Anak Anemia Aplastik

LAPORAN KASUS CO MUDAANEMIA APLASTIK

Diajukan guna memenuhi tugasComuda Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG2012

CATATAN MEDIK/ DOKUMEN MEDIK MAHASISWA

IDENTITAS

Nama penderita : An. AS

Umur/tgl. Lahir : 9 tahun 8 bulan/ 28 Desember 2002

Jenis kelamin : laki – laki

Pendidikan : SD

Alamat :

Orang tua

Nama ayah : Tn. H

Umur : 40 tahun

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat :

M.R.S. : 14 September 2012

No. CM :

DATA DASAR

Anamnesis tanggal : 19 September 2012 / alloanamnesis dengan ibu penderita dan

data CM.

Keluhan utama : Rujukan dari RSUD Sultan Hassanudin, Pangkalan Bun

Riwayat penyakit sekarang :

Sekitar 1 bulan yang lalu, anak mengeluh lemas dan tampak pucat. Seminggu

dirawat di klinik perusahaan selama 3 hari. Lalu dirujuk ke Puskesmas, namun

Puskesmas langsung merujuk ke RSUD Sultan Hassanudin, Pangkalan Bun. Saat

itu, kondisi anak lemah, pucat, gusi berdarah, bintik merah di kulit, demam,

namun diturunkan dengan paracetamol. Anak dirawat 8 hari, dan hasil cek darah

menunjukkan Hb = 2,4 g%; leukosit = 2100/mL; trombosit = 5000/mL. Kemudian

diberikan transfusi darah merah 5 kantong dan 4 unit trombosit. Terdapat

perbaikan, namun dirujuk ke RSDK untuk penegakan diagnosis. Di IGD dicek

darah ulang dan foto thorak.

Riwayat penyakit yang lalu

Morbili : tidak pernah Diare : tidak pernah

Pertusis : tidak pernah Disentri Basiler : tidak pernah

Varisela : tidak pernah Disentri Amoeba : tidak pernah

Difteri : tidak pernah Tifus Abdominalais : tidak pernah

Malaria : tidak pernah Cacingan : tidak pernah

Tetanus : tidak pernah Operasi : tidak pernah

Angina : tidak pernah Gegar otak : tidak pernah

Pnemoni : tidak pernah Patah tulang : tidak pernah

Bronkhitis : tidak pernah Reaksi obat : tidak pernah

Demam berdarah dengue : tidak pernah Trauma kepala : tidak pernah

Menurut ibu, anak pernah mengalami mual, muntah

Riwayat keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang menderita anemia aplastik,

DM (-), alergi (-).

Riwayat sosial ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan biaya kesehatan menggunakan

JAMSOSTEK. Kesan: sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 19 September 2012

Kesan Umum : Demam (-),sadar(komposmentis), cukup aktif, nafas spontan.

TANDA VITAL

Umur = 9 tahun 8 bulan Jenis kelamin = laki – laki

BB = 25 kg PB = 129 cm

LILA = 17,5 cm Nadi = isi dan tegangan cukup

Frek.Pernapasan = 31 x/menit Suhu = 36.8° C

HR = 97 x/menit Tekanan darah = 110/60 mmHg

KEPALA

Bentuk : mesocephal

Rambut : hitam

Mata : ikterik (-), anemis (+)

Telinga : discharge (-)

Hidung : nafas cuping (-), mukosa (-), discharge (-), epistaksis (-)

Leher : simetris, pembesaran nnll (-)

Bibir : sianosis (-)

Mulut : tonsil 1/1, faring hiperemis (-), post nasal drip (-), pseudomembran

(-), lidah tidak kotor, gusi berdarah (-)

Gigi-geligi : karies (-)

TORAKS

Paru-paru

- Inspeksi : simetris saat statis maupun dinamis, retraksi (-)

- Palpasi : stem fremitus kiri = kanan

- Perkusi : sonor seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Depan : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Belakang :

JANTUNG

- Inspeksi : ictus cordis terlihat

- Palpasi : ictus cordis seluas 2 jari, kuat angkat (+)

- Perkusi : Batas kiri : SIC V, Linea axillaris medius sinistra

Batas kanan : SIC II, Linea parasternalis dextra

Aktivitas : normal

- Auskultasi : SJ I dan II normal, bising (-)

ABDOMEN

- Inspeksi : datar

- Palpasi : supel, hepar 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata; tidak teraba

pembesaran limpa (S0)

- Perkusi : dominan timpani

- Auskultasi : bising usus (+) normal

KELAMIN

- Rugae (+)

- Testis sudah turun

- OUE normal

- Fimosis (-)

- Hernia (-)

- Hidrocele (-)

