T.C.

Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk

Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Başhekim: Dr Hüseyin ALDEMİR

BFM-2000 PROTOKOLÜ ALMIŞ AKUT

LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ ÇOCUKLARDA

MİYELOİD İŞARETLİYİCİ POZİTİFLİĞİNİN

PROGNOSTİK DEĞERİ VE DİĞER PROGNOSTİK

FAKTÖRLER İLE İLİŞKİSİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr Neval MUTLU

Klinik Şefi: Dr. M. Gönül AYDOĞAN

İstanbul 2005

1

TEŞEKKÜR

Her zaman teorik ve pratik bilgi ve deneyimlerini bizlere aktaran ve

yetişmemizi sağlayan Klinik Şefleri; Dr. Gönül Aydoğan, Başhekim Dr.

Hüseyin Aldemir, Dr. Rengin Şiraneci, Dr. Erdal Adal ve Dr. Sultan

Kavuncuoğlu’na, Klinik Şef Yardımcılarından desteğini sürekli gördüğüm Dr.

Aysel Kıyak’a ve Dr. Sibel Özbek’e, tüm Başasistan ve Uzman Doktorlara,

Hastaların izlemi ve verilerin değerlendirilmesinde beraber çalıştığımız

Klinik Şefi Pediatrik Hematoloji Uzmanı Dr. Gönül Aydoğan’a ve başta Dr.

Zafer Şalcıoğlu, Dr. Ferhan Akıcı, Dr Arzu Akçay, Dr. Deniz Tuğcu ve Dr.

Hülya Şen olmak üzere tüm hematoloji onkoloji servisi ve laboratuvarı

çalışanlarına,

Birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlara, hemşire, laborant ve diğer

personellere,

Tüm çalışmalarımızı her zaman destekleyen hastanemiz başhekimi Dr.

Hüseyin Aldemir’e,

Her zaman yanımda olan eşim Hüseyin’e teşekkürü borç bilirim.

Oğlum’a...

2

İÇİNDEKİLER

Sayfa

GİRİŞ.................................................................................................................... 2

GENEL BİLGİLER............................................................................................ 4

MATERYAL VE METOD................................................................................. 31

BULGULAR........................................................................................................ 34

TARTIŞMA......................................................................................................... 49

SONUÇ................................................................................................................. 55

ÖZET.................................................................................................................... 56

KAYNAKLAR..................................................................................................... 58

3

GİRİŞ

Akut lösemiler, lenfohematopoetik hücrelerin olgunlaşmaları aşamasındaki

duraklama sonucu malin özellikteki klonların çoğalması ile karakterize olan heterojen

bir hastalıktır ve çocukluk çağın malinitelerinin %25-30’unu oluşturur (1).

Farklılaşmadaki duraklama sonucu sıklıkla normal fonksiyonunu yapamayan immatür

görünümlü lösemik hücreler başta kemik iliği ve periferik dolaşım olmak üzere

retiküloendotelyal sistem, merkezi sinir sistemi ve diğer vücut bölgelerinde birikirler.

Kemik iliğinin kontrolsüz olarak çoğalan lösemik hücrelerle infiltre olması sonucu

anemi, trombositopeni ve nötropeni gelişir. Sonuçta solukluk, halsizlik, kanamalar,

kemik ağrıları ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlar ortaya çıkar.

ALL yalnız çocukluk çağının en sık görülen malin hastalığı olması açısından

değil, tedavide elde edilen başarılar açısından da bu dönemin en önemli malin

hastalığıdır. Sadece 30 yıl önce, yani 70’li yılların başında gerek Avrupa, gerek

Amerika’da ALL’li çocuklarda 5 yıllık olaysız sağ kalım oranı % 40’ın altında iken,

günümüzde sistemik ve santral sinir sistemine yönelik tedavileri birlikte içeren tedavi

protokolları ile hastaların % 75-80’inde uzun süreli olaysız sağ kalım (EFS) elde

edilmektedir (2,3).

Tanı ve tedavideki ilerlemelerle, bazı klinik ve laboratuvar bulguların

prognoza etkili olduğu görülmüş ve riske göre tedavi gündeme gelmiştir. Risk

gruplarının ve buna bağlı olarak tedavinin belirlenmesinde geliş yaş ve lökosit sayısı

yanısıra santral sinir sistemi tutulumu, ekstranodal kitle gibi klinik, sitogenez ve

immünfenotip gibi biyolojik özellikler kullanılmıştır (4-6). Böylece nüks riski düşük

olan hasta gruplarında daha hafif, dolayısı ile toksik etkileri daha az, nüks riski

yüksek hasta gruplarında ise daha yoğun tedavi verilmesi amaçlanmıştır. Ancak

giderek daha etkili tedavi protokollarının uygulamaya girmesi ile bu prognostik

faktörlerin bir kısmı önemini yitirmiş ve tedavi en belirleyici prognostik faktör haline

gelmiştir (7). Risk gruplarına farklı tedavi uygulanması, değişik tedaviler alan hasta

gruplarında farklı risk faktörlerini ön plana çıkartabilmektedir. Tedavi bir taraftan

prognozu etkilerken, bir taraftan da tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ile yeni

prognostik bilgiler sağlamaktadır (8-10). Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve

4

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji

Bölümünde Ağustos 2000 tarihinden itibaren BFM 2000 protokolu uygulanmaya

başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı, çocukluk çağı ALL’ lerinde miyeloid işaretleyici

pozitifliğinin prognoza etkisi ve diğer klasik prognostik faktörlerle ilişkisinin

araştırılmasıdır.

5

GENEL BİLGİLER

Akut lösemi, normal lenfoid ve miyeloid ana hücrelerin hematopoezin spesifik

bir evresinde durması ve klonal ekspansiyonu sonucu oluşan malin bir hastalıktır (1).

Bu lösemik klon hücreleri hem kemik iliğini normal ilik hücre populasyonunu süprese

ederek ve yerini alarak hem de ekstramedüller bölgelerde hematojen yayılarak akut

lösemilere özgü tabloyu oluşturur.

Epidemiyoloji: Akut lenfoblastik lösemi, çocukluk çağında en sık görülen

malinite olup Amerika Birleşik Devletleri’nde 15 yaş altında tanı alan kanserlerin

%23’ünü oluşturduğu bildirilmektedir (11,12). Gelişmiş ülkelerde akut lösemilerin %

83’ünü ALL, % 17sini AML oluşturmakta olup, insidansta bölgesel farklılıklar

görülebilir. Ülkemizde kanser istatistikleri henüz yeterince sağlıklı olmamakla

birlikte, ALL sıklık açısında yine birinci sırada yer almakta ve çeşitli merkezlerde

tedavi gören hastaların en az % 27’sini oluşturmaktadır (13). Görülme sıklığı en fazla

3-5 yaş arasındadır ve daha sonra sıklık giderek azalarak yaşamın üçüncü dekatında

yeniden artar. ALL’nin erken çocukluk çağında sık görülmesinin etiyolojik önemi

açık değildir. Ancak gebelikteki olaylar ve immün sistemin gelişmesi ile ilişkili

olduğuna dair görüşler vardır (14). ALL erkeklerde kızlardan daha sık görülür. T

hücreli ALL’de ise bu erkek predominansı daha belirgindir (4:1). Cins prognoz

açısından önemli bir gösterge olup kızlardaki sürvi oranı daha yüksektir.

Etiyoloji: Lösemilerin nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte

mültifaktöriyel olduğu düşünülmektedir. İyonize edici ışınlar, kimyasal karsinojenler

ve infeksiyöz ajanlar etiyolojiden sorumlu tutulan çevre faktörleridir (15,16,17).

Radyasyonun etiyolojideki rolü, tanı ve tedavi amacıyla ışın alan ya da atom

bombasının etkisinde kalan bireylerin incelenmesiyle ortaya konmuştur (15,14,18).

Kimyasal karsinojenlerden benzenin erişkin lösemilerinin etiyolojisinde rolü olduğu

gösterilmiştir (19). Günümüzde en çok viral etiyoloji üzerinde durulmaktadır. Kanser

etiyolojisinde rol oynadığı düşünülen virüsler:Retrovirüsler, EBV (endemik Burkitt,

nasofarengeal Ca), HTLV-I (Adult T hücreli lösemi), HTLV-II (Hairy cell lösemi)’dir

(20). Lösemili çocukların tek yumurta ikiz eşlerinde ve kardeşlerinde, ataksi-

6

telenjiektazi, trisomi 21, Bloom sendromu, Fanconi anemisi, Down sendromu gibi

bazı genetik defektlerde lösemi insidansı artmaktadır ( 1,14, 15, 19).

Patogenez ve Biyoloji: Bütün hematopoetik hücreler ortak bir multipotent ana

hücrelerden kaynaklanır. Eritrositler, polimorfonükleer granülositler, monositler ve

trombositler gibi periferik kandaki olgun hücreler kemik iliğindeki progenitor

hücrelerden tek bir hat üzerinde olgunlaşarak oluşur. Her aşamada farklı

hematopoetik büyüme faktörleri stimülasyon ve/veya kontrol görevi yaparlar. Lösemi,

klonal bir hastalıktır ve kök hücre dahil herhangi bir diferansiyasyon aşamasında

oluşabilir. Malin hücre kendi kendine çoğalma kapasitesine sahip fakat

olgunlaşamayan bir hücredir (1,21,22).

ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİN SINIFLAMASI

Çocuklarda lösemilerin % 97’sini akut lösemiler oluşturur (Tablo 1). Lösemi

sınıflamalarımız normal hematopoezin neresinde klonal ekspansiyon olduğunu

anlamaya yöneliktir. Blastların morfolojik, immünfenotipik, sitogenetik, biyokimyasal

ve moleküler genetik özelliklerine dayanarak çeşitli sınıflamalar yapılmış olup son

yıllarda bunların kombinasyonları (MIC sınıflaması; morfoloji, immünfenotip,

sitogenetik) ile lösemilerin alt grupları belirlenmektedir (22,23).

Tablo 1. Lösemilerde Sınıflama

A) AKUT LÖSEMİLER (%97)

1. Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL)

• % 75-80

• Morfoloji: L1, L2, L3

• İmmünfenotip: B hücreli (Progenitor, erken PreB, PreB, B ALL)

T hücreli

2. Akut Myeloid Lösemi (AML)

• % 15-20

• Morfoloji: M0-M7

3. Akut Undiferansiye Lösemi (< % 0.5)

4. Akut karışık lösemi

• ALL + 2 myeloid antijen (% 6 )

7

• AML + 2 lenfoid antijen ( % 17)

B) KRONİK LÖSEMİLER ( %3)

1. Philedelphia kromozomu pozitif KML

2. Juvenil kronik myeloid lösemi (JKML)

MORFOLOJİK SINIFLAMA

Günümüzde yoğun olarak kullanılan FAB sınıflaması 1976 yılında Fransız,

Amerikan ve İngiliz hematologları tarafından ortaya konulmuş ve son olarak 1985

yılında modifiye edilmiştir. ALL’deki sınıflama, çekirdek sitoplazma oranı, vakuol ve

çekirdekçik varlığı, sitoplazma bazofillerine dayanır. Her bir kategoride maksimum

%10 oranına kadar bazı hücrelerde ortak özelliklerden sapmalar görülebilir. Bu

sınıflamada halen tanısal problemler mevcuttur (24).

Tablo 2. Akut Lenfoblastik Lösemilerde FAB sınıflaması.

Sitoloji L1 L2 L3

Hücre boyutu Küçük Büyük, heterojen Büyük homojen

Nükleer kromatin Homojen Değişken,heterojen Noktalı ve homojen

Nükleus şekli Düz konturlu,

bazen çentikli

İrregüler sıklıkla

çentikli

Düzgün konturlu,

oval-yuvarlak

Nükleolus Görülmez veya

silik, küçük

≥1, sıklıkla belirgin Belirgin, ≥1,

veziküler

Sitoplazma Dar Değişken, sıklıkla

büyük

Orta dercede büyük

Sitoplazmik bazofil Hafif veya orta,

nadiren belirgin

Değişken, bazen

koyu

Çok koyu

Sitoplazmik vakuol Değişken Değişken Sıklıkla belirgin

Whittaker ve ark. Yaptıkları çalışmalarda 278 akut lösemi olgusunun FAB’a

göre sınıflandırılmasında 5 hematolog arasında ortak tanı koyma oranını %45,7 olarak

bildirmiştir (25). Bu oran Dick ve arkadaşlarının çalışmalarında %58 (26), Childs ve

arkadaşlarının çalışmalarında ise %66 olarak bildirilmiştir (27). Tüm bu ve buna

8

benzer çalışmalarda sınıflamadaki en büyük güçlüğün nedeni ALL L1 ile L2’nin

ayrımındaki kriterlerin subjektif olmasına bağlanmıştır. L3 olgusunun tanısında

güçlük çekilmemiştir (26,27).

HİSTOKİMYASAL BOYAMA

Blastların bazı boyaları alıp almama veya az ya da çok almaları da lösemi

tipini belirlemek için faydalı bir özelliktir. Miyeloperoksidaz (MPE), Sudan siyahı

(SBB), Periyodik-Aside-Schiff (PAS), Asid Fosfataz (AP), Nonspesifik Esteraz

(NSE), Terminal Deoksinükleotil Transferaz (TdT), Demir (Fe) boyaları

kullanılmaktadır. Bunların farklı kombinasyonlarda pozitif olması FAB sınıflamasını

desteklemektedir (1,22).

Tablo3. Akut lenfoblastik lösemilerde sitokimya

FAB MPE SBB AP CAE A-EST B-EST PAS MGP Fe TdT

L1 - -/np +* - +/z -/z +/- + - +

L2 - -/np +* - -/z -/z +/- + - +

L3 - - +* - - - +/- + - -np:nadir pozitif, *: T-ALL’de unipolar pozitif, z: zayıf,

MPE: Miyeloperoksidaz, SBB: Sudan Black Boyası, AP: Acide Phosphatase, CAE: Choloroacetate

Esterase, A-EST: Alpha Napthyl Acetate Esterase, B-EST: Alpha Napthyl Butyrate Esterase, PAS:

Periodic Acide Schiff, MGP: Methyl Green Pyronine, TdT: Terminal Deoxynucleotidyl Transferase

İMMÜNFENOTİPLENDİRME

1970’li yıllarda sınıflamada immünfenotip de kullanılmaya başlanmıştır. Bazı

lenfoblastların koyun eritrositleri ile rozet oluşturduğunun ve bu lösemilerin kötü

seyrettiğinin saptanması ilk adımı oluşturmuş, bunu lökositlerin ortak antijeninin

(CALLA= Common ALL antijen) saptanması izlemiştir. Sitoplazmik ve yüzey

immünglobulinleri ve nihayet 1980’lerde antikorlardan yararlanılarak blastların kemik

iliğinin hangi dizisinden farklılaştıklarını, hangi evresinden köken aldıklarını

belirleyen yüzey işaretleyicileri devreye girmiştir (28). 1985’te “Lökosit

Diferansiyasyon Antijenleri Çalışma Grubu” bu antijenlerin FAB alt grubu ile

ilişkisini belirlemiştir. Böylece B hücre öncüleri ( pre-B, erken pre-B ), T hücreli

ALL, B hücreli ALL’ler ve AML’nin FAB alt grublarının tanınabilmesi mümkün

9

olmuş, yanısıra bifenotipik, biklonal lösemi tanımları da sınıflamada yerini almıştır.

“Cluster of Differantiation” (CD) adı altında standardize edilen insan lökosit

tiplendirmelerinin belirlenmesi için immünoflöresans, immünositokimya ve akım

sitometresi gibi yöntemler kullanılmaktadır (22). Herhangi bir işaretleyicinin

%20’nin, CD34’ün %10’un üzerinde olması pozitif olarak kabul edilmektedir. Akım

sitometresi de akut lösemilerin immünfenotip sınıflaması için kullanılan monoklonal

antikorlar tablo4, 5, 6’da gösterilmiştir.

SİTOGENETİK İNCELEME

Tümör hücresindeki mitotik düzensizlikler 19. yüzyılda patologlar tarafından

tanımlanmış, Von Hanseman ise bu düzensizliklerin neoplazinin orijini ile ilşkili

olabileceğini belirtmiştir. Nowell ve Hungelford 1960’ta kronik miyeloid lösemide

Philadelphia kromozomunu bulmuşlar, 1970’te ise bantlama teknikleri geliştirilmiştir

(24). Günümüzde genetik alanındaki yeni gelişmelerin kullanılması ile ALL’de

%90’ın üzerinde hastada kromozomal anomaliler tespit edilebilmektedir. Özellikle

akım sitometrisi kullanımı ile hücrelerin DNA miktarı tespit edilebilmekte ve

hücrenin hangi fazda olduğu belirlenebilmektedir. Bu yöntemle belirlenen ve 50’den

fazla kromozoma sahip hücrelerin bulunduğu (hiperdiploidi) ALL vakalarında

prognozun daha iyi olduğu bazı merkezlerce kabul edilmektedir. Hipodiploidi yani

46’dan az kromozoma sahip ALL vakalarında ise prognoz kötüdür. Yapısal

kromozom anomalileri ALL’de sık olarak bulunmakta ve vakaların yaklaşık

%40’ında translokasyon tespit edilmektedir. Bu translokasyonların lösemi

patogenezinde rol oynadığı ve bazılarının kötü prognozla birlikte olduğu

bilinmektedir. ALL’de tespit edilen translokasyonlar ve diğer yapısal kromozom

anomalileri tablo7’de verilmiştir (29,30).

ALL’de %3-5 oranında pozitif olan ve Philadelphia kromozomu olarak bilinen

t(9;22) ile t(4;11) iki önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Bazı

merkezler bu iki translokasyonun pozitif olduğu ALL’i hastalarda birinci remisyonda

kemik iliği nakli yapılmasını önermektedir.

