Aumenta la morbimortalidad de los pacientes Se prolonga la internación Discapacidad
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Antiarrítmicos y antianginosos
Depto. Farmacología y TerapéuticaAgustina De Santis.
EUTM 2019.
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Fármacos antiarrítmicos
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ECG normal
Repasando conceptos…...
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Repasando conceptos...❏ • Frecuencia cardíaca: manifiesta el automatismo del nódulo sinusal ❏ • P: propagación del impulso en la aurícula❏ • PR: tiempo de conducción en el nodo AV ❏ • QRS: tiempo de conducción ventricular ❏ • QT: duración del potencial de acción ventricular❏ T: repolarizacion de los ventriculos
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Potencial de acción y corrientes iónicas.Células miocárdicas no automáticas (dep de Na+)❏ Potencial de reposo negativo (-85 mV)❏ Fase 0 (despolarización): entrada de Na+ ❏ Fase 1: Corriente transitoria de salida de
K+ ❏ Fase 2 (meseta): Entrada de Ca2+ ❏ Fase 3 (repolarización): Salida de K+❏ Fase 4: Equilibrio isoeléctrico Potencial
de acción automático (dep de Ca2+)❏ Fase 4: Potencial diastólico máximo (-60
mV) – potencial umbral ❏ Depolarización: entrada de Ca2+ ❏ Repolarización: salida de K+
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Del potencial de acción al ECG
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Antiarrítmicos❏ Grupo de fármacos utilizados para el tratamiento y prevención de arritmias
cardíacas.❏ Arritmias cardíacas: ----->Trastornos del ritmo: en más o en menos (taqui, bradi)
-------->Trastornos de la conducción del estímulo eléctrico
Asociadas a patologías muy prevalentes:
❏ cardiopatía isquémica ❏ insuficiencia cardíaca ❏ actos anestésico-quirúrgicos
Tratamiento no farmacológico:
❏ MPD ○ CVE ○ DAI ○ablación/cirugía
❏ Eliminar factores precipitantes
Fármacos antiarrítmicos:
❏ Ef. adv no CV y CV(proarrítmicos)
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Clasificación Vaughan Willims (1992) Clase Mecanismo de Acción (básico)
Clase I Bloqueo de Canales de Na+
Clase II Antagonistas de receptores β adrenérgicos
Clase III Prolongación de la duración del potencial de acción
Clase IV Antagonistas canales de Ca2+ tipo L
Otros: adenosina, digoxina
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Clase IBloqueo de los canales de Na+
❏ Ia: Quinidina / Procainamida ❏ Ib: Fenitoína / Lidocaína ❏ Ic: Propafenona / Flecainida
----> Disminuyen amplitud y rapidez del PA
---->Deprimen excitabilidad, disminuyen la velocidad de conducción
---->Bloqueo de otros canales: K+ y/o Ca2+
---->PROLONGAN PR, QT y QRS Propafenona y flecainida aumentan mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica y/o estructural
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Clase IIβ bloqueantes: Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Propranolol
❏ Estimulación β: ---Aumenta entrada de Ca2+
---Corriente de Marcapasos
--- Corrientes de salida de K+
❏ Bloqueantes β: deprimen o suprimen los marcapasos normales y anormales.❏ Mayor reducción de frecuencia a mayor tono simpático. ❏ Tto de arritmias SV y ventriculares.
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BetabloqueantesReducen la mortalidad total y las muertes súbitas después del IAM.
- PROPRANOLOL: Antagonista β no selectivo: fármaco prototípico.
- ATENOLOL: Antagonista β1 selectivo: CARDIOSELECTIVO.
❏ Frenan automatismo normal (reducen If), alargan PR, no prolongan conducción en el músc vent (QRS normal), prolongación QT insignificante.