EKSTREMITAS

Superior

Pucat

Sianosis

Akral dingin (-)

Petechiae

Capillary refill : <2 detik

Inferior

Pucat

Sianosis

Akral dingin (-)

Petechiae

Capillary refill : < 2 detik

Refleks : Fisiologis : normal

Patologis : (-)

Pemeriksaan Antropometri

Laki-laki, 9 tahun 8 bulan, BB = 25 Kg, TB : 129 cm

WAZ : Persentil 18,41

HAZ : Persentil 22,1 (antara persentil 5th – 95th normal)

BMI : 15 kg/m2 (antara persentil 5th – 85th normal)

Kesan : gizi baik

LAIN-LAIN

Pemeriksaan Laboratorium (19 September 2012)

DARAH

Hb : 9.88 g%

Hematokrit : 29.4%

Eritrosit : 3.57 juta/mmk

Leukosit : 1.700/mmk

Hitung Jenis

Eosinofil : 0%

Basofil : 0%

Batang : 1%

Segmen : 8%

Limfosit : 87%

Monosit : 3%

Sel Lain – lain AMC : 1%, LPB : 5/100 leukosit

Eritrosit

Normosit

Poikilositosis ringan (teardrop cell, pear shape cell)

Ovalosit

Trombosit

Jumlah menurun : 21.6 ribu/mmk

Bentuk normal

RDW : 15.20%

MPV : 6.47 fL

Leukosit

Jumlah tampak menurun, vakuolisasi (+), toksik granulasi (+)

Trombosit : 430000

INITIAL PLANS

Assesment : Anemia aplastik

Dx : Anemia aplastik

Tx : - Inf. 2 A ½ N 720/30/8 TPM

- Inj. Methylprednisolon 1 x 50 mg (2)

- Per Oral Paracetamol 4 sampai 6 kali cth II (t ≥ 380 C)

- Vitamin Bc dan Vitamin C masing-masing 3 x 1 tablet

- Siklosporin 1 x 150 mg

- Danazol 1 x 125 mg

- Diet 3 x nasi

- Diet 3 x 200 cc Susu

Rx : - Evaluasi KU, TV

- Cek darah rutin post transfusi + preparat darah hapus, hitung jenis,

gambaran darah tepi

Mx : KU, TV

Ex : - Menjelaskan tentang penyakit dan komplikasinya kepada keluarga

- Menjelaskan pengelolaan dan pengobatan

DAFTAR PROBLEM

NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL

1. Anemia Aplastik 19 September

2012

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal/Jam Catatan Kemajuan Tindakan dan Terapi

14 September

2012

07.00

Keluhan : Demam ( - )

KU : Sadar, kurang aktif, nafas spontan

TV : - HR = 100x/menit

- RR = 24x/menit

- t = 36,8’C

- N = reguler, isi dan tegangan cukup

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Hidung : epistaksis (-), nafas cuping (-)

Mulut : gusi berdarah (-)

Leher : pembesaran nnll ( - )

Thorax : simetris, retraksi ( - )

Cor : SD Reguler, ST (-), Bising (-)

Pulmo : SD Ventrikuler +/+, Hantaran -/-

Wheezing -/-, Ronchi -/-

Abdomen : datar, supel, bising usus (+) N

Hepar : 2 cm BAC, tepi tajam, kenyal, rata,

nyeri tekan (-)

Lien : tidak teraba (S0)

Ekstremitas : - sianosis -/- -/-

- akral dingin -/- -/-

- cappilary refill <2” <2”

- reflex +/+ +/+

Regio inguinal : pembesaran nnll + < 1 cm,

kenyal, rata, nyeri –

Assesment : Observasi pansitopenia dengan

hepatomegali

DD/ ALL

- Infus 2A ½ N 720/30/8

TPM

- Po. Paracetamol

4-6x2cth (t≥38’C)

Vitamin C 3x1

Vitamin Bc 3x1

- Diet 3 x nasi

3 x 200cc susu

- Program

*Evaluasi KU, TV

*Transfusi TC 2unit

*Pro BMP

*Konsul Kardio,EKG

*Preparat darah

hapus, hitung jenis,

gambaran darah tepi,

retikulosit

10.15

15 September

2012

07.00

AML

Anemia aplastik


KU : Sadar, composmentis


- RR = 26x/menit

- t = 36,8’C







Cor : SD Reguler, ST (-), Bising (-)



Abdomen : datar, supel, bising usus + N


nyeri tekan (-)





- reflex +/+ +/+

Regio inguinal : pembesaran nnll + < 1 cm,

kenyal, rata, nyeri –

-Memasukkan TC 2unit

-Memonitor suhu

-Rencana BMP tgl 15

jam 07.30

- Infus 2A ½ N 720/30/8

TPM

- Po. Paracetamol

4-6x2cth (t≥38’C)

