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ANESTESIA MULTIMODAL O
LIBRE DE OPIOIDES (OFA)
MARILUZ PINDADO MARTINEZ
JEFE SECCIÓN H.U.G.
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¿Debemos cambiar? ¿Por qué ?
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PILARES DE LA ANESTESIA BALANCEADA FUNCIÓN COGNITIVA POSTOPERATORIA NORMAL
AMNESIA
INMOVILIZACIÓN
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
HIPNOSIS
RELAJACIÓNANALGESIA
1
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VÍA NEURONAL: ESTIMULO NOCICEPTIVO VÍA SANGUINEA: SUSTANCIAS INFLAMATORIAS
Citokinas, Leucotrienos, PG,
Histamina, Serotonina, TNF,
eicosanoides, calicreina, IL
1,2 y 6…
Ante una lesión quirúrgica…
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1. Transducción: Nociceptores Periféricos
2. Transmisión: Médula Espinal
3. Percepción: Tronco Cerebral
4. Modulación: Vías Descendentes
Transducción
Transmisión
Modulación
Percepción
Vía Neuronal: Estimulo Nociceptivo
AFERENCIAS: Neuronal y Vascular
Vía Vascular: Sustancias proinflamatorias
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NTS
RVLM
No percepción
NO DOLOR
NPVH
IL proinflamatorias
Nervio Vago
y Haz Espinotalámico
NUEVO PARADIGMA
VÍA NEURONAL
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NTSRVLM
IL proinflamatorias
NPVH
Aferencia vascular
VÍA SANGUINEA
Nervio Vago
y Haz Espinotalámico
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Respuesta neuroendocrina
NTS
RVLM
NPVH
CRH
ACTH
CORTISOL
ADRENALINA
1- Eje Hipotalamo-Hipofisario-Adrenal.
EFERENCIAS: Neuronal y Vascular
Cortisol
Catecolaminas
S. HIPERMETABÓLICO
Tálamo
CerebeloProtuberancia
Respuesta Endocrina
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RESPUESTA NEURONAL
NTSRVLM
NPVH
ME
NE
2- S.N. SIMPÁTICO
3- S.N. PARASIMPÁTICO
ACh
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MODULACIÓN DEL SNA
EQUILIBRIO BALANCEADO
Lesión
Regulación
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AMNESIA
INMOVILIZACIÓN
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
HIPNOSIS
RELAJACIÓNBLOQUEO
STRESS QUIRÚRGICO
PILARES DE LA ANESTESIA BALANCEADA ”Anesthesiology is the practice of autonomic medicine”
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MODULACIÓN DEL SNA
TONO SIMPÁTICO
TONO PARASIMPÁTICO
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NAUSEAS Y VÓMITOS
ÍLEO - ESTREÑIMIENTO
DEPRESIÓN RESPIRATORIA CENTRAL
MAREOS y SOMNOLENCIA INMUNOSUPRESIÓN
PRURITO
RETENCIÓN URINARIA
OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA (SAHS)
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES2
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OPIOOOIDESOANALGESIA
“Neuroadaptación”
Hiperalgesia es una aumentada sensibilidad al estímulo
doloroso por disminución del umbral al estímulo nociceptivo.
No responde al aumento de dosificación del opioide.
Tolerancia es la necesidad de aumentar las dosis de un
opioide para conseguir un mismo efecto analgésico.
Responde al aumento de dosificación del opioide.
• Tolerancia Aguda con una única dosis.
• Tolerancia Crónica con dosis a largo plazo
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Tolerancia Diferencial:
Analgesia > Depresión respiratoria > Síntomas digestivos
Anesthesiology 2016; 124:483-8
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TOLERANCIA HIPERALGESIA
OPIOIDES
EFECTO PARADÓJICO DEL OPIOIDE
+ DOLOR POSTOPERATORIO + OPIOIDE + EFECTOS SECUNDARIOS
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
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Annals of Surgery. Volumen 265, Number 4, April 2017
USO Y ABUSO DE OPIODES PERIOPERATORIOS3
Anesth Analg. Volumen 125, Number 5, Nov 2017
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Marzo 2018
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CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
ANESTESICOS DE ACCIÓN CORTA
ANALGESIA LIBRE DE OPIODES.
EVITAR HIPOTERMIA
VENTILACIÓN PROTECTORA PULMÓNEXTUBACIÓN
NO OPIODES
FISIOTERAPIA INCENTIVADA
PROFILAXIS PONV
NO DRENAJES - NO SONDAS
DEAMBULACIÓN PRECOZ
PREHABILITACIÓN:
DIETA
AYUNO
AJUSTE MEDICACIÓN
EVITAR SEDACIÓN
PRE
INTRA
POST
PROGRAMAS ERAS4
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¿CÓMO?
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PROGRAMAS ERAS / FAST-TRACK EN CIRUGÍA BARIÁTRICA
Jan P. Mulier www.Publicationslist.com/jan.mulier
(Enhanced Recovery After Surgery)
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FArancophoneFArancophone
FArancophone FArancophone
FArancophone
JOINT ESPCOP - OFA
2th OFA MEETING
December 16th 2017Auditorium St Lodewijkscollege
Magdalenastraat 30
8200 Bruges, Belgium
Live OFA demonstration
December 15th 2017
AZ Sint-Jan Hospital Bruges
Ruddershove 10, 8000 Bruges,
Belgium
BRUJAS
BÉLGICA
Jan P Mulier www.Publicationslist.com/jan.mulier
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ANALGESIA MULTIMODAL BALANCEADA
Disminuir los efectos secundarios de los opioides
Disminuir el proceso inflamatorio.
