Clostridium difficile - økt virulens – endret epidemiologi

SUSH-møte 7. mai 2008 1

Clostridium difficile- økt virulens – endret epidemiologi

Regional smittevernlege Kirsten GravningenKompetansesenter i smittevern Helse Nord


Clostridium difficile

• Isolert for første gang i 1935 av Hall & O’Toole. (Am.J.Dis.Child.1935;49:390-402)

•Isolert fra jord og fra en lang rekke dyr•Gram-positiv stav•Sporedannende•Relativt stor (2-17µm lengde)•Rasktvoksende•Hele genomet til C.difficile 630 er sekvensert•Påvist som årsak til antibiotika-assosiert pseudomembranøs kolitt i 1978•Viktigste årsak til nosokomiale diaréer Dr.Kari Lounatmaa/Science Photo Library


Clostridium difficile. Klinikk:

• Asymptomatisk bærerskap• Moderate – lette tilfeller:

– Diaré (illeluktende, skummende)

– Abdominalsmerter

• Alvorlige tilfeller:– Feber, leukocytose,

dehydrering

– Abdominal ømhet

– Pseudomembranøs kolitt

– Colondilatasjon

– Perforasjon


Forutsetning for sykdom av CD

• Forstyrrelse av normal tykktarmsflora – Vanligvis med antibiotika– Normal tarmflora beskytter mot sykdom

• Eksposisjon for toksinproduserende CD-stamme– Toxin A og B– Skjer vanligvis på sykehus eller sykehjem som er ”reservoir”

• Vertsfaktorer/mottagelighet for infeksjon– Nyfødte har høy forekomst av toxinproduserende CD, men

sjelden CD-sykdom


Clostridium difficile - smitte

• Smitter fra person til person eller via kontaminert miljø til person• Resistent mot flere desinfeksjonsmidler. Må være sporicid.

– Tradisjonelt i Norge anbefales klorholdig desinfeksjonsmiddel (natriumhypokloritt og natriumhydroksyd)

• Hydrogenperoksyd i tørr tåke (via robot) er vist å eradikere C difficile– JC Boyce et al, ICAAC 2005 og studier ved Ullevål/BM Andersen


C difficile i Norge

• Blant 18 tilfeldig utvalgte C difficile- isolater i Oslo-området ble det høsten 2007 påvist to tilfeller av ”ny variant av” C difficile pga at Rikshospitalet begynte med PCR ribotyping av C difficile toxin positive isolater.

• To pasienter > 80 år• Alvorlig forløp av infeksjon• Begge C difficile -isolater var Klindamycin følsom og Ciprofloxacin

resistent (samme mønster som europeiske isolater av O27-klonen)• Isolatene var beslektet med C difficile O27-stammer som sirkulerer i

Nederland (ref. lab Leiden)• 027-klon av C difficile var påvist i Norge for første gang!


C difficile i Norge

• Påvist C Difficile O27 hos en tredje pasient våren 2008 i 70 innsamlete avføringsprøver fra Oslo-regionen (toxin positive)

• Eldre kvinne > 80 år, sykehjemsbeboer• Sykehistorie:

– Diaré i 8 uker. Behandlet med metronidazole. Residiv av plager. Ny behandling med vankomycin. Fortsatt diaré. Innlagt Aker sykehus og behandlet med fæcesimplantering (fortsatt innlagt)


C difficile i Danmark

• Nov 2006- mars 2007: Retrospektivt påvist klon med 11 tilfelle av ribotype 027 C difficile ved tre ulike sykehus i Sør-Jylland

• Juni-august 2007: Ytterligere 3 isolater påvist (First cluster of CD PCR ribotype 027 i Danmark, Kataharina E.P. Olsen et al, SSI, Denmark (poster ECCMID))

• Statens seruminstitutt:– Oppfordrer til rapportering av CDAD hver uke– Innsending av isolater ved utbrudd eller alvorlig CD- sykdom


EuroSurveillance Vol 12, April-Juni 2007

• A highly virulent variant of Clostridium difficile is emerging throughout Europe

• Karakteristika: PCR ribotype 027• Har en delesjon i genet som hemmer produksjon av

toxin A og B, og dermed betydelig økt toxinproduksjon. Økt virulens er muligens assosiert med den økte toxinproduksjonen.

• Produserer binært toxin• Klinisk respons er redusert etter behandling med

metronidazole eller vankomycin


Clostridium difficile. Diagnostikk UNN

• Kombinert hurtigtest, Toxin A og B – Alle prøver

– EIA; enzyme immuno assay, tar ca 30 min, utføres kun i faeces fra sterilt glass

• Dyrkning av CD– Alle prøver, også de toxin-negative

– CCFA-skål, leses av etter 2 dager• Koloniene får spesielt utseende og lukt. Gramprep ved tvil.

– Toxin-test gjentas hvis negativ i primærprøve

– Alle dyrknings- og toxinpositive prøver fryses ned

• NLSH Bodø– Toxintest


Clostridium difficile. Diagnostikk RIKE

• Toksinpåvisning (hurtigtest): Toksin A og B• Dyrkning hvis positiv toksintest • PCR ribotyping

– Screeningprøve. Vedtatt som gullstandard i Europa.– PCR er standardisert mot referanselab. i Nederland

• MLVA (Multiple-locus variable-number tandem-repeats analysis)– Bekrefter funnet etter PCR ribotyping– Høyere spesifisitet enn PCR ribotyping


Clostridium difficile. Epidemiologi

• Varierende forekomst• Årsak til ca 30% av tilfelle med AAD og PMC > 95 %• Lav

– 0-15 tilfelle per 100 sykehusinnleggelser• Høy – utbrudd

– 16-20 tilfelle per 100 sykehusinnleggelser• Fra 2003 rapportert om økt forekomst av en ny hypervirulent type av

C difficile i Canada, USA, flere europeiske land og Japan


CDAD belastning for helsevesenet

• Hvert tilfelle fører til gjennomsnittlig 10,7 ekstra liggedager – mot 5-6 dager for nosokomiale infeksjoner generelt. – Utbrudd kan vare i månedsvis.

