1

Airway management ผศ.พญ.อรศรา เอยมอรณ

ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

การเปดทางเดนหายใจเปนพนฐานเบองตนทส าคญในการชวยการหายใจของผปวย เพราะถาหากเปดทางเดนหายใจไดชาหรอชวยหายใจไมได ท าใหสมองขาดออกซเจน กจะมผลเสยตอสมองแบบถาวร หรอท าใหผปวยเสยชวตได ดงนน ผปฏบตจงจ าเปนตองมความรความเขาใจถงลกษณะกายวภาคของทางเดนหายใจ สามารถตรวจและประเมนลวงหนาวามความยากหรองายในการเปดทางเดนหายใจ รวธในการบรหารจดการ รถงภาวะแทรกซอน รวมทงรวธการปองกนและแกไขเพอใหผปวยปลอดภย

กายวภาคของทางเดนหายใจ ทางเดนหายใจแบงออกไดเปน 2 สวน คอ ทางเดนหายใจสวนบน และทางเดนหายใจสวนลาง โดยม

กลองเสยงเปนสวนเชอมตอทส าคญ ทางเดนหายใจสวนบน (รปท1) เปนชองทางน าอากาศจากภายนอกผานเขาสทางเดนหายใจสวนลางโดยไมมการแลกเปลยนกาซเกดขน โดยเรมตนตงแต จมก (nose) ปาก (mouth) คอหอย (pharynx) ลงไปถงกลองเสยง (larynx) สวนทางเดนหายใจสวนลาง เรมตนตงแตหลอดคอ (trachea) หลอดลม (bronchi) ลงไปถงหลอดลมสวนปลาย (terminal bronchiole)1,2

จมก (Nose)1-5 โครงสรางของจมกประกอบดวย สนจมก รจมก

โพรงจมก และโพรงอากาศรอบจมก (ไซนส) โดยโพรงจมกถกแบงออกเปน 2 ขางดวย septum ซงในบางคนอาจจะเอยงไปทางดานใดดานหนง ท าใหโพรงจมกแคบหรอตบตน หายใจไมสะดวก ทดสอบไดโดยใหผปวยอดรจมกขางหนงแลวหายใจผานรจมกอกขางหนง เปรยบเทยบทงสองขางวาหายใจไดโลงตางกนหรอไม ถาตองใสทอชวยหายใจทางจมก ควรเลอกใสทางชองจมกทหายใจไดโลงกวา บรเวณดานบนของโพรงจมกมกระดกบางๆ (cribriform plate) กนระหวางจมกและสมอง ซงหกไดงาย ท าใหมชองเปดเชอมระหวางจมกและสมอง ดงนนจงไมควรใสทอชวยหายใจทางจมกในผปวยทมการแตกหกของกระดกบรเวณน ผนงดานขางของโพรงจมกม terbinate ซงเปนสวนทยกตวสงขนท าใหเกดเปนสน แยกออกไดเปน สวนบน สวนกลาง และสวนลาง พนทบรเวณระหวาง terbinate สวนลางและสวนฐานของโพรงจมก เปนชองทางเดนหายใจหลกซงเอยงลาดไปทางดานหลงเลกนอย ดงนนเวลาใสทอชวย

2

หายใจทางจมกจงควรสอดทอผานรจมกเขาไปตรงๆ ใหชดกบบรเวณฐานของโพรงจมก ในแนวราบขนานกบเพดานของชองปาก (hard palate) และเทลาดไปทางดานหลงเลกนอย เพอไมใหโดน terbinate จนฉกขาด โพรงจมกมเลอดมาเลยงจากเสนเลอดแดง ophthalmic, maxillary และ facial เสนเลอดเหลานจะเชอมตอกนทบรเวณสวนหนาดานลางของ septum เรยกวา Kiesselbach’s plexus2,5 เวลาใสทอชวยหายใจทางจมกอาจท าใหเลอดออกมากได ดงนนจงควรใสทอชวยหายใจทางจมกขวา หรอสอดทอโดยหนดาน bevel ของทอชวยหายใจมาทาง septum1,5 เพอหลกเลยงไมใหปลายแหลมของทอมาโดน septum หรออาจใชยาตบหลอดเลอดหยอดในจมก เพอท าใหเสนเลอดหดตวและลดการบวม ชวยใหชองจมกเปดโลงขน ปลายประสาทรบความรสก (sensory) ของโพรงจมก มาจากเสนประสาท ophthalmic (V1) และ maxillary (V2) ซงมาจากเสนประสาทสมองคท 5 (trigeminal)5

ปาก (Mouth)3-5 ปากเปนชองทางทอากาศผานเขาสรางกายได

เชนเดยวกบจมก แตมแรงตานทานในทางเดนหายใจนอยกวา ปากจงเปนทางชวยหายใจในกรณทเหนอยหรอมการตบตนของจมกไดเปนอยางด ดานบนของชองปากจะมเพดานแขง (hard palate) อยทางดานหนา และเพดานออน (soft palate) อยทางดานหลง (รปท 2) ภายในชองปากมลนอยเกอบเตมพนทของชองปาก โดยทประมาณ 2/3 ของลนดานหนาจะเปนสวนทอยในชองปาก สวนอก 1/3 ของลนดานหลงจะเปนสวนทอยใน oropharynx ตรงบรเวณโคนลนจะมตอมทอนซลชอ lingual อย ซงถาตอมทอนซลนโตอาจท าใหใสทอหายใจล าบากได ลนประกอบดวยกลามเนอ5 ซงจะเกาะกบ mandible (genioglossus), hyoid (hyoglossus), styloid process (styloglossus) และ soft palate (palatoglossus) ในคนทหมดสตหรอผปวยทสลบ จะมการหยอนตวของกลามเนอลน ท าใหลนตกไปทางดานหลงจนเกดการอดกนทางเดนหายใจ ซงสามารถแกไขไดโดยการยกกระดกกรามขน (jaw thrust) เพอชวยยกลนไปทางดานหนา ทงน การขยบกระดกกรามและการอาปากไดกวางหรอแคบยงขนอยกบความสามารถในการขยบเคลอนไหวของขอตอ temporomandibular (TMJ) ดวย บรเวณใตตอกรามและลนม sublingual space ซงอยเหนอตอกลามเนอ mylohyoid (ยดกบกระดก mandible และกระดก hyoid) และ submandibular space ซงอยใตตอกลามเนอ mylohyoid ถาม hematoma หรอมการตดเชอทชองเหลาน อาจท าใหเกดการอดกนของทางเดนหายใจได 5

3

คอหอย (Pharynx)1-5 คอหอยเปนชองอยทางดานหลงของโพรงจมกและปาก มความยาวประมาณ 12-15 เซนตเมตร (ซม.)2

ดานบนตดตอกบฐานของกระโหลกศรษะ ดานลางลงมาถงระดบของกระดกออน cricoid ทางดานหนา และกระดกสนหลงสวนคอชนท 6 ทางดานหลง สวนทกวางทสดของคอหอยตรงกบระดบของกระดก hyoid (5 ซม.) สวนทแคบทสดตรงกบระดบของหลอดอาหาร (1.5 ซม.) เปนต าแหนงทเกดการอดตนจากสงแปลกปลอมไดบอยทสด2 คอหอยแบงออกไดเปน 3 สวน เรยงล าดบจากบนลงลาง คอ nasopharynx, oropharynx และ hypopharynx (laryngopharynx) (รปท 1) สวนตอจากคอหอยลงไปจะเปนกลองเสยงและหลอดอาหาร

1. Nasopharynx เปนสวนทอยหลงโพรงจมก และอยเหนอเพดานออนขนไป ดานบนตดตอกบกระดก sphenoid และ occipital บรเวณผนงดานหลงสวนบนมตอมทอนซล pharyngeal หรอ adenoid การท adenoid โต อาจท าใหเกดการอดกนทางเดนหายใจของจมกได บรเวณผนงดานขางมรเปดของทอ eustachian ซงเปนทางตดตอกบหชนกลาง การอกเสบทเกดขนบรเวณน ท าใหหชนกลางอกเสบได เสนประสาทรบความรสกมาจากเสนประสาทสมองคท 55

