UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE (FURG)

ESCOLA DE ENFERMAGEM

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM

DOUTORADO EM ENFERMAGEM

CAMILA ROSE GUADALUPE BARCELOS SCHWONKE

CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM E CULTURA DE

SEGURANA: ANLISE SISTMICA DOS RISCOS NA ASSISTNCIA AO

DOENTE CRTICO EM VENTILAO MECNICA INVASIVA

RIO GRANDE

2012

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FURG

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PPGENF

2012

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CAMILA ROSE GUADALUPE BARCELOS SCHWONKE

CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM E CULTURA DE

SEGURANA: ANLISE SISTMICA DOS RISCOS NA ASSISTNCIA AO

DOENTE CRTICO EM VENTILAO MECNICA INVASIVA

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande, como requisito para obteno do ttulo de Doutora em Enfermagem rea de Concentrao: Enfermagem e Sade. Linha de Pesquisa: Organizao do Trabalho da Enfermagem/Sade. Orientador: Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho Coorientador: Dr. Guilherme Lerch Lunardi

RIO GRANDE

2012

S398c Schwonke, Camila Rose Guadalupe Barcelos

Conhecimento da equipe de enfermagem e cultura de segurana: anlise sistmica dos riscos na assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva / Camila Rose Guadalupe Barcelos Schwonke. 2012.

165 f.

Orientador: Wilson Danilo Lunardi Filho Coorientador: Guilherme Lerch Lunardi

Tese (Doutorado) Universidade Federal do Rio Grande, Escola de Enfermagem, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Rio Grande, 2012.

1. Enfermagem. 2. Segurana do paciente. 3. Unidades de

Terapia Intensiva. I. Ttulo. II. Lunardi Filho, Wilson Danilo. II. Lunardi, Guilherme Lerch.

CDU: 616-083

Catalogao na fonte: Bibliotecria Jane M. C. Cardoso CRB 10/849

CAMILA ROSE GUADALUPE BARCELOS SCHWONKE

CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM E CULTURA DE SEGURANA:

ANLISE SISTMICA DOS RISCOS NA ASSISTNCIA AO DOENTE CRTICO EM

VENTILAO MECNICA INVASIVA

Esta tese foi submetida ao processo de avaliao pela Banca Examinadora para a

obteno do Ttulo de Doutora em Enfermagem e aprovada na sua verso final em

28 de agosto de 2012, atendendo s normas da legislao vigente da Universidade

Federal do Rio Grande, Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, rea de

Concentrao Enfermagem e Sade.

__________________________________________ Mara Regina Santos da Silva

Coordenadora Programa de Ps-Graduao em Enfermagem FURG

BANCA EXAMINADORA

___________________________________ Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho Presidente (FURG)

____________________________ Dr. Mrcio Osrio Guerreiro Membro Externo (UFPel)

_____________________________ Dr. Maria Cristina Soares Rodrigues Membro Externo (UnB)

_____________________________ Dr. Rosemary Silva da Silveira Membro Interno (FURG)

___________________________________ Dr. Helena Heidtmann Vaghetti Suplente (FURG)

_____________________________ Dr. Eda Schwatrtz Suplente (UFPel)

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus amados

Camilo Schwonke e Alessandro Schwonke,

que compartilharam comigo as alegrias e

angstias desta trajetria. O amor e a

presena de vocs foram fundamentais

para que eu pudesse chegar at aqui.

Obrigada por vocs existirem!

AGRADECIMENTOS

A Deus, por iluminar o meu caminho e por reservar tantas oportunidades boas

minha vida.

Aos meus amados pais, Camilo e Margarida, que me propiciaram a vida,

jamais deixaram de acreditar no meu potencial e me passaram valores to especiais

para ser hoje quem eu sou. Por tudo isso, amo vocs!

Aos meus irmos, amores de minha vida, Cristina, Ana Cludia e Indumar;

meus sobrinhos, Vinicius, Gabriel, Vitria e Mariana e cunhados, pelo carinho e amor

dispensados, em todos os momentos de minha vida.

Ao Prof. Dr. Wilson Danilo Lunardi Filho, orientador deste trabalho, por

acreditar em mim. Sua dedicao e conhecimentos compartilhados contriburam

muito para meu crescimento profissional.

Ao meu coorientador Prof. Dr. Guilherme Lerch Lunardi que, com pacincia e

incansvel presteza, me ajudou a superar limitaes.

A Prof. Dr. Rosemary Silva da Silveira, pela grande ajuda na construo

deste trabalho, pelo carinho e dedicao em todos os momentos.

A Prof. Dr. Maria Cristina Soares Rodrigues, pela disponibilidade e pelas

imprescindveis contribuies a este trabalho.

Ao Prof. Dr. Mrcio Osrio Guerreiro, intensivista dedicado e comprometido

com a assistncia e a docncia e que muito me ensinou com seu exemplo e seus

saberes.

A Prof. Dr. Helena Heidtmann Vaghetti, por seu carinho, dedicao e por

compartilhar comigo seus conhecimentos e experincias.

A Prof. Dr. Eda Schwartz por ter sido a primeira profissional a me apresentar

o contexto da terapia intensiva, ainda na graduao, agradeo suas preciosas

contribuies.

A Prof. Dr. Jacqueline Sallete Dei Svaldi, colega de turma do curso de

doutorado. Agradeo por sua amizade, acolhimento, ensinamentos, por batalhar por

um mundo melhor e mais sistmico. Essa trajetria no teria sido a mesma sem a

sua presena e de sua famlia.

Aos demais colegas do curso de doutorado em especial Karina

Hammerschmidt, Brbara Tarouco e Edison Barlen pela agradvel convivncia e

conhecimentos compartilhados.

Aos fiis amigos que fazem a vida valer a pena: Anna Casalinho, Marinz

Armendaris, Ana Maria Rodrigues, Samanta Maagh e Jos Richard Sosa, muito

obrigada pela amizade de vocs, pelo carinho e dedicao. Cada um da sua

maneira contribuiu para que esta trajetria se concretizasse. Por tudo isso, amo

vocs.

Aos professores do Programa de Ps Graduao em Enfermagem da FURG,

em especial a Prof. Dr. Silvana Sidney Costa Santos e a Prof. Dr. Adriana Dora

da Fonseca pelo carinho e acolhimento.

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Testagem e Aconselhamento

em DSTs/AIDS da Secretaria Municipal de Sade de Pelotas, em especial Denise

Coelho, Anna Casalinho, Maria Teresa Vargas, Gilson Vargas e Letcia Domingues,

por compartilharem comigo, com alegria o quotidiano do trabalho, por entenderem

minhas ausncias e por me ajudarem a crescer pessoalmente e profissionalmente.

Aos colegas da Unidade de Terapia Intensiva Adulto do Hospital Escola da

Universidade Federal de Pelotas, com quem divido os prazeres e as angstias da

assistncia ao doente crtico. Obrigada pela convivncia, carinho, amizade, por

entenderem minhas ausncias e por me estimularem a ser uma enfermeira cada dia

melhor.

Aos profissionais Mateus Torres e Suele Duro, que muito contriburam para

este trabalho e que se tornaram amigos queridos, com quem compartilhei momentos

da vida que jamais esquecerei.

Aos enfermeiros e graduandos em Enfermagem que realizaram a coleta de

dados deste estudo, o meu muito obrigada.

Com certeza muitas outras pessoas contriburam para este trabalho, a todos o

meu profundo agradecimento.

Enfim, mesmo para as melhores coisas, tambm preciso considerar a

oportunidade e as circunstncias acessrias, pois uma coisa boa em si mesma pode

ter maus resultados em mos inbeis, se no conduzida com prudncia e

circunspeco. Antes de empreend-la, convm consultar suas foras e seus meios

de execuo.

Allan Kardec. O Evangelho Segundo o Espiritismo.

RESUMO

SCHWONKE, Camila Rose Guadalupe Barcelos. Conhecimento da equipe de enfermagem e cultura de segurana: anlise sistmica dos riscos na assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva. 2012.165f. Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande. O cuidado sade vem sendo, na atualidade, sistematicamente influenciado por mudanas produzidas no mbito da tecnologia, o que tem gerado diversas inquietaes e indagaes acerca dos benefcios, riscos e das relaes construdas entre trabalhadores, doentes e a utilizao dessas tecnologias como instrumentos imprescindveis ao cuidado de enfermagem/sade. Neste contexto, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) emergem como ambientes de cuidados em sade altamente tecnologizados, em que a ventilao mecnica se constitui na tecnologia mais comumente empregada, exigindo dos profissionais envolvidos na assistncia conhecimentos especficos e das instituies dispositivos de gesto que garantam um cuidado de enfermagem seguro aos doentes crticos que dependem desta teraputica. Diante do exposto, foi elaborada a seguinte tese: A equipe de enfermagem possui dficits de conhecimento acerca da assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva, que predispem a riscos na assistncia, especialmente, quando atua em organizaes de sade em que a cultura de segurana pautada na abordagem sistmica dos fatores que envolvem a ocorrncia de erros frgil. O objetivo deste estudo foi verificar o conhecimento dos profissionais de enfermagem que atuam em UTI Adulto acerca da assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva e identificar as atitudes, em relao segurana do paciente, de forma a caracterizar a cultura de segurana presente em instituies hospitalares, na percepo da equipe de enfermagem. Assim, realizou-se uma pesquisa quantitativa com delineamento descritivo correlacional, em sete UTIs, de trs municpios que compem a 3 Coordenadoria Regional de Sade do Estado do Rio Grande do Sul. O nmero de informantes foi de 173 trabalhadores de enfermagem destas unidades, entre eles, enfermeiros, tcnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicao de instrumento de pesquisa, contendo duas escalas do tipo Likert com 5 pontos. A primeira escala buscou verificar o conhecimento da equipe de enfermagem relacionado prtica clnica, envolvendo a assistncia de enfermagem ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva (vmi) e a escala 2, extrada do estudo de Singer et al. (2003), foi adaptada e validada, e buscou apreender a percepo da equipe de enfermagem sobre a cultura de segurana estabelecida pela organizao hospitalar. Os dados foram analisados com o uso do software SPSS, verso 18.0, sendo submetidos a anlises descritivas e anlises de varincias. Considera-se que os informantes deste estudo apresentaram dficits importantes de conhecimento, especialmente relacionados s categorias Riscos para Pneumonia Associada ventilao Mecnica, Riscos para leses traqueais e orais e Riscos para extubao acidental e as atitudes acerca da cultura de segurana, na percepo dos respondentes, podem ser visualizadas sob a tica de cinco constructos: promoo da segurana do paciente, em nvel organizacional; segurana no cuidado ao paciente; preveno de erros como prioridade organizacional; percepo de riscos e erros que ocorrem na organizao. Constatou-se que a forma como as instituies

abordam o erro, na percepo dos profissionais de enfermagem estudados, distancia-se daquela proposta pela abordagem sistmica. Faz-se necessrio, portanto, um novo olhar para estas questes que vo alm do ato vivo da assistncia prestada pelos profissionais e que perpassa todo um contexto de responsabilizaes. Descritores: Segurana do Paciente. Unidades de Terapia Intensiva. Enfermagem. Respirao Artificial. Estudos de validao.

