Br Daniel RomeroUNERG

Cátedra: Parasitología Medica

Durante la primera mitad del siglo XX, las amebas de vida libre eran conocidas como "amebas del suelo", protozoos no patógenos, ubicuos en suelos y agua, utilizados como modelos por los biólogos celulares. •En 1958, Culbertson demostró el potencial patógeno de Acanthamoeba spp.,

• 1965 Fowler y Carter reportaron el primer caso de meningoencefalitis amebiana primaria (MEAP) causado por Naegleria fowleri en Australia; posteriormente, en Checoeslovaquia se identificó, de manera retrospectiva, un brote de 16 casos de MEAP adquirida en una alberca calentada artificialmente (1962 - 1965).

•En 1972 se hizo evidente que Acanthamoeba spp., producía enfermedad en el humano; varios genotipos de Acanthamoeba (entre ellos, algunas especies conocidas, tales como A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes) son agentes causales de encefalitis granulomatosa (en sujetos inmunocomprometidos, casi exclusivamente) y queratitis en personas aparentemente sanas.

•Balamuthia mandrillaris, aislada de un mandril por Visvesvara y cols, en 1990, fue reconocida como agente etiológico de encefalitis granulomatosa en pacientes inmunocomprometidos y más recientemente en personas inmunocompetentes, sobre todo en los extremos de la vida; asimismo, se ha identificado en forma creciente en individuos de origen latinoamericano y en pacientes recipientes de trasplantes.

Entre cientos de amebas de vida libre (AVL), Naegleria fowleri, especies de Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris, son considerados organismos emergentes, de alta patogenicidad, causantes de enfermedad a nivel de SNC, con una mortalidad >95%. Presentan formas de trofozoíto y quiste, y ambas pueden ser infectantes.

Balamuthia mandrillaris y Acanthamoeba spp. también pueden causar infecciones granulomatosas diseminadas, que involucran a la piel, pulmones, senos nasales.

Desde hace algunos años, se ha observado el papel de estas amibas como reservorios de bacterias y virus patógenos.

Se consideran “Enfermedades Emergentes”.

• Es un ameboflagelado aeróbico de vida libre patogénica típica de aguas dulces templadas y estancadas como lagos, lagunas, estanques, piscinas, aguas termales y canales de riego.

• Actualmente se reconocen 8 tipos de N. fowleri, que se distinguen mediante pruebas de secuenciación de DNA.

• Naegleria spp. se alimentan de bacterias en el medio externo y son organismos ameboflagelados, lo que significa que en determinadas condiciones desarrollan flagelos.

Naegleria fowleri

Morfología de N. fowleri

•Trofozoíto: Los trofozoítos son alargados, con un uroide en un extremo, ectoplasma claro y endoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas, contráctil, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucléolo grande y central. Miden 15 - 25 µm y emiten seudópodos anteriores de movimiento rápido de extremo romo (lobópodos). Su reproducción es por promitosis.

•Flagelado: Los trofozoíto flagelados son una forma transicional, ante cambios ambientales. No se alimentaPuede tener más de 10 flagelos

•Quiste: forma que adopta Naegleria para sobrevivir en condiciones adversas, tiene pared lisa y doble, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con granulaciones escasas, núcleo y mide 8 - 12 µm.

Ciclo de vida de Naegleria fowleri

Mecanismo de trasmisión de Naegleria fowleri

El mecanismo de transmisión se lleva a cabo en aquellos individuos que toman baños de aguas contaminadas con estas amebas: lagos, piscinas, embalses, corrientes termales, manantiales. Estas amebas en algunos casos pueden penetrar a través de la lámina cribosa del etmoides, pudiendo alcanzar el cerebro y las meninges causando graves cuadros de necrosis e inflamación. Observaciones experimentales inducen a pensar que la infección por Naegleria se contrae por penetración de los microorganismos a través de la nariz o a través del neuroepitelio olfatorio. Naegleria se ha mostrado resistente al agua poco clorada de allí el riesgo de infección en las piscinas.

FACTORES DE PATOGENICIDADFactores patogénicos:

N. fowleri penetra vía nasal → placa cribiforme → neuroepitelio olfatorio → espacio subaracnoideo →

parénquima cerebral.

- Tamaño del inóculo y virulencia de la cepa.

- Mecanismos de contacto.

- Fagocitosis. Altamente fagocítica. Utiliza amebostomas. - Proteína CD59-like en su superficie. Inhibe formación

poro MAC.

- Fosfolipasa, y actividad de neuraminidasa o elastasa – desmielinización, lisis celular.

- Proteína formadora de poros – lisis celular.

- Proteína citopática – apoptosis. Experimental.

