Aktuelle Aspekte in der Diagnose und Therapie von Hodentumoren · AUO Studie: 2 vs. 1 Zyklus PEB...
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PD Dr. Axel Häcker
Urologische Universitätsklinik Mannheim
Aktuelle Aspekte in der
Diagnose und Therapie von
Hodentumoren
EAU Guidelines 2005
Tumormarker
� Tumormarker AFP (HWZ 5-7 d)
HCG (HWZ 24-36 h)
LDH (24 h)
Seminom: fakultativ PLAP, NSE
Tumormarker
Primärtumor-Therapie
� Inguinale Orchiektomie
� Ausnahme: vital bedrohliche Metastasierung
� Organerhaltende OP
- synchron bilaterale Hodentumoren
- metachron kontralateraler Tumor
- Tumor in Einzelhoden
- normwertige Testosteronspiegel vorausgesetzt
- Tu-Masse < 30%
� Inzidenz 5 % bei kontralateralen Hodentumor
� Pathologie ~ 99 % Sensitivität
� PE-Indikation KryptorchismusHodenvolumen < 12 ml
Alter < 30 a
dann Risiko 34%
� Malignität 70% nach 7 a
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie
TIN
� Organerhalt Einzelhoden: Radiatio 20 Gy(10x 2)
Surveillance bei Kinderwunsch
Kontrollbiopsie nicht erforderlich
� Orchiektomie gesunder kontralateraler Hoden
TIN-Therapie
� Risiko 20%
� gesichert Tumorgröße > = 4 cm
Infiltration des Rete testis
� Fraglich Patientenalter < 34 a
Vaskuläre Invasion
Seminom CS I: okkulte Metastasierung?
Prognosefaktoren Seminom
� Heilungschance nach Therapie ~ 100 %
� EAU: 3 gleichwertige Therapieoptionen :
�Radiatio/Surveillance/Chemo
� Keine Empfehlung
Seminom CS I
Therapie-Seminom CS I
� infradiaphragmale paraaortale/paracavale
Lymphabflußgebiete; BWK 11 – LWK 5
� Gesamtdosis 20 Gy (10x 2 Gy)
� Dauer: 2 Wochen
Radiatio
Therapie-Seminom CS I
Radiatio
Therapie-Seminom CS I
� Vorteile Akutnebenwirkungen mild-moderat
Rezidivrate 3-4%
außerhalb Bestrahlungsfeld
� Nachteile Übertherapie für 80%
Induktion von Zweitmalignomen
(keine Daten über Risikohöhe)
Surveillance
Therapie-Seminom CS I
� Vorteile keine weitere Therapie bei 80%
� Nachteile Rezidivrate ca. 20% (97% retroperitoneal)
häufig verspätet → verlängerte Nachsorge
Nachfolgende Therapie intensiver
psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
Zusätzliche CT in Nachsorge
Chemotherapie: Carboplatin Mono
Therapie-Seminom CS I
� WM: Bindung von Platinkomplexen and DNA Cross-linkingZellzyklusspezifisch: G1-/S-Phasé
� PKin HWZ 60-90 minrenale Ausscheidung
Chemotherapie: Carboplatin Mono
Therapie-Seminom CS I
� NW Myelosuppression, insbes. Thrombopenie
Übelkeit/Erbrechen, Mukositis
Leber: selten Transaminasenanstie
Niere: selten Nephrotoxisch
Haut: Alopezie (selten), Erythem, Pruritus
Nervensystem: periphere Neurotoxitizität (selten)
Hörstörungen, Optikusneuritis
(selten)
Sonstiges: Infertilität
Chemotherapie: Carboplatin Mono
Therapie-Seminom CS I
� KI Nierenfunktionsstörungen
vorbestehende Hörstörungen
akute Infekte
� Th Dosisanpassung bei Nierenfunktionseinschr.
Kontrolle von BB, Leber- und
Nierenfunktionsparameter (Kreatinin-Clearance)
Keine Kombination mit nephro/ototoxischen
Substanzen (Aminoglykoside, NSAR)
Chemotherapie: Carboplatin Mono
Therapie-Seminom CS I
Radiotherapy vs. single dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma*
Therapie-Seminom CS I
� Prospektive, randomisierte EORTC-Studie
� 20/30 Gy Radiatio versus 1x Carboplatin
� N=1477 Patienten
� Median follow-up: 4 Jahre
*Oliver et al. Lancet 366 (23): 293 ff
Ergebnisse:
Therapie-Seminom CS I
� Rezidivrate nicht unterschiedlich
*Oliver et al. Lancet 366 (23): 293 ff
Ergebnisse:
Therapie-Seminom CS I
� Lebensqualität
*Oliver et al. Lancet 366 (23): 293 ff
Therapie-Seminom CS II A/B
� Radiatio Standardtherapie
� Stadium II A 30 Gy (5x2 Gy/Wo.)
� Stadium II B 36 Gy (5x 2 Gy/Wo.)