10

Tablo4.ALL’de B lenfosit ve progenitörlerinin işaretleyicileri

Erken Pre-B Pre-B İmmatür B Matür B

cIg

sIg

HLA-DR

CD19

CD24

CD10

CD20

CD21

CD22 Sitoplazmik

CD23

CD34

TdT

Tablo5. ALL’de T lenfosit ve progenitörlerinin işaretleyicileri

Lenfoid kök H Erken T mid-timik T Matür T

CD1

CD2

CD3

CD4

CD8

CD7

TdT

11

Tablo 6. Akut lenfoblastik lösemilerdeki immünfenotip alt gruplar

ALT GRUP TANIM ÇOCUKLARDAKİ

SIKLIK (%)

CALLA-Negatif (B-lenfosit) slg-clg-TdT+CALLA- 5-10

Common ALL slg-clg-TdT+CALLA+ 55-60

Pre-B slg-clg+TdT+CALLA+/- 20

B slg+clg-TdT-CALLA+/- 1

T slg-clg-TdT+CALLA+/- 15

Tablo 7. Akut lenfoblastik lösemilerde translokasyon sıklığı

Hücre tipi Translokasyon Sıklığı (%)

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

Pre-B/Erken Pre-B

T hücre

T hücre

T hücre

B hücre

B hücre

t(9;22) (q34q11)

t(1;19) (q23p13)

t(11;V) (q23V)

t(4;11) (q21q23)

t(1;11) (p32q23)

t(10;11) (p14-p15q22)

t(9;11) (p21-p22q23)

t(11;19) (q23p13)

t(12;V) (p12-p13p12)

t(11;14) (p3q11)

t(10;14) (q24q11)

t(7;V) (q35V)

t(8,14) (q24q32)

t(8;22) (q24q11)

3-5

5-6

3

2

<1

<1

<1

<1

5

1

<1

2

2

0.3

12

MIC çalışma grubu 1986’da ilk kez olmak üzere toplanarak ALL ve

AML’lerin alt gruplarını belirleyen kriterleri ortaya koymuştur (tablo8).

Tablo 8. ALL’de MIC sınıflaması

Karyotip Cd19 TdT la CD10 Cıg Sıg FAB

Erken B-precursor ALL

t(4;11)

t(9;22)

+ + + - - - L1,L2

Common ALL

nearhaploid

t/del (12p)

t(9;22)

+ + + + - - L1,L2

Pre-B ALL + + + + + - L1

B-Cell ALL

t(8;14)

t(2;8)

t(8;22)

6q-

+ - + +/- +/- + L2

First MIC Cooperative Study GroupCancer Genet Cytogenet 23:189-97 (1986)

13

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

Akut lenfoblastik lösemide birçok klinik ve laboratuar özellik prognostik

değer taşımakta ve nüks olasılığına, dolayısı ile remisyon sürelerine yansımaktadır.

Prognostik kriterlerin incelenmesi hastalığın biyolojisinin tanınmasının yanısıra, risk

gruplarının belirlenerek bunlara uygun yoğunlukta ve nitelikte tedavi yaklaşımlarının

seçilmesi açısından önem taşır. Ancak, değişik araştırma gruplarınca benzer

prognostik faktörler üzerinde durulsa da, bunların risk sınıflamasında kullanımı

farklı olabilmekte ve ayrıca uygulanan tedaviye göre de bazı faktörlerin önemi

değişebilmektedir. Bir dönem çok önem taşıyan bazı prognostik faktörler tedavinin

yoğunlaşması ile geri planda kalmış ve tedavi en önemli prognostik kriter haline

gelmiştir (2,3). Diğer taraftan, risk gruplamasında kullanılan bazı özellikler

örtüşmekte, örneğin belli bir sitogenetik özellik belli bir yaş grubunda

yoğunlaşmaktadır (31,32). Bu nedenle bağımsız risk faktörleri elde etmek

zorlaşmakta ve bir faktöre göre risk grubunu başka kriterlere göre ayrıca alt gruplara

ayırmak gerekmektedir. Sonuçta oldukça karmaşık hale gelen risk sınıflamalarında

merkezler ve tedaviler arası karşılaştırmayı kolaylaştıracak şekilde ortak ve aynı

zamanda kesin, kolay ve hızlı elde edilen kriterler en azından ana grupların

oluşturulmasında yeğlenir olmuştur.

Yaş, cinsiyet ve inisyal lökosit sayısı gibi yıllar içinde önemini kaybetmeyen

bazı temel prognostik faktörler halen çoğu büyük çalışma grubu tarafından risk

gruplamasında kullanılmaktadır. Klasik prognostik faktörlerden bazıları tedavinin

yoğunlaşması ile önemini kısmen veya tamamen kaybetmiş ve sadece belli çalışma

grublarında veya sınırlı olarak risk grubu sınıflamasında yerini korumuştur. Bunlar

arasında malnütrisyon, immünglobulin düzeyleri, mediastinal kitle, inisyal SSS

tutulumu, inisyal hemoglobin ve trombosit değerleri, French-American-British (FAB)

sınıflamasına göre morfoloji ve immünfenotip sayılabilir. Ancak zaman zaman

bunlardan bazıları tekrar gündeme gelmekte ve yeni koşullarda önemi tekrar

değerlendirilmektedir.

14

Cinsiyet

Prognozun genel olarak kızlarda erkeklere göre daha iyi olduğu bilinmektedir.

Bu nedenle bazı protokollerde erkeklere daha yoğun veya daha uzun tedavi

verilebilmektedir (33). Erkeklerdeki olumsuz prognozun nedeni olarak testis nüksleri

ve ileri yaş, T-immünolojisi ve lökosit sayısı gibi yüksek risk faktörlerinin daha sık

olması gösterilmiştir (34). Bunlara rağmen erkeklerde prognozun niye daha kötü

olduğu tam olarak açıklanamamıştır; çünkü, yüksek doz metotreksat kullanımı ile

testis nükslerinin azaltılması ve T-hücreli lösemide başarının artması gibi tedavideki

gelişmeler 1990’lı yıllarda cinsiyetin prognostik anlamlılığını hala ortadan

kaldıramamıştır (35-37).

Doksanlı yıllarda yürütülen ve son yıllarda yayınlanan iki çalışma, farklı

oranlarda da olsa cinsiyet farkının prognostik önemini göstermektedir. Japonya’da

1990-1996 yıllarında 260 ALL’li çocuğun tedavi edildiği AL90 protokolu ile

erkeklerde % 48.8, kızlarda % 85.7’lik EFS elde edilmiştir (38). BFM grubu, çok

daha büyük bir hasta serisinde, toplam 2178 hastanın tedavi edildiği ALL-BFM 90

protokolü ile erkeklerde % 75, kızlarda % 82 (p: 0.0001) 6 yıllık EFS bildirilmiştir

(39). Yüksek lökosit sayısı gibi yukarıda belirtilen risk faktörlerini içermeyen düşük

risk gruplarında da erkeklerde 3. yılda kemik iliği nüksleri kızlara göre daha fazla

saptanmış ve bu nedenle Alman-BFM 95 protokolunda toplam tedavi süresi

erkeklerde 3 yıla uzatılmıştır (40).

Yaş ve lökosit sayısı

Daha 1969’da Pierse ve ark. 1946-1957 yıllarında tedavi edilen 1770 çocukta

en olumlu prognozu 2-6 yaş arası ve lökosit sayısı 4000/µl altında olan hastalarda

bildirmiştir (41). Günümüzde en kötü prognozun 1 yaş altında olduğu konusunda

birleşmekte, hastalığın bu yaş grubunda yüksek blast yükü, t(4;11) pozitifliği ve

CD10 negatifliği gibi belli biyolojik özellikler taşıdığı görülmektedir (31, 42, 43).

Remisyona giriş diğer yaş gruplarından fraklı olmamakla birlikte, santral sinir sistemi

(SSS) tutulumu, erken kemik iliği nüksü ve ekstramedüller nüksler de sıktır. Uzun

süreli EFS en fazla % 50 olarak bildirildiği için (39), bu yaş grubuna özgü yoğun

protokoller geliştirilmiştir. On yaş üzeri grupta da prognoz kötü olup, BCR/ABL

15

füzyonu ve tanıda lökositoz gibi bazı olumsuz faktörler sıktır (32). Adölesanlarda

ALL’nin prognozunun kötü olmasının bir nedeni de tedavi toksisitesinin yüksek

olmasıdır.

Yaş ve tanıdaki lökosit sayısı belki de en güçlü ve en yaygın olarak kullanılan

kriterler olmakla birlikte, ortak sınır değerlerini kullanmaya yönelik cabalar çok

yenidir. Düşük risk gruplarının belirlenmesinde A.B.D.’deki değişik gruplar 2-9

(CCG), 2-8 (DFCI), 3-5 (POG) ve 1-10 yaş (SJCRH) gibi farklı sınırları kullanmıştır

(44). Tanıdaki lökosit sayısı da önemini yıllar boyunca korumuş ve lökosit sayısı ile

prognozun ters bir lineer ilişki gösterdiği konusunda birleşilmiştir. Ancak yine risk

sınıflamalarında farklı sınırlar kriter olarak alınmıştır (10000, 20000, 25000, 50000/µl

gibi). Ortak kriterler oluşturmak amacı ile CCSG ve POG gruplarının hasta

materyalinin değerlendirilmesi sonucu oluşturulan CTEP/NCI workshop önerilerine

göre, % 80 EFS elde edilen standart risk grubu günümüzde 1-9.99 yaş ve < 50000/µl

lökosit ile belirlenmektedir (44).

Diğer taraftan, Avrupa ve dünyada yaygın olarak uygulanan BFM

protokollarında uzun yıllar yaş bir kriter olarak kullanılmamış ve toplam blast yükünü

yansıtan ve karaçiğer ve dalak büyüklüğü ile mutlak blast sayısına göre hesaplanan bir

risk faktörü geliştirilmiştir. Ancak, BFM-86 ve 90 protokollarının materyalinin tekrar

değerlendirilmesi sonucu BFM-95 protokolunda 1-6 yaş ve 20.000/µl lökosit sayısına

temel alan yeni bir risk grubu sınıflaması oluşturulmuştur (40,45). Burada amaç

prognoz açısından daha belirgin bir fark gösteren standart ve orta risk grupları

oluşturmak, daha basit ve objektif kriterler kullanmak, standart risk grubunu

genişletmek ve %90 EFS elde edilen bu grupta toksisiteyi azaltacak şekilde tedaviyi

hafifletebilmektir.

Malnütrisyon

Bazı çalışmalarda nütrisyonel durumun önemi bir prognostik faktör olduğu

bildirilmiştir (46,47). Malnütrisyonlu çocukların kemoterapiyi daha zor tolere ettiği ve

daha az dozda alabildiği de belirtilmektedir.

16

Morfoloji

Morfolojik sınıflama ile prognoz arasındaki ilişki eskiden önemli kabul

edilirdi. FAB morfolojik sınıflamasına göre ALL FAB-L3 morfolojisi gösteren B-

hücreli ALL’nin çok kötü prognozu olduğu belirtilirken, B-hücreli neoplazi

tedavisindeki gelişmelerle artık non-B ALL’ye eşdeğer, %80 uzun süreli sağkalım

elde edilmektedir (48). FAB L2’nin L1’e göre daha kötü prognozlu olduğu yönünde

eskiden beri gösterilmiş bazı bulgular olmakla birlikte (49), genelde bağımsız risk

kriteri olmadığı yönünde birleşilmiş ve risk sınıflamasından çıkarılmıştır.

İmmünfenotip

ALL, hücrelerin yüzey ve sitoplazmik antijenik özelliklerine göre,

immünfenotipik olarak çocuklarda başlıca olgun B, B-öncül ve T-hücreli olmak üzere

üç ana gruba ayrılır. Olgun-B hücreli ALL , tüm olguların ancak %2-3’ünü

oluşturmakta ve yukarıda FAB-L3 için belirtildiği gibi, kendisine özgü tedavi ile artık

çok iyi prognoz göstermektedir. T-hücreli ALL, B-öncül ALL’ye göre erkeklerde

daha sık görülür, inisyal lökosit sayısı daha yüksektir ve median yaş adölesan döneme

doğrudur. T-hücreli ALL’nin birçok çalışmada kötü prognoz gösterdiği belirtilmişse

de, bu özelliği daha çok yüksek lökosit sayısı ile ilşkili bulunmuştur (50,51).

Tedaviler yoğunlaştıkça T-immünfenotipi önemini yitirmekte ve prednisolon yanıtı

iyi olan olguların iyi seyrettiği bildirilmektedir (52). Ancak, SSS tutulumu eğilimi

nedeni ile, özellikle yüksek lökosit sayılı T-hücreli ALL’de profilaktik kranial

ışınlama önem taşımaktadır. B-öncül ALL olguları genelde en iyi prognozu

göstermekle birlikte, olgunlaşma seviyelerine göre pro-B, common-ALL (CD10 +) ve

pre-B alt gruplarına ayrılmakta ve buna göre farklı prognoz göstermektedir. ALL-

BFM 90 protokolü ile tedavi edilen 2178 hastanın % 4.9’u pro-B, % 64.6’sı common-

ALL, %17’si pre-B ve % 13.5’i T-hücreli olarak değerlendirilmiş, ve bu gruplarda 6

yıllık EFS sırası ile % 54, % 82, %78 ve %61, ve p:0.0001 ile anlamlı olarak farklı

bulunmuştur (39).

80’li yılların başından beri miyeloid antijen içeren akut lösemiler olduğu

biliniyordu. Miyeloid antijen pozitif ALL, çocuklarda ender rastlanan bir durum

değildir. Blast hücre özelliklerini belirleyen teşhis kriterleri, immünfenotip teknikler

17

ve monoklonal antikorların farklılığı nedeni ile bildirilmiş olan miyeloid antijen

pozitif ALL’lerin sıklığı % 4.3 ile % 22 arasında değişmektedir (53). Erişkinlerde de

bu oran %10 ile %54 arasındadır. Çocukluk çağı ALL’de miyeloid antijen varlığının

klinik önemi tartışmalıdır. Erişkin çalışmalarında miyeloid işaretleyici pozitif ALL’li

hastalarda prognozun kötü olduğu gösterildi (54). Ancak, çocuklarda yapılan

çalışmalarda farklı veriler sunulmaktadır. Bazı araştırmacılar miyeloid antijen

varlığını kötü prognoz ile ilşkilendirirken, diğerleri mevcut risk sınıflandırmasına göre

verilen tedavilere bu hastaların iyi cevap verdiğini göstermişlerdir (53). Hatta

“Children’s Cancer Group” CD13 veya CD33 pozitif B öncül hücreli ALL’li

hastaların, düşük lökosit sayısı ve küçük splenomegali ile belirlenen düşük lösemik

hücre yükü gibi iyi prognostik özelliklere sahip olduklarını buldular (53). Tablo9’da

miyeloid antijen pozitif çocukluk çağı ALL’lerin klinik önemini inceleyen çalışmalar

özetlendi (54).

Lenfoid ve miyeloid antijenlerin birlikteliği bazı lösemiler için karakteritik bir

özellik olup bu antijenler lösemik hücrelerde normal hücrelerden daha güçlü eksprese

olurlar. Bu hastalarda erken remisyonda antijen ekspresyonuna bakılarak diğer hücre

işaretleyicilerine gerek kalmadan MRD taraması yapılabilir (53). Ayrıca, son

yıllarda myeloid anti-CD33 monoklonal antikorun AML ve hatta CD33 pozitif

ALL’li hastaların tedavisinde kullanılması için uygun olması, miyeloid antijen

pozitifliğinin prognostik önemini tekrar ortaya çıkarmıştır (55).

Tablo9. MyAg+ALL’nin klinik önemini inceleyen çalışmalar

Yazar, Yıl Vaka sayısı

(n)

MyAg+ALL n (%)

Kullanılan MyAg EFS ile ilişkisi (TS:takip süresi)

Pui ve ark. 1990

372 61 (6,4) CD11b, 13, 14, 15, 33, 36

Yok (TS, 36 ay)

Wiersma ve ark. 1991

236 52 (22) CD13, 33, 14 Var (TS, 40 ay)

Borowitz ve ark. 1991

1141 (7)(15)

CD13, 33CD13, 33

YokYok

Pui ve ark. 1991

410 25 (6,1) CD11b, 13, 14, 15, 33, 36

Yapılmamış

Fink ve ark. 1993

206 24 (11) CD13, 33, 65, 15, 14, 11b, GA, 41

Var (TS, 44ay)

Ludwig ve 736 50 (7) CD13, 33, 65 Yapılmamış

18

ark. 1994Reiter ve ark. 1994

975 51 (5) CD13, 33, 65 Yok

Uckun ve ark. 1997

1557 260 (16,6) CD13, 33 Yok (TS, 73 ay)

Önemi Giderek Artan Risk Faktörleri

Bunlar başlıca genetik özellikler ve tedaviye yanıttır. Genetik ve moleküler

biyoloji alanındaki gelişmelere paralel olarak değişik teknik yöntemlerle yapılan

incelemelerde lösemik klonun farklı prognoz ile ilişkili olan çeşitli özellikleri

belirlenmiştir.

Genetik özellikler

Kromozomal bantlama ve kültür yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak

ALL olgularının %90’dan fazlasında sayısal veya yapısal kromozomal anomaliler

saptanmıştır (3,7). Lösemik hücrelerin genetik özellikleri T- ALL’den çok, B-öncül

hücreli ALL’de prognostik değer taşımaktadır (2,56). B-öncül hücreli ALL ve T-

ALL’de iyi ve kötü prognoz taşıyan sitogenetik özellikler Tablo 10 ve 11’de

gösterilmiştir (57). Bunlardan t(9;22) ile t(4;11) tüm dünyada yüksek risk grubu

tanımına girmiştir. Sitogenetik değişiklikler tanıda anormal hücrelerde bulunur,

remisyonda kaybolur ve nükslerde bazen ek değişikliklerle beraber ortaya çıkar.

Tablolarda görülen kromozomal anomalilerin belli biyolojik ve klinik

özellikler ile ilişkisi net olarak bilinmemektedir. Buna rağmen, gelişmiş karyotipleme

yöntemlerini içerse de, sitogenetik incelemeler ile yetinmemek, moleküler defektleri

de incelemek gerekir. Bunun nedenlerinden biri, genetik yenidüzenlemelerin

birçoğunun karyotipleme ile gösterilememesidir. Örneğin MLL genindeki 11q23 ile

ilgili yenidüzenlemeler moleküler yöntemlerle ALL’li süt çocuklarının % 80’inde

gösterilebilirken, kromozomal anomaliler en fazla % 60’ında saptanabilmektedir.