PATOLOGÍAMeningoencefalitis Amebiana Primaria (MEAP) Es una enfermedad aguda y rápidamente mortal que se produce en niños o adultos jóvenes previamente sanos que refieren el antecedente epidemiológico de haber nadado, buceado en piscinas climatizadas o lagos artificiales.

•El agente causal de la meningoencefalitis amebiana primaria es Naegleria fowleri.

•La lesión primaria se produce en el neuroepitelio olfatorio, cuyas células fagocitan a Naegleria fowleri, que de esta manera penetran a través de los nervios olfatorios al cerebro.

•El período de incubación oscila entre 1 día a 2 semanas. El inicio de los síntomas es brusco y la enfermedad es fatal.

PATOLOGÍAMeningoencefalitis Amebiana Primaria (MEAP)Los síntomas principales son cefalea bifrontal, bitemporal, fiebre que suele ser superior a los 40ºC, obstrucción nasal, náuseas y vómitos en escopetazo. •El cuadro progresa rápidamente a coma. Puede haber síntomas propios de encefalitis (delirio, agitación, desorientación, estupor, parálisis, midriasis, crisis apneica, parosmia, augesia, hipotermia, convulsiones, parálisis pares craneales (III, IV, VI) x edema cerebral).

•La muerte se produce a la semana del inicio de los síntomas por paro cardiorespiratorio y edema pulmonar.•Muerte: hipertensión intracraneal ⇒ herniación cerebral ⇒ paro cardiorespiratorio

HISTOPATOLOGÍALos hallazgos patológicos incluyen meningoencefalitis difusa y

leptomeningitis purulenta que puede abarcar hasta médula espinal. Se observan hemorragias y edema corticales y necrosis de los bulbos olfatorios. Se identifican trofozoítos en tejido, principalmente en zonas perivasculares, en exudados purulentos de meninges, espacio subaracnoideo y LCR. se ha

reportado miocarditis o necrosis miocárdica asociada.

N. Fowleri en IFIN. fowleri. Trofozoítos en cerebro Focal hemorrhage and necrosis in frontal cortex due to Naegleria fowleri

Trofozoitos de N fowleri en T. Nervioso

DIAGNOSTICO- Antecedentes, edad, cuadro clínico.-Observación en fresco de LCR recién extraído: – trofozoítos móviles, eritrocitos, leucocitosis, hiperproteinorraquia e Hipoglucorraquia.- Flagelación de trofozoítos en agua destilada, solución salina o MPAS.- Biopsia y tinción (Tricrómica).- Cultivo en agar no nutritivo con capa de E. coli a 37 ºC, en Page’s amoeba saline (MPAS) con o sin E. coli, en monocapas. celulares, en medios químicos.- Inmunofluorescencia directa.- IFI con anticuerpos monoclonales.- PCR.

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

No se conoce un tratamiento eficaz, ya que cuando existen lesiones cerebrales el pronóstico es malo, con una mortalidad del 100%.

• Se puede tratar con diferentes antibióticos como:• Anfotericina B por VEV 1mg/Kg/día e intratecal, junto con Fluconazol EV e intratecal y rifampicina Oral o EV.

•Otra posibilidad es la asociación entre Anfotericina B, Rifampicina y Doxiciclina 100mg.

•El índice de supervivencia ronda el 2%. De los 300 casos conocidos, solo 7 han sobrevivido.

•Según datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos, solo una de las 128 personas infectadas por este organismo en el país entre 1962 y 2012 ha sobrevivido

PREVENCIÓN

La infección por Naegleria fowleri es sumamente infrecuente pero, aun así, y debido a su letalidad, es conveniente conocer los riesgos y tomar medidas para prevenirla. Así, en el caso de que te guste nadar en agua dulce templada y no clorada, como lagos, pantanos y ríos:•Evita hacerlo en las épocas en que la temperatura del agua sea alta o cuando el nivel del agua esté bajo.

•No remuevas el sedimento cuando estés realizando actividades en zonas con agua dulce templada poco profundas.

•Susceptible al cloro y sal.

•Descontaminación del agua de piscinas

•No bucear en zonas sospechosas

•No sumerjas la cabeza bajo el agua para evitar que ésta penetre en la nariz, sobre todo si se trata de aguas termales que no hayan sido tratadas.

Es un género de Amoebozoa, uno de los protistas más comunes del suelo y también frecuentes en agua dulce y otros hábitats. Las células son pequeñas, usualmente de 15 a 35 μm de longitud y de forma oval o triangular cuando se mueven.

•Este género se clasifica actualmente en 17 genotipos (T1–T17) con base en la secuenciación de la molécula 18S RNA ribosomal. Siendo las más comunes (A. castellani, A. culbertsoni, A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes).•Ampliamente distribuida

•Se le encuentra en lagos, mares, lagunas, ríos, filtros de aire, polvo y descarga nasal de individuos sanos. Su temperatura óptima de crecimiento es de 25°C.