ABSTRACT

SCHWONKE, Camila Rose Guadalupe Barcelos. The nursing team knowledge and safety culture: Systematic analyses of the risks in the assistance to the chronically ill in invasive mechanical ventilation. 2012.165f. Thesis (doctors in nursing) Nursing school. Post-graduation program in nursing, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande. The health care has been in actuality systematically influenced by these changes produced, in technology, this has generated uneasiness and questioning about the benefits, risks and the relation built among workers, diseased and the use of technology as an essential instrument to the nursing/health care. In this context the Intensive care units (ICUs) emerge as environments of health care highly technological where the mechanical ventilation is the more commonly used technology, demanding from the professionals involved in the assistance specific knowledge and from the institutions management resources which guarantee a safe nursing care to the critically ill patients who depend on this therapy. Based in all this the following thesis is prepared: The nursing team has knowledge deficits about the assistance to critically ill patients in invasive mechanical ventilation predisposing risk in sale assistance, especially when acting in health organizations where the safety culture defined in the systemic approach of factors involving the occurrence of mistakes is fragile. The objectiveof this study are: Verifying the knowledge of nurses working in Adult ICUs, about the assistance to critical patients on invasive mechanical ventilation and to identify the attitudes, in relation to patient safety in order to characterize the safety culture in hospitals this in the perception of the nursing team. To this end a quantitative research was held with descriptive correlational design in seven ICUs based in three different cities which form the 3th health regional coordination from the Rio Grande do Sul State. The number of respondents was 173 nursing staff of these units, between all these nurses, nursing technicians and auxiliaries. The data collection made by the research tool implementation contains two scales 5-point Likert-type. The first scale aimed at verifying the nursing team knowledge related to the clinical practice, involving the nursing assistance to the critically ill in invasive mechanical ventilation and the second scale taken from Singers study et al (2003) was adapted and validated and it aimed at capturing the nursing teams perception about the safety culture established by the hospital organization. The data was analysed by the software SPSS, 18.0 version, being subject of descriptive analyses and variance analyses. The respondents of this study present important knowledge deficits, specially related to risk to Pneumonia Associated with Mechanical Ventilation, risk to oral and tracheal injuries and risk to accidental extubation categories. The attitudes about the safety culture can be seen under the view of four constructs in the respondents perception: promoting patient safety in the organizational level; patient care safety; error prevention like organizational priorities and risk perception and errors that occur in the organization. The way the institutions deal with the mistake is distant from the way proposed by the systematic approach in the perception of the nursing professionals in this study. It is necessary, a new look at these matters which go beyond the actual act of providing assistance by the professionals and exist in a context of responsibility.

Keywords: Patient Safety. Intensive Care Units. Respiration Artificial. Nursing. Validation Studies.

RESUMEN

SCHWONKE, Camila Rose Guadalupe Barcelos. Conocimiento del equipo de enfermera y cultura de seguridad: anlisis sistmico de los riesgos en la asistencia al enfermo crtico en ventilao mecnica invasiva. 2012.165f. Tesis (Doctorado en Enfermera) Escola de Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande, Rio Grande. El cuidado a la salud viene siendo en realidad sistemticamente influenciado por estos cambios producidos, en el mbito de la tecnologa, lo que ha generado diversas inquietaciones e indagaciones, acerca de los beneficios, riesgos y de las relaciones construidas entre trabajadores, enfermos y la utilizacin de tecnologas como instrumentos imprescindibles al cuidado de enfermera/salud. En este contexto las Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) emergen como ambientes de cuidados en salud altamente tecnologizados en que la ventilacin mecnica se constituye en la tecnologa ms comnmente empleada, exigiendo de los profesionales envueltos en la asistencia conocimientos especficos y de las instituciones dispositivos de gestin que garanticen un cuidado de enfermera seguro a los enfermos crticos que dependen de esta teraputica. Delante de lo expuesto, fue preparado la siguiente tesis: El equipo de enfermera posee dficits de conocimiento, acerca de la asistencia al enfermo crtico en ventilacin mecnica invasiva que predisponentes de riesgo en la asistencia en venta, sobre todo cuando acta en organizaciones de salud en que la cultura de seguridad pautada en el abordaje sistmico de los factores que envuelven la ocurrencia de errores es frgil. Lo objetivo de este estudio fue: verifical el conocimiento de las enfermeras que trabajan en UTIs Adultos, acerca de la asistencia a enfermo crticos en ventilacin mecnica invasiva y para identificar las actitudes, en relacin con la seguridad del paciente con de forma a caracterizar la cultura de la seguridad en los hospitales de esta en la percepcin del equipo de enfermera. As, se realiz una investigacin cuantitativa con delineamento descriptivo correlacional, en siete UTIs, de tres municipios que componen a 3 Coordenadora Regional de Salud del Estado del Ro Grande del Sur. El nmero de informantes fue de 173 personal de enfermera de estas unidades , entre estos enfermeros, tcnicos de enfermera y auxiliares de enfermera. La recoleccin de datos se realiz por medio de la aplicacin de instrumento de investigacin conteniendo dos escalas, del tipo Likert con 5 puntos. La primera escala busc verificar el conocimiento del equipo de enfermera relacionado a la prctica clnica, envolviendo la asistencia de enfermera al enfermo crtico en ventilacin mecnica invasiva y la escala 2, extrada del estudio de Singer et al. (2003), fue adaptada y validada y busc vislumbrar la percepcin del equipo de enfermera sobre la cultura de seguridad establecida por la organizacin hospitalaria. Los datos fueron analizados utilizando el software SPSS, versin 18.0, siendo sometidos a anlisis descriptivos y anlisis de variancias. Se considera que los informantes de este estudio presentaron dficits importantes de conocimiento, especialmente relacionados a las categoras Riesgos para Neumona Asociada al Ventilador, Riesgos para lesiones traqueales, orales y Riesgos para extubacin accidental y las actitudes acerca de la cultura de seguridad, en la percepcin de los entrevistados, pueden ser visualizadas bajo la tica de cuatro constructos: promocin de la seguridad del paciente en nivel organizacional; seguridad en el cuidado al paciente; prevencin de errores como prioridad organizaciona;, percepcin de riesgos e

errores que ocurren en la organizacin. Se constat que la forma como las instituciones abordan el error, en la percepcin de los profesionales de enfermera estudiados, se distancia de aquella propuesta por el abordaje sistmico. Se hace necesario, por lo tanto, una nueva mirada para estas cuestiones que van ms all del acto vivo de la asistencia prestada por los profesionales y que perpasa todo un contexto de responsabilizaciones. Descriptores: Seguridad del Paciente, Unidades de Cuidados Intensivos. Enfermera. Respiracin Artificial. Estudios de Validacin.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Parmetros que podem indicar a necessidade de ventilao

mecnica ........................................................................................... 36

Quadro 2 - Possibilidades de modos ventilatrios. .............................................. 43

Quadro 3 - Fatores a serem considerados antes da extubao. ......................... 45

Quadro 4 - Informantes do estudo - Rio Grande - 2012 ...................................... 72

Quadro 5 - Elementos da Cultura de Segurana - Rio Grande - 2012. ............... 76

Quadro 6 - Definies dos constructos utilizados na anlise dos dados - Rio

Grande -2012. ................................................................................... 80

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Modelo de queijo suo de defesas, barreiras e salvaguardas que

podem ser penetrados por uma trajetria de acidente. ....................... 54

Figura 2 - Fatores que contribuem para a ocorrncia de erros. ........................... 56

Figura 3 - Modelo queijo suo para ventilao mecnica .................................... 59

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................. 19

2 SUBSDIOS AO CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO

CUIDADO AO DOENTE CRTICO EM VENTILAO MECNICA ................ 24

2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO NO ADULTO ... 24

2.1.1 Poro de Conduo ................................................................................. 24

2.1.2 Poro respiratria .................................................................................... 26

2.1.3 Msculos da respirao ............................................................................. 28

2.1.4 Controle neural do sistema respiratrio ..................................................... 28

2.1.5 Volumes e capacidades pulmonares ......................................................... 29

2.1.6 Ventilao e Perfuso ................................................................................ 30

2.2 INSUFICINCIA RESPIRATRIA NO ADULTO ........................................... 32

2.3 VENTILAO MECNICA NO ADULTO ....................................................... 35

2.3.1 Conceito, objetivos e indicaes ................................................................ 35

2.3.2 Classificao da ventilao mecnica ....................................................... 36

2.3.3 Princpios da ventilao mecnica ............................................................. 36

2.3.4 Parmetros ventilatrios ............................................................................ 37

2.3.5 Ciclos e modalidades ventilatrias ............................................................. 39

2.3.6 Processo de desmame e interrupo da ventilao mecnica .................. 43

2.3.7 Complicaes associadas ventilao mecnica ..................................... 47

3 A TEORIA DO ERRO HUMANO E SUAS INTERCONEXES COM A

SEGURANA NA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM AO DOENTE

CRTICO EM VENTILAO MECNICA........................................................ 51

3.1 A TEORIA DO ERRO HUMANO .................................................................... 51

3.2 ERRO HUMANO E RISCOS RELACIONADOS VENTILAO

MECNICA .................................................................................................... 57

3.3 CULTURA DE SEGURANA ........................................................................ 61

4 METODOLOGIA .............................................................................................. 69

4.1 TIPO DE ESTUDO ......................................................................................... 69

4.2 LOCAIS DE ESTUDO .................................................................................... 69

4.3 INFORMANTES DO ESTUDO ....................................................................... 72

4.4 PROCEDIMENTOS TICOS ......................................................................... 73

4.5 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS .................................................... 74

4.6 PROCEDIMENTO PARA COLETA DE DADOS ............................................ 77

4.7 VALIDAO DO INSTRUMENTO DE PESQUISA ........................................ 78

4.8 ORGANIZAO E TRATAMENTO DAS VARIVEIS ................................... 83

5 ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS ......................................................... 84

5.1 ARTIGO 1 ...................................................................................................... 85

5.2 ARTIGO 2 ...................................................................................................... 104

5.3 ARTIGO 3 ...................................................................................................... 122

6 CONSIDERAES FINAIS ............................................................................. 140

REFERNCIAS .................................................................................................... 144

ANEXO A - Parecer CEPas ................................................................................. 156

APNDICE A - Autorizao para a realizao do estudo direo da Escola de

Enfermagem..................................................................................................... 157

APNDICE B - Autorizao para a realizao do estudo direo tcnica ........ 158

APNDICE C - Autorizao para a realizao do estudo gerncia de

enfermagem ..................................................................................................... 159

APNDICE D - Autorizao para a realizao do estudo Pr- Reitoria de

Gesto de Pessoas da Furg ( PROGEP) ......................................................... 160

APNDICE E - Termo de consentimento livre e esclarecidocami

APNDICE F - Instrumento de pesquisa ............................................................. 162

APRESENTAO

A escolha da temtica Conhecimento da equipe de enfermagem. e cultura de

segurana: anlise sistmica dos riscos na assistncia ao doente crtico em

ventilao mecnica invasiva emergiu da minha experincia profissional enquanto

enfermeira assistencial h oito anos na Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI) do

Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. Quando, ao integrar a equipe

que inaugurou a referida UTI, pude observar que muitos profissionais, inclusive eu,

apresentavam inmeras dificuldades em lidar com todo arsenal tecnolgico que a

unidade possua, especialmente com os respiradores mecnicos.

