Angioedema ereditario manifestazioni cliniche e diagnosi differenziale S.O.D. IMMUNOALLERGOLOGIA...
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Angioedema ereditarioAngioedema ereditariomanifestazioni cliniche e diagnosi manifestazioni cliniche e diagnosi
differenzialedifferenziale
S.O.D. IMMUNOALLERGOLOGIA
(Prof. Fabio Almerigogna)
AOU CAREGGI - FIRENZE
Andrea Matucci
Firenze, 26 Giugno 2012Firenze, 26 Giugno 2012
Epidemiologia delle Emergenze Allergologiche
Gupta R, et al.Thorax 2007; 62: 91-6
100
200
500
600
700
- 100
Anafilassi
Allergiaalimentare
AngioedemaOrticaria
EczemaAsma
VARIAZIONE
%
Ammissioni ospedaliere UK 1994-2004
??
%%
HAE: EPIDEMIOLOGYHAE: EPIDEMIOLOGY
INCIDENCE 1:50.000 to 1:100.000 peoplesINCIDENCE 1:50.000 to 1:100.000 peoplesAutosomal dominant transmissionAutosomal dominant transmission
In ¼ of patients HAE is the result of a new mutationIn ¼ of patients HAE is the result of a new mutation
Passaggio di liquidi plasmatici nel compartimento extravascolare
ANGIOEDEMA EREDITARIOANGIOEDEMA EREDITARIO
Triggers of attcks as reported by 58 patients
Trigger N° of patientsStress 24Traumatic, total 33 Blow 27 Repetitive muscle contraction 14 Pressure sites 12Insect sting 15Foods, total 17 Beer 6 White wine 9Red wine 2Pineapple 7Apples 4Fruit juice 5Beans 5Lemons, oranges 2Walnuts 1No define 9
From: Winnewisser J, et al. 1997;241:39-46.From: Winnewisser J, et al. 1997;241:39-46.
Sintomi classici attesiSintomi classici attesi
Edema sottocutaneoEdema sottocutaneo:: - volto- volto - estremità- estremità - organi genitali- organi genitali - non pruriginoso- non pruriginosoEdema laringeo Edema laringeo ((30-50%)30-50%) :: - disfonia- disfonia - distress respiratorio- distress respiratorio
Sintomi tipici sottovalutati*Sintomi tipici sottovalutati*Edema tratto gastroenterico (Edema tratto gastroenterico (~80%)~80%):: - nausea- nausea - vomito- vomito - diarrea- diarrea - dolori addominali- dolori addominali
•Se in assenza di angioedema, causa di ritardata diagnosi
Sintomi prodromiciSintomi prodromiciIrritabilitàIrritabilitàAsteniaAstenia““Tensione” cutaneaTensione” cutanea
ANGIOEDEMA EREDITARIO
ISOLATO IN ASSOCIAZIOE A:
SEGNI SISTEMICINausea, Vomito
TachicardiaVertigini
Distress respiratorioIpotensione
EVOLUZIONE CLINICA DELL’ANGIOEDEMA
Distressrespiratorio
Vomitodiarrea
EVOLUZIONEFATALE
Angio-edema
Edemaglottide
- Impegno della glottide rappresenta la condizioneImpegno della glottide rappresenta la condizione che pone a rischio di vita.che pone a rischio di vita.- La mortalità dei pazienti con HAE nel La mortalità dei pazienti con HAE nel 30-40% dei 30-40% dei casi è causata da tale impegno casi è causata da tale impegno
HAE: IMPEGNO DELLE ALTE VIE AEREEHAE: IMPEGNO DELLE ALTE VIE AEREE
Insorgenza da pochi minuti a 12 h. Insorgenza da pochi minuti a 12 h. Può rappresentare la prima manifestazione clinica. Può rappresentare la prima manifestazione clinica.
