Antiarrítmicos y cardiotónicos - clinicalevidence...
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Arritmias
Aumento ó disminución anormal de la frecuencia cardíaca asociados o
no a irregularidad del ritmo
El nódulo SA inicia el
ritmo cardiaco en
circunstancias
normales, porque
posee el más alto
grado de
automatismo
Potencial de acción de células auriculares, ventriculares
-85mV
>-65mV se general el potencial
de acción
20-30mV
Periodo refractario
El intervalo durante el cual es imposible desencadenar un segundo potencial de acción
Mecanismos de arritmias
Trastornos en la formación del impulso
Trastornos en la conducción del impulso (reentrada)
Trastornos en la formación del impulso
Automatismo
Frecuencia de descarga del nodo sinusal es más lenta; Bloqueo entre el NS y el sistema de conducción; Se generan impulsos espontáneos en células a bajos
niveles de potencial de membrana
Actividad desencadenada
Despolarización de membrana que se producen durante la repolarización,
antes de la fase 4
Mecanismos de arritmias
Trastornos en la formación del impulso
Trastornos en la conducción del impulso
Trastornos en la conducción del impulso
Reentrada
Reentrada implica que un impulso no se extingue después de haber activado al corazón, sino que
vuelve a excitar fibras previamente despolarizadas, pero que están fuera de su
período refractario. Lesión isquémica o hipóxica, disfunción del VI.
Clasificación de Vaughn Williams
1B Arritmias ventriculares
1C Eficaz en arritmias supraventriculares y
ventriculares
1A Arritmias supraventriculares y ventriculares
Quinidina antagonismo alfa adrenérgico: vasodilatación
Efectos anticolinérgicos >disopiramida
No glaucoma, HPB
Aumento QTc, TdP
Antiarrítmicos del Grupo I
Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos IA
Disopiramida Síntomas anticolinérgicos, náuseas, anorexia, TdP, HF, alteraciones de
conducción, arritmias ventriculares
Procainamida Reacciones de hipersensibilidad, lupus like, vértigo, alucinaciones,
psicosis, Hipotensión , TdP, HF, alteraciones de conducción, arritmias
ventriculares. Miopatía, agranulocitosis
Quinidina Chinchonismo (Síndrome reversible, fiebre, tinnitus, alteraciones
gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea (vigilar
hipoK+), confusión , alucionaciones, psicosis; alteración del estado de
conciencia, síncope por quinidina (Ocurre 1 a 3 h después de última
dosis, mas frecuente por torsades de pointes). Bloqueo
neuromuscular, empeorar miastenia gravis. TdP, HF, alteraciones de
conducción, arritmias ventriculares, hepatitis, trombocitopenia,
anemia hemolítica, reacciones de hipersensibilidad.
Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos I
Lidocaína Mareo, disartria, visión borrosa, parestesias, calambres, confusión,
náuseas, vómito, convulsiones, psicosis, bloqueo sinusal, alteraciones
de conducción.
Mexiletina Mareo, sedación, ansiedad, convulsión, parestesias, temblor, visión
borrosa, ataxia, visión borrosa, náuseas, vómito, anorexia, alteraciones
de conducción, arritmias ventriculares.
Flecainida Visión borrosa, mareo, disnea, cefalea, temblor, náusea, HF,
alteraciones de conducción, arritmias ventriculares
Propafenona Mareo, temblor, parestesias, cefalea, disgeusia, náuseas, vómitos,
colestasis, bradicardia o bloqueo AV, hipotensión, HF, arritmias
ventriculares
α GTP
γ Estimula la
actividad de la adenil ciclasa
Activación de la proteína G
ATP
AMPc
PKA
Calcio
ATPasa
Retículo sarcoplásmico
Complejo actina miosina
Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L
Receptor β
5´ AMP
PDE
Antiarrítmicos del grupo II: Beta bloqueadores
El aumento del periodo refractario es mayor en tejido nodal
Taquicardias en la que estos tejidos nodales son anormalmente automáticas
Disminuir la respuesta ventricular en las arritmias auriculares
Disminuyen la probabilidad de muerte súbita arritmogénica posinfarto
Prolongan refractariedad en tejidos auricular y ventricular
Amiodarona y sotalol arritmias ventriculares y supraventriculares
Dofetilide, dronedarona e ibutilide solo arritmias supraventriculares
Dronedarona adición de un grupo metilsulfonilo y la eliminación de yodo,
menos lipofílico, menor toxicidad
Reacciones adversas a medicamentos antiarrítmicos III
Dofetilide Cefalea, mareo, TdP
Dronedarona Náuseas, vómito, diarrea, elevación de creatinina,
bradicardia, TdP
Ibutilide Cefalea, TdP, hipotensión
Sotalol Mareo, debilidad, náuseas, vómito, diarrea, bradicardia o
BAV, TdP, broncoespasmo, HF
Amiodarona Temblor, ataxia, parestesias, insomnio, depósitos corneales,
neuropatía óptica, náuseas, vómito, estreñimiento, TdP,
bradicardia o BAV, fibrosis pulmonar, alteraciones de la
función hepática, alteraciones de la función tiroidea,
fotosensibilidad, hipotensión (IV), flebitis (IV).
• Neumonitis por
amiodarona
• 1-15% de la
población tratada
• Pocos meses a años
de tratamiento
• Puede
desarrollarse 3
meses posterior al
cese
Factores de riesgo
•Hombres mayores de 40
años
•Incrementa con la dosis
•Neumopatía subyacente
antes del inicio de la
terapia
•Sinergismo con altas
concentraciones de
oxígeno, ventilación
mecánica
Canales tipo L y tipo T
Taquicardias automáticas o de reentrada de nodos
En las arritmias supraventriculares pueden disminuir la respuesta ventricular al disminuir
la conducción nodal AV.
