Hodentumoren: Diagnose und Therapie kein zusätzlicher Gewinn zum CT nur bei KI gegen CT...
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Dr. Axel Häcker
Assistenzarzt, Urologische Universitätsklinik Mannheim
Hodentumoren:
Diagnose und Therapie
Anamnese - Risikofaktoren
Alter 70%: 20-40 a
Gene- Brüder rR 10
- Söhne rR 5.7
- Väter rR 2-4.3
Kontralateraler Hodentumor (1% synchron)
Maldeszensus testis
Diagnose
Palpation Sensitivität 97%
Sonographie Sensitivität 98%
Tumormarker AFP (HWZ 5-7 d)
HCG (HWZ 24-36 h)
LDH (24 h)
Seminom: fakultativ PLAP, NSE
Primärtumor-Therapie
Inguinale Orchiektomie
Ausnahme: vital bedrohliche Metastasierung
Organerhaltende OP
- synchron bilaterale Hodentumoren
- metachron kontralateraler Tumor
- normwertige Testosteronspiegel vorausgesetzt
Inzidenz 5 % bei kontralateralen Hodentumor
Pathologie ~ 99 % Sensitivität
PE-Indikation Hodenvolumen < 12 mlAlter < 30 a
dann Risiko 34%
Malignität 70% nach 7 a
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie
TIN
Organerhalt Einzelhoden: Radiatio 18 Gy(9x 2)
Surveillance bei Kinderwunsch
Kontrollbiopsie nicht erforderlich
Orchiektomie gesunder kontralateraler Hoden
Therapie
TIN
Ausbreitungsdiagnostik
CT Thorax-Becken mit I.V und oralem KMStandardverfahren
RöTh kann CT Thorax nicht ersetzen
US Retro unzureichend
MRT kein zusätzlicher Gewinn zum CTnur bei KI gegen CT
Knochenszinti nur bei fortgeschrittener Erkrankung
CT Schädel nur bei fortgeschrittener Erkrankung
PET ?
Gesichert Tumorgröße > = 4 cm
Infiltration des Rete testis
Fraglich Patientenalter < 34 a
Vaskuläre Invasion
Einschränkung Retrospektive Daten !
Seminom CS I: okkulte Metastasierung?
Prognosefaktoren
vaskuläre Invasion 48% vs 14-22%
Nachrangig: Nachweis eines Embryonal-Ca
% Anteil eines Embryonal-Ca
Proliferationsrate des Tumors
Prospektiv validiert
Nichtseminom CS I: okkulte Metastasierung?
Prognosefaktoren
IGCCG (1997)
3 Prognosegruppen
Gut > 90% 5-Jahres-ÜLRIntermediär > 75% 5-Jahres-ÜLR Schlecht < 50% 5-Jahres-ÜLR
Einteilung MarkerhöheLage Primär-Tu + Metastasen
Fortgeschrittene Stadien
Prognosefaktoren
Heilungschance nach Therapie ~ 100 %
Okkulte retroperitoneale Metastasierung ~ 20%
2 Therapieoptionen: Radiatio/Surveillance
Keine Empfehlung
Carboplatin Monochemotherapie nur in Studien
Seminom CS I
Therapie
infradiaphragmale paraaortale/paracavale
Lymphabflußgebiete; BWK 11 – LWK 5
Gesamtdosis 20 Gy (10x 2 Gy)
Dauer: 2 Wochen
Radiatio
Therapie-Seminom CS I
Radiatio
Therapie-Seminom CS I
Vorteile Akutnebenwirkungen mild-moderatRezidivrate 3-4%
außerhalb Bestrahlungsfeld
Nachteile Übertherapie für 80%Induktion von Zweitmalignomen(keine Daten über Risikohöhe)
Surveillance
Therapie-Seminom CS I
Vorteile keine weitere Therapie bei 80%
Nachteile Rezidivrate ca. 20% (97% retroperitoneal)
häufig verspätet → verlängerte Nachsorge
Nachfolgende Therapie intensiver
psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
Zusätzliche CT in Nachsorge
Therapie-Seminom CS II A/B
Radiatio Standardtherapie
Stadium II A 30 Gy (5x2 Gy/Woche)
Stadium II B 36 Gy (5x 2 Gy/Woche)
Rezidivrate Stadium II A 5% Stadium II B 11%
Chemotherapie Prüfung in Studien
okkulte retroperitoneale Metastasierung 17-30 %
Pulmonale Metastasen 8 %
Risikofaktor: Vaskuläre Invasion
Rezidive 48% vs 14-22%
Nichtseminom CS I
Therapie
2 Therapieoptionen: RLA/risikoadaptierte Therapie
Keine Empfehlung
Heilungschance nach Therapie ~ 99 %
Unabhängig vom therapeuth. Vorgehen
Nichtseminom CS I
Therapie
Vorteile primäre RLA
Therapie-Nichtseminom CS I
Tumorstadium histopathologisch gesichert
Risiko für retroperitoneale Metastasen danach 0-2%
62-75% benötigen nachfolgend keine Chemotherapie
einfachere Nachsorge: Rezidive überwiegend pulmonal8%
Nachteile primäre RLA
Therapie-Nichtseminom CS I
OP-Übertherapie 70-83%
OP-Morbidität: ~ 9%
Retrograde Ejakulation: ~ ?
Rezidive trotz OP: Pulmonal/retroperitoneal 8-10%
Risikoadaptierte Therapie
Therapie-Nichtseminom CS I
Low risk Überwachungsstrategie (Surveillance)
High risk Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
Surveillance
Therapie-Nichtseminom CS I
Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
78-86% benötigen keine weitere Therapie
Surveillance
Therapie-Nichtseminom CS I
Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- 14-22% benötigen Chemotherapie (3xPEB) bei Rez.
- nur 8-10% nach RLA
- psychische Belastung ↑, da Rezidivrisiko↑
- 6 zusätzliche CT-Untersuchungen I.d. Nachsorge
- Rezidive: 8-10%
Adjuvante Chemotherapie (2xPEB)
Therapie-Nichtseminom CS I
Vorteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- keine weitere OP nach Orchiektomie erforderlich
- geringes Rezidivrisko: 3%
- Nachsorge einfacher
Adjuvante Chemotherapie
Therapie-Nichtseminom CS I
Nachteile gegenüber primär operativem Vorgehen (RLA)
- adjuvante Chemotherapie für 52% Übertherapie
- Chemotherapieassozierte Akuttoxizitäten
- Induktion von Zweitmalignomen durch Zytostatika
(keine Daten über Risikohöhe vorhanden)
Heilungsrate 98%
2 Therapiestrategien
Keine Empfehlung
Kein Risikoadaptiertes Vorgehennicht prospektiv untersucht
Nichtseminom CS II A/B
Therapie
Primär nervenschonende RLAmit Surveillance oderadjuvanter Chemotherapie (2xPEB)
primäre Chemotherapie (3xPEB)Residualtumorresektion bei partieller, markerneg.
Remission
Nichtseminom CS II A/B
Therapie
good prognosis 3xPEB oder 4xPE
intermediate prognosis 4xPEB oder in Studien
poor prognosis In Studien (Hochdosisth.)
Fortgeschrittene Stadien
Therapie