2. Oropharynx เปนคอหอยสวนทตอลงมาจาก nasopharynx ตรงกบระดบของเพดานออน (C1) และอยถดจากชองปากตรงบรเวณ palatoglossal fold (สวนของเพดานออนทยนตอไปทางดานขางทงสองขางลงไปจนถงลน) (รปท 2) ผนงดานหนาประกอบดวย1/3 ของลนสวนหลง และ valleculae (ชองระหวางโคนลนกบฝาปดกลองเสยง) ผนงดานขางเปนตอมทอนซล, tonsillar fossa และ faucial pillars (anterior pillar หรอ arch มกลามเนอ glossopharyngeus อย สวน posterior pillar หรอ arch มกลามเนอ palatoglossus อย) ผนงดานบนเปนสวนของเพดานออนและลนไก ขอบเขตดานลางไปสนสดทบรเวณฝาปดกลองเสยง (epiglottis) ปลายประสาทรบความรสกมาจากเสนประสาท maxillary และ mandibular ของเสนประสาท trigeminal, เสนประสาทสมองคท 9 (glossopharyngeal) และ pharyngeal plexus (เสนประสาทสมองคท 9, 10 และ 11)5

3. Laryngopharynx เรมจากขอบบนของฝาปดกลองเสยงลงไปถงขอบลางของกระดกออน cricoid (C3 ถง C6) บรเวณนจะมจดเชอมตอกบกลองเสยงและหลอดอาหาร โดยทกลองเสยงจะซอนอยภายใน Laryngopharynx ปลายประสาทรบความรสกจะมาจาก pharyngeal plexus5

บรเวณคอหอยเปนต าแหนงทเกดการอดกนของทางเดนหายใจไดบอยๆ ในคนทหมดสต หรอผปวยทสลบ ซงมกจะมการหยอนตวของกลามเนอ โดยสวนของเพดานออน ลน และฝาปดกลองเสยง อาจตกไปชดกบบรเวณดานหลงของคอหอย ท าใหเกดการอดกนของทางเดนหายใจเปนบางสวนหรอทงหมดได ซงแกไขไดโดยการยกกระดกกรามลางขนและดนไปทางดานหนา (jaw thrust) นอกจากน บรเวณชองวางทางดานหลง

4

ระหวางคอหอยกบ fascia สวนหนาของกระดกตนคอ หรอ retropharyngeal space4 เปนบรเวณทมการยดหยนไดมาก การอกเสบทเกดขนบรเวณน จะท าใหมการบวมและอดกนทางเดนหายใจได

กลองเสยง (Larynx)1-6

กลองเสยงท าหนาทเกยวกบการหายใจ (open valve), การออกเสยง (partially closed valve) และปองกนการส าลกในชวงการกลน (closed valve) กลองเสยงเกดจากการเกาะกนอยางซบซอนของกระดกออนจ านวน 9 ชน เปนกระดกออนชนเดยวๆ 3 ชน ไดแก กระดกออน thyroid, กระดกออน cricoid และ ฝาปดกลองเสยง (epiglottis) ทเหลอเปนกระดกออนทอยกนเปนคๆ อก 3 ค ไดแก กระดกออน arytenoid, กระดกออน corniculate และกระดกออน cuneiform (รปท 3)

กระดกออน thyroid เปนชนทใหญทสด อยทางดานหนาของกลองเสยง ตรงกบระดบ C5 ทางดานบนยดตดกบกระดก hyoid (ตรงกบระดบ C4) ดวย thyrohyoid membrane สวนทางดานลางยดตดกบกระดกออน cricoid ดวย cricothyroid membrane ซงเปนเนอเยอบางๆไมมเสนเลอดมาเลยง เปนต าแหนงทสามารถใชเปดทางเดนหายใจในภาวะฉกเฉนได (cricothyroidotomy) ต าแหนงทควรเปดควรเปนบรเวณ 1/3 สวนลางของ membrane เพราะครงบนของ membrane มเสนเลอดแดง transverse cricothyroid ซงมาจากเสนเลอดแดง superior thyroid พาดผาน2,6 ขอบบนของกระดก thyroid มรองตรงกลาง เรยกวา thyroid notch และมสวนทยนเหนไดชดเรยกวาลกกระเดอก (Adam’ s apple)

กระดกออน cricoid อยตรงกบต าแหนง C6 เปนกระดกออนเพยงชนเดยวในกลองเสยงทมลกษณะครบวง วงดานหนาสงประมาณ 5-7 มม. สวนวงดานหลงจะสงกวา (สง 2-3 ซม.)5 กระดกออน cricoid เปนสวนทแคบทสดในทางเดนหายใจของเดก1 การกดกระดกออน cricoid ไปทางดานหลง จะมผลท าใหหลอดอาหารตบแคบได ดานลางของกระดกออน cricoid ยดตดกบหลอดคอ (trachea) ดวย cricotracheal ligament

ฝาปดกลองเสยง เปนกระดกออนมลกษณะคลายใบไม ดานลางยดตดกบกระดกออน thyroid ดวย thyroepiglottic ligament ดานหนายดตดกบกระดก hyoid ดวย hyoepiglottic ligament และยดตดกบโคนลนดวย median glossoepiglottic fold และ lateral glossoepiglottic folds มรอยบมระหวาง median และ

5

lateral glossoepiglottic folds เรยกวา valleculae ซงเปนต าแหนงทวางปลาย blade ของ laryngoscope ชนด Mcintosh ท าใหฝาปดกลองเสยงถกยกขน และมองเหนชองสายเสยง

กระดกออน arytenoid มรปรางคลายปรามด อยทางดานหลงเหนอตอกระดกออน cricoid มเยอยดตดอยกบฝาปดกลองเสยงเปนสนนน เรยกวา aryepiglottic fold ท าหนาทปดทางเขาของกลองเสยง ในขณะท thyroepiglottic ท าหนาทเปดทางเขาของกลองเสยง กระดกออน cuneiform และกระดกออน corniculate จะฝงอยทางดานหลงของ aryepiglottic fold โดยกระดกออน cuneiform จะอยหนาตอกระดกออน corniculate ซงวางอยเหนอกระดกออน arytenoid อกทหนง

สายเสยง (true vocal cord) (รปท 4) มสขาวซด ขงอยทางดานหนากบกระดกออน thyroid และทางดานหลงกบกระดกออน arytenoid ลกษณะเปนรปสามเหลยม มมมยอดตรงอยทดานในของกระดกออน thyroid สวนมมทฐานอยทกระดกออน arytenoid ทงสองขาง ชองวางทอยเหนอสายเสยง เรยกวา vestibule มลกษณะเปนเนอนนขนมา เรยกวา vestibular fold หรอ false vocal cord เปนสวนนนทพบสวนแรกทางดานขางขนานกบ true vocal cord ซงอยดานใน ชองเปดของสายเสยงอยระหวาง true vocal cord เรยกวา rima glottidis และเรยกบรเวณนรวมๆกนวา glottis ใตตอระดบนลงไปจะเปนสวนเรมตนของหลอดคอ

บรเวณดานหนาของฝาปดกลองเสยงถกเลยงดวยเสนประสาท glossopharyngeal ซงเกยวของกบ gag reflex สวนทางดานหลงของฝาปดกลองเสยงถกเลยงดวยแขนงเสนประสาท internal ของ superior laryngeal ซงมาจากเสนประสาท vagus ซงเกยวของกบ cough reflex นอกจากนเสนประสาท vagus ยงมาเลยงกลองเสยง2,5 โดยแยกทระดบกระดก hyoid ออกเปน 2 แขนง คอ เสนประสาท superior laryngeal และ recurrent laryngeal (ตารางท 1) โดยเสนประสาท superior laryngeal จะใหแขนง internal ซงเปนปลายประสาทรบความรสกไปเลยงเยอบผวสวนทอยเหนอกวาสายเสยง และใหแขนง external ไปเลยงกลามเนอ cricothyroid สวนเสนประสาท recurrent laryngeal ทเปนเสนประสาท motor จะเลยงกลามเนอ intrinsic ของกลองเสยงทกมด ยกเวน cricothyroid และสวนทเปนเสนประสาท sensory จะไปเลยงเยอบผวสวนทอยต ากวาสายเสยง ถาตองการใหบรเวณนชาท าไดโดยฉดยาชาผาน cricothyroid membrane เขาไปในหลอดคอ