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RECEPTORES DOLOR E INFLAMACIÓN
Anesth Analg. Volumen 125,
Number 5, Nov 2017
Receptores periféricos
Receptores centrales
ANALGESIA MULTIMODAL PRE-EMPTIVA
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- ⍺2 Agonistas: Clonidina. Dexmedetomidina
- β-Bloqueantes: Metoprolol. Esmolol
2- BLOQUEO CANALES IÓNICOS Y DE RECEPTORES NMDA
3- BLOQUEO DE RECEPTORES PROINFLAMATORIOS
1- BLOQUEO DEL S. N. SIMPÁTICO CENTRAL Y PERIFÉRICO.
- AINES: Dexketoprofeno. Paracetamol
- Dexametasona
- Anestésicos Locales: Lidocaína
- Anti-NMDA: Magnesio y Ketamina
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DEXMEDETOMIDINA: 0,5-1µg/kg . (20-30µ) IV. 15 min antes de la inducción
Potente +++.
Rápido inicio, pico a los 15’ y Vm 2 horas
Hipotensión y bradicardia. Hipertensión inicial
Sedación (80%)
No depresión respiratoria
Neuroprotector
Analgesia (20%)
Disminuye nauseas y vómitos
CLONIDINA: 150µ/kg PO/IV. 60-90 min antes de la inducción
Hipotensión y bradicardia
Sedación
No depresión respiratoria
Analgesia
Potente +.
Lento Inicio , Pico a los 60-90’ y Vm 10-12 horas
Inhibe liberación de NoradrenalinaBLOQUEO SIMPÁTICO: ⍺2 AGONISTAS:
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ESMOLOL IV : Bloqueante cardioselectivo β1. Duración 9 min.
Perfusión 50-200 µg/kg/min
METROPROLOL IV: Bloqueante cardioselectivo β1. Sin actividad simpaticomimética intrínseca.
Dosis 1-2 mg según síntomas
BLOQUEO SIMPÁTICO: β- BLOQUEANTES
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LIDOCAÍNA:
Analgésico: Bloquea canales de Sodio.
Antiinflamatorio: Bloquea degranulación neutrófilos.
Antihiperalgésico: Bloquea receptores NMDA.
Rápida recuperación del íleo y función intestinal.
Dosis: Bolo: 1,5 mg/kg (100mg) 1 minuto antes de la inducción.
Perfusión: 2mg/kg/h
ANESTÉSICOS LOCALES
Anesthesiology 2017; 126: 729-37 Rev Esp Anestesiol Reanim 2018;
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BLOQUEO RECEPTOR NMDA
SULFATO DE MAGNESIO: Bolo 40 mg/kg PI (2,5-3 gr). Perfusión 10mg/Kg/h.
- Previene la tolerancia e hiperalgesia a los opioides. Impide la entrada de Calcio y Glutamato
- Antinflamatorio (disminución IL-6 TNF⍺).
- Vasodilatación periférica. Bradicardia.
- Neuroprotector
- Broncodilador
- Analgésico.
KETAMINA: Bolo 0,1- 0,25 mg/kg (10-15 mg).
Perfusión 2µg/kg/m
- Previene la tolerancia e hiperalgesia de los opioides
- Analgésico: Antiµ y antiẟ. Se deben dar antes de cualquier opioide.
- Antinflamatorio: Bloquea canales Na+ y Ca++
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BLOQUEO DE MEDIADORES ANTIINFLAMATORIOS
Antes de la incisión quirúrgica.
Sensación dolorosa perineal.
Sistema de segundos mensajeros
ANTICOX 1- 2: ENANTYUM IV 50mg/8h
PARACETAMOL: ANTI COX-3 1gr/6h
Antiinflamatorio: Inhiben Fosfolipasa A2 y
Disminuyen actividad lipoxigenasa y ciclooxigenasa.
Antiemético.
CORTICOIDES: DEXAMETASONA IV 0,1-0,2 mg/kg (8mg).
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ANTIEMÉTICO:
ONDANSETRON: 4 mg.
Los anti 5-HT tienen propiedades
antiinflamatorias y analgésicas
por su unión con receptores µ
y bloqueo de los canales de sodio.
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NUEVOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS
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NUEVOS FÁRMACOS ANESTÉSICOS
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ANALGESIA LOCAL INCISIONES INICIO Y FINAL
ANALGESIA LOCAL:
A.L. INTRAPERITONEAL AL INICIO Y FINAL
MINERVA CHIR 2013; 68:599-612
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ANESTESIA INTRAPERITONEAL
• Lugares a irrigar:
• Cúpulas diafragmáticas.
• Pared abdominal.
• Zonas a intervenir.
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TAP Transversus Abdominis Plane
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AMNESIA
INMOVILIZACIÓN
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
HIPNOSIS
RELAJACIÓNANTINOCICEPCIÓN
BIS
TOFANI
MONITORIZACIÓN ANESTESIA MULTIMODAL
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38
FISIOTERAPIA INCENTIVADA
MOVILIZACIÓN PRECOZ MMII
ALTA EN 4 HORAS
BUENA ANALGESIA
TOLERANCIA ORAL
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PACIENTES OBESOS Y/O CON SAHS PASAN A PLANTA EN 4 H.
NO DEPRESIÓN RESPIRATORIA
DEAMBULACIÓN PRECOZ EL MISMO DÍA DE LA CIRUGÍA.
PREVENCIÓN TVP/EP
6 horas postoperatorio
TOLERANCIA EN 6 HORAS: NO ÍLEO PARALÍTICO
NO NAUSEAS NI VÓMITOS
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4 horas postoperatorio
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Lunes(Cirugía)
Martes Miércoles Jueves
AÑO 2015
AÑO 2016
< 1 DÍA (33%)
DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
OPIOIDES
OFA
AÑO 2017OFA + NP
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MUCHAS GRACIAS!!!!