Ayrıca, bu yenidüzenlemeler değişik genlerle ilgili olabilir ve böylece farklı biyolojik

hastalıklara yol açabilir. Son olarak, moleküler incelemeler, karyotipleme ile

gösterilemeyen birçok küçük genetik değişikliği saptayabilir. Hatta, TEL/AML1

füzyonu ve TAL1 geni ve tümör süpresör genlerin delesyonları genellikle sadece

moleküler düzeyde gösterilebilmektedir (57).

19

Tablo 10. Genetik özellikler ve iyi prognoz

Kromozomal anomali Sıklık

(%)

Moleküler

bulgu

İlgili özellikler % EFS

(5 yıllık)

B-öncül hücreli ALL

Hiperdiploidi (>50) /

DNA indeksi >1.16

27 /20 ? B-öncül,1-10yaş,

düşük lökosit sayısı

80-90

t(12;21)(p12-13;q22) 21-24 TEL-AML

1

B-öncül,1-10yaş,

pseudodiploidi

85-90

T-hücreli ALL

T(1;14)(p34;q11) ve

TAL 1 del

3 TAL 1 CD10(-), erkek,

hiperlökositoz

60-70

Tablo11. B-öncül hücreli ALL’de genetik özellikler ve kötü prognoz

Kromozomal

anomali

Sıklık

(%)

Moleküler bulgu İlgili

özellikler

% EFS (5

yıllık)

t(9;22)(q34;q11) 3-4 BCR/ABL B-öncül, ileri

yaş,

hiperlökositoz

25-35

t(4;11)(q21;q23),

diğer 11q23 değ.

2 MLL/AF4

diğerMLL yenid.

CD10(-), süt

çocuğu,

hiperlökositoz

10-35

Hipodiploidi<45,

near-haploidi

1 ? yok 20-30

t(1;19)(q23;p13.3

)

5-6 E2A/PBX1 Pre-B,

pseudodiploidi

,

hiperlökositoz

70-80

20

Yapısal genetik özellikler

Yapısal kromozom değişiklikleri sitogenetik ve moleküler biyolojik

yöntemlerle saptanmaktadır. Özellikle revers transkripsiyon polimeraz zincir

reaksiyonu (RT-PCR) teknikleri ile hassas, doğru ve hızlı olarak kimerik füzyon

genlerinin oluşumuna neden olan genetik değişiklikler saptanabilmiştir. Ancak belli

genetik gruplar içinde bile, tedaviye farklı yanıt ve klinik seyir açısından farklı

prognoz gösteren alt gruplar ayırd edilebilmekte ve tedavinin önemini

vurgulamaktadır.

Genelde, t(922) yani Philadelphia kromozomu (+) ALL, güncel ve yoğun

kemoterapiye rağmen, kötü prognoz göstermektedir. Ancak, Alman ve İtalyan BFM

grublarının incelenmesinde, bu hastaların üçte ikisinde başlangıçta iyi prednizon

yanıtı olduğu ve %10’a karşı %55 4 yıllık EFS ile çok daha iyi prognoz gösterdiği

saptanmıştır (58). Gerek CCG, gerekse BFM grupları tarafından olumsuz prognozu

nedeni ile kemik iliği nakli endikasyonu olarak kabul edilen bu translokasyonu olan

hastalardan sadece kemoterapi alanlar incelendiğinde ise 4 yıllık EFS % 40

bulunmuştur (58).

Benzer şekilde, MLL-AF4, yani t(4;11)(q21;q23) ve diğer 11q23

translokasyonları da kötü prognoz göstermektedir. BFM grubunun bulgularına göre

yine prednizona yanıtlı olgularda hastalık daha iyi seyretmektedir (59). Ayrıca yaş

burada ek bir prognostik faktör olmakta, 1-9 yaş arası çocuklarda seyir daha iyi

olmaktadır (60). Hatta MLL-ENL füzyonu T-ALL’de çok iyi seyretmektedir.

TEL-AML1 olarak da adlandırılan ETV6-CBFA2 füzyonu geni

t(12;21)(p12;q22) translokasyonu ile B-öncül ALL’de oluşmaktadır. Olumlu prognoz

gösterir ve olguların yaklaşık dörtte birinde saptanır (3). Ancak başlangıçta, erken

dönemde prognozun çok iyi olduğu konusunda birleşilirken, geç nükslerin

görülebildiği ve nüksler arasında bu geni taşıyanlar olduğu saptanmış ve konu

tartışmalı hale gelmiştir. Son yayınlarda, bu genetik anomalide de tedaviye yanıtın

önemli olduğu ve uygun teknikle araştırıldığında, özellikle tedaviye yanıtı iyi olan

olgularda prognozun daha iyi olduğu bildirilmektedir (61-63). Tedavinin zamanla

21

yoğunlaşması, özellikle de yoğun L-asparaginaz uygulanması, bu füzyonun

prognostik değerini arttırmış olabilir yorumu yapılmaktadır (3,64).

BCL-2 ailesine ait proteinlerin arasında BCL-2, BCL-XL anti-apoptotik ve

BAD, BAX gibi pro-apoptotik olanlar vardır (65). Başka proteinlerle etkileşimleri

nedeni ile, prognostik değerleri kesinlik kazanmamıştır. Benzer şekilde, p16 vep15

tümör süpressör genlerinin kaybı önceleri olumsuz hastalık seyri ile ilişkilendirilmiş,

ancak artmış ekspresyonun da kötü prognoz ile ilşkisi bildirilmiştir (66).

Ploidi

Kromozom sayısı metafaz karyotip preparatlarında klasik sayma yöntemi ile

doğrudan veya akım sitometrisi ile DNA içeriği ölçülerek dolaylı saptanır.

Çocuklarda 51-65 kromozom içeren hiperdiploid ALL en iyi prognoz gösteren grubu

oluşturur. Bu hücrelerin hücre kültürlerinde üretilmelerinin zor, apoptoza

eğilimlerinin yüksek olduğu bildirilmiştir (67). Ayrıca, hiperdiploid B-öncül

lenfoblastlar farklı enzim özellikleri nedeni ile metotreksat ve onun aktif

metabolitlerini hücre içinde daha çok biriktirmektedirler (3). Bu grup, çocuklarda

olguların yaklaşık %30’unu oluşturduğu, ve 1-9 yaş, düşük lökosit sayısı, CD10

pozitifliği gibi olumlu prognoz gösteren klinik özellikleri de daha çok gösterdiği için

önem taşımaktadır. Diğer taraftan, kromozom sayısı 47-50 olan hiperdiploid ALL

orta, psödodiploidi ve hipodiploidi ise kötü prognozludur (68). Psödodiploidi normal

kromozom sayısı gösteren, ancak yapısal değişiklikler içeren olguları kapsar ve

olguların % 40’ından fazlasını, yani en büyük grubunu oluşturur. Kromozom sayısı

sitogenetik yöntemler dışında akım sitometrisi ile DNA indeksi hesaplanarak da

saptanmaktadır (68). Lösemik hücrelerin DNA içeriğinin , normal G0/G1 hücrelerin

DNA içeriğine oranlanması ile hesaplanan DNA indeksi >1.16 ise prognoz iyi, <1.16

ise kötüdür. Bu yöntem hızlı ve doğru da olsa , yapısal kromozom özelliklerini

göstermemesi nedeni ile tek başına yeterli olmamaktadır. Ayrıca lösemik hücrelerde

4. ve 10. kromozomların trizomisi de B-öncül hücreli ALL’de çok iyi prognozlu

grubu tanımlamaktadır (69).

Tedaviye yanıt

Tedaviye yanıt, günümüzde prognozu gösteren en önemli faktör olarak kabul

edilmektedir. ALL tedavisinde kullanılan sitostatiklerin blastlar üzerindeki etkisi in

22

vitro olarak laboratuvar koşullarında ölçülebilir, veya genellikle yapıldığı gibi

kemoterapi uygulanan hastalarda in vivo olarak tedaviye yanıt değerlendirilir.

İn vitro

İn vitro ilaç direncinin ölçümünde 3-(4,5-dimetil-tiazol-2-il)-2,5-difenil

tetrazolium bromid (MTT) testi Hollanda grubu tarafından üzerinde yoğun olarak

çalışılan bir yöntemdir (70). Bu testte canlı hücreler MTT’yi siyah renkli formozana

indirgeme özellikleri ile tanınır. Hücre kültürlerine değişik konsantrasyonlarda

sitostatik ajanların eklenmesi ile blastların canlı kalma oranı, ve dolayısı ile ilaç

hassasiyeti ölçülür. Elde edilen sonuçlara göre değerlendirilen hücresel ilaç direnci ile

kemoterapiye klinik yanıt arasında ilişki aranmıştır.ancak klinik seyir ile korrelasyon

açısından sonuçlar çelişkili olup, ilk yıllarda ALL tedavisinde kullanılan ilaçlardan

sadece tioguanin, daunorubisin ve daha düşük bir anlamlılıkla prednizolona hassasiyet

remisyonun devamlılığı ile ilşkili bulunmuştur (71). Daha sonraki çalışmalarda

prednizolon, vinkristin ve l-asparaginaza MTT testi ile saptanan direncin bağımsız ve

güçlü bir prognostik faktör olduğu bildirilmiştir (72,73). Prednizolona klinik yanıt ile

in vitro ilaç direncinin karşılaştırıldığı bir çalışmada prednizolona yanıtsız hastaların

blastlarının iyi yanıtlı hastaların blastlarına göre in vitro 88 kat daha dirençli olduğu

saptanmıştır (74). Bu son çalışma ile in vitro ilaç direnci ölçümünün prognostik

değeri kabul edilmiştir.

Ayrıca çeşitli klinik, farmakolojik, immünfenotipik ve sitogenetik risk

faktörleri ile in vitro ilaç direnci arasındaki ilişkiler araştırılmakta ve prognostik

özellikleri bu yolla açıklanmaya çalışılmaktadır (75-77). Çok yeni bir çalışmada ilaç

direnci, in vitro olarak, deksametazon ve daunorubisin ile uyarılan ve anneksin V ile

boyanma özelliği ile ayırdedilen apoptozun derecesi ile değerlendirilmiştir. Alman

protokolları ile tedavi edilen hastalarda kortikal T-hücrelerini işaret eden CD1

pozitifliği gösteren hücrelerdeki artmış apoptoz miktarı, kortikal T-hücreli ALL

için klinikte gözlenen olumlu prognoz ile ilişkili bulunmuştur (78). Özellikle

dekzametazona in vitro yanıt, 15. gün kemik iliğinde blast miktarı ile değerlendirilen

in vivo erken yanıt ile korrelasyon göstermiştir. Protein kinaz C, proto-onkogen

ürünleri, ksenobiotik enzimleri belirleyen genetik farklılıklar, blastlarda glutatyon

düzeyi ve dirençle ilgili çeşitli proteinlerin prognozla ilişkisi üzerindeki çalışmalar da

sürmektedir (79-81). Ağır kombine immün yetersizliği olan farelerdeki gibi hayvan

23

modellerinde ve stromal hücre tabakaları üzerinde yapılan hücre kültürlerinde lösemik

hücrelerin üreme hızı da olumsuz prognoz ve tedaviye direnç ile ilişkili bulunmuştur

(82,83).

İn vivo

Burada değerlendirilmeye çalışılan, tedaviye başlanılması ile birlikte blastların

periferik kan ve kemik iliğinden kaybolma hızı ve derecesidir. Elde edilen sonuçlar

hastanın ve hastalığın biyolojik özellikleri yanısıra uygulanan tedavi ve kullanılan

yönteme göre büyük fark göstermektedir. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde en

eski ve en yaygın olarak kullanılan yöntem , ışık mıkroskobu ile periferik kan ve

kemik iliğinin sitolojik incelemesidir. Işk mıkroskobunun duyarlılığı %1 düzeyinde

kaldığı için yeterli bulunmamış ve daha hassas yöntemlerin arayışına girilmiştir.

Bunlar sırası ile 10-4 ve 10-5 hassasiyete kadar blastların varlığını gösterebilen akım

sitometrisi ve moleküler biyolojik yöntemler, yani başlıca PCR’dır. Böylece

remisyon kavramı da çeşitlilik kazanmakta ve kemik iliğinde < %5 blast görülmesi ile

tanımlanan sitolojik remisyonun yanısıra < %0.01 blast bulunması şeklinde

tanımlanan immünolojik ve moleküler remisyon gündeme gelmektedir (3).

Prognostik değeri bilinen en önemli faktör, 4-6 haftalık indüksiyon tedavisi

sonundaki remisyon durumudur. Bu dönemde hastalar tam remisyona girmezse nüks

oranı çok yüksek olmaktadır (84). Uzun yıllar önce, Sallan ve ark. remisyona giriş

süresi 30 günden fazla süren hastalarda hastalıksız sağkalımın daha erken remisyona

girenlere göre daha kısa olduğunu göstermişlerdir (85). ALL-BFM 86 çalışmasında,

indüksiyon sonunda kemik iliğinde remisyon elde edilememesinin en güçlü negatif

prognostik parametre olduğu gösterilmiştir (36). Bir aylık indüksiyon tedavisi

sonunda kemik iliğinde remisyon elde edilememiş olması, tüm gruplar tarafından

kullanılan ortak bir yüksek-risk kriteridir.

Küçük bir hasta grubunu tanımlayan bu kriter dışında tedaviye yanıtla ilgili

daha ileri araştırmalar, tedaviye erken yanıtın prognostik değeri üzerinde

yoğunlaşmıştır. A.B.D.’deki değişik çalışma gruplarınca 7. ve/veya 14. gün çok ajanlı

kemoterapiye in vivo yanıt prognostik açıdan anlamlı bulunmakta ve buna göre tedavi

belirlenebilmektedir (86-88). Tedaviye yanıt periferik kanda veya kemik iliğinde

blastların varlığının aranması ile incelenebilmektedir.

24

CCG’nin 1978-1983 yıllarında yürüttükleri 160 serisi protokollarda tedavinin

14. gün kemik iliğinde blast oranı < %5 (M1 kemik iliği) olanlarda 6 yıllık EFS % 63

iken, %5-25 olanlarda (M2 kemik iliği) % 44 ve > %25 olanlarda %25 bulunmuştur

(87). Bu çalışmada tedaviye erken yanıt, gerek erken, gerek geç nüksler için prediktif

değer taşımaktadır. St. Jude grubu da 14. gün kemik iliği M1 olan hastalarda 5 yıllık

EFS’yi %82, M2 veya M3 olanlarda ise %46 olarak bildirmiştir (44). ALL-BFM 90

çalışmasında hastaların %46’sında 14. gün kemik iliğinde > %5, %54’ünde ise < %5

blast saptanmış ve tedavi başarısızlıklarının %75’i ilk, %25’i ikinci grupta ortaya

çıkmıştır (89). Steinherz ve ark. nüks riski yüksek olan hastaları en iyi tanımlayan

rezidüel kemik iliği blast yükünü ve bunun için en uygun zamanı araştırmayı

amaçlamışlardır (88). New York ve BFM protokolları ile tedavi edilen hastalarda 7.

ve 14. günlerde kemik iliği blast oranları saptanmış, ve 7. günün daha faydalı bilgiler

sağladığı, ancak 14. gün bulgularının 7. gün olumsuz yanıtı olan hastalar için ek bilgi

getirdiği bildirilmiştir. Yedinci gün kemik iliğinde hastaların % 39’unda > %25 blast

olduğu ve bunların hemen hepsinin 28. gün remisyona girmesine rağmen, 2.8 kat nüks

riski gösterdiği saptanmıştır. Bu çalışmada blastların kaybolma hızının güçlü bağımsız

bir prognostik faktör olduğu sonucuna varılmıştır.

Bunun üzerine çalışmalar 7. gün kemik iliği blast oranları üzerine

yoğunlaşmıştır. CCG-193P çalışmasında (1981-1983), 7. gün kemik iliğinde < % 25

blast bulunan hastalarda 3 yıllık hastalıksız sağkalımın %77 ile, > %25 blast

bulunanlarda elde edilen %47’den çok daha iyi olduğu saptanmıştır. Halen yaş ve

lökosite dayanan NCI kriterleri ve bazı klinik ve genetik kriterlere ek olarak CCG ve

St. Jude protokollarında tedavinin 7. ve 14. gün kemik iliğinde %5’in üzerinde blast

saptananlara yüksek risk tedavisi uygulanmaktadır (90,91). CCG’nin 7. gün kemik

iliğinde %25’in üzerinde blast bulunanlarda, yani yavaş erken yanıtlı olgularda,

prognozun düzeltilmesini amaçlıyarak uygulamaya koyduğu “augmented BFM”

protokolu, geç yanıtlı olgularda tedavinin yoğunlaştırılması ile prognozun da

iyileştirilebildiğinin bir göstergesidir. Yapılan randomize çalışmada, yavaş erken

yanıtlı olgularda standart modifiye-BFM protokolu ile %55 5 yıllık EFS elde

edilirken, yoğun protokol ile EFS %75’e çıkartılmıştır (91).

Diğer bir parametre de bir haftalık tedavi sonunda periferik kandaki blastların

kaybolma oranıdır. Gajjar ve ark. St. Jude Çocuk Araştırma Hastanesi’nde

25

yürüttükleri çalışmada tedavinin 7. günü periferde blastların kalmadığı olgularda

olaysız sağkalım %77 iken , blastların saptandığı olgularda bu değer %34’e inmiştir

(86).

Hastaların %14’ünde tedavinin 8. günü periferde blastların süregeldiği

görülmüş, ve bu hastalarda 50.000/µl üzerinde lökosit sayısı, mediastinal kitle, santral

sinir sistemi tutulumu, T-immünfenotipi, CD10 negatifliği ve L2 morfolojisi gibi

çeşitli olumsuz klinik özelliklerin daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır.

BFM grubu ayrıca prednisolona yanıtı önemli bir prognostik faktör olarak ele

almakta, indüksiyon sonunda 33. günde kemik iliğinde remisyon elde edilemeyenler

yanısıra, başlangıçtaki bir haftalık prednisolon ve tek doz intratekal metotreksat

tedavisinin sonunda periferik kanda > 1.000/µl blast olan olguları da yüksek risk

grubuna dahil etmektedir (8,45,89). Hastaların %9 gibi küçük bir bölümünü oluşturan

bu hastalarda, BFM 86 çalışmasında olaysız sağkalım prednisolona yanıtlı olgularda

%78 iken, %48’de kalmaktadır. Prednisolon yanıtı t(9;22) ve t(4;11) gibi sitogenetik

alt gruplar (58,59) ve T-ALL içinde de farklı prognostik grupların ayrılmasını

sağlayabilmektedir (36). T-ALL’li hastaların prednisolon yanıtı iyi olan %73’ünde ,

%84 6 yıllık EFS elde edilmiştir.