6

ตารางท 1. เสนประสาททเลยงกลองเสยง2,5 เสนประสาท บรเวณทเลยงดวย

เสนประสาท sensory บรเวณทเลยงดวย เสนประสาท motor

Superior laryngeal (internal division) • Epiglottis • Base of tongue • Supraglottic mucosa • Thyroepiglottic joint • Cricothyroid joint

ไมม

Superior laryngeal (external division) Anterior subglottic mucosa Cricothyroid (adductor, tensor) Recurrent laryngeal

• Subglottic mucosa • Muscle spindles

• Thyroarytenoid • Lateral cricoarytenoid • Interarytenoid (adductors) • Posterior cricoarytenoid (abductor)

การประเมนทางเดนหายใจ (Airway Assessment)6,7

การประเมนทางเดนหายใจกอนการใหการระงบความรสกเปนสงทจ าเปนอยางมาก และควรปฏบตทกครง ขอส าคญคอควรจะประเมนใหไดวาเมอใหยาใหผปวยหลบหรอหยดหายใจแลว จะสามารถชวยหายใจและ/หรอใสทอชวยหายใจไดหรอไม การประเมนทางเดนหายใจแลวสามารถคาดการณไดลวงหนาวาจะมความยากล าบากในการชวยหายใจทางหนากากชวยหายใจ (difficult mask ventilation) และ/หรอใสทอชวยหายใจดวย laryngoscope ไดล าบาก (difficult intubation) ท าใหมการวางแผน เตรยมความพรอม จดเตรยมอปกรณและผชวยเหลอ รวมทงเลอกวธการทเหมาะสมส าหรบผปวยแตละราย ซงสงเหลานจะชวยลดความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง คอสมองขาดออกซเจนและเสยชวต8 การประเมนทางเดนหายใจประกอบดวยการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจทางเดนหายใจดวยวธเฉพาะ และการตรวจทางรงสวทยา

การซกประวต การพดคยกบผปวย ท าใหทราบถงความผดปกตของการออกเสยง อาการเสยงแหบอาจบอกใหทราบถง

พยาธสภาพของสายเสยง การซกประวตทส าคญประกอบดวย ประวตการชวยหายใจหรอใสทอชวยหายใจล าบาก รวมทงภาวะแทรกซอนทเกดขนในกรณทเคยไดรบการระงบความรสกมากอน โดยอาจถามจากผปวยและญาตโดยตรงหรอดจากรายงานแพทยครงกอน ประวตโรคทางอายรกรรมหรอกลมอาการทมความผดปกตของทางเดนหายใจรวมดวย (ตารางท 2) ประวตการไดรบรงสรกษาบรเวณหนาและล าคอ ประวตทมอาการ

7

หรออาการแสดงของความผดปกตในทางเดนหายใจสวนบน เชน ประวตนอนกรน หายใจเสยงดง มการเปลยนแปลงของเสยง มอาการกลนล าบาก ฟนโยก ปวดกราม ปวดคอหรอกระดกคอ เปนตน

ตารางท 2. โรคหรอกลมอาการทมความผดปกตของทางเดนหายใจ6 โรคหรอกลมอาการตางๆ ลกษณะส าคญ

โรคทเปนแตก าเนด เชน Pierre-Robin syndrome, Treacher-Collins syndrome, Goldenhar’s syndrome, Down’s syndrome, Beckwith’s syndrome, Pompe’s disease

คางเลก ปากเลก ลนใหญ หรอเพดานโหว

Kippel-Feil syndrome, Down’s syndrome, Goldenhar’s syndrome มความผดปกตของกระดกคอ โรคตดเชอ เชน Epiglottitis, Supraglottis, Croup,Papillomatosis, Abscess (intraoral, retropharygeal, submandibular), Ludwig’s angina,

ทางเดนหายใจบวม หรอผดรป

เนองอก เชน Cystic hygroma, Hemangioma, Adenoma, Goiter กดเบยดทางเดนหายใจ โรคของกระดก เชน Rheumatoid arthritis, Ankylosing spondylitis, Temporomandibular joint ankylosis

อาปากไมได, กมหรอแหงนคอไดนอย

อบตเหต เชน กระดกกรามหก, การบาดเจบของใบหนาหรอกระดกคอ, Burn ทางเดนหายใจบวม ผดรป หรอมเลอดออก โรคอวน Acromegaly

คออวนสน ลนใหญ คางใหญยน

การตรวจรางกาย นอกเหนอจากการซกประวตผปวยแลว การตรวจ

รางกายกมความจ าเปนอยางยง เพราะชวยใหทราบถงความผดปกตทางกายวภาค และสรรวทยาของทางเดนหายใจทแทจรง ควรตรวจดสภาพทวไปของผปวยรวมทง ลกษณะโดยรอบของทางเดนหายใจสวนบน (ตารางท 3) เพอประเมนความยากงายในการใสทอชวยหายใจ

การตรวจประเมนทางเดนหายใจ 1. Modified Mallampati classification1,5,7 (รป

ท 5) เปนการตรวจประเมนเพอเปรยบเทยบขนาดของลนกบชองปาก ถาโคนลนใหญและบงการมองเหนอวยวะอนในชองปาก อาจท าใหมองเหนกลองเสยงไดยากดวย วธประเมนท าโดยใหผปวยนงและอาปากแลบ

8

ลนเตมท ไมตองออกเสยง ผประเมนมองในชองปากของผปวยสงเกตวามองเหนอะไรบาง จากนนจดระดบความยากงายในการใสทอชวยหายใจตามอวยวะภายในชองปากทมองเหน (oropharyngeal view) โดยแบงออกเปน 4 ระดบ เรยงล าดบจากงายไปหายาก ดงน

Class I คอ มองเหน เพดานออน, fauces, ลนไก, tonsillar pillars Class II คอ มองเหนเพดานออน, fauces, ลนไก Class III คอ มองเหนเพยงเพดานออนและโคนลนไก Class IV คอ ไมเหนเพดานออน มองเหนเฉพาะเพดานแขง

ทงน Class I นาจะไมมปญหาในการใสทอชวยหายใจ Class II อาจจะมปญหาบาง สวน Class III และ IV ตองระวงวาอาจจะใสทอชวยหายใจยาก ในกรณทสามารถมองเหนบางสวนของ epiglottis เพมนอกเหนอจากทมองเหนใน Class I กจะจดเปน Class 0 ซงบงบอกวานาจะใสทอชวยหายใจไดงาย

ตารางท 3. ลกษณะทางกายภาพทบงชวาอาจใสทอชวยหายใจไดยาก9

2. Mouth opening หรอ Interincisor distance3 ประเมนโดยใหผปวยอาปากใหกวางทสด แลววด

ระยะหางระหวางฟนหนาบนและฟนหนาลางในแนวกงกลาง ถาผปวยไมมฟน กวดระยะหางระหวางเหงอกบนและเหงอกลางแทน ถาอาปากไดกวาง 4 ซม. หรอ 2 นวมอ (2 finger breadths, 2 FB) ตองระวงวาผปวยอาจจะใสทอชวยหายใจล าบาก นอกจากน วธนยงชวยประเมนขอตอ temporomandibular ดวย เพราะถาขอตอนอกเสบและตด ผปวยกจะอาปากไดนอย

สงทตองตรวจประเมน ลกษณะทบงชวาใสทอชวยหายใจยาก

ความยาวของฟนหนาบน (upper incisors) ฟนหนาบนยาวยนกวาฟนซอนๆ การสบกนของฟนบน (maxilla) กบฟนลาง (mandible) ในทาปดปาก ฟนบนยนกวาฟนลาง (overbite) การสบกนของฟนบนกบฟนลาง เมอเคลอน mandible ไปขางหนา ไมสามารถขยบใหฟนลางยนออกไปเลยฟนบน ระยะหางระหวางฟนบนกบฟนลางเมออาปาก (Interincisor distance) อาปากไดนอยกวา 3 ซม. การมองเหนลนไก (uvula) ในทานง และอาปากแลบลนเตมท มองไมเหนลนไก (Mallampati class > II) รปรางของเพดานปาก เพดานสงหรอแคบ (high arched palate) Compliance ของ mandibular space แขง, มกอน หรอ nonresilient ระยะทางจาก thyroid notch ถงปลายคาง (thyromental distance) นอยกวา 3 นวมอ (3 FB) ความยาวของล าคอ คอสน ความหนาของคอ คอหนา การกมเงยศรษะและคอ ไมสามารถกมคางชดอกหรอแหงนศรษะได

9

3. Thyromental distance4,6 (รปท 6) เปนการวดระยะทางระหวางกระดกออน thyroid จากสวนบนของ thyroid notch จนถงขอบลางตรงกลางของคาง ในทาทผปวยปดปากและเงยหนาเตมท ซงโดยปกตควรจะวดไดประมาณ 6.5 ซม. ถาวดไดมากกวา 6.5 ซม. หรอ 3 นวมอ (3 finger breadths, 3 FB) กนาจะใสทอหายใจไดไมยาก การตรวจวธนมาจากหลกการทวา เมอใหผปวยแหงนคอเตมท แนวของคอหอยและชองเปดกลองเสยงนาจะใกลกนจนเกอบจะเปนแนวเดยวกน ผปวยทคางสนหรอคางหลบเขาใน ระยะ thyromental จะสน แนวของชองคอกบชองเปดกลองเสยงจะไมไปในแนวเดยวกนและจะท ามมกนมากขน ท าใหมองไมเหนทางเขาของกลองเสยงในขณะท า laryngoscope และอาจใสทอชวยหายใจไดยาก

4. Hyomental distance เปนการวดระยะทางจากกระดก hyoid ถงปลายคาง ถาวดไดนอยกวา 6 ซม.6

ถอวาคางสน อาจจะใสทอชวยหายใจไดยาก

5. Atlanto-occipital (AO) joint extension4,6 ประเมนโดยใหผปวยนงตวตรง ศรษะตรง มองไปขางหนา อาปากกวางเตมทโดยใหแนวของฟนบน (maxillary teeth) อยในระดบขนานกบพน (เทยบเทากบ 0 องศา) จากนนใหผปวยแหงนศรษะขนเตมทโดยไมขยบคอ ผตรวจวางมอประคองทคอดานหลงของผปวยเพอใหมนใจวาผปวยไมไดขยบคอจรงๆ แลววดมมทเกดขนจากแนวฟนบนท ากบแนวระดบ ซงควรมคาไมนอยกวา 35 องศา แลวแบงเกรดเรยงล าดบความสามารถในการเหยยด AO joint จากท าไดองศามากไปหานอย (รปท 7) ถาท าไดเกรด 1 หรอเหยยด AO joint ไดมากกวา 35 องศา ผปวยนาจะใสทอชวยหายใจไดงาย แตถาท าไดเกรด 2 ขนไป ตองระวงวาอาจจะใสทอชวยหายใจไดยาก ในกรณทผปวยมความผดปกตของขอตอน จะไมสามารถแหงนคอได แตจะใชวธเกรงและเหยยดกระดกตนคอแทน ท าใหผปวยตองยกบาสงขน ดงนนอาจตองกดบาผปวยไวทงสองขางขณะทตรวจ

6. การกมเงยศรษะ4 เปนการตรวจหาความผดปกตในการเคลอนไหวของกระดกตนคออกวธหนง ท าโดยใหผปวยกมศรษะจนคางชดอกแลวแหงนศรษะเตมทเทาทจะท าได แลววดมมการเคลอนไหวระหวางการ

10

กมและเงยเปนองศา ถาท าไดมากกวา 90o นาจะใสทอชวยหายใจไดไมยาก ถาท าไดนอยกวา 80o อาจจะมปญหาในการใสทอชวยหายใจ

7. Laryngoscopic view (Cormack and Lehane score)5 วธนเปนการประเมนความยากหรองายของการใสทอชวยหายใจ โดยพจารณาจากการมองเหนทางเปดของกลองเสยงหลงจากใส Laryngoscope จากนนจดระดบความยากงายในการใสทอชวยหายใจตามสวนของกลองเสยงทมองเหน โดยแบงออกเปน 4 ระดบ เรยงล าดบจากงายไปหายาก (รปท 8) ถาได grade III หรอ grade IV มกจะใสทอชวยหายใจยาก

Grade I คอ เหนทางเปดของกลองเสยงทงหมด

Grade II คอ เหน epiglottis กบบรเวณดานหลงของทางเปดของกลองเสยง Grade III คอ เหนเพยง epiglottis Grade IV คอ เหนเพยงเพดานออน และมองไมเหน epiglottis

เทคนคการจดการทางเดนหายใจ (Airway techniques)

การจดการใหมออกซเจนผานเขาออกทางเดนหายใจของผปวยไดตลอดเวลา เปนสงส าคญอยางหนงของการใหบรการทางวสญญ เมอผปวยหลบหรอสลบจะมการหยอนตวของกลามเนอภายในชองปากและล าคอ ท าใหลน และเพดานออนตกตามแรงโนมถวงโลกไปยงดานหลงจนใกลหรอชดกบผนงดานหลงของล าคอ ในขณะทฝาปดกลองเสยงเองกตกลงไปปดทางเขาของกลองเสยง ท าใหเกดการอดกนของทางเดนหายใจ10 ซงอาจอดกนเพยงบางสวนหรอทงหมดกได ถาอดกนเพยงบางสวน ผปวยจะหายใจเสยงดงขณะหายใจเขา ถาอดกนทงหมด จะไมไดยนเสยงหายใจของผปวย มการใชกลามเนออนชวยหายใจ มรจมกบาน กระดกซโครงบมและไมเหนทรวงอกขยายเมอหายใจเขา อาจมอาการกระสบกระสายและเขยวได11 ทงน การอดกนทางเดนหายใจ จดเปนปญหาเฉพาะหนาและรบดวน เพราะอาจเปนสาเหตส าคญท าใหผปวยเสยชวตไดในระยะเวลาอนสน ดงนน ผปฏบตตองสามารถใหการวนจฉย และรกษาผปวยไดอยางรวดเรวและถกตอง โดยมเทคนคในการเปดทางเดนหายใจหลายวธ ทงแบบมและไมมอปกรณชวย

11

การเปดทางเดนหายใจ การเปดทางเดนหายใจใหอากาศผานเขาออกได ไมจ าเปนตองใส

ทอชวยหายใจเสมอไป จดประสงคหลกคอพยายามน าสงทกดขวางหรออดกนทางเดนหายใจออกไปใหพนจากชองทางผานของทางเดนหายใจ ซงท าไดหลายวธ ดงน

1. การเปดทางเดนหายใจดวยวธจดทา เปนวธการทไมตองใชเครองมอ สามารถท าไดงาย

1.1 Head tilt-chin lift maneuver11 (รปท 9) เปนการเปดทางเดนหายใจดวยทาเชยคางรวมกบกดหนาผาก ท าโดยใชฝามอของมอขางหนงวางบนหนาผากของผปวย กดลงเพอใหศรษะแหงนไปทางดานหลง พรอมกบใชนวชและนวกลางของมออกขางหนงวางใตกระดกปลายคาง แลวดนปลายคางใหยกขน ตองระวงอยาใหนวทดนกระดกปลายคางไปดนสวนทเปนเนอใตคางเพราะจะท าใหทางเดนหายใจถกอดกนมากขน วธนจะท าใหคอของผปวยยดออกไดมากทสดและชวยใหขากรรไกรลางถกดนมาดานหนาพรอมกบกระดก hyoid ซงจะดงลนและฝาปดกลองเสยงใหลอยขนมา ผานทางกลามเนอ geniohyoid และ hyoepiglottic ligament นอกจากนอาจเปดทางเดนหายใจโดยการท า head tilt เพยงอยางเดยว หรอใชมออกขางหนงชวยยกทายทอยใหสงกวาไหลประมาณ 1 – 4 นว (head tilt-neck lift) ซงคลายกบการจดทา sniffing กได อยางไรกตาม วธนไมควรใชกบผปวยทสงสยวาอาจจะมการบาดเจบทกระดกคอ

