมแจงหนวยบรการ
ประสานสำนกงานสาธารณสขอำเภอ(สสอ.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)เพอสอบสวนโรค
ค. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยาหรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและดำเนน
การสอบสวนโรคเพมเตม และ สน.ระบาดวทยาหรอ สน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจง
ศนยพษเพอทราบ
ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ
ของสปสช.
จ. ศนยพษวทยาฯตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผล
5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin
หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง
1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค
ก. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยาสสอ.หรอสสจ.เพอสอบสวนโรค
ข. สสอ.หรอสสจ.แจงสคร.หรอสน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.
เพอทราบและสอบสวนโรคเพมเตม
ค. สน.โรคตดตอทวไปจดสงDiphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการหรอแจงหนวย
บรการรบยาจากรพศ.หรอรพท.ใกลเคยงทเปนแหลงสำรองยา
ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ
สปสช.
จ. สสจ. หรอ สคร. รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสง สน.ระบาดวทยา หรอ
สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.
2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด
ก. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา
ข. ศนยพษวทยาจดสงDiphtheriaantitoxin ใหกบหนวยบรการหรอแจงหนวยบรการ
รบยาจาก รพศ.หรอ รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงสำรองยาพรอมแจงหนวยบรการประสานสสอ.หรอสสจ.
เพอสอบสวนโรค
ค. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและ
ดำเนนการสอบสวนโรคเพมเตมและสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรค
แจงศนยพษเพอทราบ
ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ
สปสช.
49ยาตานพษ ๒
6. หนวยงานทใหคำปรกษาเรองพษวทยา ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและตองการขอคำปรกษาเรองแนวทางการวนจฉยและ
การใชยาแกพษหนวยบรการสามารถขอรบคำปรกษาไดท
6.1 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอ
ดงตอไปน
1. ทางโทรศพทหรอโทรสารในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน
m แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล
m แจงรายละเอยดอาการอาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอ
พชทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษการปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว
2. ทางจดหมายโทรสารโทรศพทinternetหรอขอรบบรการดวยตนเองณททำการศนยฯ
m แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล
m แจงรายละเอยดของสารเคมหรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการนำไป
ใชบรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา
3. การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษหรอยาใหตดตอกบศนยฯโดยตรง
4. การสงตรวจทางหองปฏบตการตดตอสอบถามรายละเอยด วธการเกบตวอยางและราคา
คาตรวจวเคราะหไดทศนยฯ
5. วธตดตอ
m จดหมายหรอตดตอดวยตนเองท........
ศนยพษวทยาชน1อาคารวจยและสวสดการ
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400
m โทรศพท:สายดวน:1367
m โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1
m E-mailaddress:[email protected]
m URL:www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/หรอPoisonCenter.mahidol.ac.th
6.2 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงน
1. ทตงหนวยงาน:ตกผะอบชน3โรงพยาบาลศรราช
2. โทรศพท:02-4197317-8
3. โทรสาร:02-418-1493
4. URL:http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/
7. ผประสานงานโครงการ 1. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท
โทรศพท:02-1414297,084-3878045
E-mailaddress:[email protected]
50 ยาตานพษ ๒
2. ศนยพษวทยารามาธบด
m คณจารวรรณศรอาภา
โทรศพท:0-2-201-1084-6กด5
โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1
E-mailaddress:[email protected]
3. กรมควบคมโรค
3.1กรณBotulinumantitoxin
1. สำนกโรคตดตอทวไป(กลมพฒนาวชาการท1)
1.1 นพ.พรชนกรตนดลกณภเกต
โทรศพท:02-5903189,081-8394154
โทรสาร:02-9510918
1.2 นส.กรกานตปอมบญม
โทรศพท:02-5903183,089-6805690
โทรสาร:02-5908436
2. สำนกระบาดวทยา
2.1 นพ.ภาสกรอครเสว(ผอก.สนร.)
