Ansökan om certifiering för leverantörer av flygtrafiktjänster enligt förordning (EG) 550/2004

1 (3)

BS

L1

42

83

, v1

.0,

20

18-

07-

19

Förstagångsansökan om certifiering Ansökan om ändring Förlängning av certifikat

Den sökandes registrerade namn

Organisationsnamn (om annat)

Organisationsnummer

Adress Utdelningsadress

Postnummer och adressort

Kontaktuppgifter

1

Endast för innehavare av ATS- och/eller CNS-certifikat. Ref förordning (EU) nr 1035/2011.

Funktion Namn Person-

nummer (ååååmmdd-xxxx)

Telefon E-post

Certifikatsansvarig

Säkerhetsansvarig

Kvalitetsansvarig

Luftfartsskydds-ansvarig

Ekonomiansvarig

Personalansvarig

Innehavare av

flygsäkerhets-

styrningsbefattning1

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204

Ansökan om certifiering för leverantörer av flygtrafiktjänster enligt förordning (EG) 550/2004

2 (3)

Tjänster som omfattas av krav på certifiering i enlighet med bestämmelserna i förordning (EG) nr 550/2004.

Se sid.3 i denna ansökningsblankett för en detaljerad beskrivning av tjänsterna.

ATS MET AIS CNS

Firmatecknarens namn (eller motsvarande inom organisationen)

Ort Datum

Firmatecknarens underskrift

Den sökande önskar ett informationsmöte i syfte att underlätta ansökan (arbetstiden för detta kommer att

faktureras den sökande).

Detaljerad beskrivning av de flygtrafiktjänster som omfattas av krav på certifiering/ändring/ar

a) Bifoga så många sidor som behövs för att fylla i tabellen

b) Använd de typer av tjänster, de delar och underordnade delar av tjänster som anges i nedanstående

tabell för att beskriva omfattningen av de tjänster för vilka certifiering ansöks

c) Fyll endast i de fält som är relevanta för ansökningen

d) De villkor enligt bilaga II i förordning (EG) nr 550/2004 som föreslås av den sökande ska omfatta alla

de villkor och begränsningar som har fastställts av sökandes organisation i fråga om de tjänster som

omfattas av kravet på certifiering. De föreslagna villkoren ska vara tydligt formulerade och ska falla

under de kategorier av villkor som i förekommande fall ska knytas till certifikaten.

e) Vid behov kan villkoren beskrivas genom hänvisningar till handlingar som bifogas denna

ansökningsblankett eller annan relevant dokumentation

Tjänster Typ av tjänst som ska tillhandahållas

Del av tjänst som ska tillhandahållas

Underordnad del av tjänst som ska tillhandahållas

Den sökandes föreslagna villkor (i enlighet med bilaga II i förordningen (EG) nr 550/2004).

Ansökan om certifiering för leverantörer av flygtrafiktjänster enligt förordning (EG) 550/2004

3 (3)

Villkor för Undantag samt Ansökan om Undantag

Ska endast ifyllas om organisationen ansöker om särskilda undantag i enlighet med artikel 5 i kommissionens

förordning (EU) nr 1035/2011 av den 17 oktober 2011.

Vi är medvetna om att certifikatet enligt artikel 5 inte omfattar tillhandahållande av

gränsöverskridande ANS-tjänster och vi avstår från rätten till ömsesidigt erkännande inom hela

det gemensamma europeiska luftrummet.

Vi avser att endast tillhandahålla ATS-tjänster med avseende på en eller flera av följande

kategorier:

bruksflyg

allmänflyg

kommersiell flygtransport med luftfartyg med en godkänd startmassa som inte överstiger 10

ton eller med färre än 20 passagerarsäten

kommersiell flygtransport med färre än 10 000 rörelser per år, oavsett luftfartygets godkända

startmassa och antal passagerarsäten, varvid ”rörelser” ska räknas som summan av starter och

landningar på år och beräknas som ett genomsnitt under de tre senaste åren

Den sökande är en leverantör av andra tjänster än ATS-tjänster och har en årsomsättning brutto

på högst 1 000 000 euro i fråga om de flygtrafiktjänster som leverantören tillhandahåller eller

planerar att tillhandahålla

Den sökande tillhandahåller eller planerar att tillhandahålla AFIS-tjänster genom att

tillhandahålla tjänster regelbundet på högst en flygplats med högst ett arbetsställe

Den sökande bifogar bevis för ovanstående punkter

Beskriv i rutan nedan vilka krav i kommissionens förordning (EU) nr 1035/2011 av den 17 oktober

2011 (bilaga I) som ni begär undantag mot:

Upplysande information

En kravchecklista skickas till den sökande för verifiering av att kraven enligt artikel 6 i förordning (EG) nr

550/2004 och de gemensamma kraven i förordning (EU) nr 1035/2011 är uppfyllda.

Certifieringsärende förskottsfaktureras i enlighet med Transportstyrelsens föreskrifter om avgifter.

I samband med utfärdande av nytt certifikat genomför Transportstyrelsen en tillträdeskontroll på plats.

Ifylld ansökningsblankett skickas till: luftfart@transportstyrelsen.se

mailto:luftfart@transportstyrelsen.se

Sökandes namn: Organisationsnummer: Utdelningsadress: Organisationsnamn: Postnummer och ort: cert ansvarig namn: cert ansvarig personnr: cert ansvarig tfn: cert ansvarig epost: Säkerhetsansvarig namn: Sakerhetsansvarig persnr: säkerhetsansvarig tfn: säkerhetsansvarig epost: Check Box certifiering: OffCheck Box ändring: OffCheck Box förlänging: Offkvalitetsansvarig namn: kvalitetsansvarig persnr: kvalitetsansvarig tfn: kvalitetsansvarig epost: luftskyddsansvarig namn: luftskyddsansvarig persnr: luftskyddsansvarig tfn: luftskyddsansvarig epost: ekonomiansvarig namn: ekonomiansvarig persnr: ekonomiansvarig tfn: ekonomiansvarig epost: personalansvarig namn: personalansvarig persnr: personalansvarig tfn: personalansvarig epost: innehavare befattning namn: innehavare befattning persnr: innehavare befattning tfn: innehavare befattning epost: Check Box MET: OffCheck Box AIS: OffCheck Box CNS: Offfirmatecknarens namn: Ort: Check Box ATS: OffCheckbox informationsmöte: Offdatum: tjänster: typ av tjänst: del av tjänst: underordnad del av tjänst: sökandes föreslagna villkor: Check Box villkor 1: OffCheck Box villkor 2: OffCheck Box villkor 3: OffCheck Box villkor 4: OffCheck Box villkor 5: OffBeskrivning av krav: firmatecknarens underskrift: