Anesthésie du patient âgé DES Septembre 2005. Vieillissement physiologique: altération réserves...
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Anesthésie du patient âgé
DES Septembre 2005
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Vieillissement physiologique: altération réserves fonctionnelles des organes
Polymédiqués: risque d’interactions
= dépistage préopératoire +++
Modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des médicaments
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Quelques chiffres
• En 1999, 6,5 Millions > 70 ans,
• En 1996, 33% des anesthésies pratiquées sur patients > 60 ans
• Après 85 ans, 50% ASA 3 à 5
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Conséquences du vieillissement physiologique
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Altération de la mécanique ventilatoireDiminution volumes mobilisables
Baisse de la force des muscles respiratoires
Augmentation rigidité cage thoraciqueCalcif articulations chondrocostalesPincement espace intervertébraux
Cyphose
Altérations propriétés mécaniques du poumon
Hypoxémie plus fréquenteRéponse respiratoire à hypoxémie et hypercapnie altérée
Diminution clairance mucociliaireAltération réflexe toux et déglutition
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Conséquences anesthésiques
Prévention de l’hypoxémie
Pré-oxygénation systématique
Oxygénation postopératoire
Protection voies aériennes (extubation réveillé)
Utilisation anesthésiques courte durée
Kinésithérapie respiratoire
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Diminution élasticité artérielle
Réduction quantité myocytes
Hypertrophie ventriculaire
Débit cardiaque très dépendant du retour veineux
Difficultés d’adaptation aux situations de stress
Augmentation variabilité tensionnelle peropDiminution tolérance à l’hypovolémie
Troubles de la conductions et du rythme plus fréquentsMaladie athéromateuse plus fréquente
Augmentation résistance au flux sanguinAugmentation PAS
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Conséquences anesthésiques
Éviter et traiter précocement les hypotensions
Monitorage « serré » de la TA
Éviter les retard de remplissage
Tolérer les élévations modérées de la TA
Utilisations drogues anesthésiques adaptées
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Augmentation risque d’insuffisance rénale aiguë
Diminution vascularisation rénale
Diminution filtration glomérulaire et tubulaire
Ostéoporose et arthrose plus fréquente Peau fragile
Risque majoré fractures, étirements, luxations, nécrose cutanée
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Conséquences anesthésiques
Mobilisation lente et soigneuse du patient
Pas de position forcée
Pas de compression
Éviter baisse TA et hypovolémie périopératoire
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Influence du vieillissement sur pharmacologie des médicaments
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Pharmacocinétique
• Volume de distribution– Diminution masse maigre– Augmentation masse grasse– Diminution quantité eau totale
• Élimination– Diminution clairance hépatique: métabolisme et débit
sanguin– Diminution filtration glomérulaire: perte glomérule et
débit sanguin
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Pharmacodynamie
• Variation seuil récepteur• Baisse nombre de récepteurs• Baisse activité des enzymes• Changement structurel des tissus cibles
– Cerveau: Baisse poids, baisse nombre récepteurs, baisse synthèse neurotransmetteurs
– Sensibilité accrue aux BZD, Morphiniques et Halogénés
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Benzodiazépines
• Très liposoluble• Augmentation volume distribution• Retard à l’élimination• Augmentation durée d’action• Sédation plus longue • Récupération plus lente
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Propofol
• Diminution concentration plasmatique en albumine
• Diminution besoins en propofol par augmentation de sa fraction libre active– Moins de 0,9 mg/kg en 2 min suffisent pour induire AG
sans modification hémodynamique
Peacock JE et al. Infusion of propofol to identify the smallest effective doses for induction of anaesthesia in young and elderly patients. Br J Anaesth
1992;69:363-7.
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Thiopental et Etomidate
• Diminution volume de distribution• Concentration plasmatique plus élevée• « Sensibilité du patient âgé »
– Dose d’induction thiopental peut être diminuée de 75%
Muravchnick S. Effect of age and premedication on thiopenthal sleep dose. Anesthesiology 1984;61:333-6
Berthoud MC et al. Comparison of infusion rates of 3 IV anaesthetic agents for induction in elderly patients. Br J Anaest1993;70:423-7.
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Halogénés
• Modification fonction cardiaque et respiratoire• Modification diffusion, distribution et élimination• Allongement délai d’action halogénés• Augmentation masse grasse = réveil plus rapide
avec Desflurane (peu soluble)• MAC plus basse par modif tissu cérébral ?
Juvin P et al. Emergence of elderly patients from prolonged desflurane, Isoflurane or propofol anesthesia. Anesth Analg 1997;85:647-51.
Gold MI et al. Minimum alveolar concentration of desflurane on patients older than 65 years. Anesthesiology 1993;79:710-4.
Nakajima R et al. Minimum alveolar concentration of sevoflurane in elderly patients. Br J Anaesth 1993;70:273-5.
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Morphinomimétiques
• Morphine: demi-vie augmentée• Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl et Rémifentanil:
Concentrations nécessaires plus faibles pour même effet
Matteo RS et al.Pharmacokinetics of sufentanilin the elderly surgical patients.Can J Anaesth 1990;37:852-6.
Minto CF et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesthesiology 1997;86:10-23.
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Curares non dépolarisants
• Augmentation demi vie d’élimination par diminution clairance
• Dose induction identique au jeune mais augmentation intervalle de réinjection
• Tracrium et Nimbex non influencés par l’âge
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Anesthésiques locaux
• Baisse seuil de toxicité cardiaque et neurologique • Augmentation concentration plasmatique en alpha
1 glycoproteïne• Augmentation besoins en Lidocaïne par
diminution de sa fraction libre active
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ALR chez la personne âgée
• Problème de difficulté de communication: surdité, sénilité
• Problème de positionnement: arthrose, scoliose, calcifications, raideur
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ALR chez la personne âgéeAttention !!
• Bloc tronculaire: augmentation diffusion AL
• Rachianesthésie: HypoTA, augmentation métamères anesthésiés pour même dose
• Hypothermie par bloc sympathique plus important et plus long
• Escarre sur bloc moteur prolongé
• Baisse seuil toxicité cardiaque et neuro des AL
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AG chez la personne âgéeAttention !!
• PM: risque respiratoire et confusion
• Agents anesthésiques: moins et plus lentement (titration, diminution doses)
• Intubation: flexion et extension cou, compression et étirement
• Monitorage +++
• Réveil et postop: diminution réflexes, troubles comportement
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Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne
Aucune différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire entre les deux
techniques
Badner NH et al. Myocardial infarction after non cardiac surgery. Anesthesiology 1998;88:572-8.
Bode RH et al. Cardial outcomes after peripheral vascular surgery: comparison of regional or general anesthesia. Anesthesiology
1996;84:3-13.Williams-Russo P et al. Cognitive effects after epidural vs general
anesthesia in older adults. JAMA 1995;274:44-50.
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Anesthésie générale versus anesthésie locorégionale non
rachidienne
Peu de littérature mais quasi absence d’effets systémiques est un avantage considérable de
l’ALR plexique, tronculaire ou locale
Mortalité anesthésie plexique et tronculaire 0,05 pour 1000 sur 20 000 anesthésie
Auroy Y et al. Serious complications related to regional anesthesia. Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997; 87:479-486.
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Conclusion
• Privilégier chaque fois que possible anesthésie plexique et tronculaire
• Lors d’anesthésie générale rechercher la douceur, la titration des produits anesthésiques et éviter toute hypoTA
• Monitoriser température et profondeur d’anesthésie