Klinik ve sitokimyasal yöntemlerle remisyon saptanmasına rağmen bazı

hastalarda nükslerin görülmesi, uygulanan tedavi ile yok edilememiş bir miktar malin

hücre kaldığını göstermektedir. Sitomorfolojik tekniklerle ancak %1-5 oranında hücre

gösterilebilmekte, yani tedavinin etkinliği hakkında ancak yüzeyel bir bilgi elde

edilebilmektedir. Konvansiyonel mikroskopik tekniklerle gösterilemiyecek sayıdaki

blastların varlığına minimal rezidüel hastalık (MRD) denir. Minimal rezidüel hastalık

arayarak tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde çeşitli laboratuar yöntemler

kullanılmaktadır (92). Bunların duyarlılığı en az 10-3, tercihan 10-4-10-6 ve özgüllüğü

yüksek, teknikleri tekrarlanabilir ve standardize edilebilir olmalıdır (93). Geçen 15 yıl

içinde MRD aramak amacı ile kullanımı denenen sitogenetik, floresans in situ

hibridizasyon (FISH), hücre kültürü sistemleri ve Southern blotting gibi bazı

tekniklerin duyarlığı yetersiz kalmış veya standardizasyon ve uygulamaları zorluk

göstermiştir. Sadece iki teknik yeterince duyarlı ve özgül bulunmuştur: akım

sitometrisi ile immünfenotipleme ve PCR.

26

İmmünfenotipleme ile MRD aranması

MRD aranmasında immünfenotipleme kullanılabilmesi için aberran, nadir

veya ektopik antijenlerin bulunması veya klonal Ig veya T-hücre reseptörü (TCR)

ekspresyonu gerekir. Çoğu B-öncül hücreli ALL’de hücreler CD10 ve terminal

denükleotidil transferaz (TdT) eksprese eder. Ancak bu kombinasyonu taşıyan az

sayıdaki blastik hücreyi göstermek, bu işaretleyicileri taşıyan normal genç hücrelerin

özellikle rejenerasyon gösteren kemik iliğinde % 50’ye varan oranlarda bulunması

nedeni ile olanaksızdır. Bu nedenle çok parametreli akım sitometrisi tekniğinden

yararlanarak, aynı anda birden fazla antijeni aramak ve böylece normal hücrelerden

farklı, aberran antijen ekspresyonu gösteren hücreleri ayırdetmek gerekmektedir.

Örnek olarak CD5, CD7 gibi T-hücre dizisi antijenlerinin veya CD13 , CD15, CD33

gibi miyeloid antijenlerin çapraz-ekspresyonu , olgunlaşma düzeyine göre asenkroni

gösteren antijen ekspresyonu (CD45 negatif hücrelerde CD20) veya CD10 aşırı

ekspresyonu gösterebilir. İkili veya üçlü antijen boyama tekniklerine dayanan akım

sitometrisi ile B-öncül hücreli ALL olgularının %70-80’inde ve T-ALL’nin %90’ında

lösemik fenotip tanımlanabilmektedir (93).

PCR ile MRD aranması

Lösemik klona özgü DNA veya mRNA sekansları saptanabilirse,

amplifikasyon yöntemi ile bu sekansı taşıyan az sayıda hücre gösterilebilir. Bu amaçla

kullanılabilecek PCR hedefleri başlıca Ig veya TCR yenidendüzenlemeleri ve

kromozom anomalilerindeki füzyon bölgeleridir. Örnek olarak t(9;22)’de gözlenen

BCL-ABL, t(1;19)’da gözlenen E2A-PBX1, t(4;11)’de gözlenen MLL-AF4, ve

t(12;21)’de gözlenen TEL-AML1 füzyon ürünleri gösterilebilir. B-öncül hücreli

ALL’de % 90’ın, T-ALL’de % 95’in üzerinde olguda Ig ve TCR genleri, ayrıca

yaklaşık % 40 olguda kromozom anomalileri kullanılarak MRD aramak olasıdır. PCR

teknikleri ile çok ileri düzeyde hassasiyet göstermelerine rağmen , kontaminasyon

riski yüksektir. Masraflı ve emek-yoğun teknikler olması, MRD aranmasının rutin

hasta tanı ve takibinde kullanımını sınırlamaktadır. Ayrıca, güvenilir şekilde tedaviye

yanıtın izlenebilmesi için kantitatif PCR uygulanması gerekir ki, bu daha da ileri

düzeyde ve karmaşık bir teknik gerektirir (93).

27

MRD takibinin klinik değeri

ALL’deki çoğu MRD çalışması çocuklarda yapılmıştır. Başlangıçta küçük

hasta gruplarında yürütülen çalışmaların sonuçları MRD varlığının önemini

göstermiş, ancak bulgular tam bir paralellik içinde bulunmamıştır (94-97). Bunun

sitostatik tedavi ile uygulanan tekniklerdeki farklardan kaynaklandığı düşünülmüştür.

Daha sonra yürütülen büyük prospektif çalışmalarda MRD takibinin klinik değeri

kanıtlanmış, ve güncel tedavi protokollarında risk sınıflamasına dahil edilebileceği

sonucuna varılmıştır (98-101). İndüksiyon tedavisi sonunda immünfenotipleme veya

PCR ile düşük düzeyde veya hiç saptanamayan MRD olması, iyi prognoz

göstergesidir. Yayınlana MRD çalışmalarının meta-analizi ALL’li çocukların

yaklaşık %50’sinin indüksiyon sonunda MRD pozitif olduğunu ve bu hastaların

yaklaşık %45’inin nüks edeceğini göstermiştir (102). Nüks riski saptanan MRD

düzeyi ile orantılı bulunmuştur. Ayrıca, immünfenotipleme ile saptanan MRD düzeyi,

olumsuz prognostik özelliği bilinen kromoızom anomalilerinin varlığı ile korrelasyon

göstermektedir (98).

İndüksiyon sonunda saptanan MRD düzeyinin en güçlü prognostik faktör

olduğu bulunmuştur. Üstelik, bu değerin yaş, lökosit sayısı, prednisolon yanıtı,

kromozom anomalileri ve immünfenotip gibi bilinen risk faktörlerinden de bağımsız

olduğu belirtilmektedir (98-101). BFM grubu tarafından yürütülen prospektif

çalışmada sadece indüksiyon sonundaki MRD düzeyinin kötü prognozlu hastaları

göstermek için yeterli olmadığı, konsolidasyon başlangıcındaki analiz ile birlikte

kullanılması gerektiği sonucuna varılmıştır (101). Her iki ölçüm zamanında MRD

negatif olan düşük-riskli hastalarda 3 yıllık nüks riski sadece %2, her ikisinde MRD

pozitif (>10-3) olan yüksek-riskli hastalarda nüks riski %75 ve arada kalan diğer

hastalarda nüks riski % 23 bulunmuştur. MRD’ ye dayanarak tanımlanan düşük-riskli

hasta oranı % 45 ‘tir. Gerek çocuk, gerek erişkinde günümüzde MRD risk

stratifikasyonuna temel oluşturacak kadar yaygınlık kazanmıştır (102). Erken yanıtın

değerlendirilmesinde de morfoloji ile yetinilmeyip, MRD araştırılmıştır. BFM

protokolu ile tedavi edilen hastalarda yapılan bir çalışmada düşük-riskli hastaların

yarısında, 2 hafta tedavi sonunda MRD < 10-4 gibi çok düşük veya saptanamayan

düzeylere inmiştir (103).

28

Düşük riskli hastalar tedavi azaltımı için aday grubu oluştururken, yüksek-

riskli olgular birinci remisyonda kemik iliği nakli gibi daha yoğun veya deneysel

tedavilere gereksinim duyarlar. Tedaviye yanıtın moleküler yöntemlerle

değerlendirilmesi güncel ve değeri gösterilmiş bir yöntem olmakla birlikte, teknik ve

maddi gereksinimlerinin çok yüksek olması ve hastaların sadece yaklaşık %80’inde

uygulanabilir olması, risk sınıflamasında kullanımını sınırlamaktadır. Bu nedenlerle

morfolojik yöntemlerle saptanan tedaviye yanıtın değeri önemini korumakta, ve halen

dünyada çocuk onkolojisinde uygulanmış en büyük çokmerkezli ve internasyonal

çalışma olan BFM ALL-I C 2002 protokolunun temelini oluşturmaktadır.

29

TANI

KLİNİK

Lösemi tanısında da diğer hastalıklarda olduğu gibi anamnez ve fizik muayene

bulguları önemli yer tutar. Klinik prezentasyon akut ya da sinsi olabilir. ALL’de

klinik bulgular ve semptomlar genellikle kemik iliğinin blastlar tarafından

invazyonuna bağlıdır. Bu invazyon sonucu oluşan aneminin klinik yansıması

solukluk, halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı ve ağır durumlarda kalp yetmezliği bulguları

iken, lökopeniye bağlı enfeksiyon semptomları, trombositopeniye bağlı peteşi,

purpura, ekimoz, mukoza ve viseral organ kanamaları gelişebilir.

Kemik iliği dahil hemen tüm organlar lösemik infiltrasyona maruz kalabilirler.

ALL’de yaklaşık %30-40 oranında hepatomegali (HM) ve/veya spelomegali

görülmekte, hepatosplenomegaliye (HSM) yakın oranda da lenfadenomegali (LAM)

saptanmaktadır. Timusun lösemik infiltrasyonu tüm ALL vakalarında yaklaşık %10

oranında, T hücreli ALL’de %95 oranında tespit edilmiştir. Merkezi sinir sistemi

(MSS) tutulumu ALL’de %5 oranında tespit edilmektedir. ALL’de testis tutulumu ise

genellikle ağrısız organ büyümesi şeklinde prezente olur. Sakral sinir kökleri ya da

“corpus cavernosum” ve penis dorsal venlerinin mekanik infiltrasyonuna bağlı gelişen

priapism, derinin lösemik infiltrasyonu ile oluşan “lökemia cutis”, renal tutuluma

bağlı gelişen hematüri, hipertansiyon, iç kulak tutulumu sonucu oluşan vertigo ve

işitme kaybı daha az veya nadir olarak görülen tablolardır (1,21,30). Süt çocukluğu

lösemisinde HSM, lökositoz ve sıklıkla MSS tutulumu mevcuttur (104).

LABORATUVAR İNCELEMELER

Lösemi düşünülen hastada yapılması gereken basit incelemelerin başında tam

kan sayımı ve periferik kan yayması gelir. Hemoglobin değeri sıklıkla hafif ya da orta

derecede düşüktür. Lökosit sayısı artmış, azalmış ya da normal olabilir. Hastaların

%92’sinde trombosit sayısı azalmıştır. Periferik kan yaymasında blastlar görülebilir.

Kemik iliği aspirasyonu (KİA) lösemi tanısı için gereklidir ve genellikle %80-

100 oranında blast infiltrasyonu tanı anında mevcuttur. Kemik iliğinde sitokimyasal

30

boya, immünfenotiplendirme ve sitogenetik inceleme de yapılarak tanı desteklenir.

Direk toraks grafisi, özellikle T hücreli lösemide sık olan mediastinal genişlemenin

görüntülenmesinde, diagnostik lomber ponksiyon ise MSS tutulumunun olup

olmadığının belirlenmesinde kullanılır. Ayrıca kemik grafileri, koagülasyon profili,

kardiak fonksiyonların belirlenmesi, kan biyokimyası (elektrolitler, üre, kreatinin, ürik

asit, fosfor, karaçiğer enzimleri vs. ), enfeksiyon profili (hepatit işaretleyicileri gibi)

ve immünolojik tarama (immünglobulinler gibi) tanı anında yapılması gereken diğer

incelemelerdir.

31

TEDAVİ

Akut lenfoblastik lösemilerde tedavi esas olarak supportif bakım, kemoterapi,

kemik iliği nakli ve diğer (immünoterapi, biyoterapi) tedavi yaklaşımlarından

oluşmaktadır.

A. Supportif Bakım: Lösemilerde supportif bakım genel olarak santral venöz

kateter konulması, sitopenilerin replasmanı (trombosit ve eritrosit

süspansiyonları), DIC profilaksisi ve tedavisi, tümör lizis sendromuna uygun

medikal yaklaşım, hiperlökositozis halinde lökoferez ve/veya uygun tıbbi

müdahale, enfeksiyona karşı profilaksi ve tedavi, hastaya ve ailesine

psikososyal destek, erken ve geç yan etkilerin engellenmesi veya azaltılmasına

yönelik yaklaşımlar şeklinde özetlenebilir(1, 30,105).

B. Kemoterapi:

İndüksiyon: bu tedavi aşamasındaki hedef lösemik blastların kemik iliğindeki

oranının %5’in altına indirilmesidir. ALL’de kemoterapi ile, 1950-1960

yıllarında; önce tek ajanla (prednizolon) %60 remisyon sağlanmış (106), daha

sonra vinkristin prednizolon içeren indüksiyon protokolleri ile %85 tam

remisyona ulaşılmıştır. Günümüzde yaygın olarak uygulanan dört ilaçlı

indüksiyon (vinkristin, prednizolon, daunorubicin, L-asparaginaz) protokolları

ile tam remisyon oranı %95 civarındadır. İndüksiyon ile birlikte MSS

lösemisine yönelik profilaktik veya terapötik intratekal (İT) ilaç uygulanması

da kulanılmaktadır.

Konsolidasyon: Tam remisyonu takiben uygulamaya başlanır. Rezidü

blastların ortadan kaldırılması amaçlanır. İndüksiyondaki ilaçlarla çapraz

direnç oluşturmayan ilaçlar kullanılarak yapılır (21). Genellikle bu dönemde

MSS tutulumuna yönelik profilaktik veya terapötik radyoterapi uygulanır.

Reindüksiyon: Bazı protokollerde kısa bir ara idame periyodunu takiben

indüksiyon ve konsolidasyon karışımından ibaret olan reindüksiyon fazı

uygulanmaktadır.

32

Merkezi Sinir Sistemi Lösemisi Profilaksi veya Tedavisi: Lösemik

blastların MSS’de sekestrasyonu ve daha sonra sistemik relaps oluşumuna

sebep olmasından dolayı ayrı bir tedaviye ihtiyaç vardır. MSS tutulumu yok

ise profilaktik, var ise terapötik amaçla tedavi verilmektedir. ALL’li hastaların

%3’ünde tanı sırasında MSS tutulumu saptanabilir. MSS profilaksisi için

yüksek doz metotreksat ve/veya Ara-C veya İT metotreksat ve 1800 cGy

kranial radyoterapi uygulanmalıdır. MSS tutulumunda tedavi yaklaşımı ise

üçlü İT tedaviye (metotreksat, Ara-C, hidrokortizon) ek olarak 2400 cGy

kranial ve 1200-1500 cGy spinal radyoterapi uygulanmaktadır(30). Bu

yaklaşımlarla önceleri %50 olan MSS relaps oranı %5’lere indirilmiştir.

Ayrıca bu uygulamalar genel sürvi oranını da artırmıştır.

Testiküler Lösemi Tedavisi: Lösemide testis tutulumu testiküler büyümenin

yanında testis biyopsisi yapılarak lösemik infiltrasyonun gösterilmesi ile

kanıtlanmalıdır. Testis biyopsisi ile %33 oranında asemptomatik tutulum tespit

edilmiş olsa da rutin yapılması önerilmemektedir. Asemptomatik vakalarda

sistemik kemoterapi dışında ilave bir müdahale yapılmaz. Semptomatik ve

biyopsi ile ispatlanmış hastalarda ise kemoterapiye ek olarak 1200 cGy

testiküler radyoterapi önerilmektedir. İyi tedavi edilmemiş erkek çocuklarda

testiküler lösemi %10 oranında geç relapslara neden olmaktadır.

İdame: Konsolidasyonu takiben rezidü blastların öldürülmesi, normal kemik

iliği hematopoetik progenitörlerin korunması amacı ile uygulanır. Tedavi

genellikle günlük 6-merkaptopürin ve haftalık metotreksat dozlarından oluşur.

Bunlara son yıllarda aylık VCR ve kısa süreli metilprednizolon uygulanması

eklenmektedir. İdame süresi 2-3 yıl olarak uygulanmaktadır. Bazı

protokollarda idame tedavisi erkeklerde daha uzun tutulmaktadır (107).

Relaps Tedavisi: Lösemilerde tedavideki yetersizliğin en önemli kanıtı relaps

(hastalığın tekrarlaması)’dır. ALL’li hastaların %25-30’unda relaps

gelişmektedir (22,108). Relapsların %80 kadarı kemik iliği %12-16’sı MSS,

%8’i testis relapsı şeklindedir. İkinci remisyon sağlanmasını ise relaps süresi,

daha önceki KT’nin yoğunluğu, sekonder tedavinin tipi gibi bazı faktörler

belirler. Tedavi kesildikden (≥6 ay) sonra oluşan geç relapslar tedavi sırasında

oluşan (≤18 ay) relapslardan daha iyi gidişlidir (22). Relapsların 1/3’ü

33

kemoterapi kesildikden 6 ay veya daha sonra oluşur ve yeni KT’ye cevap

verir. İlk remisyon süresi de relapsta önemlidir. İlk remisyonun kısa sürdüğü

hastalarda uzun süreli EFS %10’un altındadır(109). Relapslarda (özellikle

tekrarlayan relapslarda) ilaçlara karşı direnç gelişimi tedaviye cevapta önemli

rol oynar (22). Yeni tanı almış vakalarda sürvi oranları yüksek iken relaps

yapmış hastalarda bu oran oldukça düşüktür. Relaps vakaları için üzerinde

fikir birliği yapılan protokol ya da protokollar mevcut değildir. Genellikle

hastanın önceden almış olduğu kemoterapi protokolünden daha yoğun bir

protokol seçilmektedir. Günümüzde ikinci remisyonun indüksiyonu amacıyla

yüksek doz ifosfamid-etoposid(30), Modifiye ALL-REZ BFM 85 (PRD, VCR,

1 g/m2 MTX, 3 g/m2 Ara-C, L-Asp.), MSKCC (3 g/m2 Ara-C, MTX, L-Asp.,

VCR, PRD) gibi protokollar kullanılmaktadır (30).