โทรศพท:02-5901776,087-0568866
2.2 พญ.พจมานศรอารยาภรณ
โทรศพท:02-5901779,089-6379012
3.2กรณDiphtheriaantitoxin
1. สำนกโรคตดตอทวไป(กลมพฒนาวชาการท2)
1.1 นพ.พรศกดอยจรญ
โทรศพท:02-5903196-9,081-4276276
โทรสาร:02-9659152
1.2 นางพอพศวรนทรเสถยร
โทรศพท:02-5903196-9,081-6478831
โทรสาร:02-9659152
2. สำนกระบาดวทยา
2.1 นพ.ภาสกรอครเสว(ผอก.สนร.)
โทรศพท:02-5901776,087-0568866
2.2 พญ.พจมานศรอารยาภรณ
โทรศพท:02-5901779,089-637901
51ยาตานพษ ๒
ชอโรงพยาบาล………………….
รายละเอยดผรบผดชอบโครงการ
ชอผรบผดชอบโครงการ
รหสบตรประชาชน
เบอรโทรตดตอ
อเมลล
รายละเอยดการจดสงยา
จงหวด
หนวยบรการ
รหสหนวยบรการ
ชอผรบยา
สถานทรบยา
ทอย
ตำบล
อำเภอ
จงหวด
รหสไปรษณย
เบอรโทรตดตอ
ภาคผนวก 2 แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ
52 ยาตานพษ ๒
รายการและจำนวนยาทสำรอง
ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จำนวน
1 Sodiumnitrite3% 3%(10mL)
2 Sodiumthiosulfate25% 25%(18mL)
3 Succimer 100mg/cap
4 Methyleneblue1% 10mg/mL(5mL)
5 Glucagon 1mg/vial
6 Dimercaprol(BritishAnti-Lewisite;BAL) 50mg/mL(2mL)
7 Digoxin-specificAntibodyFragments 40mg/vial
8 SodiumCalciumedetate 200mg/mL(5mL)
(Calciumdisodiumedetate)(CaNa2EDTA)
9 Botulinumantitoxin 250mL/bottle
10 Diptheriaantitoxin 1,000unit/mL(10mL)
53ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก 3 แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย
ตามทกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตให สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ดำเนนการโครงการแกไขปญหายากำพราโดยเรมจากยากำพรากลมยาตานพษจำนวน6รายการในปงบประมาณ
2553 และเรมมยาใหบรการแกหนวยบรการตงแตวนท 1 พฤศจกายน 2553 ทผานมานน ทงนจะมยา
ในโครงการจะหมดอายในปงบประมาณ2554-2555
เพอใหการดำเนนงานตามโครงการเปนไปอยางมประสทธภาพ สำนกงานหลกประกนสขภาพ
แหงชาตขอแจงแนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอายรายละเอยดดงตอไปน
สปสช.จดทำขอมลรายการยาทจะหมดอายแยกรายรนการผลตสงใหสปสช.สาขาเขต
พรอมแบบฟอรมยนยนปรมาณยาคงเหลอจากหนวยบรการ
สปสช.สาขาเขตยนยนยอดคงเหลอจากหนวยบรการ
หนวยบรการยนยนยอดคงเหลอและเตรยมยาตามยอดทยนยนรอรบยาแลกเปลยนจากองคการเภสชกรรม
สปสช.สาขาเขตสรปยอดยาคงเหลอรายเขตสงสปสช.สวนกลาง
สปสช.สวนกลางสรปยอดยาแลกเปลยนทงประเทศสงองคการเภสชกรรม
องคการเภสชกรรมนำยารนการผลตใหมจดสงใหหนวยบรการ
ภายในเดอนทยาสำรองทหนวยบรการจะหมดอาย
องคการเภสชกรรมสรปยอดยาทรบกลบแยกรายตวยารายรนการผลตแจงสปสช.