• Alvorligere sykdomsbilde og økt mortalitet– >70 år økt mortalitet med 10 % hos CDAD-pasienter ift ikke-

CDAD


CDAD Epidemiologi

• Kraftig insidensøkning av CDAD siste ti-år, spesielt siste 3-4 år– Nord-Amerika, Europa (både Storbritannia og kontinentet), deler

av Asia.– England ”Voluntary surveillance programme” fra 1990,

obligatorisk fra 2004: • 1990 ca. 1.200 registrerte tilfeller• 1995 ca. 9.000 tilfeller• 2000 ca. 18.000 tilfeller• 2004 ca. 41.000 tilfeller• 2005 ca. 46.000 tilfeller

– Canada:• 4 x økning fra 1997 til 2004

– USA:• ”Rapidly increasing after 2000”


Årsaker til insidensøkningen

• Pandemisk, spredning av én bestemt klon– USA: NAP 1” (North American Pulsed Field Type 1)– Europa: PCR ribotype 027

• Hyperprodusent av toksin A og B samt ytterligere et binært toksin (som andre høyvirulente clostridier)

• Større spredningspotensiale• Større mortalitet• Stammen har vært kjent i 25 år, men utgjorde tidligere bare en

marginal andel av totalantallet

2005: Ca. 25% av nosokomiale CDAD-tilfelle i England


Insidensøkningen av CDAD-andre årsaker

Teoretiske muligheter:• Økt andel i risikogrupper (eldre)• Økt bruk av antibiotika• Økt antibiotikaresistens• Overfylte sykehus• Økt pasienttransit mellom avdelinger og

institusjoner• Redusert hygienestandard• Økt forekomst i dyrebesetninger• Økt fokus på CDAD pga ribotype 027 og

dermed bedret overvåking og registrering


Nettavisen


C difficile Nederland

• Studie i Nederland, febr 2005- nov 2006• 50 helseinstitusjoner• Avføringsprøver fra 863 pasienter med CDAD• 218 pasienter (25 %) med C difficile ribotype 027• 645 pasienter (75 %) med annen type

• Goorhuis A et al; Clin Inf Diseases 2007 Sep 15; 45: s 695-703


C difficile Nederland forts.

• PCR ribotype O27/toksintype III var forbundet med– Høy alder OR 2,18– Fluorokinoloner OR 2,88– Alvorligere diaré OR 1,99– Høyere dødelighet OR 3,3– Recurrences OR1,44

– 50/863 oppstod utenfor sykehus– 25/863 var ikke assosiert med antibiotikabehandling


C difficile PCR ribotype 027 i Europa 2007

• England, Nederland, Belgia (utbrudd fra 2003) • Frankrike (utbrudd fra 2006)• Påvist i Østerrike, Irland, Sveits, Luxembourg, Polen, Danmark,

Finland, Norge og Sverige


C difficile O27 - risikogrupper

• Eldre (80% av tilfellene hos > 65 år)• Immunsupprimerte• Behandlet med fluorokinoloner (OR 3,9) eller

kefalosporiner (OR 3,8)• Tilstedeværelse av binært toksin

• Økt forekomst av community acquired C difficile O27 hos personer som ikke er i risikogruppe


C difficile forebyggende tiltak

• Overvåking!– Standardisering av diagnostikk: Dyrkning, typing – Opprettelse av norsk nasjonalt referanselaboratorium. RIKE har søkt.

Avgjøres høsten 2008.– Utvidet meldeplikt til FHI? Kun utbrudd er meldepliktige pt– Deltakelse i internasjonale nettverk

• Fokus på hygiene i helseinstitusjoner– Ressurser, forankret i ledelse– Antibiotikabruk– Håndhygiene

• Rengjøring med såpe og vann ved påvist CDAD– Isolering

• Sporer påvist i rommet inntil 1 år etter at pasienten har ligget der– Korrekt desinfeksjon

• Klorholdige forbindelser, Virkon 3 % (UNN Tromsø), Perasafe (RIKE)• Desinfeksjonsrobot?


C difficile i miljøet

• Dostoler 80%– Rød tape tvers over dostol indikerer ”ren stol”!

• Toalettgulv 58%• Sengerammer 50%• Radiatorer 20%• Fawley, Wilcox et al: Epidemilogy of Inf diseeases, 2001: 126; 343-50


C difficile i dyr

• CD er påvist i en rekke dyr– Griser, kalver, hester– (Kaniner, kalkun, hunder, katter)

• Griser– Nyfødte 1-7 dager

• Morbiditet: 10-90 %, mortalitet: ca 16 %• 52 % av nyfødte griser med enterittsymptomer

– (Songer et al, 2007)

– Voksne griser• Påvist etter antibiotikabehandling

• Kalver– CD er ofte til stede i friske dyr. Naturlig reservoir?


C diff. smitte mellom mennesker og dyr

• Smitte til/fra dyre-reservoir via kontakt, miljø, mat• Veterinærer, bønder• Kjæledyr• ”Besøkshunder” på sykehjem

– Dyr CD bærerskap– Besøkshund 28%– Hund i privat hjem 2,3%


Takk for oppmerksomheten!

Clostridium difficile - økt virulens – endret epidemiologi

Documents

Transcript of Clostridium difficile - økt virulens – endret epidemiologi