Algoritmo diagnostico delle infezioni da Clostridium difficile · 2016. 5. 19. · Algoritmo...
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Algoritmo diagnostico delle infezioni da
Clostridium difficile
Dr Biagetti Carlo
UO Malattie Infettive Rimini
AUSL della Romagna
Definizione di caso ai fini della sorveglianza
Definizione di caso ai fini della sorveglianza
Definizione di caso in ambito clinico
Clinica
• Le manifestazioni dell’infezione da CD con ceppi produttori di
tossina passano dallo stato di portatore asintomatico, alla diarrea
media o moderata fino alle forme fulminanti e qualche volta fatali di
colite pseudomembranosa e megacolon tossico.
Asintomatico Shock settico
Diagnosi
•Il laboratorio non è in grado di distinguere il portatore
asintomatico dal paziente con colite da CD, pertanto la
selezione dei pazienti a cui richiedere l’esame microbiologico
risulta fondamentale in tutto l’iter diagnostico e terapeutico
successivo
esposizione Fattori di
rischio
Risposta
immunitaria
Fattori di rischio
Es obiettivo
Clinica
Lab
Fattori di rischio
• L’età superiore a 60 anni è di per sé un fattore di rischio, che
diviene più significativo oltre gli 80.
• Recente ospedalizzazione
• Co-morbosità severe: insufficienza renale cronica, fibrosi cistica,
chirurgia del tratto intestinale e biliare, neoplasie ematologiche ecc.
• Immunodepressione, anche per terapie farmacologiche.
• Alimentazione con sondino naso-gastrico.
• Utilizzo di inibitori di pompa protonica
Fattori di rischio
Terapia antibiotica (in corso , ma anche 5-10 gg dopo
la sospensione)
Frequente Occasionale Rara
Fluorchinolonici Macrolidi Amminoglicosidi
Clindamicina Bactrim Tetracicline
Cefalospsorine Metronidazolo
Penicilline Vancomicina
DiarreaAltri
sintomi
Esame
obiettivoLab
Colon
scopia
Portatore
asintomticoAssente Assente Normale
Assenza di
alterazioniNormale
Colite con
diarrea
• Più di 3 scariche di
diarrea al giorno
• Presenza di leucociti
e muco nelle feci
• SOF:+
Nausea,
anoressia,
febbre,
malessere,
disidratazione
Addome disteso
e dolente alla
palpazione
Leucocitosi
neutrofila,
ipercreatinemia
Segni di colite
diffusa o a chiazze
Colite
fulminante
• La diarrea può
peggiorare o ridursi a
causa di ileo
paralitico e
megacolon tossico
Letargia,
ipotensione,
febbre, dolore
addominale
Addome acuto
con segni di
peritonismo
Severa leucocitosi
neutrofila, acidosi,
IRA
Colonscopia
controindicata;
RX addome:
DIA>7cm
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale
• Diarrea da farmaci
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
• Nutrizione parenterale
• Shock settico
• Addome acuto
• Ileo paralitico
+
-
Diagnosi
Coltura per C. difficile:
prevede la semina del campione, previo arricchimento, su terreni selettivi
differenziali e l’identificazione di specie. Ritenuto il test più sensibile e anche
specifico a condizione che venga saggiata la capacità degli isolati di
produrre tossine (coltura tossinogenica TCCA). A causa del tempo
richiesto (coltura più identificazione) non è indicata quale test di screening.
Ricerca della tossina B mediante coltura di tessuti (TCCA):
tissue colture cytotoxin assay, comprensivo di test di neutralizzazione.
Ritenuta il gold standard per sensibilità (10 pg di tossina B) e specificità
presenta alcuni inconvenienti (necessità di linee cellulari, scarsa
standardizzazione,TAT > 48 ore)
Single Vs Multistep
Specificità Sensibilità
Single step 94-97% 86-92%
Multi step 92-100% 68-100%
• To determinethe natural history and need for treatment of patients
who are toxin immunoassay negative and polymerase chain
reaction (PCR) positive (Tox−/PCR+) for CDI
• Prospective observational cohort study at a single academic
medical center among 1416 hospitalized adults tested for C
difficile toxins 72 hours or longer after admission between
December 1, 2010, and October 20, 2012
• At baseline, Tox−/PCR+ patients had lower C difficile bacterial load and
less antibiotic exposure, fecal inflammation, and diarrhea than Tox+/PCR+
patients (P < .001 for all).
•Trai pazienti ospedalizzati con sospetta CDI le complicanze e i decessi
sono avvenuti tutti nel gruppo Tox+.
•Nel 58.7% dei pazienti del gruppo Tox-/PCR+ non trattati, non è stato
nuovamente richiesto un test per CDI e solo il 13% alla fine ha ricevuto un
trattamento completo analogo al gruppo Tox+
• I pazienti Tox-/PCR+ hanno un outcome analogo a quello dei Tox-/PCR-
•La metodica one step è gravata da un alto rischio di overdiagnosi,
overtreatment e costi elevati.
•Mai dimenticare che esistono pazienti con CDI severa che risultano negativi
al test, per cui nei pazienti gravi con forte sospetto di CDI è consigliato il
trattamento anche con test negativi
Conclusioni
• I portatori asintomatici di CD sono il 3-7% della popolazione generale, fino il
15% di chi è stato ricoverato in ospedale e fino il 50% dei pazienti ospiti
delle lungodegenze.
• Pertanto i test microbiologici vanno richiesti solo in un adeguato contesto
clinico ed epidemiologico.
• Il CDC segnala che al passaggio dai test immunoenzimatici a quelli in PCR
l’incidenza di CDI è aumentata del 43-67%.
• L’approccio single step è gravato da un rischio di overdiagnosi e
overtrattamento.
• Il clinico dovrebbe venire a conoscenza del risultato tox-/PCR+ e decidere
se eseguire il trattamento o meno.
• Sulla base dell’outcome dei pazienti Tox-/PCR+ rimandare il trattamento è
ragionevole