As dificuldades enfrentadas, naquela poca, foram o grande estmulo para

que eu procurasse instrumentalizar-me com conhecimentos necessrios para

amenizar no s as minhas dvidas, mas tambm aquelas provenientes da equipe

que atuava na unidade. Da dvida e do medo em lidar com esta tecnologia, nasceu

um grande interesse pela temtica que se traduziu na realizao de vrios cursos

sobre o assunto at a minha incluso como docente em um curso de Ps-

Graduao em Enfermagem em Terapia Intensiva, ministrando o mdulo de

Assistncia Respiratria em Terapia Intensiva, cujo principal contedo trata sobre

ventilao mecnica.

Diante deste contexto, instigou-me elucidar cientificamente os aspectos que

envolvem o conhecimento do profissional de enfermagem acerca do uso da

ventilao mecnica no doente crtico, com nfase nas questes referentes

segurana do paciente.

Desta forma, o presente trabalho apresenta introduo, quatro captulos

consideraes finais e referncias. Na introduo, aborda-se a evoluo histrica da

ventilao mecnica e a necessidade de os profissionais de enfermagem

conhecerem e dominarem as inovaes tecnolgicas de forma a garantir um cuidado

seguro ao doente crtico, bem como se apresentam o objetivo geral e os objetivos

especficos.

No primeiro captulo, intitulado Subsdios ao conhecimento da equipe de

enfermagem no cuidado ao doente crtico em ventilao mecnica, buscam-se

apresentar aspectos tericos, que podem subsidiar o conhecimento da equipe de

enfermagem no cuidado ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva, os

quais, necessariamente, perpassam os domnios da anatomia e fisiologia do sistema

respiratrio, os mecanismos que envolvem a insuficincia respiratria no adulto e,

essencialmente, os princpios norteadores da ventilao mecnica invasiva.

No segundo captulo, A teoria do erro humano e suas interconexes com a

segurana na assistncia de enfermagem ao doente crtico em ventilao mecnica

discute-se a Teoria do Erro Humano, buscando-se aproximar o modelo terico ao

contexto da assistncia do doente crtico em ventilao mecnica.

Na sequncia - terceiro captulo - delineia-se a metodologia em que se

definem os caminhos metodolgicos percorridos na presente pesquisa. Desta

maneira, apresentam-se o tipo de estudo, os locais onde a pesquisa foi realizada, os

informantes do estudo, os procedimentos ticos, o instrumento de coleta de dados e

sua validao, a realizao do estudo piloto, a coleta, a organizao e a anlise dos

dados.

No ltimo captulo, Anlise e Discusso dos Dados so apresentados os trs

artigos produtos desta tese que, em seu conjunto, correspondem ao alcance do

objetivo geral e por ltimo so tecidas as Consideraes Finais.

19

1 INTRODUO

A evoluo da cincia, as inovaes tecnolgicas e as transformaes

histricas experimentadas pelas sociedades vm se desenvolvendo de um modo

extremamente rpido, sem que as implicaes ticas de suas causas e efeitos sejam

suficientemente discutidos e analisados. De modo semelhante, o cuidado sade

vem sendo sistematicamente influenciado por estas mudanas produzidas no mbito

da tecnologia, o que tem gerado diversas inquietaes e indagaes acerca dos

benefcios, riscos e das relaes construdas entre trabalhadores, doentes e a

utilizao de tecnologias como instrumentos imprescindveis ao cuidado de

enfermagem/sade.

Especialmente nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), o cuidado ao

doente crtico envolve a utilizao de um arsenal tecnolgico especfico e que exige,

principalmente da equipe de enfermagem, conhecimentos e habilidades tanto no que

se refere operacionalizao de mquinas quanto a sua adequao s

necessidades de quem depende delas. Neste contexto, a Ventilao Mecnica (VM)

constitui-se em uma das principais tecnologias utilizadas em terapia intensiva.

Um estudo brasileiro mostrou que 55,6 % dos doentes crticos que internam

nestas unidades necessitam de suporte ventilatrio. Em 95,8% dos casos, a VM

administrada, de forma invasiva, por meio de uma via area artificial, sendo a causa

determinante do seu uso a Insuficincia Respiratria Aguda (IRpA) (DAMASCENO et

al., 2006).

Assim, a VM o princpio elementar de suporte vida, podendo ser

considerada como imprescindvel e indissocivel da terapia intensiva. Como tudo em

medicina, ela surge da necessidade de manuteno da vida e faz parte de sua

evoluo histrica, datada no em dias ou dcadas, mas em sculos, tem sua

tecnologia adaptada e aperfeioada em razo das exigncias e necessidades

clnicas. Hipcrates (460-375 a.C.) mencionava que a introduo de um tubo na

traqueia, atravs do osso da mandbula, permitiria a entrada de ar nos pulmes.

Porm, a primeira publicao documentada sobre o uso de VM ocorreria muito mais

tarde, por Versalius, no sculo XVI, que descrevia a introduo de um tubo de

borracha, por meio de uma abertura traqueal, em que era possvel, ao soprar o seu

interior, inflar os pulmes de um porco (DANGIERI, 2009).

20

Os primeiros respiradores no proporcionavam grandes expectativas de vida

ao paciente grave. Eram aparelhos de presso negativa, os chamados pulmes de

ao, que agiam externamente sobre o trax, tendo seu uso mais amplamente

difundido nos Estados Unidos da Amrica, a partir da dcada de 1940. Esses

equipamentos envolviam totalmente o corpo do doente, em um tanque cilndrico de

metal, selado na parte inferior. Para fora desse cilindro, ficava a cabea, que era

isolada com um colar de borracha, ajustada para que no houvesse escape de

presso. A presso no interior do cilindro era aumentada ou diminuda, atravs de

injetores de ar. Apesar de extremamente limitado, este modelo de ventilador

mecnico salvou muitas vidas da poliomielite, embora muitos doentes morressem

por reteno de dixido de carbono (CO2). (DANGIERI, 2009; ZUIGA, 2004)

A dificuldade em ventilar pacientes com os aparelhos de presso negativa

associada epidemia da plio, na dcada de 1950, impulsionou um avano

importante na assistncia ventilatria. Os ventiladores de presso positiva tiveram

seu uso difundido, ganhando uma posio de destaque no tratamento da

insuficincia respiratria, oferecendo melhor conforto e segurana ao paciente

(CINTRA; NISCHIDE; NUNES, 2008).

Em 1950, Engstrom desenvolveu e foi introduzido, na medicina, o primeiro

respirador volumtrico. Em 1953, na Europa, surgiram as unidades respiratrias, que

consistiam em salas devidamente equipadas com ventiladores de uso prolongado e

aparelhos de gasometria recentemente criados por Astrup e colaboradores

(ZUIGA, 2004).

Em 1970, quando as anlises de gases foram automatizadas, deu-se um

grande avano nas tcnicas de VM. Esse perodo foi marcado pelo desenvolvimento

de dois tipos de ventiladores e dois modos ventilatrios: os ciclados presso (PCV)

e os ciclados a volume (VCV). Dois respiradores ciclados presso marcaram

poca: o Bird Mark-7 e o Bennet PR2 (DANGIERI, 2009).

A introduo da nova gerao de ventiladores mecnicos ocorreu a partir de

1980, cujas unidades possuam microprocessadores no seu controle, o que permitiu

uma grande diversidade no mtodo de fornecimento dos gases e proporcionou

melhor capacidade de monitorizao paciente/equipamento (PASSOS et al, 2000).

Com o advento dos oxmetros, em 1990, tcnicas de ventilao mecnica no

invasiva puderam ser implementadas. Esse tipo de suporte ventilatrio

21

administrado por meio de mscaras faciais ou nasais e pode ser til para evitar a

entubao endotraqueal em doentes conscientes (DANGIERI, 2009).

Os ventiladores obtiveram uma rpida evoluo, chegando ao estgio atual

dos respiradores inteligentes, com softwares modernos e funes autoajustveis,

com diferentes possibilidades de ventilao (DANGIERI, 2009). Esse avano

tecnolgico, ao mesmo tempo em que ampliou as possibilidades teraputicas e de

monitorizao do doente crtico que necessita de suporte respiratrio em UTI, trouxe

desafios equipe: conhecer e aplicar esses recursos, no sentido de que a inovao

tecnolgica traduza-se em ganho para o paciente. Para Toufen Jr. e Carvalho

(2007), muitas das novas tecnologias que envolvem o suporte ventilatrio, ainda

foram pouco estudas, sendo realizados alguns ensaios comparativos, mostrando

diferenas.

Considera-se que a instrumentalizao do enfermeiro e da equipe de

enfermagem com conhecimentos especficos, acerca da utilizao, riscos e

benefcios do uso das tecnologias duras1 no cuidado de enfermagem ao doente

crtico, especialmente em relao ventilao mecnica, constitui-se em elementos

essenciais que determinam no s um cuidado de qualidade e isento de riscos

evitveis, mas, principalmente, mais humanizado (SCHWONKE et al, 2011).