เพอสปสช.ขออนมตทำลายยา
54 ยาตานพษ ๒
แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย 1. กองทนยา เวชภณฑและวคซน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ดงยอดการจายยา
รายการยา รายรนการผลต รายวนหมดอาย สงใหสำนกงานหลกประกนสขภาพสาขาเขตพรอมแบบฟอรม
ยนยนปรมาณคงเหลอจากหนวยบรการ
2. สปสช. สาขาเขตยนยนยอดคงเหลอจากหนวยบรการ โดยใหหนวยบรการกรอกแบบฟอรม
ยนยนปรมาณคงเหลอจากหนวยบรการ
3. หนวยบรการยนยนยอดคงเหลอ และเตรยมยาตามยอดทยนยนรอรบยาแลกเปลยนจาก
องคการเภสชกรรมทงนหากมการใชยาไประหวางรอการแลกเปลยนหนวยบรการสามารถปรบปรมาณยอด
คงเหลอไดโดยกรอกแบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอการแลกเปลยน(ภาคผนวก4)
4. สปสช.สาขาเขตสรปยอดยาคงเหลอรายเขตสงสปสช.สวนกลาง
5. สปสช.สวนกลางสรปยอดยาแลกเปลยนทงประเทศสงองคการเภสชกรรม
6. องคการเภสชกรรมนำยารนการผลตใหมจดสงใหหนวยบรการภายในเดอนทยาทสำรองทหนวย
บรการจะหมดอายพรอมรบยารนการผลตทจะหมดอายกลบตามจำนวนทหนวยบรการยนยนยอดคงเหลอ
7. องคการเภสชกรรมสรปยอดยาทรบกลบแยกรายตวยารายรนการผลตแจงสปสช. เพอสปสช.
ขออนมตทำลายยา
8. สปสช.สวนกลางทำเรองขออนมตทำลายยาทหมดอายในระบบ
หากมขอสงสย หรอตองการขอมลเพมเตม กรณาตดตอ m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท
โทรศพท:02-1414297
โทรสาร:02-1439754
โทรศพทเคลอนท:084-387-8045
E-mailaddress:[email protected]
55ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก 4 แบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอบ
ชอหนวยบรการ
รหสหนวยบรการ (5 หลก)
ชอผใหขอมล
เบอรตดตอกลบ
e-mail address
ท รายการทขอปรบ ขนาดบรรจ ปรมาณยนยนเดม ปรมาณยนยนใหม
1 Methyleneblue vial
2 Sodiumnitrite amp
3 Sodiumthiosulfate amp
4 Dimercaprol amp
5 Glucagon vial
6 Succimer cap
7 Botulinumantitoxin bottle
8 Diphtheriaantitoxin amp
9 Digoxinspecificantibodyfragment vial
10 Calciumdisodiumedetate amp
57ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก 5 แนวทางการเบกชดเชยยา เวชภณฑและวคซน กรณเรงดวน 3 กองทน
รายการยาทสามารถเบกชดเชยยากำพราและยาขาดแคลน
ท รายการยา ขนาด ความแรง ขอบงใช
1. Dimercaprol(ampule) 50mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก
arsenic,gold,mercury,
lead,copper
2. Sodiumnitrite(ampule) 3%w/v Cyanidepoisoning
3. Sodiumthiosulfate(ampule) 25%w/v Cyanidepoisoning
4. Methyleneblue(vial) 1%w/v Methemoglobinaemia
5. Glucagon(vial) 1mg/mL Beta-blockerandcalcium
channelblockerpoisoning
6. Succimer(capsule) 100mg/cap รกษาพษจากโลหะหนกไดแก
leadpoisoninginchildren
7. Botulinumantitoxin(bottle) C.botulinumantitoxin รกษาพษจาก
TypeA750I.U., botulinumantitoxin
TypeB500I.U.,
TypeE50I.U.