•Resistente a la cloración del agua y a la mayoría de los desinfectantes

Acanthamoeba spp.

Acanthamoeba • Los trofozoítos son pleomórficos, tienen una vacuola

contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas (acantópodos), núcleo también con nucléolo grande, central y su tamaño oscila entre 15 - 50 µm, de acuerdo a la especie.

• Los quistes son esféricos, con doble pared, la externa lisa (cuenta con proteínas y lípidos) y la interna poligonal, estelar o globular (con carbohidratos, entre ellos celulosa); presentan poros. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Miden 10 - 25 µm.

• Se ha observado recientemente que Acanthamoeba spp., puede sufrir una rápida diferenciación, particularmente ante propilenglicol y soluciones oftálmicas que lo contienen, transformándose en unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refráctiles", "cuerpos redondos", no motiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisición de queratitis amebiana. Estos seudoquistes presentan una única capa, y revierten a la forma de trofozoíto cuando las condiciones ambientes son más favorables.

Ciclo de vida de Acanthamoea spp.

PATOGENICIDADSe considera que la patogenicidad de Acanthamoeba se debe tanto a características inherentes a este organismo, como a la correlación de factores, entre ellos: adhesión, fagocitosis, actividad proteolítica y el efecto mecánico durante el proceso de invasión, así como la condición del hospedero.•Las células inmunes presentes en cerebro sugieren un desequilibrio en los niveles de citocinas, con sobreproducción de citocinas proinflamatorias o la deficiencia de factores de protección del hospedero mediados por moléculas antiinflamatorias.•Adhesión a células de la barrera hematoencenfálica (endotelio capilar, plexos coroides, membrana de la coroides) mediante la proteína de unión de la manosa (BMP) expresada en el trofozoíto.

•Las serin-proteasas de Acanthamoeba alteran la integridad de la barrera hematoencefálica: degradan las uniones estrechas, incluyendo la zonal ocluddens1 y la ocludina.

•Inducción de apoptosis.

•Fagocitosis mediante las llamadas copas de alimentación o amebostomas.

•Se ha caracterizado una proteína formadora de poros, acantoporina.

PATOLOGÍA

Encefalitis Amebiana Granulomatosa (EAG)•Los agentes causales de la encefalitis granulomatosa subaguda y crónica son Acanthamoeba spp. y Balamuthia mandrillaris.

•La infección del SNC asociada a Acanthamoeba involucra en la mayor parte de los casos a personas inmunocomprometidas, con HIV+/SIDA, quimioterapia, enfermedades crónicas, debilitantes, diabetes, lupus sistémico, cáncer, desnutrición y alcoholismo, TB, otras. También influye el empleo excesivo de esteroides y antibióticos.

PATOLOGÍA

TRATAMIENTO DE EAG

QUERATITIS AMEBIANAInfección amebiana de la córnea, es la infección de la córnea más grave, que suele afectar a los usuarios de lentes de contacto.•La primera descripción de la queratitis por Acanthamoeba data de 1974.

•Hallazgos recientes implican al genotipo T4 - principalmente A. castellanii en 94% de los casos como agente etiológico de la queratitis de origen amebiano.

•La enfermedad se asocia en el 80% de los casos a uso de lentes de contacto (limpieza y/o almacenamiento inadecuados) por sujetos sanos e inmunocomprometidos, a su empleo durante deportes acuáticos y a traumatismos corneales.

QUERATITIS AMEBIANA• Puede afectar el estroma corneal

luego de un pequeño trauma del epitelio corneal.

• Los lentes de contacto pueden producir este daño mecánico permitiendo la invasión de la ameba.

• La queratitis por Acanthamoeba se caracteriza por una inflamación del estroma corneal agudo o crónico.

• Existe ulceración del epitelio corneal y congestión conjuntival.

Queratitis por Acanthamoeba

CUADRO CLÍNICO• Lesiones unilaterales – casi siempre.• Dolor, fotofobia, epifora.• Sensación de cuerpo extraño.• Conjuntivitis.• Visión borrosa.

Si no se detecta tempranamente, se presentan infiltración del estroma en 360° (infiltrados anulares) con PMN, trofozoítos y quistes, úlceras. También se reportan perforaciones, cataratas, presión intraocular elevada, esclerosis nodular anterior.