Estudos que buscam avaliar o conhecimento sobre Ventilao Mecnica, da

equipe de enfermagem e de outros profissionais envolvidos no cuidado, apontam

para dficits no conhecimento e/ou na prtica assistencial que podem comprometer

a segurana do paciente dependente desta teraputica. (POMBO et al, 2006;

CASTELHES; SILVA, 2007; MELO, 2008; STANZANI et al, 2009).

Alm das exigncias envolvendo o conhecimento e a experincia dos

profissionais, essa evoluo tecnolgica tambm requer um contexto organizacional

que garanta segurana ao doente, minimizando os riscos sade, pois, ainda, so

elevados os ndices de mortalidade, bem como os custos financeiros com esta

teraputica. Ou seja, embora a VM consista em um mtodo de suporte avanado de

vida amplamente utilizado em UTIs, ela no pode ser entendida como uma medida

curativa e isenta de riscos (FARIAS; GUANAES, 2003). Assim, a preocupao com

1 Classificao proposta por Merhy e Onocko (2007), que define Tecnologias leves como aquelas de

carter relacional baseada na comunicao e no acolhimento; Tecnologias leves-duras como os saberes estruturados que operam na rea da sade como a epidemiologia, a clnica, dentre outras; e Tecnologias duras, representadas pelos equipamentos e mquinas, material concreto utilizado no ato de cuidado em sade.

22

as questes relacionadas segurana do paciente em ventilao mecnica justifica-

se pela gravidade que os doentes crticos apresentam, pela alta tecnologia utilizada

e, principalmente, pelo elenco de cuidados complexos requeridos, em que mnimas

falhas podem se traduzir em danos irreparveis para o doente.

Diante do exposto, percebe-se que a equipe de enfermagem constitui-se em

elemento essencial para o sucesso do suporte ventilatrio mecnico, tendo em vista

a sua constante permanncia e maior proximidade com o paciente e as diversas

situaes de cuidado que cotidianamente executa. No entanto, observa-se que, na

prtica clnica, em diversas situaes, os pacientes apresentam complicaes

decorrentes de falhas na teraputica que, muitas vezes, poderiam ser evitveis. Para

tanto, necessria a implementao de processos administrativos e assistenciais

baseados em evidncias, que norteiem o saber e o fazer profissional, com o objetivo

de promover uma cultura de segurana, que garanta uma assistncia com o mnimo

de riscos ao paciente. Com base neste contexto, tem-se como tese que:

A equipe de enfermagem possui dficits de conhecimento acerca da

assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva que predispem a

riscos na assistncia, especialmente quando atua em organizaes de sade em

que a cultura de segurana pautada na abordagem sistmica dos fatores que

envolvem a ocorrncia de erros frgil.

No intuito de sustentar essa tese, tem-se como objetivo geral verificar o

conhecimento dos profissionais de enfermagem que atuam em Unidades de Terapia

Intensiva Adulto acerca da assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica

invasiva e, identificar as atitudes em relao segurana do paciente, de forma a

caracterizar a cultura de segurana presente em instituies hospitalares, na

percepo da equipe de enfermagem.

Os objetivos especficos, abaixo elencados, servem de subsdios para o

objetivo geral ser alcanado, a saber:

1 - verificar como se apresenta o contexto das produes cientficas de

enfermeiros, acerca do tema ventilao mecnica invasiva;

2 - identificar se h dficits no conhecimento da equipe de enfermagem na

assistncia ao doente crtico em ventilao mecnica invasiva;

3 - adaptar e validar um instrumento para o contexto brasileiro, que permita

analisar a cultura de segurana presente em instituies hospitalares;

23

4 - caracterizar a cultura de segurana das instituies hospitalares, na

percepo dos profissionais de enfermagem que atuam em UTIs adulto.

24

2 SUBSDIOS AO CONHECIMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NO

CUIDADO AO DOENTE CRTICO EM VENTILAO MECNICA

Neste captulo, buscam-se apresentar aspectos tericos, que podem subsidiar

o conhecimento da equipe de enfermagem no cuidado ao doente crtico em

ventilao mecnica invasiva e que, necessariamente, perpassam os domnios da

anatomia e fisiologia do sistema respiratrio, os mecanismos que envolvem a

insuficincia respiratria no adulto e, essencialmente, os princpios norteadores da

ventilao mecnica Invasiva.

2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATRIO NO ADULTO

O sistema respiratrio pode ser dividido, anatomicamente, em duas partes: a

poro de conduo e a poro respiratria, representada pelos pulmes

(DANGELO; FATTINI, 2007; COSTANZO, 2007), os quais esto localizados na

cavidade torcica, que se forma a partir da quarta semana do desenvolvimento. A

diviso do mesoderma lateral e o dobramento do embrio criam o celoma

intraembrionrio que, finalmente, se subdividir em quatro cavidades serosas duas

cavidades pleurais associadas com os dois pulmes, uma cavidade pericrdica para

o corao e uma cavidade peritoneal associada com o sistema gastrintestinal

(BOGART; ORT, 2008).

2.1.1 Poro de Conduo

A poro de conduo formada por rgos tubulares, que tm como funo

levar o ar inspirado at a poro respiratria e destes conduzir o ar expirado rico em

dixido de carbono (CO2). O ar expirado dos pulmes conduzido pelos brnquios e

pela traqueia que, realmente, participam nesse processo como tubos aerferos.

Acima destas estruturas situam-se a laringe, a faringe e o nariz que tambm

desempenham outras funes (DANGELO; FATINNI, 2007; COSTANZO, 2007).

O nariz no s um rgo pelo qual ocorre a passagem do ar, mas, tambm,

uma estrutura que pr-condiciona o ar, de vrias maneiras, incluindo o seu

aquecimento a 37C, umidificao a 100% e limpeza, impedindo que partculas

maiores que 3 a 5 invadam o restante do sistema respiratrio, alm de

25

desempenhar a funo olfativa. revestido por epitlio respiratrio, entremeado com

clulas secretrias de superfcie, que produzem imunoglobulinas, mediadores

inflamatrios e interferons importantes, que so a primeira linha de defesa

imunolgica (GUYTON, 2008; BERNE; LEVY, 2009).

A faringe, localizada posteriormente s cavidades do nariz e da boca, divide-

se, na traqueia e no esfago e permite que o alimento seja separado do ar; o ar

passando pela laringe e da para a traqueia e o alimento para o esfago (GUYTON,

2008).

A laringe uma estrutura cartilaginosa revestida por epitlio que conecta a

faringe traqueia. Sua principal funo proteger a via rea contra substncias

estranhas e, tambm, facilitar a tosse, alm de atuar como rgo de fonao

(SMELTZER; BARE, 2005). Possui como principais estruturas: a epiglote, que cobre

a abertura da laringe, durante a deglutio; a glote, que a abertura entre as cordas

vocais, na laringe; a cartilagem tireide, que forma, em parte, o pomo de ado; a

cartilagem cricoide, localizada abaixo da cartilagem tireide; a cartilagem

aritenoides, que participa dos movimentos das cordas vocais; e as cordas vocais,

que produzem sons e se localizam na luz da laringe (SMELTZER; BARE, 2005).

A traqueia a principal via de conduo, em formato cilndrico; constituda

por anis cartilaginosos, em formato de C, sobrepostos e ligados entre si pelos

ligamentos anulares. A parte posterior da traqueia desprovida de cartilagem, sendo

formada por musculatura lisa. As cartilagens da traqueia conferem-lhe rigidez

suficiente para impedi-la de entrar em colapso, ao passo que a presena de tecido

elstico permite maior mobilidade e flexibilidade durante o movimento respiratrio

(DANGELO; FATINNI, 2007).

A traqueia, na bifurcao da Carina, divide-se em dois brnquios principais:

direito e esquerdo, direcionados para os pulmes, tambm, denominados brnquios

de 1 ordem. Existem vrias divises dos brnquios, dentro de cada pulmo. As

primeiras so dos brnquios lobares (trs, no pulmo direito, e dois, no pulmo

esquerdo); os quais se dividem em brnquios segmentares (dez, no pulmo direito, e

oito, no pulmo esquerdo) que, em seguida, tornam-se novamente a dividir-se em

brnquios segmentares, que se ramificam em bronquolos. Os brnquios so

circundados por tecido conjuntivo altamente vascularizado por artrias e vasos

linfticos e inervados (SMELTZER; BARE, 2005; DANGELO; FATTINI, 2007;

COSTANZO, 2007).

26

As vias condutoras so revestidas por clulas ciliadas e secretoras de muco,

permitindo que partculas pequenas que chegam s vias reas sejam captadas pelo

muco e varridas pelo movimento rtmico dos clios (COSTANZO, 2007). Constituem-

se, tambm, no espao morto anatmico, pois, muito do ar que inspirado pelas

vias areas nunca atinge os alvolos, preenchendo, assim, passagens como o nariz,

a faringe, a traqueia e os brnquios. Ou seja, sob a tica da oxigenao, esse ar

completamente intil. O volume de ar que compreende este espao morto de,

aproximadamente 150 ml. Assim, durante a inspirao do volume de ar corrente

normal de 500 ml, somente 350 ml atingem os alvolos (COSTANZO, 2007;

GUYTON, 2008; BERNE; LEVY, 2009).

Na prtica clnica, as vias respiratrias de conduo esto envolvidas em

muitas e importantes doenas pulmonares, que compem, coletivamente, o grupo

das Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (DPOC) e incluem a asma

brnquica, a bronquiolite, a bronquite crnica, o enfisema e a fibrose cstica. A

obstruo passagem do ar acontece por aumento do muco, resultado do processo

inflamatrio das vias areas e pela constrio da musculatura lisa (BERNE; LEVY,

2009).

2.1.2 Poro respiratria

A poro respiratria inclui as estruturas que so revestidas por alvolos,

participando, assim, das trocas gasosas. So elas: os bronquolos respiratrios, os

condutos alveolares e os sacos alveolares (COSTANZO, 2007).

Os bronquolos respiratrios so considerados estruturas de transio, pois

realizam a conduo do ar, por meio de sua musculatura lisa ciliada, mas tambm

podem ser tratados como regies de trocas gasosas, pois, ocasionalmente, alvolos

podem originar-se de suas paredes. Tais bronquolos contm, em sua estrutura,

glndulas submucosas, as quais produzem muco que cobrem o revestimento interno

das vias areas. Assim como os brnquios, os bronquolos possuem clulas ciliadas

que criam movimentos de varredura e que impulsionam o muco e as substncias

estranhas para fora dos pulmes (SMELTZER; BARE, 2005; COSTANZO, 2007).