1.2 Jaw thrust maneuver11 (รปท 9) เปนการเปดทางเดนหายใจดวยทายกกระดกขากรรไกรลางขน วธนเหมาะส าหรบผปวยทสงสยวาอาจจะมการบาดเจบทกระดกคอ ท าโดยใชมอทงสองขางจบบรเวณมมกระดกขากรรไกรลาง แลวออกแรงยกกระดกขากรรไกรลางขน พรอมกบดนไปขางหนา ท าใหกระดก hyoid ถกยกขนโดยตรง และดงลนออกมาหางจากผนงดานหลงของล าคอ แตบางครงผปวยอาจมฟนสบกนแนนจนขดขวางการขยบเคลอนไหวของขากรรไกร ซงแกไขไดโดยใชนวหวแมมอทงสองขางกดทดานหนาของกระดกขากรรไกรลางบรเวณใตมมปากของผปวยแลวออกแรงกดใหปากอาออก พรอมกบใชนวมอทงแปดยกกระดกขากรรไกรลางขน และดนไปขางหนาใหฟนลางยนออกไปมากกวาฟนบน

1.3 Triple airway (head tilt, jaw thrust, and open mouth) maneuver11 (รปท 10) ท าโดยใชสนมอทงสองขางประคองศรษะผปวยแลวดนใหหงายไปขางหลง พรอมกบใชนวหวแมมอเกยวรมฝปากลางใหเปดออก ในจงหวะเดยวกบทใชนวมอทเหลอดงขากรรไกรลางไปขางหนา

12

2. การเปดทางเดนหายใจโดยการใสทอเปดทางเดนหายใจ (airway)1,3,11 แมวาการเปดทางเดนหายใจดวยวธจดทา จะชวยใหทางเดนหายใจเปดโลงได แตในผปวยบางราย การเปดทางเดนหายใจดวยวธดงกลาวอาจท าไดคอนขางล าบาก การใสทอเปดทางเดนหายใจอาจชวยใหดขน ทอเปดทางเดนหายใจม 2 ชนด คอ ทอเปดทางเดนหายใจทางปาก (oral airway หรอ oropharyngeal airway) และทอเปดทางเดนหายใจทางจมก (nasal airway หรอ nasopharyngeal airway) ทอทงสองชนดเปนอปกรณทมลกษณะโคงเวาตามลกษณะทางกายวภาคของปากหรอจมก เปนทอกลวงท าจากพลาสตกหรอยาง ปลายขางหนงของทอมลกษณะแผออกเปนปก (flange) เพอปองกนไมใหทอเลอนหลดเขาไปในชองปากหรอโพรงจมก หลงจากใสแลว ต าแหนงทเหมาะสมคอทอควรวางอยเลยเพดานออนและโคนลนและเหนอตอฝาปดกลองเสยง

2.1 ทอเปดทางเดนหายใจทางปาก (รปท 11) ไมควรใชในผปวยทยงไมหมดสตหรอยงหลบไมสนทเพราะจะกระตนใหผปวยไอ อาเจยน หรอเกด laryngospasm ได ทอมหลายแบบและหลายขนาด ควรเลอกขนาดและความยาวของทอใหพอดกบความยาวชองปากของผปวย ขนาดทอทเหมาะสมคอทอทมความยาวเทากบระยะทวดจากมมปากของผปวยถงมมของกระดกกรามลาง1,12 ถาใชทอทยาวเกนไป ปลายทออาจดนฝาปดกลองเสยงไปชนกบผนงดานหลงของล าคอ ท าใหทางเดนหายใจถกอดกนยงขน ถาใชทอทสนเกนไป ปลายทออาจดนโคนลนใหตกไปทางดานหลงและอดกนทางเดนหายใจได การใสทอจะชวยเปดทางเดนหายใจโดยทอจะดนลนใหแยกออกจากเพดานออนและแยกเพดานออนออกจากผนงดานหลงของล าคอ และตวทอเองยงเปนชองทางผานของอากาศได ท าใหทางเดนหายใจเปดโลง การใสท าไดสองวธคอ

วธท 1 ใสในทากลบ 180 องศา โดยจบทอใหปลายทอหงายขนชไปทางเพดานปากของผปวย สอดปลายทอเขาไปในชองปากจนถงบรเวณดานหลงของชองปาก แลวจงหมนทอ 180 องศา ใหกลบมาอยในต าแหนงปกตพรอมกบสอดทอผานเขาไปจนสด

วธท 2 ใชไมกดลนชวยเปดทาง โดยกดลนของผปวยลง แลวใสทอเขาไปในปากตามความโคงของชองปาก ถาทออยในต าแหนงทเหมาะสม ปกของทอเปดทางเดนหายใจควรจะวางอยทรมฝปากพอด และฟนหนาของผปวยวางอยบนตวทอดานหลงของปก ซงเปนสวนทแขงเพอปองกนผปวยกดทอจนบแบน

13

2.2 ทอเปดทางเดนหายใจทางจมก (รปท 12) เหมาะส าหรบผปวยทยงหลบไมสนท อาปากไมได ทนตอการใสทอเปดทางเดนหายใจทางปากไมได หรอเมอใสทอเปดทางเดนหายใจทางปากแลวไมสามารถชวยใหการอดกนทางเดนหายใจหมดไปได ไมควรใชในผปวยทมปญหาเลอดแขงตวผดปกต ไดรบอบตเหตบรเวณใบหนา มกระโหลกศรษะสวนลางแตก หรอมการตดเชอในโพรงจมก ทอมหลายขนาด ขนาดทอทเหมาะสมคอทอทมความยาวเทากบระยะทวดจากปลายรจมกของผปวยถงตงห โดยทวไปขนาดทเหมาะกบผหญง คอ เบอร 6 mm ID (internal diameter) และส าหรบผชาย คอ เบอร 7 mm ID13 การใสทอเปดทางเดนหายใจทางจมก ควรเลอกใสทอทางรจมกขางทผปวยหายใจไดโลงและสะดวกทสด อาจหยอดยาตบหลอดเลอดกอนเพอชวยท าใหจมกโลงและลดการเกดเลอดออกในโพรงจมก กอนใสทอทางจมกควรหลอลนทอดวยสารหลอลนชนดทละลายน าได (gel) วธการใสใหจบทอในแนวตงฉาก หนดาน bevel เขาหา septum ของรจมก แลวสอดทอใหเลยบไปตามแนวพนจมก โดยยดทศทางตดกบ midline ไวตลอด ถามแรงตานใหหมนทอเลกนอยจะเขาไดสะดวกขน แตถารสกวามแรงตานมาก ไมควรฝนดนทอเขาไปแรงๆ เพราะอาจท าใหเลอดออกไดมาก ควรพยายามเปลยนทศทางการใสทอใหม หรอเปลยนไปใสทางรจมกอกขางหนง หรอเปลยนเปนทอทมขนาดเลกลง

การชวยหายใจดวยหนากากชวยการหายใจ (Face mask)

หนากากชวยการหายใจ เปนอปกรณทใชเพอชวยการหายใจในผปวยทหมดสต หรอหยดหายใจ หรอใชในการใหยาระงบความรสกแบบ Under mask ซงผปวยยงหายใจเอง หรอเพอใหออกซเจนและชวยหายใจกอนการใสทอชวยหายใจและภายหลงการเอาทอชวยหายใจออก

หนากากชวยการหายใจ (รปท 13) ท ามาจากยางหรอพลาสตกผสม มทงแบบทบและแบบใส ถาเลอกใชหนากากทมลกษณะใส จะชวยใหสงเกตเหนความผดปกต เชน สารคดหลง เศษอาหาร ทผปวยอาเจยนออกมาหนากากชวยการหายใจมหลายขนาด ใชวางบนใบหนาของผปวยใหครอบคลมตงแตบรเวณดงจมกลงมาจนถงรมฝปากลาง มสวนประกอบหลกๆ 3 สวน14,15 คอ