Vitamin C 3x1

Vitamin Bc 3x1

- Diet 3 x nasi

3 x 200cc susu

- Program

*Evaluasi KU, TV

*BMP hari ini

*Konsul Kardio

*Preparat darah


gambaran darah tepi,

retikulosit

10.30

18.00

24.00

16 September

2012

21.30

Assesment : Observasi pansitopenia dengan

hepatomegali

DD/ - Keganasan DD/ ALL

AML

- Infeksi

BMP (+)

Keluhan : (-)

KU : sadar, kurang aktif, perdarahan (-)

TV : - HR: 108x/menit

- RR: 32x/menit

- t : 36,4’C

- N: reguler, isi dan tegangan cukup

PF dan assesment tetap

Keluhan : (-)



- RR: 28x/menit

- t : 36,4’C



Keluhan : (-)



- RR: 20x/menit

- t : 37,9’C



Program :

- Usaha TC 5 unit

- Usaha PRC 250 cc

- Paracetamol 2cth

- Hangatkan PRC

persiapan masuk PRC

22.30

17 September

2012

03.00

07.00

14.00

Keluhan : (-)



- RR: 24x/menit

- t : 37,8’C



Keluhan : (-)

KU : anak tidur, nafas spontas +, masih

transfusi PRC


- RR: 24x/menit

- t : 37,8’C



Keluhan : demam +

KU : sadar, kurang aktif, nafas spontan


- RR: 24x/menit

- t : 38,6’C



Keluhan : demam -



- RR: 28x/menit

- t : 37,1’C


Transfusi PRC 250 cc

- Infus 2A ½ N 720/30/8

TPM

- Po. Paracetamol

4-6x2cth (t≥38’C)

Vitamin C 3x1

Vitamin Bc 3x1

- Diet 3 x nasi

3 x 200cc susu

- Program

* Cek preparat darah


gambaran darah tepi

* Baca preparat BMP

hari ini

17.00

18.00

00.30

02.00

06.00

Hasil BMP : Anemia Aplastik

Hb : 10,8 ANC : 0

Leu : 1380

Tr : 4800

HJ : E/B/Bt/S/L/M

0/0/0/0/0/0

Keluhan : demam (-)



- RR: 24x/menit

- t : 37’C



Masuk TC 5 unit

Keluhan : demam (+)

KU : sadar, kurang aktif


- RR: 28x/menit

- t : 38,2’C


Keluhan : demam (-)

KU : sadar, kurang aktif


- RR: 24x/menit

- t : 37,4’C


Mulai protokol terapi

Paracetamol 250 mg

18 September

2012

14.00

Cek Darah Rutin Post transfusi


KU : Sadar, kurang aktif, nafas spontan


- RR = 24x/menit

- t = 36,5’C







Cor : Bunyi jantung I-II +, gallop (-)





nyeri tekan (-)






Keluhan : demam (-)

KU : sadar, cukup aktif, perdarahan (-)


- RR: 24x/menit

Tx :

- Infus 2A½N 720/30/8

TPM

-Injeksi Metilprednisolon

1x50 mg (1)

Po :

- Paracetamol 4-6x2cth

(t≥38’C)

- Vitamin C 3x1

- Vitamin Bc 3x1

- Siklosporin 1x150 mg

- Danazol 1x125 mg

Diet :

- 3 x nasi

- 3 x 200cc susu

Program :

*Evaluasi KU, TV

*Tunggu darah rutin

pagi Usaha TC 5 unit

19 September

2012

07.00

- t : 36,6’C




KU : Sadar, kurang aktif


- RR = 24x/menit

- t = 36,5’C




Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-)



Cor : Bunyi jantung I-II normal, bising (-)

Pulmo : SD Ventrikuler +/+, ST (-)



nyeri tekan (-)






Tx :

- Infus 2A½N 720/30/8

TPM

-Injeksi Metilprednisolon

1x50 mg (2)

Po :

- Paracetamol 4-6x cth II

(t≥38’C)

- Vitamin C 3x1

- Vitamin Bc 3x1

- Siklosporin 1x150 mg

- Danazol 1x125 mg

Diet :

- 3 x nasi

- 3 x 200cc susu

Program :

*Evaluasi KU, TV

*Cek darah rutin pasca

transfusi+sampel;

preparat darah hapus,

hitung jenis, gambaran

darah tepi

13.00 Keluhan : demam (-)

KU : sadar, cukup aktif, petechiae (-)


- RR: 24x/menit

- t : 36,8’C



Anak Anemia Aplastik

Documents

Transcript of Anak Anemia Aplastik