Os ductos alveolares so totalmente revestidos por alvolos, contendo pouco

msculo liso, sem nenhum clio. Terminam em sacos alveolares que, tambm, so

revestidos por alvolos (COSTANZO, 2007).

27

Os pulmes so formados por estruturas brnquicas e alveolares necessrias

para que ocorram as trocas gasosas (SMELTZER; BARE, 2005). Assim como a

cavidade torcica, o desenvolvimento do pulmo inicia-se na quarta semana de

gestao como um divertculo do endoderma, crescendo para fora da parede ventral

do intestino anterior. Ao final da quinta semana, os brotos pulmonares formam os

brnquios principais ou de primeira ordem, direito e esquerdo (BOGART; ORT,

2008).

O espao compreendido entre os dois pulmes denomina-se mediastino, que

ocupado em sua maior parte pelo corao. Cada pulmo est envolto por um saco

seroso totalmente fechado, a pleura, que apresenta dois folhetos: a pleura pulmonar,

que cobre a superfcie do pulmo e mantm continuidade com a pleura parietal, a

qual recobre a face interna da parede torcica, havendo um espao entre ambas

denominado cavidade da pleura, que contm lquido que lhes permitem deslizar uma

na outra (DANGELO; FATTINI, 2007).

Os pulmes possuem forma cnica e contm um pice superior, uma base

inferior e duas faces: costal (em relao com as costelas) e mediastinal (voltada para

o mediastino) e a base repousa sobre o msculo diafragma. Os pulmes se dividem

em lobos que, nos seres humanos, so em nmero de trs para o pulmo direito e

dois para o esquerdo (DANGELO; FATTINI, 2007).

Aproximadamente, cada pulmo contm 300 milhes de alvolos. Os alvolos

so evaginaes, em forma de bolsa, das paredes dos bronquolos respiratrios, dos

ductos alveolares e dos sacos alveolares, tendo cada um o dimetro de 200m

(micrometro) (SMELTZER; BARE, 2005; COSTANZO, 2007).

As paredes alveolares possuem fibras elsticas e so revestidas por clulas

epiteliais chamadas pneumcitos (ou clulas alveolares) dos tipos I e II. Estas

ltimas produzem uma substncia chamada surfactante pulmonar, que reduz a

tenso superficial dos alvolos e tem propriedades regenerativas de ambos os tipos

de pneumcitos (SMELTZER; BARE, 2005; COSTANZO, 2007; BERNE; LEVY,

2009).

A troca gasosa ocorre nos alvolos, por meio de uma densa malha de rede de

capilares e alvolos chamada de rede alvolo-capilar (BERNE; LEVY, 2009). O

oxignio suprido e h a remoo do dixido de carbono, por meio do sangue

circulante. As clulas esto intimamente ligadas aos capilares, cujas finas paredes

possibilitam a passagem fcil ou troca de oxignio e dixido de carbono. O oxignio

28

difunde-se a partir do capilar, atravs da parede capilar para o lquido intersticial,

difundindo-se atravs das membranas das clulas tissulares, sendo, ento, utilizado

pela mitocndria para a respirao celular. O dixido de carbono movimenta-se em

sentido oposto da clula para o sangue (SMELTZER; BARE, 2005; POTTER;

PERRY, 2009).

2.1.3 Msculos da respirao

Os principais msculos envolvidos no processo de respirao so: o

diafragma, os intercostais externos e o escaleno, todos, msculos esquelticos. Eles

produzem a fora necessria para que acontea a ventilao; a fora de contrao

aumenta, quando so estirados, e diminui, quando se encurtam (BERNE; LEVY,

2009).

Guyton (2008) divide os msculos da respirao em inspiratrios e

expiratrios, sendo que, na primeira classificao, se encontram o diafragma, os

intercostais externos e os diversos msculos pequenos do pescoo, que tracionam

para cima a parte anterior da caixa torcica e, na segunda classificao, incluem-se

os abdominais e, em menor grau, os intercostais internos.

O ato de respirar inicia com a inspirao, que desencadeada pelo diafragma

que, ao se contrair, se desloca para a cavidade abdominal e gera presso negativa

no interior do trax. Ocorre a abertura da glote, nas vias areas superiores e de

conduo, conectando o ambiente ao sistema respiratrio. Como os gases fluem da

maior para menor presso, o ar entra para os pulmes, vindo do meio externo. O

volume do pulmo aumenta na inspirao e o oxignio levado para o pulmo,

enquanto, na expirao, o diafragma relaxa, a presso intratorcica aumenta e o

dixido de carbono e outros gases, de forma passiva, deixam os pulmes (BERNE;

LEVY, 2009).

2.1.4 Controle neural do sistema respiratrio

A regulao da respirao essencial para que ocorra a entrada suficiente de

oxignio e a eliminao adequada de gs carbnico, a fim de satisfazer as

necessidades vitais dos seres humanos. Reguladores neurais e qumicos participam

neste processo. A regulao neural inclui o controle do sistema nervoso central, da

29

frequncia, profundidade e ritmos respiratrios. A regulao qumica refere-se

influncia e participao de agentes qumicos como dixido de carbono e ons

hidrognio, na frequncia e profundidade da respirao (POTTER; PERRY, 2009).

Assim, o controle da respirao realizado por centros no tronco enceflico.

Existem quatro componentes nesse sistema de controle: (1) quimiorreceptores para

O2 e CO2; (2) mecanorreceptores, nos pulmes e nas articulaes; (3) centros, o de

controle da respirao, no tronco enceflico (ponte e bulbo), e (4) msculos

respiratrios, que tm suas atividades controladas pelos centros no tronco

enceflico. O controle voluntrio pode ser exercido por comandos do crtex cerebral

(ex: prender a respirao ou realizar hiperventilao voluntria), que podem,

temporariamente, conter a atividade do tronco enceflico (COSTANZO, 2007).

2.1.5 Volumes e capacidades pulmonares

O volume de ar que entra e sai dos pulmes a cada ciclo respiratrio pode ser

verificado pelo exame de espirometria (COSTANZO, 2007; GUYTON, 2008;

POTTER; PERRY, 2009). As variaes dos volumes pulmonares podem estar

associadas a eventos sadios como gravidez, exerccio fsico e obesidade como,

tambm, as condies obstrutivas e restritivas dos pulmes. A quantidade de

surfactante, o grau de complacncia e a fora dos msculos respiratrios podem

afetar os volumes e as presses dentro dos pulmes. A complacncia pulmonar

refere-se capacidade de distenso dos pulmes ou de expanso, em resposta ao

aumento da presso intra-alveolar (POTTER; PERRY, 2009).

De acordo com Costanzo h quatro tipos de volumes pulmonares

(COSTANZO, 2007; GUYTON, 2008; BERNE; LEVY, 2009).

- Volume Corrente: de cerca de 500 ml e inclui o volume de ar que enche

os alvolos mais o volume que enche as vias respiratrias, ou seja, a quantidade

de ar que entra e sai do trato respiratrio a cada respirao. Este volume

multiplicado pela frequncia respiratria (em torno de 12 movimentos respiratrios

por minuto) corresponde ao volume minuto que, em mdia, de 6 litros;

- Volume inspiratrio de reserva: volume adicional de ar, que pode ser

inspirado acima do volume corrente e de quase 3.000 ml;

- Volume expiratrio de reserva: volume adicional, que pode ser expirado

abaixo do volume corrente e de cerca de 1.200 ml;

30

- Volume residual: volume de gs que fica nos pulmes, aps expirao

mxima forada, que de aproximadamente 1.200 ml e no pode ser medido por

espirometria.

Alm dos volumes pulmonares, pode-se verificar, por meio de espirometria,

as capacidades pulmonares, que so feitas de dois ou mais volumes (COSTANZO,

2007; GUYTON, 2008; POTER; PERRY, 2009):

- Capacidade Inspiratria: composta pelo volume corrente mais o volume

inspiratrio de reserva e de cerca de 3500 ml (500 ml + 3.000 ml);

- Capacidade Funcional Residual: composta pelo volume expiratrio de

reserva e mais o volume residual, ou seja, cerca de 2.400 ml (1.200 ml +1.200 ml);

- Capacidade Vital: composta pela capacidade inspiratria mais o volume

expiratrio de reserva, ou cerca de 4.700 ml (3.500 ml +1.200 ml);

- Capacidade Pulmonar Total: Inclui todos os volumes pulmonares; a

capacidade vital mais o volume residual, ou 5.900 ml (4.700 ml + 1.200 ml).

Relaes presso volume

O ar flui para o interior e exterior das vias areas, das reas de maior presso

para aquelas de menor presso. Antes de iniciar a inspirao, a presso pleural em

indivduos normais de 5 cmH2O, ou seja, negativa, em relao presso

atmosfrica que, convencionalmente, considerada como zero. Essa presso

negativa gerada pela retrao elstica do pulmo, que atua para afastar os

pulmes da caixa torcica. Ao iniciar a inspirao, a presso alveolar zero porque,

com o fluxo gasoso nulo, no existe queda da presso ao longo das vias areas.

Com o inicio da inspirao, os msculos do diafragma e da caixa torcica se

encurtam, o que causa movimento do diafragma para baixo e das costelas para

cima. A presso alveolar cai abaixo de zero e, quando a glote abre-se, o gs move-

se para o interior das vias areas (BERNE; LEVY, 2009).

2.1.6 Ventilao e Perfuso

A ventilao e o fluxo sanguneo pulmonar (perfuso) so componentes

importantes da troca gasosa no pulmo. A ventilao consiste no movimento do ar

para dentro e para fora dos pulmes. Como j comentado anteriormente, a

31

ventilao-minuto (ou total) (VE) o volume de ar que entra e sai do pulmo por

minuto e descrito pela seguinte equao:

VE= f x Vc

Em que f a frequncia ou nmero de respiraes por minuto e Vc o volume

corrente, ou volume de ar inspirado (ou expirado) por respirao (BERNE; LEVY,

2009).

A ventilao alveolar a medida mais importante da eficincia da respirao

em uma pessoa, definida como a quantidade total de novo ar que chega aos

alvolos a cada minuto. Se, a cada respirao 350 ml de ar novo entram nos

pulmes (VC normal igual a 500 ml, dos quais 150 ml ficam retidos no espao

morto anatmico) e a frequncia respiratria normal de 12 movimentos

respiratrios por minuto, ento, a ventilao alveolar tem valor mdio de 4.200

ml/min (GUYTON, 2008).