ตวหนากาก (body) ลกษณะเปนโครงคลายฝาครอบ สวนยอดเปนชองเปดมขนาดเสนผาศนยกลาง 22 มลลเมตร ซงตอเขาไดพอดกบขอตอของเครองชวยหายใจหรอ AMBU bag

14

ขอบรม (seal หรอ cushion) เปนสวนขอบของตวหนากาก มลกษณะออนนม ยดหยนไดด ชวยใหวางหนากากไดแนบสนทพอดกบใบหนาของผปวย และปองกนการรวซมของอากาศทผปวยหายใจเขาไป

สนหนากาก (bridge) เปนสวนของตวหนากากทวางอยเหนอดงจมก เพอใหหนากากกระชบยงขน วธการใชหนากากชวยการหายใจ (รปท 14) มหลกส าคญอย 3 ประการคอ การครอบหนากากใหแนบ

สนทกบใบหนาของผปวย การเปดทางเดนหายใจ และการชวยการหายใจ1 โดยมรายละเอยดดงน จดใหผปวยนอนหงาย วางศรษะในทาปกต (neutral) วางหนากากใหสนของหนากากแนบทโคนของดงจมก แลววางตวหนากากลงมาครอบใบหนาของผปวยใหคลมถงรมฝปากลางทงหมด มอซายจบหนากาก ใชนวหวแมมอและนวชกดลงบนตวหนากากโดยใหนวหวแมมอกดทางดานจมกใหแนบกบดงจมก ขณะทนวชกดทางดานลางใหหนากากครอบปากใหสนทไมใหมลมรว พรอมกบกางนวกลางและนวนางจบขอบกระดกกรามลางยกขนและดงคางไปทางดานหลงเพอใหคอแหงนขนเลกนอย จะชวยใหหนากากกระชบกบใบหนามากยงขน สวนนวกอยวางอยทางดานหลงของมมกระดกกรามลาง ออกแรงดนใหคางยนไปขางหนาเพอชวยใหลนและฝาปดกลองเสยงไมตกไปทางดานหลง สวนมอขวาใชบบ bag ชวยการหายใจใหมลมเขาออกตามจงหวะ ในกรณทใชมอเดยวไมถนด หรอครอบหนากากไดไมสนท อาจใชสองมอชวยกนจบหนากาก แลวใหผชวยบบ bag ชวยการหายใจของผปวย การบบ bag ควรใชแรงดนบวกนอยกวา 20-25 ซม.น า4,6 เพราะอาจท าใหลมเขากระเพาะอาหารไดมาก จนกลามเนอกระบงลมเคลอนไหวไดนอยลง และเพมแรงดนในกระเพาะอาหาร ซงอาจท าใหผปวยอาเจยนและส าลกเศษอาหารทคางอยในกระเพาะอาหารได ถาผปวยหยดหายใจ ควรชวยหายใจดวยอตราการหายใจ 10-15 ครงตอนาท ใหได tidal volume 5-6 มลลลตรตอกโลกรม1 การชวยหายใจควรสงเกตดวยวาชวยหายใจไดเพยงพอหรอไม โดยใชทกษะการด ฟง และสมผส1 ดงน

การด สงเกตวาทรวงอกขยาย ขยบขนลงตามการบบ bag, ตว bag ไมแฟบ, สผวผปวยแดงด และ O2 saturation ดขน

การฟง ถามเสยงลมรวออกจากหนากาก แสดงวาหนากากไมแนบสนทกบใบหนาผปวย

การสมผส ถาหนากากไมแนบสนทกบใบหนาผปวย อาจรสกวามลมรวจากหนากากมาปะทะมอ, สงเกตการบบ bag ถามแรงตานมาก อาจเกดจากมการอดกนของทางเดนหายใจ ซงแกไขโดยจดทาของผปวยใหม หรอใสทอเปดทางเดนหายใจทางปากหรอจมก

15

ในกรณทมปญหาเรองชวยการหายใจของผปวยไดไมเพยงพอ มวธการแกไข1 ดงตอไปน

จดทาของผปวยใหม โดยจดใหอยในทา head tilt-chin lift หรอ jaw thrust

ใสทอเปดทางเดนหายใจ (oropharyngeal airway และ/หรอ nasopharyngeal airway)

ใชสองมอจบหนากากครอบใหสนท แลวใหผชวยบบ bag แทน

ถามการกดคออย (cricoid pressure) กใหผกด คลายมอออกหรอผอนแรงในการกด

อาจเปลยนขนาดของหนากากใหเหมาะกบใบหนาของผปวยมากขน

ถามสงแปลกปลอมอดกนทางเดนหายใจอย ใหเอาสงแปลกปลอมนนออก

ถายงไมดขน พจารณาใส laryngeal mask airway หรอ ใสทอชวยหายใจเรวขน

การใสทอชวยหายใจ การเปดทางเดนหายใจโดยการใสทอชวยหายใจมขอบงชหรอจดประสงคหลกทส าคญ คอ 1. เพอชวยการหายใจของผปวย (Positive pressure ventilation) ในกรณทผปวยหยดหายใจ หายใจ

เองไดไมเพยงพอ หรอใชในการดมยาสลบเพอท าการผาตด 2. เพอแกไขภาวะทางเดนหายใจอดตน (Patent airway) ในกรณทการจดทาผปวย หรอการใสทอเปด

ทางเดนหายใจ ยงแกไขไดไมมประสทธภาพเพยงพอ 3. เพอปองกนการส าลกน าลาย น ายอย อาหาร หรอเลอด เขาสทางเดนหายใจ (Protect airway) ใน

ผปวยทไมรสกตว หรอมปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตนในทางเดนหายใจลดลง 4. เพอชวยในการดดเสมหะ (Pulmonary toilet) และชวยใหการท างานของปอดดขน

การเตรยมอปกรณ กอนการใสทอชวยหายใจ ควรจดเตรยมและตรวจสอบอปกรณตางๆใหพรอมใช โดยอาจแบงอปกรณ

เปนกลมตามล าดบการปฏบตการ เพอใหงายตอการจดจ า ดงน 1. ออกซเจนและอปกรณชวยการหายใจ

แหลงจายออกซเจนพรอมปรมาณส ารอง

เครองดมยาสลบ (anesthetic machine)

Self-inflating bag หรอ Ambu bag

หนากากชวยการหายใจขนาดทเหมาะสม

ทอเปดทางเดนหายใจทางปากและจมกขนาดทเหมาะสม

16

2. Laryngoscope เครองมอนแยกออกไดเปน 2 ชน คอ blade และ handle กอนใชตองน ามาประกอบเขาดวยกน และตรวจสอบกอนใชทกครงวาไฟทปลาย blade ตดดและใหความสวางเพยงพอ blade มหลายชนด ทงชนดโคง (Macintosh blade) และตรง (Miller blade) โดยทวไปส าหรบผใหญมกนยมใช blade โคงเบอร 3 หรอ 4

3. ทอชวยหายใจ

ทอชวยหายใจขนาดตางๆ อยางนอย 3 ขนาด ไดแก ขนาดทคดวาพอดส าหรบผปวย 1 ทอ กบขนาดทใหญกวา และเลกกวาอกอยางละ 1 ทอ เนองจากอาจจ าเปนตองลดขนาดของทอชวยหายใจลงในกรณทมการบวมของสายเสยง หรออาจตองเพมขนาดของทอชวยหายใจในกรณทผปวยม cord ใหญและมการรวของแกสจนท าใหชวยการหายใจไดไมเพยงพอ ควรทดสอบ cuff กอนใชทกครง โดยการใสลมเขาไป เพอดวามการรวซมหรอไม

กระบอกฉดยา ขนาด 10 มลลลตร ส าหรบใสลมเขาไปใน cuff ของทอชวยหายใจ

แกนน ารอง (stylet) ใชใสไวในทอชวยหายใจ เพอดดทอชวยหายใจใหเปนรปทรงตามตองการ กอนใชควรหลอลนดวยสารหลอลน (gel) เพอความสะดวกในการดงเขาออก ควรสอดใหปลายลางของแกนน ารองอยหางจาก bevel ประมาณ 1-2 ซม. พยายามอยาใหปลายพนทอออกมา เพราะอาจเปนอนตรายตอกลองเสยงได และควรลองดงแกนน ารองออกจากทอชวยหายใจเพอใหแนใจวาสามารถดงออกไดงาย ควรใสแกนน ารองเตรยมไวส าหรบผปวยทกรายทประเมนวาอาจใสทอชวยหายใจล าบาก