� Rezidivrate Stadium II A 5%
Stadium II B 11%
� Chemotherapie 3xPEB im Stadium IIB gleichwertig
Therapie-Seminom CS II A/B
� 3 Zyklen Carboplatin für CS IIA
� 4 Zyklen Carboplatin für CS IIB
� Prospektive Studie der Deutschen Hodentumor-
Studiengruppe
� Ergebnis: Carboplatin-Chemotherapie nicht effektiv
Single agent carboplatin for CS IIA/B seminoma*
*Ann Oncol 20056 (23): 293 ff
� vaskuläre Invasion 48% vs 14-22%
� Nachrangig: Nachweis eines Embryonal-Ca
% Anteil eines Embryonal-Ca
� Proliferationsrate des Tumors
� Prospektiv validiert
Nichtseminom CS I: okkulte Metastasierung?
Prognosefaktoren
� 2 Therapieoptionen: RLA/risikoadaptierte Therapie
� Keine Empfehlung
� Heilungschance nach Therapie ~ 99 %
� Unabhängig vom therapeuth. Vorgehen
Nichtseminom CS I
Therapie
Vorteile primäre RLA
Therapie-Nichtseminom CS I
� Tumorstadium histopathologisch gesichert
� Risiko für retroperitoneale Metastasen danach 0-2%
� 62-75% benötigen nachfolgend keine Chemotherapie
� einfachere Nachsorge: Rezidive überwiegend pulmonal
8%
Nachteile primäre RLA
Therapie-Nichtseminom CS I
� OP-Übertherapie 70-83%
� OP-Morbidität: ~ 9%
� Retrograde Ejakulation: ~ ?
� Rezidive trotz OP: Pulmonal/retroperitoneal 8-10%
Risikoadaptierte Therapie
Therapie-Nichtseminom CS I
� Low risk Überwachungsstrategie (Surveillance)
� High risk Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
Surveillance
Therapie-Nichtseminom CS I
� Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
78-86% benötigen keine weitere Therapie
� Rezidive: 1. Jahr: 80%
2. Jahr: 12%
3. Jahr: 6%
4.+5. Jahr: 1%
ca. 35 % der Rezidive sind ohne Markeranstieg!
Surveillance
Therapie-Nichtseminom CS I
� Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- 14-22% benötigen Chemotherapie (3xPEB) bei Rez.
- nur 8-10% nach RLA
- psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
- 6 zusätzliche CT-Untersuchungen I.d. Nachsorge
Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
Therapie-Nichtseminom CS I
� Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- keine weitere OP nach Orchiektomie erforderlich
- geringes Rezidivrisko: 3%, häufig Teratome
- Nachsorge einfacher
Adjuvante Chemotherapie
Therapie-Nichtseminom CS I
� Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- adjuvante Chemotherapie für 52% Übertherapie
- Chemotherapieassozierte Akuttoxizitäten
- Induktion von Zweitmalignomen durch Zytostatika
(keine Daten über Risikohöhe vorhanden)
AUO Studie: 2 vs. 1 Zyklus PEB
Therapie-Nichtseminom CS I
� Hintergrund:
�Overtreatment für ca. 50% d.P.
�Zusätzlich: Toxizitätserhöhung von 1 auf 2
Zyklen PEB (Nephrot. Neurotox., vaskulär)
� Studienziele:
�2 Jahres-Rezidivrate
�Krankheitsspezifisches ÜL
�Nebenwirkungen/Toxitizät
AUO Studie: 2 vs. 1 Zyklus PEB
Therapie-Nichtseminom CS I
� Einschlußkriterien:
�Nichtseminom im Stadium I
�Nachgewiesene vaskuläre Invasion (“High risk”)
� Studiendesign
�Randomisierung 1:1
�5-Tages PEB Schema
�Zyklusdauer 21 Tage
�Nachsorge:3 monatlich Jahr 1-2
alle 6 Monate Jahr 3-5
jährlich Jahr 6-10
� Heilungsrate 98%
� 2 Therapiestrategien
� Keine Empfehlung
� Kein Risikoadaptiertes Vorgehennicht prospektiv untersucht
Nichtseminom CS II A/B
Therapie
� Primär nervenschonende RLA
mit Surveillance oder
adjuvanter Chemotherapie (2xPEB)
� primäre Chemotherapie (3xPEB)
Residualtumorresektion bei partieller, markerneg.
Remission
Nichtseminom CS II A/B
Therapie
� IGCCG (1997)
� 3 Prognosegruppen
Gut > 90% 5-Jahres-ÜLRIntermediär > 75% 5-Jahres-ÜLR Schlecht < 50% 5-Jahres-ÜLR
� Einteilung Markerhöhe
Lage Primär-Tu + Metastasen
Fortgeschrittene Stadien
Prognosefaktoren
� good prognosis 3xPEB oder 4xPE
� intermediate prognosis 4xPEB oder in Studien
� poor prognosis In Studien (Hochdosisth.)
Fortgeschrittene Stadien
Therapie
� Seminom keine Resektion
� Nichtseminom Resektion
� Chemotherapie unreifes Teratom/vitale Tumorzellen
Residualtumorresektion
Therapie
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