permL
8. Diphtheriaantitoxin(ampule) 1,000I.U./mL รกษาโรคคอตบจาก
diphtheriatoxin
9. Digoxinspecificantibody 40mg/vial รกษาพษจากยาdigoxin,
fragment(vial) cardiacglycosideเชน
ยโถรำเพยคางคก
10. CalciumDisoduimedetate 200mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก
(ampule) lead,zinc,cadmium,
manganese
58 ยาตานพษ ๒
แนวทางการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ ก. กรอกขอมลผปวยในโปรแกรมEMCOทwww.emco.nhso.go.th
ข. กดเลอก ยา Antidote โปรแกรมจะนำเขาส http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ ซงเปน
website สำหรบดำเนนการสบคนและเบกชดเชยยาตานพษ หนวยบรการสามารถสบคนแหลงสำรองยาผาน
หนาโปรแกรม โดยเลอกเมนสบคนยาโดยไมตอง Loginหรอตดตอศนยพษวทยา เพอยนยนการวนจฉยและ
การใชยาตานพษท
a. ศนยพษวทยาโรงพยาบาลรามาธบด1367หรอ
b. ศนยพษวทยาโรงพยาบาลศรราช02-4197317-8
ค. Download แบบฟอรมเบกชดเชยยาตามแบบฟอรมเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ
3กองทนทwww.emco.nhso.go.th(ภาคผนวก6)กรอกแบบฟอรมใหมากทสด
ง. สงแบบฟอรมทกรอกครบถวนแลวใหหนวยสำรองยาทใกลทสดเพอขอเบกยาเรงดวน
จ. หนวยบรการทเปนหนวยสำรองยาสงยาใหหนวยบรการทขอเบก โดยสำนกงานฯ จะเปน
ผรบผดชอบคาใชจายในการจดสงยาทงหมด
ฉ. เมอรกษาผปวยเสรจสน ใหหนวยบรการสรปขอมลเพอกรอกแบบฟอรมเบกชดเชยยากำพรา
กลมยาตานพษ3กองทน(ภาคผนวก6)ใหครบถวนและจดสงใหหนวยบรการทสำรองยา
ช. หนวยบรการทสำรองยากรอกขอมลลงในโปรแกรมเบกชดเชยยากำพราของสำนกงาน
หลกประกนสขภาพแหงชาตเพอเบกชดเชยยา
ซ. องคการเภสชกรรมจดสงยาชดเชยยาทใชไปใหกบหนวยสำรองยา
ฌ. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวบรวมขอมลเพอจายชดเชยคาขนสงและคาบรหาร
จดการขอมลใหแกหนวยบรการทสำรองยาตอไป
ญ. กรณมขอสงสยหรอตองการตดตอเปนการเรงดวนสามารถตดตอสำนกงานหลกประกนสขภาพ
สาขาเขต
59ยาตานพษ ๒
ภาคผนวก 6 แบบฟอรมการขอเบกยา กรณฉกเฉน 3 กองทน
โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชดเจน แลวสงใหหนวยสำรองยาเพอกรอกขอมลในโปรแกรม
เบกชดเชยยากำพราตอไป
1. ขอมลโรงพยาบาล
ชอโรงพยาบาล ....................................................................... เลขท ................. หมท ............
ถนน ................................. ตำบล / แขวง ................................. อำเภอ / เขต .................................
จงหวด ............................. รหสไปรษณย ..................................
2. ขอมลผปวย
ชอ –สกล ....................................................................................
HN ........................... AN ........................... เพศ ชาย หญง อาย ............ ป ......... เดอน
การวนจฉยเบองตน ..........................................................................................................................
3. รายการยาทเบก (กากบาทเลอกรายการทตองการ และ ระบจำนวน)
ลำดบท ชอยา จำนวน
1. 5%IVIG50mlinj.(2.5g)
2. 5%IVIG100mlinj.(5g)
3. LiposomalAmphotericinB50mginj.
4. Dimercaprolinj,(BAL)
5. Sodiumnitriteinj.
6. Sodiumthiosulfateinj.
7. Methyleneblueinj.
8. Glucagoninj.
9. Succimercap.(DMSA)
10. Botulinumantitoxininj.
11. Diphtheriaantitoxininj.
12. Digoxinspecificantibodyfragmentinj.
13 Calciumdisodiumedetateinj
60 ยาตานพษ ๒
4. ขอมลผสงเบกยา
ชอ-สกล ผสงขอมล ...........................................................................................................................
โทรศพท ............................................................ โทรศพท มอถอ ....................................................
โทรสาร .............................................................. อเมล ....................................................................
5. ขอมลสถานทจดสงยา
ใหจดสงยาท คลงยา หอง ยานอกเวลา
หองจายยาใน หองจายยานอก
ชอ ผประสานงานรบยาของโรงพยาบาล ................................................ โทรศพท ..........................
มผปวยสารพษ
ศนยพษรามาชวยชวตได
สายดวน 1367
ตลอด 24 ชวโมง
หองปฏบตการพษวทยาคลนก โทรศพท : 0-2419-7317-8
หนวยขอมลยาและพษวทยา โทรศพท : 0-2419-7007
ยาตานพษ ๒
ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒Calcium Disodium EDTA
Botulinum Antitoxin
Digitalis Fab Fragment
Diphtheria Antitoxin