Clasificación de antiarrítmicos En e
sta c
lasi
ficació
n n
o s
e
encuentr
an inclu
ídos
tres
fárm
acos
Digoxina
Adenosina
Atropina
Antagonismo receptores M2
presentes en el nodo sinusal y
auriculoventricular
Genera taquicardia,
acorta periodo refractario
Bradicardia
Bradicardia
Pausa sinusal
Palpitaciones
Extrasístoles auriculares
Alteraciones de excitabilidad ventricular (extrasístole ventricular, taquicardia ventricular no sostenida)
Cefalea
Mareo
Disnea
Xerostomía
Sensación de opresión torácica
Inotr
ópic
os ↑fuerza de
contracción del músculo cardíaco
Clasificación
Independientes de AMPc
Fármacos que incrementan el calcio
citosólico
Glucósidos cardíacos
Fármacos que incrementa la
sensibilidad al calcio Levosimendán
Dependientes de AMPc
Incrementan la formación de AMPc
Adrenérgicos y dopaminérgicos
Disminuyen la degradación de AMPc
Inhibidores de la fosfodiesterasa
Incremento de calcio intracelular
•Aumenta la contractilidad del miocardio
Prolongación del periodo refractario AV
•Incrementa la liberación de Ach por aumento del calcio intracelular a nivel fibras vagales
Reducción de la velocidad de conducción auricular, AV
Acorta el periodo refractario de aurículas y ventrículos
•Acorta QTc
Exaltación del automatismo de tejidos de la aurícula, His Purkinje y ventrículo (dosis altas)
Glucósidos cardíacos: Digoxina – Efectos sobre la conducción cardíaca
Farmacocinética
Inicio de
acción
1.5-6h VO
5-30 min IV
Máximo
efecto
4-6h VO
1.5-3 h IV
Vida media
36 horas
Vd
Cruza BHE
6-7L/Kg adultos
16L/kg niños
10L/kg neonatos
Rango 0.5-1.0 µg/L (0.6-1.2 mmol/L) digoxina
• Ajustes en la dosis para evitar toxicidad en:
– Alcalosis
– Insuficiencia renal
– Hipotiroidismo
– Hipoxemia crónica
– Enfermedad coronaria
– Cor pulmonar
– Hipomagnesemia
– Hipopotasemia
– Hipercalcemia
– Hipernatremia
Tab 0,25 mg
Sln 15 gotas 0,25 mg
Ancianos: (Mayores de 70 años con
buena función renal) : 0.125 mg VO
día
Falla renal: 0.125 mg VO/día;
severa : 0.0625 mg VO/día; titular
dosis cada dos semanas
Ajuste de dosis
Contraindicaciones
BAV
Bradicardia sintomática
Síndrome WPW: puede ocasionar arritmias
ventriculares fatales
Síndrome de nodo enfermo
Anorexia, Náusea, vómito, dolor abdominal
+Pérdida de peso
Alteraciones visuales: ambliopía, fotofobia,
escotomas, cromatopsias, xantopsia
Letargia, confusión. Debilidad
Desórdenes neuropsiquiátricos, delirium,
confusión,d esorientación, alucinaciones, convulsiones
Intoxicación digitálica
Desórdenes electrolíticos: Hiperpotasemia (predictor de
mortalidad, causa hiperpolarización , incremento de
BAV, intensifica bradiarritmias)
Manifestaciones cardíacas:
Extrasístoles, taquiarritmias, incremento PR, BAV, disociación
AV, hipoitensión, shock
Intoxicación digitálica
Intoxicación digitálica
Descontinuar la terapia
Disminuír absorción
Monitorización y manejo de arritmias
• Atropina 0.5mg adultos ó 0.02mg/kg niñosen BAV o bradiarritmias-marcapasos
• Arritmias ventriculares: lidocaína
Determinar y tratar trastornos electrolíticos
Administración de fragmentos Fab
• disminución en la fracción libre de digoxina, con incremento de la digoxina sérica total
Inhibidores de la fosfodiesterasa III
α GT
P
γ Estimula la
actividad de la adenil ciclasa
Activación de la proteína G
ATP
AMPc PK
A
Calcio
ATPasa
Retículo sarcoplásmico
Complejo actina miosina
Canal de calcio dependiente de voltaje tipo L
Receptor β
5´ AMP
PD
E
Arritmias ventriculares
• Taquicardia ventricular no sostenida
• CVP
• Mayor riesgo de muerte súbita
• 12,1%
• TdP
• Taquicardia supraventricular 3,8%
• Pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular preexistente pueden mostrar un aumento de la respuesta ventricular
• Arritmias no asociadas a concentraciones plasmáticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa: RAM
Hipotensión
Palpitaciones
Síncope
Dolor torácico
Cefalea
Náuseas / vómito
Trombocitopenia (0,4%)
Hipocalemia
Temblor
Anafilaxia
Elevación de enzimas hepáticas
Inhibidores de la fosfodiesterasa III: RAM
No afecta la
relajación diastólica,
la FC, ni aumenta la
demanda de O2.
Canales de K+
vascular:
hipotensión
Levosimendán
Autoevaluación
1. Respecto a la amiodarona, refiera a qué grupo
de antiarrítmicos pertenece, sus principales
reacciones adversas y la monitorización que
haría en el paciente para vigilar la seguridad
de este medicamento
2. ¿Qué interacciones con medicamentos pueden
incrementar las concentraciones de digoxina e
inducir intoxicación digitálica?
3. ¿Cuáles son los niveles plasmáticos
terapéuticos de la digoxina?