A perfuso o processo pelo qual o sangue desoxigenado passa pelos

pulmes e reoxigenado. Esse processo ocorre por meio da circulao pulmonar,

ou pequena circulao, na qual o sangue desoxigenado proveniente das veias cavas

superior e inferior desemboca no trio direito, e atravs da vlvula tricspide, passa

para o ventrculo direito, de onde ento bombeado para o interior das artrias

pulmonares, atravs da vlvula pulmonar. O sangue desoxigenado nas artrias

pulmonares passa por uma srie de vasos ramificados progressivamente menores,

que terminam em uma complexa rede de capilares e que se assemelham a uma

malha. A oxigenao das hemcias acontece nos capilares que circundam os

alvolos, onde o leito capilar pulmonar e os alvolos se aproximam da parede

alveolar, de forma nica, proporcionam a melhor troca gasosa (BERNE; LEVY,

2009).

Depois de sofrer hematose, o sangue oxigenado deixa o alvolo por uma rede

de pequenas vnulas que, rapidamente, se convertem em veias pulmonares mais

calibrosas, permitindo o retorno do sangue oxigenado ao trio esquerdo do corao

que, atravs da vlvula mitral, flui para o ventrculo esquerdo, de onde bombeado,

atravs da vlvula artica para artria aorta e seus vrios ramos e, da, aos capilares

de todas as regies do corpo para realizar a oxigenao tissular (BERNE; LEVY,

2009).

A relao ventilao/perfuso extremamente importante para a troca ideal

dos gases, ou seja, intil ventilar os alvolos sem perfundi-los ou os perfundir sem

32

ventil-los. Assim, a razo ventilao/perfuso (V/Q) a razo da ventilao

alveolar (VA) pelo fluxo sanguneo pulmonar (COSTANZO, 2007, p. 220).

O valor normal de V/Q 0,8. Isso significa dizer que a ventilao alveolar

(L/min) 80% do valor do fluxo de sangue no pulmo (L/min). Assim, se a frequncia

respiratria, o volume corrente e o dbito cardaco forem todos normais, a V/Q ser

de 0,8 e, consequentemente, a PaO2 (Presso parcial de O2) estar em seu valor

normal de 100 mmHg e a PaCO2 (Presso parcial de Co2) ser de 40 mmHg.

Alteraes entre ventilao e perfuso, chamadas de desproporo da V/Q ou

defeito da V/Q, resultam em troca anormal de gases. Esse processo pode ser

causado pela ventilao de reas dos pulmes que no esto perfundidas (espao

morto), pela perfuso de regies dos pulmes que no so ventiladas (derivaes) e

todas as possibilidades intermedirias (COSTANZO, 2007).

Diversas so as patologias e/ou condies que determinam a utilizao de

suporte ventilatrio mecnico no doente crtico. No entanto, o seu emprego ocorre

mediante a incapacidade do doente em manter condies ventilatrias adequadas, o

que determina, ento, a necessidade de se conhecer os mecanismos que envolvem

a insuficincia respiratria no adulto.

2.2 INSUFICINCIA RESPIRATRIA NO ADULTO

Clinicamente, a insuficincia respiratria conceituada como a incapacidade

do sistema respiratrio manter valores adequados de presso arterial de oxignio

(PaO2) e/ou de presso arterial de gs carbnico (PaCO2) normais para determinada

demanda metablica (ZANEI, 2010; KAYNAR; SHARMA, 2010; BARROS et al.,

2009; SWEARINGEN; KEEN, 2005; LAMBLET et. al., 2006; WILSON; IRWIN, 2006;

BARRETO; FONSECA, 2001). A insuficincia respiratria pode ser classificada

como aguda ou crnica. A insuficincia respiratria aguda (IRpA) caracterizada por

distrbios importantes dos gases arteriais e do equilbrio cido bsico, sendo as

manifestaes da insuficincia respiratria crnica menos dramticas e aparentes

(KAYNAR; SHARMA, 2010).

A IRpA pode ser caracterizada como condio patolgica primria ou

secundria a outras condies no pulmonares, sendo uma causa frequente de

internao e de mortalidade em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), principalmente,

porque dela decorre a necessidade de suporte ventilatrio mecnico (ESTEBAN et

33

al., 2000). Conforme Barros et al. (2009) e Lamblet et al. (2006), a IRpA pode ser

classificada em dois tipos:

- IRpA hipoxmica (Tipo 1): definida pela PaO2 inferior ou igual a 50 mmHg,

em ar ambiente, causada por pneumonia, atelectasia, sndrome do desconforto

respiratrio do adulto, insuficincia cardaca, embolia pulmonar e;

- IRpA hipercpnica com hipoventilao/aumento do espao morto (Tipo II):

definida pela PaCO2 maior ou igual a 50 mmHg, causada por doenas

neuromusculares, intoxicao por barbitricos, alcalose metablica, DPOC, crise

aguda de asma.

A gasometria arterial o exame laboratorial de escolha para o diagnstico de

IRpA e revela, alm da PaO2 abaixo de 50-60 mmHg (hipoxemia) e da PaCO2 acima

de 45-50 mmHg (hipercapnia), a incapacidade de manuteno da saturao mnima

de oxignio de 90% e, em termos de equilbrio cido-bsico, a hipercapnia aguda

acompanhada de acidemia (acidose respiratria aguda) com pH < 7,30 (BARRETO;

FONSECA; 2001).

Outro parmetro utilizado na prtica clinica, para determinao da IRpA, a

relao entre a PaO2/FiO2 (frao Inspirada de oxignio). Assim, ao considerar-se

uma PaO2 de 95 mmHg e FiO2 de 0,21 (presente no ar atmosfrico), o resultado

desta relao prximo de 450, que se apresenta dentro dos limites de

normalidade, considerado como acima de 300, pois, abaixo deste valor, ocorre leso

pulmonar aguda (PIZZO et al, 2006).

A IRpA hipoxmica causada por cinco mecanismos: Pio2 baixa (Presso

Inspiratria de Oxignio), hipoventilao, desequilbrio da razo ventilao-perfuso

(V/Q), derivao da direita para esquerda (Shunt) e comprometimento da difuso. A

Pio2 baixa s observada em grandes altitudes, onde o ar mais rarefeito e,

portanto, possui uma presso menor dos gases. O comprometimento da difuso,

isoladamente, no a principal causa de hipoxemia, no entanto, a hipoventilao, o

desequilbrio da V/Q e a derivao da direita para esquerda esto

fisiopatologicamente associados a ela. A hipoventilao constitui-se na diminuio

da ventilao alveolar para um determinado nvel de produo de CO2, que resulta

da diminuio da ventilao minuto, por causa de uma disfuno extrapulmonar

(WILSON; IRWIN, 2006).

Nas reas hipoventiladas, para um determinado nvel de perfuso (razo V/Q

baixa), o sangue venoso pulmonar apresenta diminuio relativa tanto da presso de

34

oxignio PO2, quanto da percentagem de oxiemoglobina. O desequilbrio da V/Q

refere-se, ento, a um desajuste na homeostase pulmonar que, em condies

normais, proporciona a perfuso capilar de reas que esto sendo ventiladas. Assim,

no desequilbrio da V/Q, h uma desproporo entre a ventilao e a perfuso nas

diferentes reas pulmonares (CONSTANZO, 2007; WILSON; IRWIN, 2006).

Ainda, como mecanismo fisiopatolgico importante na IRpA, tem-se o shunt

ou tambm denominado derivao da direita para esquerda, que consiste em um

sangue venoso misto encaminhado para a circulao arterial, sem antes ter sido

exposto s trocas alveolares. Esta mistura diminui o teor mdio de O2 sanguneo. No

shunt, os alvolos encontram-se atelectasiados ou preenchidos com lquidos

(pneumonia, Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo SDRA; hemorragia

Alveolar), sendo caracterizado pela perfuso desses alvolos sem ventilao

(WILSON; IRWIN, 2006).

As manifestaes clnicas que envolvem o diagnstico de IRpA apresentam-

se, diversas vezes, como fatores decisivos, tendo em vista que as alteraes

laboratoriais, em doentes crnicos, nem sempre refletem adequadamente o

comprometimento da funo respiratria (CINTRA; NISCHIDE; NUNES, 2008). O

enfermeiro, como cuidador imediato, necessita saber reconhecer os sinais e

sintomas clssicos da IRpA, que incluem: alteraes do Sistema Nervoso Central

(agitao, cefalia, tremores, alucinaes e convulses), da respirao (alteraes

da amplitude, frequncia, ritmo, padro e expirao prolongada), da ausculta

pulmonar (roncos, sibilos, estertores, ausncia de murmrio vesicular), da aparncia

(sudorese, cianose, puxo traqueal, uso da musculatura acessria) e

hemodinmicas (arritmias, hipertenso, hipotenso, poliria cida) (CINTRA;

NISCHIDE; NUNES, 2008). Diante do quadro, imprescindvel que se mantenha a

monitorizao constante do doente e estabelea-se a teraputica a ser instituda, de

forma a reverter o quadro clnico, tendo como elemento norteador a remisso da

doena de base geradora da IRpA.

Diversos so os suportes teraputicos disponveis. A escolha do mais

adequado baseia-se no distrbio de oxigenao, isto , distrbios de ventilao,

perfuso ou ambos. Os suportes variam desde a suplementao de oxignio simples

at a necessidade de ventilao mecnica invasiva, o que exige uma avaliao

adequada e um acompanhamento da resposta teraputica escolhida (LAMBLET et

al, 2006).

35

2.3 VENTILAO MECNICA NO ADULTO

A ventilao mecnica consiste em um dos mais importantes recursos

teraputicos utilizados na assistncia ao paciente crtico. Sua utilizao, apesar de

fundamental manuteno da vida, no apresenta capacidade curativa (FARIAS;

GUANAES, 2003).

2.3.1 Conceito, objetivos e indicaes

A VM definida pelo III Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica (CBVM)

como suporte ventilatrio, ou seja, um mtodo de suporte para o tratamento de

pacientes com insuficincia respiratria aguda ou crnica agudizada, que envolve

uma mquina que movimenta os gases para dentro e para fora dos pulmes,

utilizando presso negativa ou positiva (CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANA, 2007).

A VM tem por objetivos, alm da manuteno das trocas gasosas, ou seja,

correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada hipercapnia, reduzir o

trabalho respiratrio, reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratria e

diminuir o consumo de oxignio. Desta forma, torna-se possvel, em situaes de

alta demanda energtica e stress metablico, promover alvio sintomtico e permitir

a adequada oxigenao tecidual com um menor gasto de Adenosina Trifosfato (ATP)

(D`ANGIERI, 2009; CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANCA, 2007).

