Altroconsumo Donzelli 27-10-17 · 49 L’Agenzia Int. OMS per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha...
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www.allinearesanitaesalute.org
Mission
fornire ai Sistemi Sanitari un supporto di
ricerca, conoscenze e strategie per superare il conflitto di interessi con la Salute
che coinvolge un numero crescente di attori in Sanità.
Esempi comparativi di cause di morte con ampie possibilità preventive (Italia)
Cause di morte n. morti /anno
stimati (circa)
Incidenza per
100.000 abitantiFonte
Fumo di tabacco85.000
96.000
~139
~157
OMS Glob. Rep. 2012
GBD 2015 (Lancet 2017)
Inquinamento atmosferico
60.000
35.400
~98
~58
Agenzia UE Ambient
CCM+Dip Epid. Lazio
<20 g/die di noci
(frutta secca guscio)
vs. i 2 g al dì medi
69.700 ~114
Rev. Sist. BMC Med
2016 (Imperial
College Londra, ecc)
<500 g/dì frutta/v. 35.400 ~58 Rev. Sist. BMJ 2017
<90 g/dì cereal int decine migliaia 50 ? Rev. Sist. BMJ 2016
Alcol >1 un. alc.
>2 « « ( ~14%, ~6%)
~20.000 ~33 Istat, ISS, ...
Resistenze
antibiotiche> 4.500 >7,4
European Center Di-
seases Control (ECDC)
Incidenti stradali
3.400 (e 257 mila
feriti, parte con
lesioni permanenti)~5,2 Istat
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I benefici delle
noci sono più
netti nei RCT
più recenti
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Se escludiamo le
arachidi, la continua
riduzione di mortalità
è ancor più evidente
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Anche contro la mortalità da malattie infettive hai
varie armi: ad es. una porzione al giorno di noci...
si associa a
riduzione
di 4 volte
di morti da
infezioni!
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Ancora: l’allattamento
materno x almeno 6
mesi riduce le morti
da tutte le infezioni
mentre
l’esposizione al fumo
passivo aumenta di
3,24 volte le malattie
invasive da meningo-
cocco (Lee, PLOS, Rev.
sist. e metanalisi 2010)
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………….
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Sono chiari a tutti i
benefici della
camminata veloce?
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Anche l’attività fisica (non strenua!) protegge da infezioni e morti associate. Es.:
Prevengo anche da malattie
infettive e neurologiche
Come vedete, non
serve esagerare...
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Ottima notizia! Va
bene il nostro passo...!
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Ma 150’ a settimana sono
21’ al giorno di attività
almeno moderata!
Non ce la posso fare...!
Adesso sì che vedo rosa!
Piuttosto che niente...
è meglio Piuttosto!!!
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https://www.nice.org.uk/advice/lgb10/chapter/Introduction
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€ 92*
€ 100*
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€ 441*
*Cambio da £ a € su valuta 2010, anno della rilevazione dei dati (Fonte: Owen L et al.
Journal of Public Health 2011;34:37-45), tramite software on line:
http://fxtop.com/en/currency-converter-past.php30
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E qual è l’impatto di alcuni farmaci molto celebrati, nel posporre la mortalità?
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Metodo di calcolo «quick», approssimato ma sorprendentemente accurato:
Area tra curve = durata RCT in anni x (1-HR) x mortalità tra non trattati x 0,5
(il tutto x 365, per esprimere il risultato in giorni...)
TOTAL MORTALITY
= 4,8 y x 0,18 x 0,117 x ½ =
0,0505 y
= 18,5 gg posticipo morte
PRIMARY END-POINT
= 4,8 y x 0,30 x 0,112 x ½
= 0,08064 y
= 29,4 gg. posticipo eventi
Es. PREDIMED (6)per un confronto con
HOPE-3, sempre in
prevenzione primaria
2,5 volte meglio di rosuva-
4,6 volte meglio di rosuva- !33
....
....
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Impossibile v isualizzare l'immagine.
L’ultima versione della Nota AIFA 13 (8-7-’14) estende il rimborso degli “ipolipemizzanti” (non solo statine!) ai pazienti >65 anni con aumentato rischio CV. Anche in prevenzione primaria, fino a 80 anni.
A sostegno della scelta cita anche lo studio PROSPER, unico grande RCT che ha reclutato solo anziani (media 75 anni).Ma nel sottogruppo in prevenzione primaria di PROSPER la mortalità
totale in trend è aumentata rispetto al placebo (RR 1,08; 0,85-1,37):agli assistiti servirebbe anche questa importante i nformazione .
