Mewaspadai Anemi Pada Kehamilan

Hupitoyo, S.Kp.M.Kes. Dosen Kebidanan Malang

Anemia adalah manifestasi dari keadaan yang diakibatkan pendeknya

kelangsungan hidup sel darah merah sebagai berkurangnya kadar

hemoglobin darah (misalnya hemolisis, kehilangan darah), produksi sel darah

merah yang tidak mencukupi (misalnya keadaan defisiensi, kegagalan

sumsum tulang), atau kombinasi keduanya.

Anemia Dalam kehamilan

Selama kehamilan terjadi adaptasi secara psikologik maupun fisiologis secara

sistemik, salah satunya adalah pada sistem kardiovaskular khususnya volume

darah. Volume darah meningkat sekitar 1500 ml (nilai normal: 8,5% sampai 9%

berat badan) terdiri atas 1000 ml plasma ditambah 450 ml sel darah merah.

Peningkatan ini mulai sekitar minggu ke-10 sampai ke-12, mencapai puncak sekitar

30% sampai 50% di atas volume normal pada minggu ke-20 sampai ke-26, dan

menurun setelah minggu ke-30. Peningkatan volume merupakan mekanisme

protektif karena (1) system vascular yang mengalami hipertrofi akibat pembesaran

uterus, (2) hidrasi jaringan janin dan ibu yang harus adekuat saat ibu berdiri atau

telentang, dan (3) cadangan cairan untuk mengganti darah yang hilang selama

proses melahirkan dan puerperium.

Peningkatan volume ini menyebabkan rasio eritrosit terhadap volume cairan

menurun sebagai efek dilusi. Rerspon tubuh terhadap penurunan ini adalah akan

mengadaptasi dengan meningkatkan produksi eritrosi 30% sampai 33% selama

kehamilan. Walaupun produksi eritrosit meningkat tetapi secara kuantitatif rasio

normal tidak pernah akan tercapai. Apabila nilai hemoglobin turun sampai 10 g/dl

atau lebih dan hematokrit turun sampai 35% atau lebih, maka menyebabkan

menifestasi anemi. Karena peningkatan volume cairan ini sebab yang fisiologi maka

anemi yang terjadi disebut sebagi anemi fisisiologis. Penurunan lebih jelas terlihat

selama trimester kedua, saat terjadi ekspansi volume darah yang cepat.

Mengingat bahaya selama kehamilan, perslinan dan pasca persalinan

maka dilakukan berbagai upaya untuk mengatasi anemi ini. Salah satunya adalah

dengan program pemberian tablet Fe mulai trimester II dengan maksud agar pada

trimester III eritrosit sudah optimal secara kuantitatif maupun kualitatif. Tetapi pada

kenyataanya 18,5% ibu hamil masih, 57,9% , pseudoanemia. Badan kesehatan

dunia (World Health Organization/WHO) melaporkan bahwa prevalensi ibu-ibu hamil

yang mengalami anemia sekitar 35-75%, yang semakin meningkat seiring dengan

pertambahan usia kehamilan.

Analisa

Ada awalnya eritrosit masih dalam bentuk stemcell yang

pluripoten dan terus berdifferensiasi sampai maturasi membutuhkan

semua element nutrient (harbohidrat, asam lemak, protein) dan elektrolit

( Fe. Mg. Cu, Co dsb). Elemen ini sangat berfungsi untuk membentuk

struktur rantai hemoglobin. Bila salah satu tidak ada atau berkurang

maka morfologi eritrosit tidak akan sempurna. Secara klinis

manifestasi yang muncul adalah anemi tetapi secara morfologis akan

memberikan gambran yang sangat berbeda bergantung substrat yang

tidak ada

Gambar 1. Struktur rantai Hemoglobin

Oleh karena itu bila di lihat secara

patogenesis morfologis akan di dapatkan

beberapa bentuk anemia

Menurut Sarwono (2007), anemia dalam kehamilan dapat dibagi

sebagai berikut :

a. Anemia defisiensi besi.62,3%

b. Anemia megaloblastik..29,0%

c. Anemia hipoplastik....8,0%

d. Anemia hemolitik...0,7%

1. Anemia Defisiensi Besi

Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai adalah anemia

akibat kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang

masuknya unsur besi dengan makanan, karena gangguan resorpsi,

gangguan penggunaan, atau karena terlampau banyaknya besi keluar dari

badan, misalnya pada perdarahan.