Sua indicao mais precisa est associada insuficincia respiratria aguda

grave, que no responde a nenhuma medida de suporte no invasivo, devendo-se,

para isso, avaliar a clnica que o paciente apresenta e, tambm, os parmetros

precisos de exames gasomtricos (D`ANGIERI, 2009; CARVALHO; TOUFEN JR;

FRANCA, 2007; NISHIMURA; ZUIGA, 2004; FARIAS; GUANAES, 2003).

O III CBVM define como principais indicaes para o inicio do suporte

ventilatrio: parada cardiorrespiratria, hipoventilao, apneia, insuficincia

respiratria, devida doena pulmonar intrnseca, hipoxemia, falncia mecnica do

aparelho respiratrio, preveno de complicaes respiratrias e reduo do

trabalho muscular respiratrio e fadiga muscular (CARVALHO; TOUFEN Jr;

FRANCA, 2007). Alm destas, podem ser definidos como indicadores da

necessidade de ventilao mecnica, alguns parmetros fisiolgicos como a

36

frequncia respiratria e as capacidades de ventilar e oxigenar adequadamente,

como descritos no quadro 1.

Quadro 1 - Parmetros que podem indicar a necessidade de ventilao

mecnica- Rio Grande- 2012.

Parmetros

Normal Considerar VM

Frequncia respiratria 12-20 >35

Volume corrente (mL/kg) 5-8 50

PaO2 (mmHg) (FIO2 = 0,21) >75 300

37

equipamentos/respiradores que aumentem a presso da via area proximal

(ventilao por presso positiva) (CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANCA, 2007).

Assim, possvel controlar a concentrao de Oxignio (FIO2), necessria

para manter a PaO2 adequada, a velocidade com que o ar ser administrado (fluxo

inspiratrio - V), a forma de onda de fluxo e o nmero de ciclos respiratrios em um

minuto (frequncia respiratria - f), que ser consequncia do tempo inspiratrio (TI),

que depende do fluxo e do tempo expiratrio (TE) (CARVALHO; TOUFEN Jr;

FRANCA, 2007).

2.3.4 Parmetros ventilatrios

Ao se compreender os princpios da VM, necessrio, para o melhor

entendimento sobre ciclos e modalidades, discutir alguns parmetros ventilatrios:

Volume Corrente: na ventilao mecnica controlada a volume, o volume

corrente (VT) mantido constante, sendo o fator de ciclagem do respirador. VT de 8

a 10 ml/kg (tendo como base o peso ideal do paciente). Entretanto, em

determinadas patologias que alterem a complacncia pulmonar, como a Sndrome

do Desconforto Respiratrio do Adulto (SDRA) e nas doenas obstrutivas e asma,

recomenda-se o uso de volumes menores (SARMENTO; CARR; BERALDO, 2009).

Na SDRA, volumes elevados poderiam agravar a hiperdistenso pulmonar, tendo em

vista a utilizao de valores elevados de Positive EndExpiratory Pressure (PEEP)

(presso positiva ao final da expirao) ou pela vigncia de auto PEEP, em doentes

obstrutivos e asmticos. Assim, o III CBVM (2007) orienta valores de VT de 5 a 7

ml/kg, em doentes obstrutivos e asmticos e VT < 6 ml/kg, em portadores de SDRA

(CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANCA, 2007).

Frao Inspirada de Oxignio (FIO2): possvel ajustar, nos ventiladores

microprocessados, a FIO2 entre 21 e 100% (0,21 a 1,0). Inicialmente, se a IRpA

estiver associada hipoxemia, recomendam-se valores entre 80 e 100%,

necessitando ser diminuda at que seja 50% ou menos, com base na anlise

gasomtrica ou oxmetria de pulso. Uma FIO2 acima de 50% est associada a um

maior risco de atelectasia, produo excessiva de radicais livres e destruio celular

por toxicidade ao oxignio (CHERYL et.al., 2003; SARMENTO; CARR; BERALDO,

2009).

38

Frequncia Respiratria: Diretamente relacionada funo ventilao, ou

seja, ao volume minuto de troca. Recomenda-se iniciar a ventilao com valores

mais prximos aos fisiolgicos, em torno de 12 a 16 incurses por minuto (ipm).

Deve-se atentar para desenvolvimento de auto PEEP, em vigncia de frequncias

elevadas, geralmente, acima de 20 ipm (SARMENTO; CARR; BERALDO, 2009).

Relao Inspirao - Expirao (I:E): a durao do tempo gasto, em um

ciclo inspiratrio, em comparao com a expirao. Na respirao normal, a relao

I:E de aproximadamente 1:2. Um tero do ciclo respiratrio gasto na inspirao e

dois teros na expirao. Durante a ventilao mecnica, na tentativa de aproximar-

se da respirao espontnea, podem-se ajustar valores entre 1:2 e 1:4,

considerando-se que tempos inspiratrios elevados podem aumentar as presses

intratorcicas e, consequentemente, alterar a estabilidade hemodinmica do doente,

assim como tempos expiratrios elevados promovem maiores exalaes, o que

beneficia doentes obstrutivos (CHERYL et.al. 2003).

Pausa Inspiratria: Permite que o gs injetado no pulmo se espalhe de forma

homognea. Pode ser determinada em unidade de tempo ou em percentual do

tempo expiratrio (SARMENTO; CARR; BERALDO, 2009).

Fluxo Inspiratrio: A velocidade com que o VT fornecido determinado pela

taxa de fluxo. A taxa de fluxo inspiratrio o principal determinante do tempo

inspiratrio e da relao I:E. O valor inicial pode ser de 40-60 l/minuto, porm, esta

taxa deve ser personalizada para cada paciente, com base na pretendida relao I:

E, frequncia respiratria e VT (CHERYL et.al., 2003).

Presso Expiratria Final Positiva (PEEP): Presso acima da presso

atmosfrica, mantida durante o final da expirao. O valor recomendado seria o

fisiolgico, em torno de 3 a 5 cmH2O; valores elevados podem resultar em

implicaes hemodinmicas, embora sejam, em muitas situaes, necessrias para

que ocorra o recrutamento alveolar (manobras para reverso de reas colapsadas)

(CHERYL et al, 2003; SARMENTO; CARR; BERALDO, 2009).

Sensibilidade: Todo indivduo em VM e que no se encontra totalmente

sedado e sem ao de sua musculatura respiratria deve ser capaz de desencadear

o incio do ciclo ventilatrio. O parmetro que indica a fora necessria para tal a

sensibilidade. O ventilador pode ser sensvel ao nvel de presso (medido em

cmH2O) ou a fluxo (medido em l/min), este ltimo encontrado em ventiladores mais

39

novos. Os valores de presso recomendados para disparo so de -0,5 a -2,0

(CHERYL et al, 2003; SARMENTO; CARR; BERALDO, 2009).

2.3.5 Ciclos e modalidades ventilatrias

Na VM por presso positiva, o ciclo respiratrio pode ser dividido em quatro

fases:

Fase inspiratria - o momento em que o respirador realiza a insuflao

pulmonar, conforme as propriedades elsticas e resistivas do sistema respiratrio.

Vlvula inspiratria aberta;

Mudana de fase (Ciclagem) - a transio entre a fase inspiratria e a

expiratria;

Fase expiratria - ocorre logo aps o fechamento da vlvula inspiratria e

abertura da vlvula expiratria, equilibrando a presso do sistema respiratrio com a

presso expiratria final determinada no ventilador e;

Mudana da fase expiratria para a fase inspiratria (disparo) - momento

em que termina a expirao e ocorre o disparo (abertura da vlvula inspiratria) do

ventilador, iniciando nova fase inspiratria (CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANCA,

2007; LEME; DAMASCENO, 2009).

O ciclo respiratrio pode ser iniciado por esforo respiratrio do paciente ou

por critrio de tempo com ajuste da frequncia respiratria. Os mecanismos de

disparos so trs:

Disparo a tempo: o inicio da inspirao determinado pelo ajuste do

comando frequncia respiratria, ou seja, o inicio do ciclo respiratrio independe do

esforo do doente, como ocorre nos modos controlados;

Disparo a presso: o inicio da inspirao ocorre com a queda da presso

nas vias areas, gerada pela contrao da musculatura inspiratria, ou seja, pelo

esforo do doente. Este esforo pode desencadear a inspirao, se a presso

negativa utilizada para ultrapassar o limiar de presso para disparo (sensibilidade ou

trigger) ou pode no deflagrar o ciclo, caso a presso negativa no ultrapasse esse

limiar, gerando apenas trabalho respiratrio e dissincronia;

Disparo a fluxo: o inicio da inspirao ocorre com a queda do fluxo presente

no circuito do ventilador, sendo gerada pela contrao dos msculos inspiratrios.

Assim, quando a diferena entre o fluxo inspiratrio e o expiratrio alcanar um

40

determinado limite de sensibilidade, abre-se a vlvula ins e um novo ciclo ventilatrio

inicia (CARVALHO; TOUFEN Jr; FRANCA, 2007; LEME; DAMASCENO, 2009).

Na ventilao mecnica invasiva os modos ventilatrios determinam a forma

de funcionamento do respirador, possuindo cada um suas particularidades, podendo

ser mais teis em determinadas situaes, cabendo ao mdico intensivista a escolha

dos parmetros mais adequados situao (NISHIMURA; ZUIGA, 2004). O

enfermeiro, mesmo no sendo o profissional que determina os parmetros de

funcionamento do respirador, necessita conhec-los a pleno, de forma a garantir a

melhor monitorizao e acompanhamento da evoluo do paciente, identificando

possveis falhas no funcionamento e, principalmente, fatores geradores de

assincronia com o modo ventilatrio estabelecido.

Para fins de realizao deste estudo, optou-se pela classificao das

modalidades ventilatrias bsicas estabelecidas por Chatburn (2007). Para o referido

autor, a palavra modo, no lxico da ventilao mecnica, a mais utilizada e a

menos compreendida. Dessa forma, ele define modo ventilatrio como um conjunto

padro de interaes predefinidas entre o paciente e o ventilador. Alm disso, a

forma como o ventilador controla a presso, o volume e o fluxo, juntamente com uma

descrio de como as respiraes so sequenciadas (respiraes mandatrias e

espontneas).

De acordo com o autor, uma descrio completa de modo ventilatrio deve

incluir trs componentes: (1) descrio das sequncias respiratrias e variveis de

controle na respirao; (2) descrio dos tipos de controle utilizados, durante e entre

as respiraes, e (3) descrio detalhada de algoritmos adjuntos de controle.