Nell’estensione (PROSPER-Long, 2013) la mortalità totale non è cambiata rispetto al placebo. Il gruppo con statina ha avuto 54 morti coronariche in meno , ma 28 morti di ictus e 31 di cancro in più . PROSPER mostra una sostituzione di morti cardiachecon morti per ictus e cancro:agli anziani andrebbe detto che allo stato delleconoscenze l’incerta prospettiva sembra questa.
Nell’estensione di PROSPER, tra chi all’inizioera in prevenzione primaria la mortalità totalea 8,6 anni è rimasta +7% rispetto al placebo
Ipolipemizzanti per gli anziani
- morti co-ronariche
+ morti da ic-tus e cancro
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.....
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Esempio
GEMINI – ACS – 1 …(1)
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PRIMARY END-POINT
= 1,49y x 0,06 x 0,05 x ½
= 0,0022 y x 365
= <1 gg. (19 h) ANTICIPO eventi
TOTAL MORTALITY
= 1,49y x 0,05 x 0,015 x ½
= 0,00055y
= < 5 ore! POSTICIPO morte
durata trial
(1- )
(1- )
Area tra curve = durata RCT in anni x (1-HR) x mortalità tra non trattati x 0,5
(il tutto x 365, per esprimere il risultato in giorni...)
PRIMARY END-POINT (RIV)
= 1,9 y x 0,10 x 0,054 x ½
= 0,00513 y
= 1,9 gg. POSTICIPO eventi
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Esempio
COMPASS…(3)
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PRIMARY END-POINT (RIV+ASP)
= 1,9y x 0,24 x 0,054 x ½
= 0,0123 y
= 4,5 gg. POSTICIPO eventi
TOTAL MORTALITY
RIV+ASP: = 1,9y x 0,18 x
0,041 x ½ = 0,007 y
= 2,5 gg POSTICIPO morte
(1- )
(1- )
(1- )
durata trial
RIV: = 1,9 y x 0,03 x 0,041 x ½
= 0,00117 y
= 10 ore! POSTICIPO morte
L’esercizio 10 volte
meglio di anticoagulanti
contro recidive ictus!!
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Sistemi di finanziamento
e di remunerazione
degli attori in Sanità
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Per una riforma virtuosa dei sistemi di remunerazione degli attori in Sanità
Un filone di ricerca su cui abbiamo lavorato per molti anni,ha prodotto studi e proposte,che potrebbero offrire una soluzione strutturale a quelloche in sanità è divenuto un problema drammatico:
una grave divaricazione di interessi tra i protagonisti
Affrontare la questione, trattata in varie pubblicazioni, signi-fica impegnarsi in un percorso che mette in discussione modelli culturali molto radicati.Questo “salto di paradigma” per molti risulta difficilissimo.
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Salute Sanità
entrano in conflitto
d’interesse quando...
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Quando si paga la malattia, se ci fosse salute
i ricavi della Sanitàandrebbero a ridursi
in proporzione…
… conflitto d’interesse !
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… se si paga la malattia, la Sanità prospera con
tante malattie (vere, ma anche anticipate, esagerate, inventate…, cui proporrecostosi monitoraggi e cure)
conflitto d’interesse !
48... + CRO Aviano
Facciamo un esempio (tra i 1000 possibili !)
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L’Agenzia Int. OMS per la Ricerca sul Cancro (IARC) ha stimato le sovradiagno-si dai registri tumori di 12 paesi, tra cui l'Italia. I tumori 'indolenti' sono ~80% nelle donne Italiane, e ~70% nei maschi.
In Corea, record mondiale, si stima 90%dei tumori siano sovradiagnosi, cui seguono trattamenti non necessari.
Lo screening negli asintomatici non andrebbe fatto, ma le sollecitazioni del «mercato della salute» sono inarrestabili.