Gambar 2. Peran Fe dalam sintesis eritrosit

2. Anemia Megaloblastik

Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik

(pteroylglutamic acid), atau karena defisiensi vitamin B12 (cyanocobalamin).

Beberapa penyebab kekurangan B 12 adalah:

a. Tidak ada produksi asam lambung (Achlorhydria)

b. Asupa makanan yang tidak adekua

c. Kerusakan molekul produsen di lambung

d. Coeliac disease

e. diverticulosis, fistula, intestinal anastomosis atau infection marine parasite

Diphyllobothrium latum

f. Malabsorbsi Vit B12

g. Pancreatitis cronic

Gambar 2 morfologi megalobalstic

anemi yang bercirikan hipersegmentasi

neutrofil

Penyebab kekurangan asam folat adalah :

a. Alcoholism b. Kekurangan asupan makanan c. Peningkatan kebutuhan d. Malabsorbsi

3. Anemia Hipoplastik

Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang

kurang mampu membuat sel-sel darah baru, dinamakan anemia hipoplastik

dalam kehamilan.

4. Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah

berlangsung lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia

hemolitik sukar menjadi hamil; apabila ia hamil, maka anemianya biasanya

menjadi lebih berat. Sebaliknya mungkin pula bahwa kehamilan

menyebabkan krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak

menderita anemia.

Menurut Tarwoto (2007), derajat anemia berdasarkan kadar

hemoglobin menurut WHO, adalah:

a. Ringan Sekali : Hb 10 g/dl Batas Normal

b. Ringan : Hb 8 g/dl 9,9 g/dl

c. Sedang : Hb 6 g/dl 7,9 g/dl

d. Berat : Hb < 6 g/dl

1. Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi Eritrosit

a. Anemia Mikrositik Hipokromik

Defisiensi besi merupakan penyebab terpenting suatu anemia

mikrositik hipokrom, dengan ketiga indeks eritrosit (MCV, MCH, dan

MCHC-volume eritrosit rata-rata, dan kadar hemoglobin) berkurang dan

sediaan apus darah menunjukkan eritrosit yang kecil (mikrositik) dan

pucat (hipokrom). Gambaran ini disebabkan oleh defek sintesis

hemoglobin, (Hoffbrand, 2005).

b. Anemia Normokromik Makrositik

Menurut Hoffbrand (2005), pada anemia makrositik eritrosit

berukuran besar abnormal (volume eritrosit rata-rata, MCV >95 fL). Ada

beberapa penyebab yang dapat dibagi secara luas berdasarkan

gambaran eritroblas yang sedang berkembang dalam sumsum tulang

menjadi megaloblastik dan non-megaloblastik.

Menurut Isbister, James (1999), jika MCV >110 fl, tampaknya

penyebab kemungkinan besar adalah anemia megaloblastis atau suatu

anemia diseritropoietik. Dalam film darah, akan diperlihatkan makrosit

oval, anisositosis jelas dan poikilositosis menunjukkan ke arah

megaloblastosis. Makrosit bulat, tipis, sel-sel target, anisositosis ringan

dan poikilositosis menandakan penyakit hati dengan atau tanpa

alkoholisme (terutama jika ada stomatosit). Polikromasia yang

menandakan hitung retikulosit yang meningkat, akan meninggikan MCV

dan gambaran hemolisis sel darah merah juga ada. Anemia

normokromik makrositik dibagi menjadi dua, yaitu:

1) Anemia Makrositik Nonmegaloblastik

Ada beberapa keadaan yang dapat timbul dengan anemia

makrositik tanpa adanya eritropoiesis megaloblastik. Keadaan-

keadaan ini, seperti defisiensi B12 atau folat dini, dapat makrositik

tanpa terjadinya anemia yang nyata. Meskipun ini tampaknya agak

memberatkan daftar penyebab, dalam mayoritas pasien,

penyebabnya dapat terlihat pada penemuan klinis atau pada

pemeriksaan awal. Jika megaloblastis telah dikesampingkan,

pemeriksaan paling baik dilakukan melalui jalur normokromik

normositik dan kebanyakan penyebab akhir yang menentukan dari

anemia makrositik tersebut akan dapat ditemukan. Penyebab dari

makrositosis (dengan atau tanpa anemia) tanpa adanya bukti

megaloblastosis berat adalah:

a) Retikulositpsis-hemolisis, perdarahan atau neonates.