• Pérdida de la visión

DIAGNOSTICO TEMPRANOEs fundamental, y se basa en el hallazgo de los infiltrados tempranos, antecedentes, signos y síntomas, aún antes de que aparezcan úlceras. Se emplean:

•Raspado de epitelio, para su observación en fresco y con diferentes tinciones: Giemsa, Tricrómica, PAS, Calcofluor white, este último permite observar infiltrado inflamatorio, quistes y trofozoítos. De acuerdo a un estudio reciente, las tinciones de mayor utilidad para visualizar los quistes, fueron: tinción de yodo (92 %), seguida de eosina (84 %), tinción de Gimenez (76 %), azul metileno (72 %), calcoflúor blanco (64 %), tricrómica modificada (56 %), y en menor proporción, Giemsa (44 %).

•En lesiones avanzadas, es necesario recurrir a la biopsia corneal.•Cultivo.• Microscopía confocal in vivo, es un examen no invasivo, que ofrece la visualización inmediata de los quistes de Acanthamoeba y la inflamación de los nervios en el estroma.•IFI, ELISA.•• Técnicas recientes incluyen, con excelentes resultados, PCR.

RASPADO CORNEAL

• El epitelio es la capa más superficial de la córnea. La córnea tiene 5 capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio; la más superficial es por tanto el epitelio. La desepitelización o raspado corneal se realiza en algunas patologías, el epitelio crece sobre una membrana basal y a medida que crece "lanza unas anclas" para quedar bien adherido a ella.

• El raspado corneal consiste en retirar la capa más superficial de la córnea, es decir, el epitelio corneal.

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea.

Acanthamoeba sp. Raspado de córnea.

Acanthamoeba sp. Biopsia de córnea. CDC

TRATAMIENTOLa utilización de 2 o 3 biocidas combinados es la mejor alternativa.

Se han utilizado:•Isetionato de propamidina, polihexametilen-biguanida (PHMB), gluconato de clorhexidina, isetionato de hexamidina, isetionato de dibromopropamidina (Brolene), clotrimazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol, otros.•Se consideran de elección: PHMB, gluconato de clorhexidina y Brolene.

•La aplicación inicial es c/h, posteriormente c/2-3 h y hacia el final se considera 4 veces al día, durante meses.

AFECCIONES EN PIEL POR ACANTHAMOEBA

Quistes de Acanthamoeba en cultivo

Balamuthia mandrillaris es una ameba heterótrofa de vida libre, que consta de un complemento estándar de orgánulos rodeados por una de tres capas de la pared celular , y con un anormalmente grande, vesicular núcleo.

• Los trofozoítos miden 15 - 60 µm. El tamaño de los quistes es 10 – 30 µm, con una pared compuesta por tres capas, la interior ondulada, la media, fibrilar, y la exterior delgada e irregular, con protrusiones.•Los trofozoítos son apreciablemente pleomórficos. Se identifican formas redondeadas, otras muy alongadas, con ramificaciones peculiares.

Balamuthia mandrillaris

Este organismo se replica bien en cultivos celulares (riñón de mono, fibroblastos pulmonares humanos, células endoteliales de microvasculatura), ya que, a diferencia de Naegleria y Acanthamoeba, no se alimenta de bacterias; su movimiento "aracnoideo" constituye otra diferencia a considerar.

Balamuthia mandrillaris

CICLO DE VIDA

PATOLOGÍA• Balamuthia mandrillaris puede entrar al cuerpo a través de las vías

respiratorias inferiores, o a través de heridas abiertas. Las amebas pueden formar una lesión de la piel , o migrar al cerebro. Una vez en el cerebro, Balamuthia provoca una enfermedad conocida como encefalitis granulomatosa amebiana (GAE), que suele ser mortal.

• Los síntomas de la infección por Balamuthia no son claras, ya que hasta el momento, se han descritos unos pocos casos definitivos de infección por Balamuthia. La GAE es inducida por Balamuthia, y puede causar parálisis de coordinación, convulsiones y síntomas como parálisis facial, dificultad para tragar y visión doble.

• Balamuthia también es conocido por causar una variedad de síntomas no neurológicos, y con frecuencia produce lesiones en la piel, a través de la cual la ameba puede entrar en el torrente sanguíneo y migrar hacia el cerebro. Muchos pacientes que sufren este síndrome en particular informan de una lesión en la piel (a veces similares a las causadas por Staphylococcus aureus u otras bacterias), que no responden bien al tratamiento dermatológico.

• La lesión suele ser localizada, y sanar muy lentamente, o no se cura por completo. En algunas presentaciones, la lesión se puede confundir con ciertas formas de cáncer de piel . Balamuthia también puede conducir a lesiones en la cara como queratitis amebiana , y por lo general se presenta como una inflamación de la cara. Balamuthia la encefalitis es una enfermedad sumamente mortal, y a partir de 2008, sólo siete recuperaciones se había informado.