C. Kemik İliği Transplantasyonu (KİT): ALL’de önceleri multipl relaps

yapmış veya tedaviye dirençli hastalar KİT kapsamına alınmış ve bazılarına

relaps halinde iken KİT yapılmıştır. Bu vakaların ancak %10’unda sürvi elde

edilebilmiştir. Daha sonra remisyon halinde nakil tercih edilmiş, genellikle

ikinci remisyonda KİT yapılmış ve sürvi oranı %27-40 olarak rapor edilmiştir.

ALL’de KİT ile ikinci remisyonda sağlanan kür oranı genel olarak %30-50

oranındadır. Son yıllarda Ph+ ve t(4;11) tespit edilen vakalarda ilk remisyonda

KİT yapılması tartışılmaktadır.

34

MATERYAL VE METOD

Ağustoz 2000-eylül 2004 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın

Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Hematoloji-

Onkoloji Servisi’nde yeni tanı alarak tedavi edilen 96 ALL vakası çalışma kapsamına

alınmıştır. Hastalar eylül 2005 tarihine kadar hematoloji polikliniğinde takip edildiler.

Hastalarımızda ; yaş, cinsiyet, tanı anındaki lökosit sayısı, hemoglobin değeri,

hepatomegali, splenomegali, lenfadenomegali , MSS tutulumu, mediastinal kitle ve

ekstramedüller tutulum varlığı, FAB sınıflaması, immünfenotipi, bazı

translokasyonlar, risk grubu, miyeloid işaretleyicileri, 8. gün periferik yaymadaki

blast sayısı, 14. gün ve 33. gün kemik iliğindeki blast oranı, nüks olmuşsa nüks

zamanı ve eks olmuşsa eks zamanı tedaviye başlangıç zamanı ile birlikte bakılması

planlandı.

Tanı ve Ekstramedüller Tutulum

Çalışma grubundaki hastalardan 52’ si kız, 44’ ü erkek idi. Hastalarımız ALL

ile uyumlu hücre morfolojisine ve yüzey antijenine sahipti. Tüm hastalardan detaylı

anamnez alınmasını takiben özellikle fizik muayene bulguları kaydedildi. Rutin

laboratuvar analizleri (tam kan sayımı, periferik kan yayması, biyokimyasal testler,

virolojik testler, koagülasyon testleri, gerekli kültürler) sonrası kemik iliği

aspirasyonu yapılarak Giemsa ile boyandı ve ışık mıkroskobunda morfolojik olarak

incelendi. FAB kriterleri uygulanarak kemik iliğindeki blast oranı yüzde olarak

belirlendi. Aynı aspirasyondan hazırlanan kemik iliği yaymaları İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Patoloji ABD Hemopatoloji bölümünde PAS, Sudan Black ve

Myeloperoksidaz boyaları ile boyanarak teşhis kontrol edildi. Yine aynı kemik iliği

aspirasyonundan elde edilen materyal İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Moleküler

Onkoloji ve Hemopatoloji Araştırma Merkezi’nde flow sitometri yöntemi ile

immünfenotipleme yapıldı. İmmünfenotiplemede miyeloid işaretleyici olarak CD13,

CD14 ve CD33; lenfoid işaretleyici olarak B hücre serisi için CD19, CD20, CD22,

CD24 ve CD10; T hücre serisi için CD3, CD5, CD7 kullanıldı. Herhangi bir

parametrenin %20’ den CD34’ ün %10’ dan yüksek olması pozitif olarak kabul edildi.

Tüm ALL vakaları için İ.Ü. Deneysel Tıp Araştırma Enstitü Genetik ABD’da t(9;22),

t(4;11), t(1;19) ve t(12;21) çalışıldı. Hastaların toraks grafileri çekilerek mediastinal

35

kitle varlığı araştırıldı. Lomber ponksiyonla alınan beyin-omirilik sıvısı (BOS)

örneğinin sitolojik ve biyokimyasal incelemesi ile MSS tutulumu araştırıldı.

Takip Sırasında Tanı ve Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

Hastalarımıza modifiye BFM 2000 protokolü, relaps vakalarında ALL BFM

95 Rezidiv protokolleri uygulandı. Tedaviye yanıt vermeyen veya kısmi yanıt veren

hastalara ve yüksek riskli gruba giren hastalara BFM HR blokları uygulandı.

Tedavi protokolünün 8. gününde periferik yaymadaki blast oranı sayıldı. Blast

sayısının < 1000/mm3 olması remisyon olarak kabul edildi. 14. gündeki kemik iliği

preparatlarındaki blast oranının %25 veya üzerinde olması M3 kemik iliği, % 5-24

olması M2 kemik iliği, < % 5 olması ise M1 kemik iliği olarak değerlendirildi. 33.

gündeki kemik iliği preparatlarındaki blast oranının < % 5 olması remisyonu gösterdi.

Risk Sınıflaması

Hastalarımızı, kullandığımız Trall-BFM 2000 protokolüne göre standart, orta

ve yüksek risk grublarına ayrıldı.

Standart Risk Grubu (SR)

Hastalar aşağıdaki 6 kriterin tümüne birden uymalıdır:

1. 7 günlük prednizolon tedavisinden sonraki 8. günde periferik kanda

lösemik hücre sayısı <1000/mm3 (=PRED-GR)

2. lökosit sayısı < 20.000/mm3 ve 1 ≤ yaş < 6

3. 33. günde tam remisyon

4. t(9;22) (BCR/ABL rekombinasyonu) yok

5. t(4;11) (MLL/AF4 rekombinasyonu) yok

6. T- immünolojisi göstermeyecek

Orta Risk Grubu (MR)

Hastalar aşağıdaki 5 kriterin tümüne birden uymalıdır:

1. 7 günlük prednizolon tedavisinden sonraki 8. günde periferik kanda

lösemik hücre sayısı < 1000/mm3 (=PRED-GR)

2. 33. günde tam remisyon

36

3. t(9;22) (BCR/ABL rekombinasyonu) yok

4. t(4;11) (MLL/AF4 rekombinasyonu ) yok

5. Ayrıca aşağıdaki kritelerden en az biri bulunmalı:

• Lökosit sayısı ≥ 20.000/mm3

• Yaş < 1

• Yaş ≥ 6

• T-ALL

Yüksek Risk Grubu (HR)

Aşağıdaki kritelerden biri olması yeterli:

1. Tedavinin 8. gününde periferik kanda lösemik hücre sayısı ≥

1000/mm3

2. 33. günde tam remisyon elde edilmemiş (Kİ, kemik, mediasten)

3. t(9;22) (BCR/ABL rekombinasyonu ) mevcut

4. t(4;11) (MLL/AF4 rekombinasyonu) mevcut

Hastalar miyeloid işaretleyicilerine göre dört gruba ayrıldı:

• Grup I: Miyeloid işaretleyicileri negatif olanlar.

• Grup II: Miyeloid işaretleyicilerinden biri pozitif olanlar.

• Grup III: Miyeloid işaretleyicilerinden birden fazla pozitif olanlar.

İstatistiksel İnceleme

Tüm veriler ortalama ± standart sapma şeklinde gösterildi. Ölçümsel verilerin

analizinde bağımsız student t testi, Man Whitney U testi, kategorik verilerin

analizinde Fisher x2 testi, Kolmogrov Smirnov Z testi kullanıldı. Yaşam analizleri

Kaplan Meier testi ile yapıldı. Oluşturulan grupları sağ kalım oranlarının

karşılaştırılmasında Long rank ve Breslow testleri kullanıldı.

37

BULGULAR

Çalışmamız ağustos 2000-eylül 2004 tarihleri arasındaki yeni tanı almış 96

hastayı içermekte olup, eylül 2005’e kadar hastalar takip edildi. Takip süresi 12-52 ay

arasındadır. Hastaların 44’ü erkek 52’si kız idi (erkek/kız oranı: 0,8/1). Yaşları 10-204

ay arasında olup median yaş 4.5 yıl idi.

Hastalarımızın ilk başvuru anında yapılan rutin fizik muayene sonucu

%32’sinde HSM ve %11,5 LAM tespit edildi. 4 hastada mediastinal kitle olup bu

hastalar T-hücreli lösemi idi. Bifenotip morfolojisine sahip bir hastamızda tanı anında

MSS tutulumu tespit edilmişti. İskelet tutulumu iki hastamızda var idi ve bir

hastamızda parotis bezi tutulumu mevcuttu.

Laboratuvar tetkiklerinde %80 hastamızın anemisi olduğu ve %46’sında da

20.000/mm3 üzerinde lökositozu olduğu görüldü. 11 (%11.5) hastamızın periferik

kandaki lökosit sayısı 100.000/mm3 üzeri idi. Hastalarımızın klinik ve laboratuvar

bulguları tablo 12 ve 13’de sunulmuştur.

Tablo12. Hastaların hematolojik bulgulara göre dağılımı

Vaka sayısı (n) %

Hemoglobin (g/dl)

< 10

≥ 10

77

19

80

20Lökosit (mm3)

< 20.000

≥ 20.000

52

44

54

46

38

Tablo13.Hastaların klinik özelliklere göre dağılımıVaka sayısı (n) %

Cinsiyet

Erkek

Kız

44

52

45.8

54.2Yaş

< 1

1-5

≥ 6

2

64

30

2

66.7

31.3HSM

Var

Yok

31

65

32.3

67.7LAM

Var

Yok

11

85

11.5

88.5Mediastinal kitle

Var

Yok

4

92

4.2

95.8MSS tutulumu

Var

Yok

1

95

1.0

99.0Ekstramedüller tutulum

Var

Yok

3

93

3.1

96.9

Kemik iliği aspirasyonunun morfolojik incelemesinde %75’i L1 ve %25’i L2

idi. Hastalarımızın immünfenotipik değerlendirilmesinde 9 hastamız T hücre

fenotipinde olup 1 hastamız bifenotipik özelliklere sahip idi. B öncül hücre fenotipine

sahip hasta sayımız 86 idi. Matür B fenotipine sahip hastalar çalışmamıza alınmadı

(tablo14).

39

Tablo14. Hastaların immünfenotip sonuçları

İmmünfenotip Vaka sayısı (n) %

B hücreli

Erken Pre B

Pre B

CALLA+ B

6

2

78

6.3

2.1

81.2T hücreli 9 9.4bifenotipik 1 1

Hastalar risk gruplarına göre değerlendirildiğinde ise %32,3’ü (31/96) standart

risk, %59,4’ü (57/96) orta risk ve %8,3’ü (8/96) yüksek risk grubuna aitti.

Hastalarımızın sitogenetik incelemesinde 3 hastada sadece t(9;22), 2 hastada

sadece t(4;11) varken, ikisinin birlikte pozitif olduğu vaka yoktu. 6 hastamız,

translokasyon sonucu gelmeden eks oldukları için verileri yok (tablo15).

Tablo15. Hastalarımızdaki sitogenetik inceleme sonuçları

Translokasyon Vaka sayısı (n) %

Bilinmeyen 6 6.1t(9;22) + 3 3.1t(4;11) + 2 2.1t(9;22) + t(4;11) + 0 0t(9;22) - t(4;11) - 85 88.7Toplam 96 100

Hastalarımızı miyeloid işaretleyicilerine göre değerlendirdiğimizde 7

hastamızda birden fazla miyeloid işaretleyici pozitifliği (grup III) olduğu, 42

hastamızda bir tane miyeloid işaretleyici pozitifliği (grupII) olduğu ve 47 hastamızda

miyeloid işaretleyici olmadığı (grup I) tespit edildi. Genel miyeloid işaretleyici

pozitifliği (grupII+grupIII) % 51,1 idi (şekil 1). Hastalarımızın miyeloid

işaretleyicilerine göre immünfenotip dağılımı Tablo16’da özetlenmiştir.

40

Tablo16. Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerine göre immünfenotip dağılımı

İmmünfenotip Grup I

n %

Grup II

n %

Grup III

n %

Toplam

n %Erken Pre B 5 5.2 1 1.0 0 0.0 6 6.3Pre B 1 1.0 1 1.0 0 0.0 2 2.1CALLA+B 38 39.5 35 36.5 5 5.2 78 81.2T hüreli 3 3.2 5 5.2 1 1.0 9 9.4Bifenotipik 0 0.0 0 0.0 1 1.0 1 1.0

Şekil1. Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerine göre dağılımı

Uygulanan tedavi ile 96 hastanın 84’ü (%87,5) bir aylık remisyon indüksiyonu

tedavisi sonucu remisyona girdi. Remisyona giremeyen bir hasta yüksek risk

grubunda ve miyeloid işaretleyicilerden CD13 pozitif (grup II) idi. BFM HR Blok

tedavisi altında remisyona girdi ancak tedaviye başlandıktan 15 ay sonra relaps

gelişti. ALL BFM 95 Rezidiv protokolü uygulanan hasta relapstan 63 gün sonra

sepsis nedeni ile eks oldu. 11 hasta ilk 30 gün içinde çeşitli nedenlerden dolayı eks

oldular (Tablo17). Bu hastalardan 2’sinden biri t(4;11)’nu pozitif olduğu ve diğeri de

8. gün periferik kanda lösemik hücre sayısı ≥1000/mm3 olduğu için yüksek risk

grubuna dahil edilmiş ve yine aynı hastalardan biri CD13’ü pozitif (grupII) ve diğeri

hem CD13 hem de CD33’ü pozitif (grupIII) idi. İlk 30 günde eks olan hastalardan 6’sı

yüksek lökosit sayısı nedeni ile orta risk grubuna alınmış ve sadece bir hasta grup

II’nin içinde yer alırken, diğerlerinin miyeloid işaretleyicileri negatif (grupI)

41

grup Igrup IIgrup III

idi.Geriye kalan 3 hasta standart risk grubunda idi ve sadece bir hasta grup II’de yer

alırken diğerleri grup I’de yer aldı. Remisyonda takip edilen iki hastadan biri 4.

ayında kemik iliği relapsı, diğeri ise 12. ayında kemik iliği ve mediastinal kitlede ilk

relapsı gelişti (bu hasta ilk relapsından sonra iki ay içinde ikinci relapsını kemik

iliğinde yaşıyarak eks oldu). Bu hastaların ikisi de orta risk grubundan ve T-hücreli

ALL immünfenotipinde olup, birinin miyeloid işaretleyicilerinden sadece CD13

pozitif (grupII) iken diğerinin hem CD13 hem de CD33’ü pozitif (grupIII) idi. Bu iki

hasta da relapstan sonra iki ay içinde eks oldular. Altı hasta remisyonda iken 2-9 ay

gibi bir sürede Tablo17’de özetlendiği nedenlerden dolayı eks oldular.

Tablo17. Eks olan hastaların eks nedenleri

Vaka sayısı (n)

n %

Eks nedeni

İlk 30 günde eks olanlar

Toplam

5

2

1

1

1

1

11 (11/20) 55

Sepsis

İntrakranial patoloji

Akçiğer enf.

Hepatik ensefalopati

Toksik hepatit

?

Remisyonda eks olanlar

Toplam

2

1

1

1

1

6 (6/20) 30

Kemoterapiye bağlı MSS

hasarı

İntrakranial kanama

Kardiyomiyopati

Sepsis

Tiroid lob arkasına kanama

Nüks olup eks olanlar 1

1

1

Sepsis

Evde eks

?

52 aylık takip sonunda hastalarımızın %79.2’si (76/96) yaşamaktadır.

Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerine göre son durumları Tablo18’de

42

özetlenmiştir. Genel sağ kalım oranı %79.9 ± 0.41 olup genel sağ kalım süresi 47.64

ay (43.24-51) bulunmuştur (Şekil 2).

Tablo18. Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerine göre son durumları

Son durum Grup I

n %

Grup II

n %

Grup III

n %

Toplam

n %Yaşayan 38 39.6 33 34.4 5 5.2 76 79.2Eksitus 9 9.4 9 9.4 2 2.0 20 20.8Toplam 47 48.9 42 43.8 7 7.3 96 100

Şekil 2. Hastalarımızın genel sağ kalım eğrisi

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 TAKİP SÜRESİ (ay)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

GE

NE

L S

AĞ

KA

LIM

Censored Survival Function

43

52 aylık olaysız sağ kalım (EFS) %79.9 ± 0.41 bulunmuştur. EFS süresi

tanıdan relapsa kadar veya tanıdan hastalığa bağlı ölüme kadar geçen süre olarak

alındı. EFS süresi 43.16-52 arasında olup median 45.58 aydır. Olaysız sağ kalım

eğrisi şekil 3’de gösterilmiştir.

Şekil 3. Hastalarımızın olaysız sağ kalım eğrisi

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 TAKİP SÜRESİ (ay)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

OLA

YSIZ

SAĞ

KAL

IM

Censored Survival Function

Hastalarımızın çeşitli klinik ve laboratuvar özelliklerin (yaş, cins, Hb, lökosit sayısı,

HSM, LAM, mediastinal kitle, MSS tutulumu, ekstramedüller tutlum, blast

morfolojisi, immünfenotip, sitogenes, 8. gün periferik kandaki blast sayısı, 15.gün ve

33. gün kemik iliğindeki blast oranı) prognoza etkisini değerlendirdiğimizde sadece

immünfenotip ve 15. gün kemik iliği yanıtın prognozu istatistiksel anlamda

etkilediğini diğer faktörlerin ise prognozu etkilemediğini saptadık (Tablo 19, 20).

MSS tutulumu ve ekstramedüller tutulumu ve t(9;22) ve t(4;11) pozitif olan hasta

sayısı az olduğundan EFS’leri hesaplanamayıp istatistik değerleri anlamlı kabul

edilmedi. Bir yaş altı hastaların EFS’si %0 bulunmuş olup diğer yaş grubları ile

istatistiksel olarak fark anlamlı gözükse de bu durum gruptaki hasta sayısının az

olmasından kaynaklanmaktadır. Yine aynı şekilde 33. gün kemik iliğin cevabındaki

44

farkın istatistiksel olarak anlamlı gözükmesi remisyona girmeyen gruptaki hasta

sayısının az olması (n:1) ve bu grubun EFS’sinin %0 olması ile açıklanabilir.