CONTRAINDICACIONES
❏ Bloqueo AV 2º-3º grado. ❏ Hipotensión PAS < 90 mmHg. ❏ Insuf cardíaca descompensada. ❏ Bradicardia FC < 60 cpm. ❏ Asma o hiperreactividad bronquial.❏ Retirada progresiva para evitar efecto
rebote: angina, arritmias, infarto. En test de esfuerzo para valorar isquemia se deben retirar 4 días antes (primeros dos días 50% de la dosis y segundos dos días suspender)
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Clase III: Amiodarona, Sotalol
Amiodarona:
❏ Compuesto yodado – símil Hormona Tiroidea
❏ Prolonga duración del potencial de acción
❏ Bloquea salida de K+ ❏ Bloquea canales de Na+ y Ca2+ ❏ Puede tener efectos alfa y β bloqueantes ❏ Disminuye automatismo ❏ Disminuye velocidad de conducción
cardiaca ❏ Aumenta refractariedad de tejidos
cardíacos
● FARMACOCINÉTICA:
❏ Absorción lenta e irregular: BD 30%
❏ Alta liposolubilidad y concentración en tejidos (miocardio, músculo esquelético, grasa, pulmón)
❏ Tarda 1 – 3 semanas en alcanzar CEE ○ Dosis de saturación
❏ Metabolismo hepático CYP 450 (CYP3A4)
❏ Excreción Biliar
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EFECTOS ADVERSOS: Dosis (más frecuentes a más de 400 mg/día) y tiempo dependientes
■ Digestivas: estreñimiento, anorexia, náuseas
■ Cefaleas, temblor, neuropatía periférica
■ Fotosensibilidad, visión borrosa
■ Hipo o Hipertiroidismo
■ Fibrosis Pulmonar: dosis mayores a 400 mg/día
■ Disfunción Hepática
■ I/V: hipotensión, bradicardia, bloqueo AV ■ Puede prolongar QT sobretodo asociado a fármacos grupo Ia, ATC, fenotiacinas
Clase III: Amiodarona.
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Usos:
❏ Arritmias SV (FA) y Ventriculares ❏ Mantenimiento RS luego de CV de FA ❏ Aumenta Concentraciones plasmáticas de Warfarina y Digoxina
Sólo los betabloqueantes y en menor medida la amiodarona reducen la mortalidad en el tratamiento a largo plazo.
Clase III: Amiodarona.
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Clase IV: VERAPAMIL Y DILTIAZEM
❏ Disminuyen pendiente de fase 4 de marcapasos
❏ Disminuyen automatismo anormal ❏ Disminuyen velocidad de conducción
AV ❏ Disminuyen inotropismo en
pacientes con IC
Usos:
❏ Control FC en pacientes con Flutter Auricular o FA
Efectos Adversos:
❏ Bradicardia ❏ Hipotensión ❏ Deterioro Función Ventricular
Izquierda
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AdenosinaAgonista de receptores A1 cardíacos acoplados a proteína G
● Activa corrientes de salida de K+ (estimulada por Ach y Adenosina)
● Inhibe entrada de Ca2+ estimulada por AMPc por el tono simpático
● Disminuye automatismo del nodo SA y AV
● Acorta duración del PA – disminuye QT
Farmacocinética:
❏ Metabolismo rápido por desaminasa de adenosina celular (6 - 12 seg): iv rápido Efectos Adversos:
❏ Asístole (5 seg) ---- disconfort toracico❏ Opresión precordial ❏ Disnea / Broncoespasmo / Hipotensión
Contraindicaciones:
❏ Insuficiencia Respiratoria / broncoespasmo
Usos: Finalización de TSV paroxística
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Digoxina❏ Control de la FC en FA en ptes con IC.❏ Potencia el tono vagal central y periférico:
relentización descarga nodo SA, acortamiento período refractario auricular y prolongación en nodo AV.
❏ Ajuste de dosis ante falla renal, ancianos y bajo peso. ❏ Estrecho rango terapéutico. Digoxinemia. ❏ Efectos adversos cardíacos por aumento tono vagal)
y extracardíacos. Cuidado HipoK+❏ Inotrópico positivo Náuseas, visión borrosa, visión
amarilla
Cubeta digitálica (intox. Digitalica)
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Generalidades finales❏ Grupo heterogéneo. ❏ Bloqueo de canales iónicos diversos.❏ Acción relacionada con las concentraciones séricas de los iones. ❏ TODOS: EFECTO PROARRÍTMICO ❏ Por bloqueo de canales de Na+, prolongación del PA: Máximo en grupo Ia. ❏ Mayor riesgo si se combinan dos o más antiarrítmicos.