- Senso di costrizione- Senso di costrizione- Tirage- Tirage- Segni di ipossiemiaSegni di ipossiemia- …… ……....- Evoluzione “fatale”Evoluzione “fatale”
- Impegno gastroenterico rappresenta la conseguenzaImpegno gastroenterico rappresenta la conseguenza dell’edema della parete.dell’edema della parete.- Tutto il tratto GE può essere interessato (esofago, Tutto il tratto GE può essere interessato (esofago, stomaco, intestino)stomaco, intestino)- La gravità dei sintomi (dolore, nausea, vomito), puòLa gravità dei sintomi (dolore, nausea, vomito), può mimare un addome acuto mimare un addome acuto
HAE: IMPEGNO GASTROENTERICOHAE: IMPEGNO GASTROENTERICO
In assenza di angioedema cutaneo, è causa di In assenza di angioedema cutaneo, è causa di errori diagnostici e interventi chirurgici errori diagnostici e interventi chirurgici
Laparoscopia esplorativaLaparoscopia esplorativaVideocapsula
Dilatazione anse intestinali Scomparsa del disegno mucoso
Ispessimento circonferenziale della parete del piccolo intestino Ascite del distretto pelvico
Frigas E. et al. Clin Rev All Immunol 2002
Urticaria (non HAE) Urticaria (non HAE)
HAE : altri possibili impegni HAE : altri possibili impegni d’organo e sintomi correlatid’organo e sintomi correlati
Cefalea;vertigini Cefalea;vertigini
Colica; difficoltà minzioneColica; difficoltà minzioneDolore addominale Dolore addominale
Eritema marginatumEritema marginatum
Signs and symptoms of patients withMast Cells Activation Syndrome (MCAS)
SIGN OR SYMPTOMSIGN OR SYMPTOM %%
Abdominal painAbdominal pain 9494DermotographismDermotographism 8989FlushingFlushing 8989HeadacheHeadache 8383Poor concentration and memoryPoor concentration and memory 6767DiarrheaDiarrhea 6767Naso-ocularNaso-ocular 3939AsthmaAsthma 3939AnaphylaxisAnaphylaxis 1717
Da: Hamilton MJ, et al. JACI 2011; 128:147-52Da: Hamilton MJ, et al. JACI 2011; 128:147-52
AngioedemaIdiopathic recurrent > 3 AE in 6-12 moAllergic (IgE-mediated) AEHAE: Type 1: deficiency of C1 INH protein Type 2: dysfunctional C1 INH protein Type 3: coagulation Factor XII gene mutation (no deficiency of C1 INH protein)AAE:Type 1: associated with lymphoproliferative diseases. Type 2: autoimmune (anti-C1 INH antibody)Medication-induced (eg, ACE inhibitors)Physically induced (cold, heat, vibration, trauma, emotional stress, ultraviolet light)Cytokine-associated AE syndrome (Gleich’s syndrome)Thyroid autoimmune disease-associated
Co-existent Urticaria and Angioedema
Chronic idiopathic urticaria/AE syndrome Allergic (IgE-mediated) AE
Aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced AE
Physically induced AE
ACE inhibitor-associated AE
The American Journal of Medicine 121,282-286:2008
ANGIOEDEMADifferent “Phenotypes”
Deficit di C1inibitoreDeficit di C1inibitore
IdiopaticoIdiopaticonon-istaminergiconon-istaminergico
Dovuto ad Dovuto ad ACE-inibitoriACE-inibitori
ANGIOEDEMA NON ISTAMINERGICOANGIOEDEMA NON ISTAMINERGICO
ANGIOEDEMA SENZA ORTICARIAANGIOEDEMA SENZA ORTICARIA
BR
AD
ICH
ININ
AB
RA
DIC
HIN
INA
1.1. IncidenzaIncidenza: 0,1 - 1% dei pazienti trattati: 0,1 - 1% dei pazienti trattati
2.2. RischioRischio: non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte : non correlato a dose e durata della terapia, è 4-5 volte maggiore nella popolazione nera maggiore nella popolazione nera
3.3. Fattori genetici predisponentiFattori genetici predisponenti: variante C-2399A del gene : variante C-2399A del gene XPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi PXPNPEP2 associata ad una ridotta attività di aminopeptidasi P
CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA CARATTERISTICHE DELL’ANGIOEDEMA DA ACE-INIBITORIDA ACE-INIBITORI
4.4. Può verificarsi anche dopo anni dall’inizio della terapiaPuò verificarsi anche dopo anni dall’inizio della terapia e e recidivare nel tempo in modo casuale recidivare nel tempo in modo casuale
5. Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la 5. Se la somministrazione non viene interrotta aumenta la frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi frequenza degli attacchi e la gravità dei sintomi
ANGIOEDEMA DA DEFICIT DI C1-INH ACQUISITOANGIOEDEMA DA DEFICIT DI C1-INH ACQUISITO
• deficit acquisito del C1-INH, clinicamente deficit acquisito del C1-INH, clinicamente simile alla forma ereditariasimile alla forma ereditaria
• anticorpi anti C1-INHanticorpi anti C1-INH
• da sospettare quando l’angioedema compare da sospettare quando l’angioedema compare in età avanzata e quando manca una familiaritàin età avanzata e quando manca una familiarità
• spesso associata a malattie linfoproliferative e spesso associata a malattie linfoproliferative e malattie autoimmunimalattie autoimmuni
•dosaggio C1qdosaggio C1q
Sindrome di GleichEpisodic Angioedema with Eosinophilia
• Ipereosinofilia
• Angioedema e/o orticaria
• Aumento dal 10% al 20% del peso corporeo
• Elevati livelli di IgM