Tablo 19. Bazı klinik ve laboratuvar özelliklerin EFS’ye etkisi

Vaka sayısı (n) EFS pCinsiyet

Erkek

Kız

44

52

% 76.8 ± 0.64

% 82.4 ± 0.53

0.061

Yaş

<1

1-5

≥6

2

64

30

%0

% 80 ± 0.5

% 83 ± 0.6

0.001

Hemoglobin

< 10

≥ 10

77

19

% 81 ± 0.45

% 73 ± 1

0.43

Lökosit

< 20.000

≥ 20.000

52

44

% 84 ± 0.5

% 74 ± 0.6

0.21

HSM

Var

Yok

31

65

% 77 ± 0.76

% 81 ± 0.49

0.67

LAM

Var

Yok

11

85

% 81.8 ± 11

% 79.6 ± 0.4

0.87

Mediasten kitlesi

Var

Yok

4

92

% 50 ± 25

% 81 ± 0.41

0.081

MSS tutulumu

Var

Yok

1

95

±

±

Yapılamıyor.

Ekstramedüller

tutulum

Var

Yok

3

93

±

±

Yapılamıyor

45

Non-T immünfenotipi taşıyan hastalarda prognozun (EFS % 84.9 ± 0.39)

bifenotip ve T-ALL’ye göre (EFS % 29.6 ± 0.16) daha iyi olduğu (p:0.000) görüldü.

Risk sınıflamasında kullanılmamasına rağmen 15. gün kemik iliği M1, M2 ve M3

olmasına göre EFS’leri anlamlı olarak farklı bulunmuştur (p:0.000).

Tablo 20. Özel laboratuvar özelliklerin EFS’ye etkisi

Vaka sayısı (n) EFS pFAB

L1

L2

72

24

% 80 ± 0.47

% 78 ± 0.86

0.84

İmmünfenotip

B öncül hücreli

T+bifen

86

10

% 84.9 ± 0.39

% 29.6 ± 0.16

0.000

Sitogenetik

t(9;22)+

t(4;11)+

t(9;22)+t(4;11)

+

t(9;22)-t(4;11)-

3

2

0

85

% 66.7 ± 0.27

% 0

% 0

% 72.4 ± 0.9

0.000*

8. gün PY

Remisyonda

Remisyonda

değil

92

4

% 80 ± 0.41

% 66.7 ± 27

0.68

15. gün Kİ

m1

m2

m3

85

8

2

% 82 ± 0.4

% 75 ± 15

% 50 ± 35

0.000

33.gün Kİ

Remisyonda

Remisyonda

değil

84

1

% 90 ± 0.32

% 0

0.000

*Hasta sayısı az olduğundan p değeri istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilemez

Hastalarımızı risk grubuna göre EFS’leri değerlendirildiğinde yüksek risk

grubunun EFS’si (%37 ± 0.17) diğer gruplara göre çok düşük olduğu ve istatistiksel

46

olarak da anlamlı olduğu görüldü (p=0.008). Risk gruplarına göre EFS değerleri

Tablo 21’de ve EFS eğrileri Şekil 4’de verilmiştir.

Tablo 21. Risk gruplarına göre EFS değerleri

HRG MRG SRG

Olaysız sağ kalım süresi (ay) 25.96 ± 9.08 48.01 ± 2.86 50.7 ± 3.38

Olaysız sağ kalım %37 ± 0.17 % 80 ± 0.5 % 87 ± 06

Şekil 4. Risk gruplarına göre EFS eğrileri

60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 TAKIP SÜRESI (AY)

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

SUR

Vİ

srg-censored mrg-censored hrg-censored srg mrg hrg

risk

47

Miyeloid işaretleyicilerine göre hastarın EFS’leri değerlendirildiğinde önce

her bir miyeloid işaretleyiciyi tek tek ele aldık. CD13’ün pozitif ve negatif olduğu

vakalardan eks olanlar dikkate alındığında her iki grubun de yüzdesinin aynı olduğu

görüldü (Tablo 22). CD13 pozitif olanların EFS’leri negatif olanlardan farklı olmasa

bile olaysız sağ kalım süreleri arasında fark vardı. Ancak yapılan istatistiğe göre bu

iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 23).

Tablo 22. CD13 pozitif ALL’de son durum

CD13

Vaka sayısı (n)

Eks vaka sayısı (n)

Yaşayan vaka

(n) %

Negatif 53 11 42 79.2

Pozitif 43 9 34 79.1

Toplam 96 20 76 79.2

Tablo 23. CD13 işaretliyicinin prognoza etkisi

CD13 EFS süresi (ay) EFS (%) p

Pozitif 29.59 ± 1.88 78.4 ± 0.64

Negatif 46.88 ± 3.13 79.2 ± 0.560.935

Miyeloid işaretleyicilerden CD14 ele alındığında pozitif olan hastaların

%50’sinin eks olduğu görüldü (Tablo 24). Ancak pozitif olan grubun vaka sayısının

az olması bu oranın değerini azaltır. CD14 pozitif olan hastaların EFS’leri negatif

olan gruba göre daha düşük olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunamadı (Tablo 25).

48

Tablo 24. CD14 pozitif ALL’de son durum

CD14

Vaka sayısı (n)

Eks vaka sayısı (n)

Yaşıyan vaka

(n) %

Negatif 92 18 74 80.4

Pozitif 4 2 2 50.0

Toplam 96 20 76 79.2

Tablo 25. CD14 işaretliyicinin prognoza etkisi

CD14 EFS süresi (ay) EFS (%) p

Pozitif 28.52 ± 12.14 50 ± 2.5

Negatif 47.84 ± 2.27 80 ± 0.420.153

CD33 pozitif ile negatif hasta grupları karşılaştırıldığında, yaşayan hasta

yüzdelerin ve EFS’lerin değerlerinin yakın olduğu ve istatistiksel olarak prognoza etki

etmedikleri görüldü (Tablo 26, 27).

Tablo 26. CD33 pozitif ALL’de son durum

CD33

Vaka sayısı (n)

Eks vaka sayısı (n)

Yaşıyan vaka

n %

Negatif 87 18 69 79.3

Pozitif 9 2 7 77.8

Toplam 96 20 76 79.2

49

Tablo 27. CD33 işaretleyicinin prognoza etkisi

CD33 EFS süresi (ay) EFS (%) p

Pozitif 44.17 7.04 76 0.14

Negatif 47.18 2.39 79 0.440.955

Hastalarımızı materyal-metod bölümünde belirttiğimiz gibi miyeloid

işaretleyicilerine göre üç gruba ayırmıştık. Grup I miyeloid işaretliyicileri negatif

olanlar, grup II miyeloid işaretleyicilerden sadece biri pozitif olanlar ve grup III

miyeloid işaretleyicilerden birden fazla pozitif olanlar idi. Baktığımız miyeloid

işaretleyicilerden üçü birden pozitif olan yoktu. İki miyeloid işaretleyicinin pozitif

olduğu Grup III aslında CD13 ve CD33’ün birlikte pozitif olduğu grubu

oluşturuyordu. CD14’ün pozitif olduğu hastalarda diğer miyeloid işaretleyiciler

negatif idi. Bu grupların prognoza etkisi araştırıldığında aşağıda verdiğimiz veriler

ortaya çıktı (Tablo 28). Grup III’ün olaysız sağ kalım süresi daha kısa görünmesine

rağmen istatistiksel olarak EFS’ler değerlendirildiğinde anlamlı fark bulunamadı.

Tablo 28. Miyeloid işaretleyicilerinin prognoza etkisi

Vaka sayısı

n % EFS süresi (ay) EFS (%) p

Grup I 47 48.9 47.92 ± 3.1 81.3 ± 0.05

Grup II 42 43,8 44.44 ± 3.2 77.7 ± 0.06

Grup III 7 7,3 25.87 ± 4.89 68 ± 0,1

0.871

Miyeloid işaretleyicilerine göre oluşturduğumuz grupları diğer prognostik

faktörlerle değerlendirdiğimizde, sadece L1 ve L2 blast morfolojisine sahip hastalar

arasında grupların dağılımı açından anlamlı bir fark vardı (p:0.012) (Tablo 29).

50

Tablo 29. Miyeloid işaretleyici pozitifliğinin diğer prognostik faktörlerle ilişkisi

≥20.000

<20.000

21

26

19

23

4

3

0.79

HSM

Var

Yok

18

29

12

30

1

6

0.4

Sitogenetik

t(9;22)+

t(4;11)+

t(9;22)+t(4;11)

+

t(9;22)-t(4;11)-

1

1

0

43

2

1

0

36

0

0

0

6

0.71

0.89

FAB

L1

L2

36

11

34

8

2

5

0.012

İmmünfenotip

B

T+bifen

44

3

37

5

5

2

0.52

Risk durumu

Standart

Orta

Yüksek

15

29

3

14

24

4

2

4

1

0.99

51

Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerinin pozitif olmasının periferik yayma

ve kemik iliği blast cevabını etkilemediği görüldü. Yine aynı şekilde grup I, II ve

III’de eks olanların yüzdelerinin birbirine yakın olduğu ve istatistiksel anlamda fark

olmadığı bulundu. Nüks olan hastalarımızın sayısı çok az olup gruplara göre

değerlendirdiğimizde aralarında anlamlı istatistiksel fark yoktu (Tablo 30).

Tablo 30. Hastalarımızın miyeloid işaretleyicilerinin PY ve Kİ blast cevabı ve son

durumları ile ilişkisi

Grup I

n %

Grup II

n %

Grup III

n %

p

8. gün PY

Remisyonda

Remisyonda değil

Bilinmeyen

45 95.7

2 4.3

0 0.0

41 97.6

1 2.3

0 0.0

6 85.7

1 4.3

0 0.0

0.99

15. gün Kİ

m1

m2

m3

Bilinmeyen

40 85.2

5 10.6

1 2.1

1 2.1

38 90.4

3 7.1

1 2.5

0 0.0

7 100

0 0.0

0 0.0

0 0.0

0.91

33.gün Kİ

Remisyonda

Remisyonda değil

Bilinmeyen

40 85.1

0 0.0

7 14.9

38 90.4

1 2.5

3 7.1

6 85.7

0 0.0

1 4.3

0.51

Nüks

Var

Yok

0 0.0

47 100

2 4.8

40 95.2

1 4.3

6 85.7

0.16

Son durum

Yaşayan

Eksitus

38 80.9

9 19.1

33 78.6

9 21.4

5 71.4

2 28.6

0.91

52

TARTIŞMA

Çocukluk çağı ALL’de birçok faktör prognostik önem taşımaktadır. Bunlardan

en karakteristik olanlar; yaş, cinsiyet, lökositoz ve sitogenetik değerlerdir. Bu

faktörlerin prognostik değerleri birçok çalışmada gösterilmiş ve hastaları risk

gruplarına ayırırken kullanılması genel kabul görmüştür. Kötü prognostik faktörlere

sahip olmayan hastalarda da birçok relapsların görülmesi ve tedavinin yetersiz olduğu

1950’li yıllardan beri hiperlökositoz ve kötü prognoz arasındaki ilişkinin, daha etkili

tedavilerin uygulandığı günümüzde de devam etmesi bu faktörlerin prognostik

değerini zayıflatmaktadır. Bu yüzden çocukluk çağı ALL’de yeni prognostik faktörler

aranmalıdır (115).

Modifiye BFM 2000 protokolu almış olan 96 hastanın değerlendirilmesi,

serimizin BFM ailesine ait büyük serilerden bazı farklı hasta özellikleri taşıdığını

göstermiştir (36,39). “Pediatric Oncology Group” ve “Children’s Cancer Study

Group” gibi geniş hasta popülasyonu takip eden serilerde ALL’nin erkek hastalarda

görülme sıklığı %54-57 iken (110), bizim çalışmamızda %45.8 bulunmuştur. Birçok

çalışmada erkeklerin aynı tedaviyi alan kızlardan daha kötü prognoza sahip oldukları

gösterildi (38). Çalışmamızda erkeklerin EFS’si % 76.8 ± 0.64 değeri ile kızların

EFS’sinden (%82.4 ± 0.53) düşük olmasına rağmen p=0.061 ile aralarında istatistiksel

anlamlılık yoktu.

Median yaş 4.5 yıl olup literatürde belirtilen ile uyumlu idi. ALL’de yaş

önemli bir parametredir. Çalışmamızda bir yaş altında sadece iki hasta olduğundan

%0 bulunan EFS’yi değerlendirme dışı bırakmak daha doğrudur. Diğer yaş

gruplarının EFS’lerinde belirgin bir fark yoktu.

Tanı anındaki lökosit sayısı önemli bir prognostik faktör olup, yüksek lökosit

sayısının prognozu olumsuz yönde etkilediği genel olarak kabul edilmektedir. Ancak

gruplar arasında hangi değerin sınır olarak alınabileceği konusunda farklı yaklaşımlar

bulunmaktadır. Biz çalışmamızda 20.000 değerini sınır değer olarak aldık. Lökosit

53

sayısı mm3’de 20.000 üzerinde olan vakalarımız ile 20.000 altında olan vakalarımızın

EFS’leri arasında istatistiksel anlamlılık yoktu.

Hemoglobin düzeyinin düşük olması uzun bir dönem löseminin var olduğunu

gösterirken, normal olması daha hızlı ilerleyen bir lösemiyi düşündürür (1). Bizim

çalışma grubumuzda hemoglobin düzeyinin EFS’ye etki etmediği bulundu.

Olumsuz prognostik parametreler içinde yer alan HSM, LAM ve mediasten

kitlesi varlığının bizim çalışmamızda prognoza etki etmediği gösterildi.

Ekstramedüller tutulum ve MSS tutulumu olan hasta sayısı az olduğundan

değerlendirmeye alınmadılar.

Hastalarımızın morfolojik sınıflamaya göre L1 ve L2’deki dağılımları %75 ve

%25 idi. Literatürde L1 %84, L2 %15 ve L3 %1 oranında görüldüğü ifade ediliyor

(30). Çalışmamıza L3 morfolojisindeki hastalar alınmamıştır. Literatürde L3

morfolojisi oranı %1 gibi, diğer oranları çok fazla etkilemeyecek derecede küçük

olması diğer yüzdelerin literatürden farklı olmasını açıklamaz. Blast morfolojisinin

tek başına prognoza etkisi incelendiğinde L1 ve L2’nin EFS değerlerinin birbirine

yakın olduğu ve p=0.84 ile istatitiksel fark olmadığı görüldü.

Hastalar immünfenotiplerine göre değerlendirildiğinde pre B ALL’nin bizim

çalışmamızda oranı % 2.1 gibi literatüre göre düşük olduğu, bir diğer EFS’si iyi olan

common ALL’nin ise yüzdesinin çalışmamızda yüksek olduğu görüldü. T hücreli

ALL’nin ise yüzdesi literatürde belirtilene yakın idi (39). Çalışmamızda B öncül

hücreli ALL alt gruplarına ayrılmadan EFS’lerine bakıldı. T ve bifenotipli ALL’nin

EFS’si B öncül hücreli ALL’nin EFS’si ile karşılaştırıldığında p=0.000 ile istatistiksel

anlamda farklı bulundu. Bu sonuç literatürde belirtilen ile uyumlu idi (39).

Literatürde %51-90 oranında kromozom bozukluğu tespit edilmiştir (109).

ALL’de %3-6 oranında bildirilen t(9;22) pozitifliği bizim çalışma grubumuzda %3.1

ve %2 olarak bildirilen t(4;11) pozitifliği ise aynı oranda (%2) pozitif bulunarak

literatürdeki değerlerle uyumlu idi. Literatürde t(9;22) ve t(4;11) pozitifliğinin kötü

prognoz ile ilşkilisi bildirilmiştir (57). Ancak bizim çalışmamızda translokasyonları

pozitif olan hasta sayısının az olması nedeni ile bu alanda yapılacak olan istatistiksel

bir değerlendirme sağlıklı bulunmadı.

54

Hastalarımızdan 11’i indüksiyon sırasında kaybedilmiş, bir hasta cevapsız

kalmıştır. Böylece erken ölüm oranı %11.5 ve remisyon oranı %87.5’tir. Literatürde

remisyon oranı %95-98 olarak bildirilmektedir. Bizim çalışmamızda remisyon

oranının düşük olması erken ölümlerin fazla olmasından kaynaklanmaktadır.

Remisyonda ölümler serimizde %6.2 olup literatürdeki verilerle karşılaştırıldığında

yüksek olduğu görülmüştür. BFM grubunda BFM-90 ile bu oran %1.6, başka

araştırma grupları tarafından da UKALL-X ile %3.4, DFCI85-01 ile %3.6, CCG-105

ile %3.2, CCG-106 ile %2.6, DCLSG IV ile %2.1 ve İtalyan Pediatrik 88 çalışması ile

%1.3 olarak bildirilmiştir (39). Remisyonda ölenler genelde tedavinin bir

komplikasyonu ya da enfeksiyon nedeniyle olmuştur. Bu nedenle öncelikli olarak bu

ölümleri azaltmak hedefimiz olmalı.

Çalışmamızda relaps oranı %3.1 ile BFM-90 protokolundaki %17.7’lik relaps

oranı (39) ile karşılaştırıldığında son derece düşük bir değerdir. Ancak hastalarımızın

takip süresinin kısa olmasından dolayı bu konuda yapılacak tüm yorumlar tartışmaya

açıktır. Almanya, Avusturya ve İsviçre’den 2178 hastaya ait sonuçlarını Haziran

2000’de yayınlayan BFM grubu ALL-BFM 90 protokolu ile 8 yılda % 77 ± 1 EFS

bildirmiştir (39). Serimizde olaysız sağ kalım oranı ALL-BFM 2000 protokolu ile 52

ayda % 79.9 ± 0.41 ile bildirilene yakındır. Genel sağ kalım oranı literatürde

belirtilenden biraz düşük olup (%79.9 ± 0.41) EFS ile aynı değerde olması relaps olan

üç hastanın da takiplerinde eks olmalarından kaynaklanmaktadır.

Çalışmamızda risk gruplarına göre EFS değerlendirildiğinde beklendiği gibi

en iyi prognoz standart risk grubunda, en kötü prognoz da yüksek risk grubunda idi.

