Anatomie Endoscopique du Pelvis Féminin - omarqasmieh de la fosse paravésicale Dte Fosse...
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Anatomie EndoscopiqueAnatomie Endoscopiquedudu
Pelvis FPelvis Féémininminin
« du péritoine au rétropéritoine »
B. Rabischong, M. Canis, R. Botchorishvili, A. Wattiez, J.L Pouly, G. Mage
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Introductionles apports de la coelioscopie
• Anatomie descriptive magnifiée
• Approche microchirurgicale
• Meilleure préservation des structures fonctionnelles?
• Nouvel outil d’enseignement
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PPééritoine opritoine opéératoireratoireparoi abdominale antparoi abdominale antéérieurerieure
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PPééritoine opritoine opéératoireratoireparoi abdominale antparoi abdominale antéérieurerieure
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PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire
Douglas
Ligaments utéro-sacrés
Ligament suspenseur de
l’ovaire D
Ovaire DArtè
re ili
aque
prim
itive
Dte
Veine iliaque primitive Gche
Ure
tère
DtPromontoire
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PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire
Douglas
Ligaments utéro-sacrés
Ligament suspenseur de
l’ovaire D
Ovaire DArtè
re ili
aque
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Dte
Veine iliaque primitive Gche
Ure
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DtPromontoire
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PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire
Douglas
Ligaments utéro-sacrés
Ligament suspenseur de
l’ovaire D
Ovaire DArtè
re ili
aque
prim
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Dte
Veine iliaque primitive Gche
Ure
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PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire
Douglas
Ligaments utéro-sacrés
Ligament suspenseur de
l’ovaire D
Ovaire DArtè
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Dte
Veine iliaque primitive Gche
Ure
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PPééritoine opritoine opéératoireratoirepromontoirepromontoire
Douglas
Ligaments utéro-sacrés
Ligament suspenseur de
l’ovaire D
Ovaire DArtè
re ili
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Dte
Veine iliaque primitive Gche
Ure
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DtPromontoire
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Retropéritoine pelvien
• Compris entre le péritoine pelvien et le fascia pelvien pariétal
• Espace conjonctif traversé par:l’uretère pelvien, les vaisseaux et les nerfs viscéraux
• Organisation selon trois types de structures fonctionnelles:ligaments viscéraux, surfaces d’accolements, fascia pelvien viscéral
• Importance fonctionnelle et chirurgicale majeureChirurgie de l’endométriose, oncologique, uro-gynécologique
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Surfaces d’accolement viscéral
• Septums Vésico-utérinVésico-vaginalRecto-vaginal
• Espaces pelviensParavésicalPararectalRétropubien de RetziusRétrorectalPrésacral
P. Kamina
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« Ligaments viscéraux »lames porte-vaisseaux
• SagittauxPubo-vésicauxVésico-utérins (anc. piliers internes)
Utéro-sacraux
• LatérauxParamParamèètres et tres et paracervixparacervixVésicaux latéraux (anc. piliers externes)
Rectaux latéraux
P. Kamina
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Anatomie
P. Kamina
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Ouverture de la fosse paravésicalegauche
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Ouverture de la fosse paravésicaledroite
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Artère ombilicale
paroi pelvienne
Vaisseaux iliaques externes
Fosse paravésicaledroite
Limites:Limites:
•• Vessie+Ligament LatVessie+Ligament Latééral de la vessieral de la vessie
•• Muscle Obturateur InterneMuscle Obturateur Interne
•• Fosse Obturatrice+Muscle ElFosse Obturatrice+Muscle Eléévateurvateur
•• ParacervixParacervix
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P. KAMINA
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Ouverture de la fosse paravésicale Dte
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Ouverture de la fosse paravésicale Dte
Fosse Paravésicale Droite Paroi Pelvienne Latérale Muscle Obturareur
Interne
Muscle Ilio-Coccygien
ArcusTendinéus
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Fossette ilio-lombaire Dte
Veine iliaque externe
Artère iliaque externe
Nerf obturateur
Uretère
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Veine iliaque externe
Artère iliaque externe
Nerf obturateur
Tronc lombo-sacré
Paroi pelvienne
Fossette ilio-lombaire Dte
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Lymphadénectomie pelviennedroite
Endomètre Col
Tronc lombo-sacré
Paroi pelvienne
Nerf obturateur
Artère ombilicale
Veine iliaque externe
Nerf obturateur
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Vaisseaux Glutéauxcôté gauche
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Uretère
Rectum
Artère iliaque interne
Artère ombilicale
Nerf obturateur
Fosse pararectale droite