อปกรณส าหรบชวยตดทอชวยหายใจใหอยกบทหลงจากใสทอเรยบรอยแลว เชน เทปเหนยว หรอเทปผก

อปกรณชวยในการยนยนต าแหนงของทอชวยหายใจ เชน stethoscope, pulse oximeter และ end tidal CO2

4. เครองดดเสมหะ (Suction) และสายดดปลอดเชอส าหรบใชในปากและจมก 1 เสน 5. ยาเพอการใสทอชวยหายใจ เชน ยาลดความวตกกงวล ยาน าสลบ ยาหยอนกลามเนอ ยาระงบปวด

และยาดมสลบ เปนตน

เทคนคการใสทอชวยหายใจ โดยทวไปมกนยมใสทอชวยหายใจทางปาก การใสทอชวยหายใจใหประสบผลส าเรจมเทคนคดงตอไปน 1. การจดทา (positioning)

17

ผปฏบตจะตองยนอยทบรเวณศรษะของผปวย ดงนนจะตองจดใหบรเวณนวางเพอจะไดขยบเคลอนไหวไดสะดวก จะตองลอคเตยงใหอยกบทเพอเตยงจะไดไมถกดนเลอนไปขณะทก าลงใสทอชวยหายใจ ระดบความสงของเตยงควรจะสงประมาณระดบอกของผปฏบต ต าแหนงของผชวยควรจะอยทางขวามอของผปฏบตเพอชวยฉดยา ชวยสงสายดดเสมหะ อปกรณในการชวยหายใจ ทอชวยหายใจ และชวยกดคอผปวยตามทผปฏบตตองการเพอใหเหนกลองเสยงชดเจนขน

การใสทอหายใจโดยใช laryngoscope มจดประสงคเพอชวยใหมองเหนชองเปดของกลองเสยงใหมากทสด แตเนองจากแนวทางเดนหายใจปกตจะเปนทางโคง เพอไมใหสงแปลกปลอมเขาไปอดกนไดงาย การทจะมองเหนไดอยางทตองการนน จะตองท าใหแนวของชองปาก (oral axis, OA), แนวของชองคอ (pharyngeal axis, PA) และแนวของชองเปดกลองเสยง (laryngeal axis, LA) มาอยในแนวใกลกนจนเกอบจะเปนเสนตรงเดยวกน (รปท 15) แตถาผปวยนอนราบไมหนนหมอน ศรษะของผปวยจะวางราบอยในระดบเดยวกนกบไหล ท าใหแนวของชองปาก ชองคอ และชองเปดกลองเสยง ท ามมกนและไมเปนแนวเดยวกน การแกไขท าไดโดยจดใหผปวยนอนอยในทาทเรยกวา “sniffing position” ซงประกอบดวยการหนนศรษะ (Flexion at neck) และการแหงนศรษะ (Extension at head) โดยการหนนศรษะจะเปนการจดใหผปวยนอนหนนหมอนสงประมาณ 10 ซม. เพองอกระดกตนคอทระดบ C2-3 และระดบลางลงมา (cervical flexion หรอ neck flexion) แลวจดใหผปวยแหงนศรษะขนเตมท (head extension) เพอเหยยดกระดกขอตอ Atlas (C1) กบ occiput (atlanto-occipital joint extension) การงอกระดกตนคอจะชวยใหแนวของชองคอ (PA) และชองเปดกลองเสยง (LA) เขามาใกลกน สวนการเหยยดกระดกขอตอ Atlas กบ occiput จะชวยใหแนวของชองปาก (OA) เขามาใกลกนกบแนวของชองคอและชองเปดกลองเสยงจนเกอบจะอยในแนวเดยวกน

2. Preoxygenation กอนการใสทอชวยหายใจ ควรใหผปวยหายใจดวยออกซเจนความเขมขน 100% ผานทางหนากากชวย

หายใจ โดยเปดออกซเจนในอตรา 6 ลตรตอนาท เปนเวลาอยางนอย 3-5 นาท หรอหายใจเขาออกลกๆ 4 ครง16

18

เพอเพมปรมาณออกซเจนส ารองในปอด เพราะระหวางการใส laryngoscope และทอชวยหายใจ เปนชวงเวลาทผปวยหยดการหายใจ การมออกซเจนส ารองไวกอนจะชวยใหผปวยเกดภาวะขาดออกซเจนชาลงบาง แตถาตองใชเวลาในการใสทอชวยหายใจนาน ควรจะหยดใสทอชวยหายใจและชวยหายใจผปวยกอน โดยผานทางหนากากชวยการหายใจ เมอ oxygen saturation ดแลว (99-100%) จงคอยเรมใสทอชวยหายใจใหม

3. การใส laryngoscope และการใสทอชวยหายใจ

ใหยาน าสลบเพอใหผปวยหลบ ซงตรวจใหแนใจไดโดยการทดสอบวาไมมปฏกรยาตอบสนองตอการเขยขนตา (eyelash reflex)

ชวยหายใจผานทางหนากากชวยการหายใจกอน เพอใหมนใจวาสามารถชวยการหายใจได จงใหยาหยอนกลามเนอ และชวยการหายใจไปจนครบ onset ของยาหยอนกลามเนอ ระหวางนควรบบ bag ใหมการเคลอนไหวของทรวงอกขนลงตามจงหวะการชวยหายใจ

หยดชวยการหายใจ วางหนากากชวยการหายใจไวขางศรษะผปวย เปดปากผปวยดวยมอขวา โดยใชนวหวแมมอดนฟนลางและขากรรไกรลางลง ในขณะทใชนวชดนฟนบนและขากรรไกรบนขน (cross finger หรอ scissors maneuver)2 หรออาจใชมอขวาจบศรษะผปวยใหแหงนขน ซงจะท าใหปากของผปวยอาออกเอง

มอซายถอ laryngoscope เอยงดาม laryngoscope ไปทางซาย เพอใส blade เขาทางดานขวาของปาก ระวงอยาให blade ไปกดเบยดกบรมฝปาก ใช blade ปดลนไปทางซาย คอยๆเลอนปลาย blade ลงไปจนถงโคนลน ถาใช blade โคง ควรสอดปลาย blade เขาไปอยในต าแหนงของ vallecula (ชองวางระหวางโคนลนกบ epiglottis) ถาใช blade ตรง ควรสอดปลาย blade เขาไปใต epiglottis แลวจดให blade อยกลางชองปาก ยก laryngoscope ขนโดยไมหมนขอมอ เพราะตว blade อาจกดลงบนฟนบน ท าใหฟนหกได เมอยกดาม blade ขน ควรจะมองเหนทางเปดของกลองเสยง ถาเหนไมชดเจน อาจใชมอขวากดกระดกออน thyroid ลง พรอมกบดนขนบน และโยกมาทางขวาเลกนอย (optimal external laryngeal manipulation, OELM) แลวปลอยมอใหผชวยกดแทนในต าแหนงเดม

มอขวาจบทอชวยหายใจเหมอนการจบปากกา โดยใหสวนโคงเวาของทอหนออกจากตวผปฏบต สอดทอเขาทางมมขวาของชองปาก ใหปลายทอผานสายเสยงลงไปจนสวนของ cuff พนสายเสยงประมาณ 2 เซนตเมตร2 ขณะใสทอชวยหายใจ สายตาจะตองมองตามทอไปตลอดเวลาเพอใหแนใจวาทอผานสายเสยงลงไปแนนอน

เมอแนใจวาทอชวยหายใจอยในหลอดคอแลว ใหเอา laryngoscope ออก ใสลมเขาไปใน cuff ใหไดความดนของ cuff ประมาณ 22-32 เซนตเมตรน า2 ตอทอกบเครองชวยหายใจ พรอมกบตดยด

