Amélioration du métabolisme myocardique par lesmolol dans la cardioplégie chaude sanguine...
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Amélioration du métabolisme Amélioration du métabolisme myocardique par l’esmolol dans myocardique par l’esmolol dans la cardioplégie chaude sanguine la cardioplégie chaude sanguine
rétrograde chez l’hommerétrograde chez l’homme
N Al AttarN Al Attar, A Mebazaa, M Scorsin, J Callebert, S Salvi, R Raffoul,
R Ramadan, JM Maillet, P Le Benserais, A Ruffenach, P Nataf, D Payen, A Lessana
Centre Cardiologique du NordHôpital Lariboisière
Protection Myocardique
• cardioplégie froide cristalloïde
• cardioplégie froide sanguine
• cardioplégie sanguine cardioplégie sanguine « normothermique en aérobiose »« normothermique en aérobiose »
Protection Myocardique
Cardioplégie hyperkaliémiqueCardioplégie hyperkaliémique
• Inconvénients de l’hyperkaliémie (Insuffisance rénale, CEC prolongée)
• Œdème myocardique
Mehlhorn. Am J Physio 1995
Mehlhorn Circulation 1995
Allen. Curr Opin Anesthesiol 1994
But de l’étude
Alternative au potassium
• Fiable
• Efficace
• Simple
ß-bloquants
ß-bloquants
• Antagonisent l’action des catécholamines sur les récepteurs ß-adrénergiques
• Diminuent l’influx calcique
↓ fréquence cardiaque
↓ contractilité myocardique
Esmolol
• ß-bloquant cardio-sélectif (ß1)
• Action ultra-rapide (t½ = 9 minutes)
• Métabolisé par hydrolyse (estérases tissulaires et du sang)
• Ampoules 2500 mg/10 ml Esmolol HCl
Etude expérimentale
Ann Thorac Surg 1997 Mar;63(3):721-7
Esmolol est aussi efficace en normothermie que le potassium
1. Induire et Maintenir un arrêt cardiaque
2. L’arrêt est réversible et prédictible
Etude Clinique
• Accord du CCPPRB
• Consentement éclairé du malade
• Critères principaux :Consommation d’oxygène du myocarde Consommation d’oxygène du myocarde
((MMvvOO22))
Production NO coronaire (signe d’activation Production NO coronaire (signe d’activation endothéliale)endothéliale)
Rétrécissement aortique
• Surcharge tensionnelle
• Hypertrophie ventriculaire gauche « concentrique »
• Hypertrophie septale
• ↓ flux endocardique-épicardique de 1.2 à 0.9
• ↑ extraction d’oxygène, maximale dans l’endocarde
Eberli FR et al. Eur Heart J 1991;12:127-138.Marcus ML et al. Am J Med 1983;75:62-66.
Patients et Méthodes41 rétrécissements
aortiques isolés41 rétrécissements
aortiques isolés
Cardioplégie sanguine rétrogradeEn aérobiose et normothermieaérobiose et normothermie
Cardioplégie sanguine rétrogradeEn aérobiose et normothermieaérobiose et normothermie
Esmolol « E »500 mg/30 min
n=23
Potassium « K »40 mmol/30 min
n=18
• Bilan CliniqueBilan Clinique
• EchocardiographieEchocardiographie : DTDVG, DTSVG, Masse VG
• Swan-Ganz :Swan-Ganz : DC, IC, SvO2, PAP
• CEC :CEC :ostium coronaire , CEC artérielle, CEC veineuseDébit & Pression de perfusion,
Sat. O2, PaO2, DAV, VO2, ERO2, PH, lactatesNO2/NO3 (méthode de Griess) :
• Réanimation :Réanimation : troponine (H4 et H24)
• EchocardiographieEchocardiographie à J5à J5
10 & 30 min.
Calculs
Contenu en oxygène (C-O2) = (Hb x SO2 x 1,34) + PO2 x 0.031
Consommation d’oxygène (VO2) = C(a-v) O2 x Débit(Méthode de Fick)
Statistiques• T teste de Student
• ANOVA
• P <0,05
Résultats
AGE NYHAFE PRE
GRAD Ao-VG
MASSE VG
IC PRE
EsmololEsmolol 70,43 1,91 65 56,48 174,26 2.25
PotassiumPotassium 68,33 1,89 58,67 57,88 199,88 2.29
P= 0,549 0,897 0,11 0,722 0,16 0,31
Données préopératoiresDonnées préopératoires
Perfusion myocardique adéquate : Lactates (<0.22 mmol/min )
Données CEC
DEBIT DEBIT CARDIOCARDIOPLEG PLEG 10'10'
PRESS PRESS PERF PERF CARD CARD 10'10'
SAT SAT O2 10'O2 10'
CONT CONT O2 O2 OST OST 10'10'
SAT O2 SAT O2 30'30'
CONT CONT O2 O2 OST OST 30'30'
FE FE POSTPOST
Tropo Tropo (4H)(4H)
Esmolol 25 41,96 65,04 78,43 60,26 70,91 58,69 5
Potassium 26 40,17 46,98 61,17 41,13 53,22 62 5
p= 0,458 0,532 0,0001 0,008 0,0001 0,019 0,55 0,7
Consommation d’oxygène du myocarde (MConsommation d’oxygène du myocarde (MvvOO22))
&&Production de NO coronaireProduction de NO coronaire
Esmolol Potassium p
MvO2 (ml O2/min ) à
10 min
9.6+/-1 19+/-2 p<0.0001
MvO2 (ml O2/min ) à
30 min
10.3+/-2 22+/-6 p<0.0001
Production de NO coronaire
µM/min1.4+/-0.2 10.7+/-2.4 p=0.04
Conclusion
Cardioplégie sanguine normothermique retrograde continue
L’esmolol • Améliore le métabolisme myocardique en diminuant
la consommation d’oxygène (M(MvvOO22))
• Il réduit l’activation endothéliale coronaire ((↓NO)↓NO)
Il pourrait représenter une alternative à la cardioplégie hyperkaliémique
Cardioplégie aux ß-bloquants degré de lésions myocardiques pendant
l’ischémie et la reperfusionMagee et al. Circulation 1980;62(Suppl):I-49-56Khandoudi et al. Cardiovasc Pharmacol. 1998;32:443-51
• préconditionnement le tonus sympathique métabolisme des substrats par le myocarde• Stabilisation des membranes cellulairesNies & Shand. Circulation 1975;52:6-15Kloner et al. Am J Cardiol. 1985;56;40F-8F
Protection
myocardique
Cardioplégie à l’Esmolol• Sweeny & Frazier. Ann Thorac Surg. 1992• Études expérimentales et cliniques :
– efficacité à induire une contraction myocardique minime sur un cœur flasque
– limitent la créatine kinase-MB = un signe de réduction de lésions myocardiquesSharma SK et al. Circulation 2000;102:166-72
œdème myocardique– offre une protection myocardique équivalente ou supérieure
• à la cardioplégie froide cristalloïde intermittente (Warters et al. Ann Thorac Surg 1992, Mehlhorn et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1998, Hekmat et al Thorac Cardiovasc Surg. 1998)
• à la cardioplégie froide sanguine intermittente (Kuhn-Regnier et al, Eur
J Cardiothorac Surg. 1999)
• à la cardioplégie chaude sanguine continue (Mehlhorn et al, Ann Thorac Surg. 1996, Geissler et al, Eur J Cardiothorac Surg. 2000)