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Ouverture de la fosse pararectale Dte
Rectum
Vaisseaux rectaux moyens
Muscle élévateurLimites:Limites:
•• ParamParamèètre, tre, ParacevixParacevix
•• Rectum+ Ligament utRectum+ Ligament utééroro--sacrsacréé
•• Muscle PiriformeMuscle Piriforme
•• Muscle ElMuscle Eléévateurvateur
•• Ligament LatLigament Latééral du Rectumral du Rectum
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Rectum
Artère iliaque interne
Vaisseaux rectaux moyens
Nerfs splanchniques
pelviens
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Fosse Parerectale Droitenerf hypogastrique
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Fosse Pararectale Gauchenerf hypogastrique
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Fosse Pararectale Droitenerfs splanchniques
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Uretère
Fosse pararectale
Fosse paravésicale
Paramètre
Promontoire
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Espaces Espaces paravparavéésicalsical, , pararectalpararectalcôtcôtéé droit (droit (trachtrachéélectomielectomie éélargie)largie)
Uretère
Artère ombilicale
Vaisseaux utérins
Nerf obturateur
Vai
ssea
ux
iliaq
ues e
xter
nes
Vaisseaux vaginaux
FPRFPRFPVFPV
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Fosse pararectale
Fosse paravésicaleParoi
pelvienne
Nerf obturateur
Artère ombilicale
Artère utérine
Uretère droit
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Artère ombilicale
Artère vésicale supérieure
Artère utérine
Fosse pararectale
Uretère
Fosse paravésicale
Nerf obturateur
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Fosse pararectale
Fosse paravésicale
Paroi pelvienne
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Evolution récente de la chirurgie coelioscopique
• Plus conservatrice envers les structures fonctionnelles• Tout en respectant les objectifs de radicalité• Visant à réduire la morbidité en particulier mictionnelle• Découle de l’avantage anatomique de la coelioscopie
• Nerve sparing, paramétrectomie, lymphadénectomieparacervicale…
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Espaces et ligaments latEspaces et ligaments latéérauxrauxexexéérrèèse paramse paramèètre et tre et paracervixparacervix gauchesgauches
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Espaces et « ligaments latéraux »Exérèse conservatrice du paramètre et paracervix gauches
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Espaces et ligaments latEspaces et ligaments latéérauxrauxgauchesgauches
Nerf obturateur
Ligament pectiné
VIE
Vaisseaux vaginaux
Obturateur interne
Ilio-coccygien
FPR
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Espace rectovaginaldissection des releveurs
Rectum
Vagin
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Espace rectovaginaldissection des releveurs
Muscles releveurs
Rectum
Vagin
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Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal
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Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal
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Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal
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Espace rectoEspace recto--vaginalvaginal
Rectum Elév
ateur
de l’
anus
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Plan recto-vaginal
Rectum
Insertions utérines des ligaments utéro-sacraux
Ovaire D
Ovaire G
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Dissection vésico-utérine et vésico-vaginale
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Vessie
Vagin
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Vessie
Vagin
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Espace rétropubien de Retzius
Art. Ombilicale
Ligament OmbilicaleMédian
Symphyse Pubienne Fascia Ombilico-Vésical
Vessie
Ligament Pectiné
Obturateur interneArcus Tendineus
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Pelvic ureter dissectionretroligamentory, intraligamentory, retrovesical
Retroligamentory
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Uretère pelvienrétroligamentaire, intraligamentaire, rétrovésical
Rétroligamentaire
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Suspension vSuspension véésicalesicale(dissection de l(dissection de l’’ureturetèère re intraligamentaireintraligamentaire et et rréétrovtrovéésicalsical))
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Uretère
Vagin
Vessie
Artère utérine
Ligament vésico-utérin
Espace paravésicale
Paramètre proximal
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Uretère droit
Espace paravésical
Ouverture du tunnel urétéral intraligamentaire
Artère utérine et paramètre
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Vessie
Vagin
Abouchement vésical de
l’uretère droit
Uretère droit
Artère utérine
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Vagin
Uretère gaucheValve du manipulateur
utérin
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Conclusions Conclusions
La connaissance de l’anatomie du rétropéritone pelvien est fondamentale dans la réussite en coelioscopie avancée
L’avantage anatomique de la coelioscopie suggère des progrès très sensibles en chirurgie pelvienne