Contudo, na assistncia ao doente crtico, Chatburn (2007) entende que

necessrio referir-se ao modo, de maneira breve, utilizando-se do primeiro

componente, que ser brevemente explorado, no presente estudo.

Assim, para Chatburn (2007), um modo conta com trs possibilidades de

controle (presso, volume e duplo controle) e trs sequencias respiratrias CMV -

Ventilao Mandatria Contnua, IMV - Ventilao Mandatria Intermitente e CSV -

Ventilao Espontnea Contnua.

Chatburn (2007) define a varivel de controle como sendo aquela que o

ventilador utiliza como um sinal de feedback de controle da inspirao e que se

mantm constante, independentemente das variaes de resistncia e

41

complacncia. Nesta perspectiva, utilizam-se os termos Presso Controlada e

Volume Controlado para designar a varivel de controle.

O termo Presso Controlada significa dizer que uma presso pr-ajustada

atingida e sustentada, durante toda a fase inspiratria. O VT resultar da impedncia

do sistema respiratrio do paciente, do nvel de presso pr-ajustada e do tempo

que esta presso permanece no sistema. O controle da presso no garante o

volume minuto, mas evita riscos de barotrauma.

Quando a varivel de controle utilizado for Volume Controlado, garante-se um

volume corrente pr-ajustado e atingido ciclo a ciclo, sendo a presso varivel e

dependente da resistncia das vias areas e da complacncia. O fluxo pr-

ajustado, sendo um controle indireto do tempo inspiratrio.

Um ventilador poder controlar a presso ou o volume, mas no ambos ao

mesmo tempo. No entanto, ele pode mudar de uma varivel de controle para outra,

em uma nica inspirao, o que leva designao da varivel duplo controle. Assim,

a ventilao pode iniciar controlada a volume e, ao final da inspirao, passar a ser

controlada presso (CHATBURN, 2007). Em relao sequncia respiratria, o

referido autor traz as seguintes definies:

CMV - Ventilao Mandatria Contnua: termo utilizado para designar o

suporte ventilatrio total que no permite interao com os estmulos do paciente.

Tanto o disparo quanto a ciclagem so predeterminados. O disparo programado,

conforme a frequncia respiratria pr-ajustada, e a ciclagem determinada,

conforme a varivel de controle (volume ou presso). Uma ventilao controlada

presume maior sedao do paciente, de modo a permitir a completa sincronia entre

o indivduo e a mquina. Desta forma, possvel ajustar o ventilador para um modo

combinado, no qual os ciclos ocorrem de maneira controlada e assistida, em que

esforos inspiratrios do paciente tambm desencadeiam novos ciclos;

IMV - Ventilao Mandatria Intermitente: refere-se possibilidade de

combinaes de ciclos mandatrios e espontneos. Sendo assim, entre os ciclos

mandatrios pr-ajustados atravs de uma determinada frequncia respiratria,

ciclos espontneos so permitidos, o que possibilita uma melhor sincronia

paciente/ventilador;

CSV - Ventilao Espontnea Contnua: os ciclos ventilatrios so

espontneos. Desta forma, o paciente determina o volume de ar corrente, a

42

frequncia respiratria e a relao I:E. Existem duas modalidades ventilatrias

consideradas espontneas:

- CPAP (Presso Positiva Contnua nas Vias Areas): modalidade ventilatria,

em que o paciente respira espontaneamente, a partir de uma presso positiva

previamente ajustada e que se mantm constante, durante todo o ciclo respiratrio;

- PSV (Ventilao com Presso de Suporte): neste modo, o paciente

desencadeia o ciclo ventilatrio, aps seu estmulo inspiratrio atingir uma

sensibilidade previamente ajustada (em presso ou fluxo). Depois do incio do ciclo,

fornecido um fluxo inspiratrio rpido, que determina uma presso sustentada,

durante toda a fase inspiratria e, consequentemente, reduo do trabalho da

musculatura respiratria. justamente esta caracterstica que torna o PSV um modo

que proporciona grande adaptao.

Para Chatburn (2007), a principal diferena entre CMV e IMV que a inteno

clnica do primeiro fazer de cada inspirao um ciclo mandatrio (controlado), ou

seja, se o paciente fizer um esforo respiratrio, aps um ciclo mandatrio, outro

ciclo mandatrio acionado, enquanto, no segundo, o suporte ventilatrio

compartilhado entre ciclos mandatrios e espontneos (que no so assistidos pelo

ventilador). CMV considerado um modo de suporte ventilatrio pleno, enquanto

IMV, geralmente, tido como um mtodo de suporte ventilatrio parcial, muito

utilizado no desmame.

Assim, para fins de classificao, se respiraes espontneas no so

permitidas entre os ciclos mandatrios, a sequncia respiratria denominada CMV,

caso contrrio, IMV. Considerando-se que, em sua totalidade, os ventiladores

podem ser acionados pelo prprio paciente, acrescentar a letra S (Sincronizado) ao

termo IMV, passou a ser desnecessria, mesmo tendo sido muito utilizado

(CHATBURN, 2007). A partir do exposto, Chatburn (2007) define oito possibilidades

de combinaes de modos ventilatrios, atravs das combinaes entre as variveis

de controle e as sequncias respiratrias, conforme pode ser observado no Quadro

2.

43

Quadro 2 - Possibilidades de modos ventilatrios- Rio Grande-2012.

Varivel de Controle Respiratrio

Sequncia Respiratria Sigla

Volume Ventilao Mandatria Contnua VC-CMV

Ventilao Mandatria Intermitente VC-IMV

Presso

Ventilao Mandatria Contnua PC-CMV

Ventilao Mandatria Intermitente PC-IMV

Ventilao Espontnea Contnua PC-CSV

Duplo

Ventilao Mandatria Contnua DC-CMV

Ventilao Mandatria Intermitente DC-IMV

Ventilao Espontnea Contnua DC-CSV

Fonte: Chatburn (2007, p. 304)

possvel perceber que no h uma sigla para VC-CSV, tendo em vista no

ser uma combinao possvel, pois a definio de volume controlado conflita com a

definio de ventilao espontnea, ou seja, volume controlado significa dizer que o

ventilador determina o VT, enquanto que, na respirao espontnea, este

determinado pelo paciente (CHATBURN, 2007).

2.3.6 Processo de desmame e interrupo da ventilao mecnica

O processo de desmame refere-se retirada da ventilao mecnica, a partir

da mudana dos modos assisto-controlados para os espontneos ou apenas a

retirada da ventilao mecnica, nos pacientes que receberam suporte ventilatrio

invasivo, por mais de 24h (GOLDWASSER et al, 2007).

A retirada da ventilao mecnica consiste em um momento crtico para o

doente em terapia intensiva. A deciso de quando esse procedimento inicia e como

ele deve ser realizado do profissional mdico, porm, o envolvimento dos demais

membros da equipe multiprofissional, em especial do enfermeiro, viabiliza esse

processo, de maneira efetiva, tendo em vista que sua maior proximidade com o

doente crtico possibilita-lhe detectar precocemente alteraes fisiolgicas e falhas

no processo de desmame, que determinam o retorno ventilao assisto-

controlada.

Para Inmaculada e Esteban et al (2000), o desmame pode acontecer de

maneira abrupta ou gradual, pois, estudos multicntricos tm demonstrado que a VM

pode ser interrompida abruptamente em 75% dos pacientes, cuja causa base da

falncia respiratria tenha sido resolvida. Ainda, para estes autores, o desmame da

44

ventilao mecnica implica dois aspectos distintos, mas, estreitamente

relacionados, quer seja a interrupo da ventilao mecnica e a remoo de

quaisquer vias areas artificiais.

A interrupo da ventilao mecnica refere-se possibilidade do paciente

em tolerar um teste de respirao espontnea, podendo ou no ser ele elegvel para

a extubao. O teste de respirao espontnea permite que o paciente ventile,

espontaneamente, atravs do tubo endotraqueal, conectado a uma pea em formato

de T, ligada a uma fonte de oxignio ou, a partir de uma presso positiva contnua

em vias areas (CPAP) de 5 cmH2O, ou com ventilao com presso de suporte

(PSV) de at 7 cmH2O (GOLDWASSER et al, 2007).

O manejo adequado do processo de desmame ventilatrio tem impacto

significativo nos ndices de morbimortalidade e tempo de internao em UTI. Estima-

se que 40% do tempo total de ventilao mecnica o paciente encontra-se na fase

de desmame (ESTEBAN, 1994).

A reintubao precoce predispe o paciente a um pior prognstico, podendo

chegar a uma taxa de mortalidade em torno de 30% a 40% dos casos (CIVILLE,

2009). Assim, necessrio que a deciso pelo desmame ventilatrio paute-se em

critrios clnicos rigorosos, de maneira a minimizar os riscos relacionados s falhas

nesse processo.

Para Inmaculada e Esteban (2000), determinar quando um paciente est

pronto para retornar ventilao espontnea constitui-se em uma situao clnica

importante. Assim, quando o paciente demonstra ser capaz de ventilar

espontaneamente, uma segunda deciso deve ser tomada, no intuito de decidir se a

via area artificial pode ser removida. Esta deciso tomada com base no estado

mental do paciente, nos mecanismos de proteo da via area, na capacidade de

tossir e no aspecto e volume das secrees traqueobrnquicas.

Parmetros como a mecnica respiratria, a capacidade de troca gasosa e o

padro ventilatrio tm sido propostos como preditores teis do desmame e que

podem orientar os profissionais a determinar o momento ideal de interrupo da

ventilao mecnica. O ndice de respirao rpida e superficial (f/VT onde f a

frequncia respiratria e VT o volume corrente medido no primeiro minuto em um

teste com tubo em T) tem sido um instrumento preditor de desmame muito utilizado

e que vem se mostrando superior aos demais parmetros convencionalmente

45

utilizados (INMACULADA; ESTEBAN, 2000). Alguns fatores como os descritos, no

Quadro 3, devem ser considerados antes de proceder extubao do paciente:

Quadro 3 - Fatores a serem considerados antes da extubao- Rio Grande-

2012.

Fatores Condies requeridas

Evento agudo motivador da VM Revertido ou controlado

Troca Gasosa PaO2 60mmHg com FiO20,4 e PEEP 5 a 8 cmH2O

Condies hemodinmicas

Perfuso tecidual adequada, independncia de vasopressor (doses baixas so tolerveis), ausncia de insuficincia coronariana ou arritmias com repercusso hemodinmica.

Capacidad