b) Toksin-alkohol, arsen

c) Anemia aplastik, aplasia sel darah merah

d) Anemia diseritropoietik

e) Beberapa anemia sideroblastik akuisita

f) Sindroma preleukimia

g) Infiltrasi maligna dari sumsum tulang

h) Beberapa keganasan hematologi dengan diseritropoiesis nyata

i) Skorbut

j) Malnutrisi protein

k) Pasca splektomi

l) Kehamilan

m) Penyakit paru obstruktif menahun

2) Anemia Megaloblastik Makrositik

Vitamin B12 dan asam folat dibutuhkan untuk sintesis asam

deoksiribonukleat (DNA) normal. Defisiensi salah satu dari substansi

ini akan menimbulkan defek maturasi nucleus dari sel, dan yang

paling banyak terkena adalah sel-sel yang terus melakukan replikasi

(sumsum tulang, mukosa usus, dan kuat). Pemeriksaan definitive

untuk memastikan adanya eritropoiesis megaloblastik adalah

pemeriksaan sumsum tulang dan identifikasi penyebab adalah

dengan menilai status vitamin B12 dan folat. Kebanyakan klinisi akan

meneyetujui bahwa tidak penting untuk melakukan pemeriksaan

sumsum tulang dalam defisiensi B12 atau folat yang ringan, kecuali

jika ada indikasi khusus lainnya. Tetapi dalam anemia makrositik

berat dimana penyebabnya tidak segera dapat diketahui,

pemeriksaan sumsum tulang menjadi suatu pemeriksaan penting.

c. Anemia Normokromik Normositik

Menurut Isbister, James (1999), ini adalah kelompok anemia

dimana ukuran sel darah merah dan hemoglobinisasi tidak terpengaruh,

sehingga pasien datang dengan anemia, jumlah sel darah merah yang

berkurang, MCV (Mean Corpuscular Volume), MCH (Mean Corpuscular

Hemoglobin), dan MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin

Concentration) normal.

Menurut Varney (2010), berikut adalah pengkategorian etiologi

anemia berdasarkan ukuran sel darah merah :

a. Anemia Mikrositik (penurunan ukuran sel darah merah)

1) Kekurangan zat besi

2) Talassemia

3) Gangguan Hemoglobin E (jenis hemoglobin genetik yang banyak

ditemukan di Asia Tenggara)

4) Keracunan timah

5) Penyakit kronis (infeksi, tumor)

b. Anemia Normositik (ukuran sel darah normal)

1) Sel darah merah yang hilang atau rusak meningkat

a) Kehilangan sel darah merah akut

2) Gangguan Hemolisis darah

a) Penyakit sel sabit hemoglobin (sickle cell disease)

b) Gangguan C hemoglobin

c) Sferocitosis (banyak ditemukan di Eropa Utara)

d) Kekurangan G6PD (glucose-6phosphate dehydrogenase)

e) Anemia hemolitik (efek samping obat)

f) Anemia hemolisis autoimun

3) Penurunan produksi sel darah merah

a) Anemia aplastik (gagal sumsum tulang belakang yang mengancam

jiwa)

b) Penyakit kronis (penyakit hati, gagal ginjal, infeksi, tumor)

4) Ekspansi-berlebihan volume plasma pada kehamilan dan hidrasi-

berlebihan

c. Anemia Makrositik (peningkatan ukuran sel darah merah)

1) Kekurangan Vit. B12

2) Kekurangan asam folat

3) Hipotiroid

4) Kecanduan alkohol

5) Penyakit hati dan ginjal kronis

Jadi ibu hamil sudah mengkonsumsi Fe dengan benar tetapi masih terdapat anemi

maka perlu di pertimbangkan hal-hal lain oleh karena penyebab anemi adalah multi

factorial.