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Extraído de Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la Terapéutica 13a. edición.
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Antianginosos
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❏ Enfermedades CV principal causa de muerte a nivel mundial❏ Cardiopatía isquémica forma de presentación más frecuente
❏ Cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte en Uruguay
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❑Desequilibrio reversible entre la demanda y el aporte miocárdico de oxigeno
❑Aumento de la demanda o disminución del aporte
❑Demanda miocárdica: FC, contractilidad ventricular y presión sistólica
❑Aporte de oxigeno: contenido arterial de O2, flujo sanguíneo coronario (calibre coronario, tiempo de perfusión endocárdica)
La causa más frecuente de disminución del flujo coronario es la patología aterosclerótica
CLÍNICA: angor o angina de pecho
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❑ NITRITOS
❑ BETABLOQUEANTES
❑ CALCIO ANTAGONISTAS
Mejoran el equilibrio entre aporte y demanda de oxígeno por el miocardio y mejoran la irrigación al dilatar los vasos coronarios, disminuir la demanda al aminorar el trabajo en el corazón, o con ambas acciones.
FÁRMACOS:
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Nitratos❑ Mecanismo de acción: generan oxido nítrico (NO), que no permite acoplamiento actina-miosina y reduce calcio intracelular, generando relajación muscular
❑ Efectos farmacológicos❑Venodilatación – vasodilatación arterial – vasodilatación arteriolar: redistribución
del flujo sanguíneo cardíaco a las zonas más vulnerables del corazón❑Hipotensión❑Respuesta simpática compensadora
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❑FARMACOCINÉTICA
❑Nitroglicerina (NTG): buena absorción sl, vo y transdérmica. Por vía sl efectos en 3-4 minutos, corta semivida 1-3 min
❑Dinitrato de isosorbide: por vía sl efectos en 6 mins y semivida de 45 min
❑5-mononitrato de isosorbide: vo biodisponibilidad casi completa, semivida 4-5 horas
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EFECTOS ADVERSOS
❑Cefalea, hipotensión ortostática, erupciones cutáneas
TOLERANCIA
❑Se desarrolla en 24-48 hs y desaparece tras 8-12 hs libres de tratamiento
CONTRAINDICACIÓN
❑PA < 90/60
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Betabloqueantes
❑Únicos que han demostrado disminuir mortalidad en IAM
❑Generaciones❑Primera o no selectivos: propranolol❑Segunda o cardioselectivos: atenolol, metoprolol❑Tercera o vasodilatadores: labetalol, carvedilol, nevibolol
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❑ Efectos adversos
❑Broncoconstricción
❑Bradicardia
❑Hipoglicemia
❑Contraindicaciones: IC descompensada, bloqueo AV de segundo y tercer grado, asma, hipotensión, bradicardia
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Antagonistas canales de calcioEstructura química:❏ Dihidropiridínicos (DHP): amlodipina, nifedipina y ❏ No DHP: verapamilo y diltiazem
❑Mecanismo de acción: antagonistas competitivo de los canales de calcio tipo L sensibles a voltaje en músculo liso, músculo estriado cardiaco, nodo SA y nodo AV, disminuyendo calcio intracelular
❑Efectos farmacológicos
❑Vasculares: vasodilatación al disminuir las concentraciones de calcio intracelular en el musculo liso vascular
❑Cardíacos: efectos cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativos, fundamentalmente los no dihidropiridínicos.
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❑Efectos adversos
❑Cefalea, rubor facial, mareos, taquicardia refleja
❑Inhibición de EEI: ocasiona o agrava reflujo gastroesofágico.
❑Bradicardia, asistolia transitoria, exacerbación IC
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GRACIAS !!!