ALL-BFM 90 protokolü ile SRG’de %85 ± 2, MRG’de % 82 ± 1 ve HRG’de %34 ± 3

olarak bildirilen BFM grubunun EFS değerleri ile benzer idi (Tablo 21) ve aralarında

p=0.008 ile istatistiksel anlamlılık var idi.

Hastalarımızı 8. gün periferik yaymada blast sayısına göre

değerlendirdiğimizde steroide yanıtı yetersiz olan hastaların EFS’si %66.7 ± 27,

yeterli olanların % 80 ± 0.41 olup aralarındaki fark anlamlı değil idi (p=0.68). Alman

BFM grubu steroide yanıtsız hastalarda EFS’yi %34 ± 3, yanıtlı hastalarda %82 ± 1

ile ileri derecede anlamlı bulmuştu (p=0.0001) (39).

55

Onbeşinci gün kemik iliği 95 hastada değerlendirilmiş, blast oranına göre

dağılım M1 %89.5, M2 %8.4, M3 %2.1 bulunmuştur. Bu dağılım İtalyan AIEOP

grubu tarafından sırası ile %60, %26, %14 ve Alman BFM grubu tarafından %61,

%28, %11 bulunmuştur. Bizim çalışmamızda dağılım M1’de daha yüksek

görülmekte. Bakılan EFS’ler sırası ile M1’de %82 ± 0.4, M2’de %75 ± 15 ve M3’de

%50 ± 35 olup aralarında istatistiksel anlamlılık bulunmaktadır (p=0.000).

Otuzüçüncü gün kemik ilğinde remisyon saptanmaması en olumsuz prognostik

kriterlerdendir. Ancak bizim çalışmamızda 33. gün kemik iliği remisyonda olmayan

sadece bir hasta olduğundan prognostik açıdan değerlendirmeyi sağlıklı bulmadık.

Çocukluk çağı ALL’de miyeloid işaretleyicinin pozitif bulunması sık rastlanan

bir durumdur. Çalışmamızda CD13, CD14 ve CD33 gibi normal T veya B

lenfositlerde bulunmayan miyeloid yüzey antijenleri seçildi. Serimizde miyeloid

işaretleyici pozitifliği % 51.1 ile literatürde bildirilen % 4 - 22’den çok yüksektir.

Uckun ve ark. 1557 hasta içeren çalışmalarında myeloid antijen pozitifliğini % 16.6

bulmuşlardır. Bu kadar düşük bir insidans sadece CD13 ve CD33 antijenlerini

kullanmalarından kaynaklanıyor olabilir. Ayrıca floresan analizlerinde % 30 alt

limitini kullanmışlardır (111). Oysa biz % 20 alt limitini kullanarak CD13, CD14 ve

CD33 antijenlerini taradık. Bizim gibi %20 alt limitini kullanan Putti ve ark. da 908

hastalık serilerinde miyeloid işaretleyici pozitifliğini % 32 olarak bulmuşlardır.

Araştırmacılar, CD13 ve CD33 miyeloid işaretleyicilerin taranmasının çocukluk çağı

ALL’de tüm miyeloid antijen varlığını ortaya koyacığını ifade ederler (54). Bizim

çalışmamıza bu antijenlerin yanısıra CD14’de de bakılarak daha geniş bir panel

oluşturulmaya çalışılmıştır.

T-bifenotipli ve B öncül hücreli ALL’li hastalarımız miyeloid işaretleyici

pozitifliğinin dağılımına göre değerlendirildiğinde istatistiksel anlamda fark olmadığı

görüldü (p=0.52). Putti ve ark. miyeloid işaretleyici pozitifliğin yüzdesinin bu iki

immünfenotip arasında değerlerinin yakın olduğunu ortaya koymuşlardır (54).

Çalışmamızda CD13 % 44 hastada pozitif bulunarak en çok tespit edilen miyeloid

işaretleyici oldu. CD14 ve CD33 sırası ile % 4 ve % 9 oranında pozitif bulundu.

Literatüre bakıldığında en çok tespit edilen işaretleyicinin sırası ile CD13 ve CD33

olduğu görülmektedir.

56

ALL ile miyeloid işaretleyici pozitifliğinin beraberliği diğer prognostik önemi

olan yaş, cinsiyet, yüksek lökosit sayısı, hemoglobin değeri, HSM, translokasyonların

varlığı ve immünfenotip gibi değerlerle karşılaştırıldığında istatistiksel anlamda fark

yoktu (Tablo 29). Sadece blast morfolojisi açısından değerlendirildiğinde relatif

olarak kötü prognozu gösterdiği kabul edilen L2 morfolojisinde miyeloid işaretleyici

pozitif hasta oranının fazla olduğu görüldü (p=0.012). Uckun ve ark. myeloid antijen

negatif B öncül hücreli ALL’li hastaların, miyeloid antijen pozitif B öncül hücreli

ALL’li hastalara göre kötü prognozu gösteren daha yüsek lökosit sayısı, splenomegali

ve düşük trombosit sayısı gibi klinik ve laboratuvar değerleri ile birlikteliğinin fazla

olduğunu ortaya koymuştur (111). Putti ve ark. ve Ng ve ark. yaptığı çalışmada ise

bizim sonuçlara benzer veriler elde etmişlerdir (54, 112). Fink ve ark. ise miyeloid

antijen pozitif hastaların daha yüksek lökosit sayısı ile başvurduklarını bildirdiler.

Ancak yüksek lökosit sayısı ile başvuran miyeloid antijen pozitif hastaların

EFS’lerinin tüm miyeloid antijen pozitif hastaların EFS’si ile karşılaştırıldığında

aralarında anlamlı fark olmadığını gördüler (113). Çalışmamızda miyeloid antijen

pozitif ile negatif hastaların tedaviye cevap parametrelerine göre dağılımında da

anlamlı bir fark yoktu (Tablo 30).

Literatürde 1990 yılından beri miyeloid işaretliyici pozitifliğinin klinik önemi

sunulmuştur, ancak sonuçlar birbirleriyle çelişmektedir. Wiersma ve ark. yaptığı bir

çalışmada miyeloid antijen pozitifliğinin en önemli kötü prognoz göstergesi olduğunu

ifade etmektedir (114). Fink ve ark. da 206 hastalık serilerinde miyeloid antijen

negatif hastaların EFS’sini % 74.6, miyeloid antijen pozitif hastaların EFS’sini ise

sadece % 37.8 olarak buldular (p=0.0001) (113). Hrusak ve ark. ALL BFM 95

protokolun uygulandığı 278 B öncül hücreli ALL’li hastada % 30 alt limitini

kullanarak bakılan CD13 ve CD33 işaretleyicilerin prognoza etki ettiğini gösterdiler.

Çalışmalarında 5 yıllık EFS’yi miyeloid antijen pozitif olanlarla miyeloid antijen

negatif olanlarda sırası ile % 52 ve % 77 (p=0.0052) buldular (55).Bu sonuçlara

karşılık Uckun ve ark. 1557 gibi geniş bir ALL popülasyonu ile yaptıkları çalışmada 4

yıllık EFS’yi hem B öncül hücreli hem de T hücreli ALL’de miyeloid antijen pozitif

ve negatif olanlarda benzer buldular (111). Pui ve ark. da yeni tanı almış 334 ALL’li

hastanın 105’inde bulunan miyeloid antijenin, spesifik genetik anomaliler ile ilişkisi

olmasına rağmen EFS’ye etki etmediğini bildirdiler (53). Benzer şekilde yaptıkları

çalışmada Putti ve ark. (54) ve Ng ve ark. (112) da miyeloid antijenin pozitif

57

bulunmasının prognoza etki etmediğini bildirdiler. Bizim çalışmamızda gerek

miyeloid işaretleyicileri tek tek ele aldığımızda gerekse üçünü birden

değerlendirdiğimizde EFS’nin etkilenmediği görüldü (Tablo 23, 25, 27, 28). Bir

miyeloid işaretleyicisi pozitif olan hastalarda (grup II) 4 yıllık EFS % 77 bulunurken

birden fazla miyeloid işaretleyicisi pozitif olanlarda (grup III) bu oran % 68 idi.

Miyeloid işaretleyici bulunmayanlarda (grup I) ise EFS % 81 olup p=0.871 ile

aralarında istatistiksel anlamlılık yoktu.

Çalışmamızda, çocukluk çağı ALL’de miyelod antijenin pozitif bulunmasının

prognoza etki etmediğini ve risk sınıflamasında kullanılabilecek bir kriter olmadığını

ortaya koyduk. Ancak miyeloid antijenler, minimal residual hastalık taramasında ya

da immünoterapi alanında kullanılabileceğini gösteren yeni çalışmalarla önemini

tekrar kazanmakta ve gündeme gelmektedir.

58

SONUÇ

Miyeloid antijen pozitifliği çocukluk çağı ALL’li hastalarda sık görülen bir

durum olup bizim serimizde bu oran % 51,1 olarak tespit edildi. Miyeloid

işaretleyicilerin prognostik önemi tartışmalı bir konudur. Çalışmamızda, miyeloid

işaretleyicileri pozitif olan grup II ve grup III’ün EFS’leri sırası ile %77 ve %68 idi.

Miyeloid işaretleyicileri negatif olan grup I’de ise bu oran %81 olarak bulundu.

İstatistiksel olarak aralarında anlamlı bir fark bulunamadı (p=0.871).

Diğer prognostik önemi olan parametrelerle karşılaştırıldığında ise sadece

rölatif olarak kötü prognozu gösteren L2 blast morfolojisine sahip hasta grubunda

miyeloid işaretleyicilerin pozitifliği istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.012).

Literatüre baktığımızda birçok çalışmada bizim verilerimizi destekler sonuçlar

elde edildiği görülmüştür. Miyeloid işaretliyicilerin prognoza olumlu ya da olumsuz

yönde etki etmesi acısından bir risk faktörü oluşturamıyacağı çalışmamızla ortaya

konulmuş oldu.

59

ÖZET

ALL’li hastalarda prognozu etkileyen unsurlar, hastaların tedavisini

belirlemede ve risk grublarının oluşturulmasında önemlidir. Çalışmamızın amaçı,

çocukluk çağı ALL’ lerinde miyeloid işaretleyici pozitifliğinin prognoza etkisi ve

diğer klasik prognostik faktörlerle ilişkisini göstermektir.

Ağustoz 2000-eylül 2005 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın

Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Hematoloji-

Onkoloji Servisi’nde yeni tanı alarak takip ve tedavi edilen 96 ALL vakası çalışma

kapsamına alınmıştır. Hastalarımız ALL ile uyumlu hücre morfolojisine ve yüzey

antijenine sahipti. Kemik iliği aspirasyonundan elde edilen flow sitometri yöntemi ile

immünfenotipleme yapıldı. İmmünfenotiplemede miyeloid işaretleyici olarak CD13,

CD14 ve CD33 kullanıldı. Herhangi bir parametrenin %20’ den yüksek olması pozitif

olarak kabul edildi. Hastalarımıza modifiye BFM 2000 protokolü, relaps vakalarında

ALL BFM 95 Rezidiv protokolleri uygulandı. Hastalarımızı, kullandığımız Trall-

BFM 2000 protokolüne göre standart, orta ve yüksek risk grublarına ayrıldı.

Hastalarımızda ; yaş, cinsiyet, tanı anındaki lökosit sayısı, hemoglobin değeri,

hepatomegali, splenomegali, lenfadenomegali , MSS tutulumu,mediastinal kitle ve

ekstramedüller tutulum varlığı, FAB sınıflaması, immünfenotipi, bazı

translokasyonlar, risk grubu, miyeloid işaretleyicileri, 8. gün periferik yaymadaki

blast sayısı, 14. gün ve 33. gün kemik iliğindeki blast oranı, nüks olmuşsa nüks

zamanı ve eks olmuşsa eks zamanı tedaviye başlangıç zamanı ile birlikte bakıldı.

Genel sağ kalım için sadece ölüm, olaysız sağ kalım (EFS) için ise nüks veya ölüm

başarısızlık olarak kabul edilmiştir.

Hastaların 44’ü erkek 52’si kız idi (erkek/kız oranı: 0,8/1). Yaşları 10-204 ay

arasında olup median yaş 4.5 yıl idi. Dokuz hastada T-ALL (% 9.4), bir hasta

bifenotipli ALL (% 1) ve 86 hasta B öncül hücreli ALL (% 89.6) idi. İmmünfenotip

sonuclarına göre 49 hastanın (% 51.1) bir ya da birden fazla miyeloid işaretliyicisi

pozitif bulundu. Bunlardan 42’si sadece bir miyeloid işaretleyicisi pozitif iken (grup

60

II) 7’sinde birden fazla miyeloid işaretleyici pozitif tespit edildi. Uygulanan tedavi ile

96 hastanın 84’ü (%87,5) bir aylık remisyon indüksiyonu tedavisi sonucu remisyona

girdi. Tüm hastalar için EFS süresi 43.16-52 arasında olup median 45.58 aydı.

EFS’leri ise %79.9 idi. Miyeloid işaretleyicilere göre oluşturulan grubların EFS’leri

grup I (MyAg- ALL), grup II (bir MyAg+ ALL) ve grup III (birden fazla MyAg+

ALL)’ün sırası ile %81, % 77 ve % 68 idi. EFS değerleri birbirine yakın olan

grubların arasında p=0.871 ile istatistiksel anlamlılık yoktu. Miyeloid işaretleyicileri

prognostik önemi olan diğer klinik ve laboratuvar değerlerle karşılaştırıldığında FAB

morfolojisi dışında istatistiksel anlamda fark bulunamadı.

61

KAYNAKLAR

1. Lanskowsky P. Leukemias. In: P. Lanzkowsky (ed). Manual of Peadiatric

Hematol and Oncol 3rd ed. Churchill Livinstone, New York, 2000;14: 359-411

2. Pui CH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukemia. New Eng J Med

1998;339(9): 605-615

3. Pui CH, Acute lymphoblastic leukemia in children. Current Opinion in

Oncology 2000;12(1): 3-12

4. Reaman GH, Sposto R, Sensel MG, et al. Treatment outcome and prognostic

factors for infants with acute lymphoblastic leukemia on two consecutive trials

of the Children’s Cancer Group. J Clin Oncol 1999;17(2): 445-455

5. Shuster JJ, Wacker P, Pullen J, et al. Prognostic significance of seks in

childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a Pediatic Oncology

study. J Clin Oncol 1998;16(8):2854-2863

6. Smith M, Arthur D, Camitta B, et al. Uniform approach to risk classification

and treatment assignment for children with acute lymphoblastic leukemia. J

Clin oncol 1996;14(1): 18-24

7. Pui C-H, Crist WM, Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia. J

Pediatr 1994;124: 491-503

8. Riehm H, Reiter A, Schrappe M, et al. Die Corticosteroid-abhängige

Dezimierung der Leukämiezellzahl im Blut als Prognose factor bei der akuten

lymphoblastischen Leukämie im Kindesalter (Therapiestudie ALL-BFM 83).

Klin Pädiatr 1986;199:151-160

9. Gaynon PS, Desai AA, Bostrom BC, et al. Early responce to therapy and

outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia: a review. Cancer

1997;80(9):1717-1726

62

10. Steinherz PG, Gaynon PS, Breneman JC, et al. Cytoreduction and prognosis in

acute lymphoblastic leukemia – the importance of early marrow responce:

report from the Childrens Cancer Group. J Clin Oncol 1996; 14(2):389-398

11. Ries LA, Kosary CL, Hankey BF, et al., eds. SEER Cancer Statistics Review,

1973-1996

12. Smith MA, Ries LA, Gurney JG, et al. Leukemia. In: Ries LA, Smith MA,

Gurney JG, et al., eds. Cancer Incidence and Survival Among Children and

Adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md:

National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 99-4649, 1999:17-34

13. Çavdar AO. Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı maliyn hastalıkları.

TÜBİTAK, 1997

14. Pavelic ZP, Pavelic L, Gluckman JL, et al. Ekspression of multidrug resistance

(MDR1) gene in human normal tissues and head and neck squamous cell

carcinomas (HNSCC) (Meeting abstract). Anticancer Drugs 5 (supply 12):

1994

15. Gedikoğlu G., Koç L.. Neoplastik hastalıklar. In: “O. Neyzi, L. Koç (eds).

Çocuk sağlığı ve hastalıkları cilt III” Bayda yayınları, İST., 1983:311-365

16. Leventhal BG. Neoplasm and neoplasm-like stuctures. In: Nelson Tekstbook

of Pediatrics. Philadelphia 1987:1077-1100

17. Robinson LL. Environmental eksposures as risk factor for chilhood ALL.

Cancer RES. 10987; 28: 249-255

18. Gralnick HR, Galton DAG, Catousky D, Sultan C, Bennett JM. Classification

of acute leukemia. ANN İNTERN MED.1997; 87: 740-753

19. Rinsky R.A.. Benzene and leukemia. N Eng J Med, 1987;316:1034-1050

20. Kirsh IR. Molecular biology of leukemias. Peadiatr Clin North Am.

1988;35(49):693-727

21. Neimenger CM, Sallan SE. Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Nathan D.G..

Oski F.A..(eds). Hemathology of infancy and childhood. 4th ed. Philedelphia:

W.B. Saunders, 1993:1249-1287

63

22. Margolin JF, PoplackDG, et al. ALL. In: Principles and Practice of Pediatric

Oncology, 3rd edition. Philedelphia, 1997: 409-447

23. Barnard DR, et al. Morphologic, immunologic and cytogenetic classification

of ALL in childhood. Leukemia 1996;10: 5-12

24. Schumacher HR. Acute leukemia approach to diagnosis. Schumacher HR (ed)

Igaku-Shoin Ltd., New York, 1990

25. Whittaker JA. Leukemia classification. A study of the accuracy of diagnosis in

456 patients. Br J Haematol, 1979;41: 177-184

26. Dick FR. Diagnostic concurrence in the subclassification of adult acute

leukemia using FAB criteria. CANCER, 1982;49:916-920

27. Childs C. The morphologic classification of ALL in child. AM J Clin Pathol.,

1986;86:503-506

28. Mauer AM. Hemathology 4th ed. New York: Graw-Hill, 1991: 994-1005

29. Berstein I.D, Self S. Joint report of myeloid section of the second international

workshop on human leukocyte differantation antigents and hematopoetic cells.