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Passaggio 33. Convincersi, in base a prove e a ragio-
namenti su queste fondati, che le stra-tegie messe finora in atto (maggiori controlli esterni da parte di ASL acquirenti, Agenzie, Auto-rity indipendenti, ecc.) non sono assolutamente sufficientiper avere successo nel medio-lungo periodo
Le attuali strategie difensive
dei Sistemi Sanitari Pubblici sono perdenti
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I maggiori determinanti dei com-portamenti prescrittivi ed erogatividei professionisti in Sanità(e del “comportamento” del-le Organizzazioni in cui essi lavorano) includono:
• Etica
• Conoscenzescientifiche
ma anche
• Convenienze/interessi
Allineare le convenienzedei diversi attori in Sanit à
alla Salute della comunit à degli assistiti
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- STIPENDIO
A. Donzelli, A. Nova, L. Ronchi, M. Sutti
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+
+ +
Mmh…, se la Società sostiene il SSN con le tasse perché
si aspetta salute, longevità sana, di aver sollievo dal
dolore e rassicurazione dalla paura, a costi sostenibili…
se le persone non agiscono contro le proprie
convenienze (anche se non l’ammettono)…
… e se i sanitari non sono così diversi dagli altri
esseri umani
Come far lavorare i sanitari per la Salute, perché
perseguano con coerenza e costanza la longevità sana
degli assistiti e la salute della Comunità?
Elementare,
caro Watson,
elementare!
Vanno pagati in
base alla Salute
della comunità
degli assistiti!
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Se si paga per la salute...
… le convenienze sono finalmente allineate, e l’obiettivo salute si
può raggiungere
Ma con quale mossa vincente si “ paga per la salute ”?
56Una strategia vincente deve riformare alla radice
un sistema di remunerazione che rende conveniente la malattia
57… e allineare le convenienze dei principali attori in Sanità
a risultati inequivocabili: salute e longevità della popolazione
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Ma, con più dettagli e in concreto, come andrebbero remunerati questi e altri attori in sanità?
Alcuni saggi lo spiegano in modo articolato
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Esempio per i MMG di sistema premiante appropriato ,che paga per la Salute (e la può ottenere )
Quote capitarie pesate in modoforte e progressivo in base all’etàdegli assistiti (*),
con l’ASL/ATS/AUSL che assume il ruolo di”sponsor” dei cittadini, fornendo dai punti diS/R informazioni rilevanti per gli interessi di cit-tadini e comunità (autocertificate e verificabilidai Distretti), per favorire scelte ben informatedel medico di fiducia
Quote variabili in funzione di:
- adesione a un budget di Distretto per obiettividi salute (per cointeressare al buon andamentogenerale dell’Organizzazione)
- (raggiungimento di risultati d’interesse perASL/ATS/AUSL e SSN)
- evitando di norma di pagare a prestazione !
Azienda o Agenzia
MMG
+
C
U
O
R
E
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Vorrei degli omega-3Ecco a lei,
Signore!
Solo così, anche in Farmacie, potremmo vedere scene come questa… con risparmi di 200 milioni di € di spesa inutile, solo nell’esempio citato
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Abbiamo anche redatto un
…. ecc. (20 risposte)
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Per concludere …
Speriamo che vi saranno Amministrazioni
con l’onestà intellettuale
di voler approfondire quanto esposto, e
- se la verifica teorica sarà positiva -
con la lungimiranza e il coraggio di -
avviare in almeno 2 ASL/AUSL/ATS una
seria sperimentazione del modello
proposto nei materiali.
Se il modello funzionerà,
e ne siamo convinti, e la
esperienza sarà riprodu-
cibile, ciò costituirà un
servizio per l’Umanità
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Una strategia aziendale e interregionale per aumentare il valore dell’assistenza medica primaria
e migliorare il governo della domanda
Pillole di buona pratica clinica per medici
e Pillole di educazione sanitaria per cittadini-consumatori
A. Donzelli – Direttore editoriale Progetto nazionale Pillole di buona pratica clinica e di Educazione Sanitaria
F. Berrino – già Direttore Dipartim. Medicina Preventiva INT MI e Direttore responsabile Progetto Pillole
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Per esplicito e trasparente il punto di vista cui si ispirano le Pillole, siriporta su una tabella l’efficacia pratica incrementale (rispetto allaprassi corrente) di un intervento sanitario e i suoi costi incrementali
Eliminarecon priorità
Scartare?
Analisi incrementale
ScartareCi sono altreragioni per adottare?
Adottare
? Analisi
incrementaleAdottare
Adottarecon priorità
Efficacia pratica incrementale- = +
Costiin
crementali
+
=
-
Servizi come questi servono, perché non si può delegare l’informazionedei medici soprattutto all’industria e a opinion leader di cui essa è sponsor
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Vision
un Sistema Sanitariouniversalistico e solidale, in cui
anche le convenienze degli attori e del-le Aziende che operano in Sanità convergano con quelli di salute
della comunità cittadini, in un quadro di completa sostenibilità.E che qualche Regione possa intestarsi il merito di una spe-
rimentazione gestionale che affronti la criticità illustrata!
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