1985;1:25

30. Poplack DG, ALL. In: Pızzo PA, Poplack DG (eds). Principles and practice of

pediatric oncology 3rd ed. Philedelphia: Lippincott Co. 1997; 430-482

31. Chen C-S, Sorenson PHB, Domer PH, et al. Molecular rearrangements on

chromosome 11q23 predominate in infant acute lymphoblastic leukemia and

are associated with specific biologic variables and poor outcome. Blood

1993;81:2386-2393

32. Crist W, Pullen J, Boyett J, et al. Acute lymphoblastic leukemia in

adolescents: clinical and biologic features predict a poor prognosis – A

Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 1988; 6:34-43

33. Hammond D, Sather H, Nesbit M, et al. Analysis of prognostic factors in

acute lymphoblastic leukemia. Med Pediatr Oncol 1986;14:124-134

34. Miller DR, Leikin SL, Albo VC, et al. Three versus five years of maintenance

therapy are equivalent in childhood acute lymphoblastic leukemia: A report

from the Childrens Cancer Study Group. J Clin Oncol 1989;7:316-325

64

35. Pui CH, Dahl G, Bowman WP, et al. Elective testicular biopsy during

chemotherapy for childhood leukemia is of no clinical value. Lancet

1985;2:410-412

36. Reiter A, Schrappe M, Ludwig W-D, et al. Chemotherapy in 988 unselected

childhood acute lymphoblastic leukemia patients, results and conclusions of

the multicenter trial ALL-BFM 86. Blood 1994;9:3122-3133

37. Chessells JM, Bailey C, Richards SM, for the Medical Research Council

Working Party on Childhood Leukemia. İntensification of treatment and

survival of all children with lymphoblastic leukemia: results of UK Medical

Research Council trial UKALL X. Lancet 1995;345:143-148

38. İshii E, Eguchi H, Matsuzaki A, et al. Outcome of acute lymphoblastic

leukemia in children with AL90 regimen: impact of responce to treatment and

seks difference on prognostic factors. Med Pediatr Oncol 2001;37(1):10-9

39. Schrappe M, Reiter A, Ludwig W-D, et al. Improved outcome in childhood

acute lymphoblastic leukemia despite reduced use of anthracyclines and

cranial radiotherapy: results of trial ALL-BFM90. Blood 2000;95:3310-22

40. Riehm H, Schrappe M, Reiter A, et al. Therapiestudie ALL-BFM 95.

medizinische Hochschule Hanover

41. Pierce MI, Borges WH, Heyn R, et al. Epidemiological factors and survival

eksperience in 1770 children with acute leukemia: treated by members of

Children’s Study Group A between 1957 and 1964. Cancer 1969;23:1296

42. Crist W, Pullen J, Boyett J, et al. Clinical and biologic features predict a poor

prognosis in acute lymphoid leukemias in infants: A Pediatric Oncology

Group Study. Blood 1986;67:135-140

43. Chessells JM, Harrison CJ, Kempski H, et al; MRC Childhood Leukemia

working party. Clinical features, cytogenetics and outcome in acute

lymphoblastic and myeloid leukemia of infancy: report from MRC Childhood

Leukemia working party. Leukemia 2002 May;16(5):776-84

44. Smith M, Arthur D, Camitta B, et al. Uniform approach to risk classification

and treatment assignement for children with acute lymphoblastic leukemia. J

Clin Oncol 1996;14:18-24

65

45. Schrappe M, Reiter A, Welte K, et al. Risk adapted treatment in childhood

acute lymphoblastic leukemia: Data from the BFM Group. Haematol Blood

Transfus 1997;38:601-610

46. Rreilly Y, Odame I, McColl JH, et al. Does weight for height have prognostic

significance in children with acute lymphoblastic leukemia? Am J Pediatr

Hematol Oncol 1994;16:225-230

47. Viana MB, Murao M, Ramos G, et al. Malnutrition as a prognostic factor in

lymphoblastic leukemia: a multivariate analysis. Arch Dis child 1994;71:304-

310

48. Reiter A, Schrappe M, Ludwig W-D, et al. Favorable outcome of B-cell acute

lymphoblastic leukemia in childhood: a report of three consecutive studies of

the BFM group. Blood 1992;80:2471-2478

49. Kanerva J, Saarinen-Pihkala UM, et al. Reemphasis of lymphoblast L2

morphology as a poor prognostic factor in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Med Pediatr Oncol 1999;33:388-394

50. Pui C-H, behm FG, Singh B, et al. Heterogeneity of presenting features and

their relation to treatment outcome in 120 children with T-cell acute

lymphoblastic leukemia. Blood 1990;75:174-179

51. Uçkun FM, Sensel MG, Sun L, et al. Biology and treatment of childhood T-

lineage acute lymphoblastic leukemia. Blood 1998;91:735-746

52. Arico M, Basso G, Mandelli F, et al. Good steroid responce in vivo predicts a

favorable outcome in children with T-cell acute lymphoblastic leukemia.

Cancer 1995;75:1684-1693

53. Pui C-H, Rubnitz JE, Hancock ML, et al. Reappraisal of the clinical and

biologic significance of myeloid-associated antigen ekspression in childhood

acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1998;16:3768-3773

54. Putti MA, Rondelli R, Cocito MG, et al. Ekspression of miyeloid markers

lacks prognostic impact in children treated for acute lymphoblastic leukemia:

İtalian Eksperience in AIEOP-ALL 88-91 Studies. Blood 1998;92:795-801

66

55. Hrusak O, Kalina T, Mejtrikova E, et al. Correlation of CD33 with poorer

prognosis in childhood ALL implicates a potential anti-CD33 frontline

therapy. Leukemia 2005;10:1038

56. Heerema NA, Sather Hn, Sensel MG, et al. Frequency and clinical

significance of the cytogenetic abnormalities in pediatric T-lineage acute

lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Cancer Group. J Clin

Oncol 1998;16:1270-1278

57. Pui CH. Acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Clin North Am 1997;44:831-

846

58. Schrappe M, Arico M, Harbott J, et al. Philedelphia chromosome-positive

(Ph+) childhood acute lymphoblastic leukemia: good initial steroid responce

allows early prediction of a favorable treatment outcome. Blood

1998;92:2730-41

59. Schrappe M, Arico M, Harbott J, et al. The result and risk factors in childhood

ALL with t(4;11) and t(9;22) bcr/abl+. Ann Hematol 1999;78(Suppl II):S10

60. Johansson B, Moorman AV, Haas OA, et al. Hematologic malignancies with

t(4;11)(q21;q23)-a cytogenetic, morphologic immunphenotypic and clinical

study 183 cases. European 11q23 Workshop Participants. Leukemia

1998;12:779-787

61. Seeger G, Kreuzer KA, Lass U, et al. Molecular quantification of responce to

therapy and remission status in TEL-AML1-positive childhood ALL by real-

time reverse transcription polymerase chain reaction. Cancer Res

2001;61(6):2517-2522

62. Uckun FM, Pallisgaard N, Hokland P, et al. Ekspression of TEL-AML1 fusion

transcripts and responce to induction therapy in standart risk acute

lymphoblastic leukemia. Leuk Lymphoma 2001;42:41-56

63. Kanerva J, Niini T, Vettenranta K, et al. Loss at 12q detected by comparative

genomic hybridization (CGH): association with TEL-AML1 fusion and

favorable prognostic features in childhood acute lymphoblastic leukemia

(ALL). A multi-institutional study. Med Pediatr Oncol 2001;37:419-425

67

64. Loh ML, Silverman LB, Young ML, et al. Incidence of TEL-AML1 fusion in

children with relapsed acute lymphoblastic leukemia. Blood 1998;15:4782-

4787

65. Lui T, Raetz E, Moos PJ, et al. Diversity of the apoptotic responce to

chemotherapy in childhood leukemia. Leukemia 2002;16:223-232

66. Mekki Y, Catallo R, Bertrand Y, et al. Enhanced ekspression of p16ink4a is

associated with a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia.

Leukemia 1999;13:181-189

67. Ito C, Kumagai M, Manabe A,et al. Hyperdiploid acute lymphoblastic

leukemia with 51 to 65 chromosomes: a distingt biological entity with a

marked propensity to undergo apoptosis. Blood 1999;93:315-320

68. Pui C-H, Crist WM, Look AT. Biology and clinical significance of

cytogenetic abnormalities in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood

1990;76:1449-1463

69. Harris MB, Shuster JJ, Caroll A, et al. Trisomy of leukemic cell chromosomes

4 and 10 identifies children with B-progenitor cell acute lymphoblastic

leukemia with very low risk of treatment failure: a Pediatric Oncology Group

Study. Blood 1992;79:3316-3324

70. Veerman AJP, Pieters R. Drugs sensivity assays in leukemia and lymphoma.

Br J Haematol 1990;74:381-384

71. pieters R, Huismans DR, Loonen AH, et al. Relation of cellular drug

resistance to long-term clinical outcome in childhood acute lymphoblastic

leukemia. Lancet 1991;338:399-403

72. Kaspers GJL, Pieters R, Veerman AJP, et al. İn vitro cellular drug resistance

and prognosis in newly diagnosed childhood acute lymphoblastic leukemia.

Blood 1997;90:2723

73. Hongo T, Yamada S, Yajima S, et al. Biological characteristics and

prognostics value of in vitro three-drug resistance to prednisone, L-

asparaginase, and vincristine in childhood acute lymphoblastic leukemia. İnt J

Hematol 1990;70:268-277

68

74. Kasper GJL, Pieters R, Van Zantwijk CH, et al. Prednisolone resistance in

childhood acute lymphoblastic leukemia: Vitro-vivo correlations and cross-

resistance to other drugs. Blood 1998;92:259-266

75. Kasper GJL, Smets LA, Pieters R, et al. Favorable prognosis of hyperdiploid

common acute lymphoblastic leukemia may be eksplained by sensitivity to

antimetabplites and other drugs: results of an in vitro study. Blood

1995;85:751-756

76. Ronghe M, Burke GA, Lowis SP, Estlin EJ. Remission induction therapy for

childhood acute lymphoblastic leukemia: clinical and cellular pharmacology

of vincristine, corticosteroids, L-asparaginase and anthracyclines. Cancer

Treat Rev 2001;27:327-337

77. Salomons GS, Smets LA, Verwijs-Janssen M, et al. Bcl-2 family members in

childhood acute lymphoblastic leukemia: relationships with features at

presentation. İn vitro and in vivo drug responce and long-term clinical

outcome. Leukemia 1999;13:1574-1580

78. Wuchter C, Ruppert V, Schrappe M, et al. In vitro susceptibility to

deksamethasone and doxorubicin induced apoptotic cell death in context of

maturation stage, responsiveness to interleukin 7, and early cytoreduction in

vivo in childhood T-cel acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002 Jun

1;99:4109-4115

79. Krajinovic M, Labuda D, Sinnett D. Childhood acute lymphoblastic leukemia:

genetig determinants of susceptibility and disease outcome. Rev Environ

Health 2001;16:263-279

80. Krajinovic M, Labuda D, Mathonnet G,et al. Polymorphisms in genes

encoding drugs and xenobiotic metabolizing enzymes, DNA repair enzymes,

and responce to treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia. Clin

Cancer Res 2002;8:802-810

81. Kearns P, Pieters R, rotter MM, et al. Glutathione in childhood acute

leukemias. Adv Eksp Med Biol 1999;457:211-216

69

82. Uckun FM, sather H, Reaman G, et al. Leukemic cell growth in SCID mice as

a predictor of relapse in high-risk B-lineage acute lymphoblastic leukemia.

Blood 1995;85:873-878

83. Kumagai M, Manabe A, Pui C-H, et al. Stroma supported culture of childhood

B-lineage acute lymphoblastic leukemia cells predicts treatment outcome. J

Clin Invest 1996;97:755-760

84. Silverman LB, Gelber RD, Young ML, et al. Induction failure in acute

lymphoblastic leukemia of childhood. Cancer 1999;85:1395-1404

85. Sallan SE, Camitta BM, Cassady JR, et al. Intermittent combination

chemotherapy with adriamycin for childhood acute lymphoblastic leukemia:

clinical results. Blood 1978;51:425-433

86. Gajjar A, Ribeiro R, Hancock ML, et al. Persistence of circulating blasts after

1 week of multiagent chemotherapy confers a poor prognosis in childhood

acute lymphoblastic leukemia. Blood 1995;86:1292-1295

87. Miller DR, Coccia PF, Bleyer WA, et al. Early responce to induction therapy

as a predictor of disease-free survival and late recurrence of childhood acute

lymphoblastic leukemia: a report from the Children’s Cancer Study Group. J

Clin Oncol 1989;7:1807-1815

88. Steinherz PG, Gaynon PS, Breneman JC, et al. Cytoreduction and prognosis in

acute lymphoblastic leukemia- The importance of early marrow responce:

reports from The Children’s Cancer Study Group. J Clin Oncol1996;14:389-

398

89. Schrappe M, Reiter A, Sauter S, et al. Concept and interim analysis of trial

ALL-BFM 90 for the treatment of children and adolescents with acute

lymphoblastic leukemia: significance of therapy responce in peripheral blood

and bone marrow. Klin Pädiatr 1994;206:208-221

90. Pui C-H, Rivera GK, Hancock ML, et al. Risk-adapted treatment for acute

lymphoblastic leukemia: Findings from St. Jude Children’s Research Hospital.

Haematol Blood Transfus 1997;38:629-637

70

91. Nachman J, Sather HN, Sensel MG, et al. Augmented post-induction therapy

for children with high-risk acute lymphoblastic leukemia and a slow early

responce to initial therapy. N Eng J Mer 1998;338:1663-1671

92. Campana D, Pui C-H. Detection of minimal residual disease in acute

leukemia: Methodological advances and clinical signif,cance. Blood

1995;85:1416-1434

93. Szczepanski T, van Dongen JJM. Detection of minimal residual disease. In:

Henderson ES, Lister TA, Graves MF, editors. Leukemia 7th ed. Philadelphia:

Saunders, 2002:249-283

94. Biondi A, Yokota S, Hansen-Hagge TE, et al. Minimal residual disease in

childhood acute lymphoblastic leukemia: Analysis of patients in complete

continuous remission or with consecutive relapse. Leukemia 1992;6:282

95. Brisco MJ, Condon J, Hughes E, et al. Outcome prediction in childhood acute

lymphoblastic leukemia by molecular quantification of residual disease at the

end of induction. Lancet 1993;343:196-200

96. Nizet Y, van Daele S, Lewalle P, et al. Long-term follow up of residual

disease in acute lymphoblastic leukemia patients in complete remission using

clonogeneic IgH probes and the polymerase chain reaction. Blood

1993;82:1618

97. Kitchingman GR. Residual disease detection in multiple follow-up samples in

children acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 1994; 8:395

98. Coustan-Smith E, Behm FG, Sanchez J, et al. Immunological detection of

minimal residual disease in children with acute lymphoblastic leukemia.

Lancet 1998;351:550-554

99. Cave V, van der Werff ten Bosch J, Suciu S, et al. Clinical significance of

minimal residual disease in childhood acute lymphoblastic leukemia. N Eng j

Med 1998;339:591

100.Jacquy C, Delepaut B, van Daele S, et al. A prospective study of minimal

residual disease in childhood B-lineage acute lymphoblastic leukemia: MRD

level at the end of induction is a strong predictive factor of relapse. Br J

Haematol 1997;98:140

71

101.Van Dongen JJM, Seriu T, Panzer-Grumayer Er, et al. Prognostic value of

minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia in childhood. Lancet

1998;352:1731

102.Foroni L, harrison CJ, Hoffbrand AV, et al. Investigation of minimal residual

disease in childhood and adult acute lymphoblastic leukemia by molecular

analysis. Br J Haematol 1999;105:7

103.Panzer-Grumayer ER, Schneider M, Panzer S, et al. Rapid molecular

responce during early induction chemotherapy predicts a good outcome in

childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2000;95:790-794

104.Heerma NA, Arthur DC, Sather H, et al. Cytogenetic features of infants less

than 12 months age at diagnosis of acute lymphoblastic leukemia;impact of

the 11q27 breakpoints on outcome: a report of the Children’s Cancer group.

Blood 1994;83(8):2274-2284

105.Razis E. Arlin Z.A. Ahmed T. et al.. İncidence and treatment of tumor lysis

syndrome in acute leukemia. Acta Haematol 1994;91:171-174

106.Gaynon PS, Lustig RH. The use of glucocorticoids in acute lymphoblastic

leukemia of childhood. J Ped Hematol Oncol 1995;17(1); 1-12

107.Blenger WA. Acute lymphoblastic leukemia in chilren. Cancer 1990;65:689-

695

108.Gustatsson PS, Lie OS. Acutes Leukemias in childhood. ESO Training

Course “Peadiatric Oncology” september;İstanbul 1977:21-22

109.Silwerman LB, Weinstein HJ. Treatment of childhood leukemia: Curr Opin in

Oncol 1997;9:23-26

110.Donald H, Mahoney Jr. Acute Lymphoblastic Leukemia. In: Oski’s

Pediatrics. Principles and Practice 3rd ed. Philedelphia: Lippincott Co.

1999;1493-1501

111.Uckun FM, Sather Hn, Gaynon PS, et al. Clinical features and treatment

outcome of children with myeloid antigen positive ALL: A report from the

CCG. Blood 1997;90: 28-35

72

112.Ng SM, Ariffin WA; Lin HP, et al. Clinical features and treatment outcome of

children with myeloid antigen coekspression in B-lineage acute lymphoblastic

leukemia: a study of 151 Malaysian children. J Trop Ped 2000;46:73-78

113.Fink FM, Köller U, Mayer H, et al. Prognostic significance of myeloid-

associated antigen ekspression on blast cells in children with ALL. Med Ped

Oncol 1993;21:340-346

114.Wiersma SR, Ortega J, Sobel E, et al. Clinical importance of myeloid antigen

ekspression in acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med

1991;324:800-8

115.Donadıeu J., Hıll C., et all. Early response to chemotherapy as a prognostic

factor in childhood acute lymphoblastic leukemia: a methodological review.

Br J Haematol 2001;115: 34-45

73