19

ทอไวกบผวหนงรอบปากและแกมใหอยกบท ไมเลอนหลดไดงาย โดยใชเทปเหนยว 2 ชนตดในทศทางตรงขามกนเปนรปตว K

4. การตรวจเชคต าแหนงของทอชวยหายใจ หลงจากใสทอชวยหายใจแลว หรอทกครงทมการเปลยนทาของผปวย จะตองตรวจเชคต าแหนงของทอ

ชวยหายใจเสมอ เพอใหมนใจวาทอชวยหายใจอยในหลอดลมและเหนอตอ carina วธการตรวจเชคท าไดดงน

ใช stethoscope ฟงเสยงการหายใจทบรเวณปอดดานบนและชายปอดดานลางทงสองขาง ซงควรไดยนเสยงการหายใจเทาๆกน และเมอฟงทบรเวณ epigastrium จะตองไมไดยนเสยงลมเขา

มการเคลอนไหวของทรวงอกขนลงเทากนทงสองขางตามจงหวะการบบ bag ชวยการหายใจ และบรเวณกระเพาะอาหารจะตองไมปองขน

ขณะบบ bag ชวยการหายใจ จะสงเกตเหนไอหรอฝาในทอชวยหายใจเมอหายใจออก และหายไปเมอหายใจเขา

ใชเครองมอ capnograph ซงสามารถวดปรมาณกาซคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก (end-tidal CO2) ถา end-tidal CO2 มคาเทากบศนย ใหสงสยวาทอชวยหายใจอาจจะอยในหลอดอาหาร

สงเกตการเปลยนแปลงของ oxygen saturation จากเครอง pulse oximeter ถาใสทอชวยหายใจเขาหลอดอาหาร คา oxygen saturation จะลดลงเรอยๆ

ถาไมมนใจ อาจเปดปากผปวยดวย laryngoscope เพอดต าแหนงของทอชวยหายใจโดยตรง

ใช fiberoptic bronchoscope สอดผานทอชวยหายใจ เพอดต าแหนงของทอ

ใชเอกซเรยดต าแหนงของทอ เมอศรษะของผปวยอยในทาปกต ปลายของทอชวยหายใจควรอยกงกลางของหลอดคอ ซงจะอยเหนอตอ carina ประมาณ 2-4 ซม. หรอระหวางเงาของกระดกไหปลารา2 หรอระหวางกระดกสนหลงสวนอกระดบท 2-4

ภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ

ภาวะแทรกซอนจากการใสทอชวยหายใจ เกดขนไดตลอดเวลา ทงในระหวางการใส laryngoscope และการใสทอชวยหายใจ ขณะททอชวยหายใจอยในหลอดคอแลว หรอภายหลงการเอาทอชวยหายใจออก ภาวะแทรกซอนในระหวางการใสทอชวยหายใจ

20

การใสทอเขาหลอดอาหาร ซงวนจฉยไดจากการฟงไมไดยนเสยงลมหายใจบรเวณปอด และถาฟงทบรเวณ epigastrium อาจไดยนเสยงโครกครากของลมกบน า ไมเหนการเคลอนไหวของทรวงอกหรอเคลอนไหวนอยขณะบบ bag ขณะเดยวกบทเหนทองของผปวยปองมากขน และอาจตองใสลมเขา pilot balloon ในปรมาตรมากกวาปกต ถายงวนจฉยไมได ผปวยจะขาดออกซเจนจนเขยว หวใจเตนผดจงหวะและหยดเตนได ดงนน การใสทอเขาหลอดอาหารจงเปนอนตรายจนท าใหผปวยเสยชวตได ตองรบแกไขอยางรวดเรว โดยเอาทอออกจากหลอดอาหาร ชวยหายใจผปวยดวยหนากากชวยหายใจกอน แลวจงใสทอใหมใหเขาหลอดคอ

การใสทอลกหรอตนเกนไป ถาใสทอลกเกนไปจนปลายทอเขาไปในหลอดลมขางใดขางหนง ซงสวนใหญมกจะเกดทางดานขวา เพราะหลอดลมขางขวาแยกออกจากแนวกลางของหลอดคอเปนมมนอยกวาขางซาย วนจฉยไดจากการฟงไดยนเสยงลมหายใจเขาเพยงขางเดยว เวลาบบลมเขาปอดจะเหนทรวงอกโปงเพยงขางเดยว สวนทรวงอกอกขางจะขยายนอยหรอไมขยายเลย แกไขโดยคอยๆเลอนทอขนทละ ½ - 1 ซม.จนเหนทรวงอกขยายเทากนหรอฟงไดยนเสยงลมหายใจเทากนทงสองขาง ในกรณทใสทอตนเกนไปจน cuff ของทอชวยหายใจอยบรเวณกลองเสยง อาจท าใหมการฉกขาดของสายเสยงหรอสายเสยงบวมได

การบาดเจบของทางเดนหายใจ การใส laryngoscope และการใสทอชวยหายใจอาจท าใหฟนหกหรอเกดรอยถลอก ช า หรอแตกเปนแผลของรมฝปาก ฟน เหงอก ลน เพดานออน เพดานแขง ผนงดานหลงของคอหอย ฝาปดกลองเสยง กลองเสยง และทางเดนอาหารได

การส าลก ผปวยทมเศษอาหารคางอยในกระเพาะอาหาร (full stomach) มโอกาสเสยงตอการอาเจยนและส าลกเอาเศษอาหารเขาปอดได ซงอาจปองกนโดยการใชเทคนค rapid sequence induction รวมกบการท า cricoid pressure และรบใสทอชวยหายใจอยางรวดเรว

ภาวะกลองเสยงหดเกรง (laryngospasm) เปนปฏกรยาตอบสนองตอสงกระตนในทางเดนหายใจ เกดจากการพยายามใสทอชวยหายใจขณะทผปวยยงหลบตน และกลามเนอของกลองเสยงยงหยอนตวไมเตมท ท าใหมการบบเกรงของกลามเนอของกลองเสยงและสายเสยงปด ท าใหไมมออกซเจนผานเขาปอด ผปวยขาดออกซเจนและอาจถงกบหวใจหยดเตนได

หลอดลมหดเกรง (bronchospasm) เกดจากมการกระตน tracheal receptor ขณะทผปวยหลบตนและไดรบยาหยอนกลามเนอไมเพยงพอ ท าใหหลอดลมหดเกรง โดยเฉพาะผปวยทมโรคหอบหดหรอถงลมโปงพองอยแลว สงกระตนอาจเปนทอชวยหายใจ หรอสงแปลกปลอมอน เชน เสมหะ เลอด หรอยาดมสลบ

21

การกระตนใหเกดการเปลยนแปลงตางๆ เชนท าใหความดนเลอดสง หวใจเตนเรว ความดนในกระโหลกศรษะและนยนตาเพมขน

ภาวะแทรกซอนขณะททอชวยหายใจอยในหลอดคอแลว

ภาวะแทรกซอนทเกยวของกบต าแหนงของทอชวยหายใจ ไดแก ทอเลอนหลด เลอนตนขน หรอทอเลอนลกลงไปในหลอดลมขางใดขางหนง

การอดตนของทอชวยหายใจ อาจเกดจากการหกงอของทอ, การใสลมใน cuff มากเกนไปจนกดรของทอใหแคบลงหรอ cuff ยอยลงไปปดทปลายรเปดของทอ, การมเสมหะ เลอดหรอสงแปลกปลอมคางอยในทอ, และผปวยกดทอเมอระดบการสลบไมเพยงพอหรอเมอใกลจะตน

ภาวะลมคางในชองเยอหมปอด (pneumothorax) เกดจากมการฉกขาดของถงลมปอด และมการรวซมของลมเขาไปในชองเยอหมปอด อาจมสาเหตจากให positive pressure ventilation มากเกนไป หรอกดปม flush ออกซเจนเขาปอดทางทอชวยหายใจ

การรวของ circuit หรอมการหลดของขอตอทใดทหนงใน anesthetic machine ภาวะแทรกซอนหลงจากเอาทอชวยหายใจออก ● การบวมของทางเดนหายใจ ท าใหเกดการอดกนของทางเดนหายใจได ● การตบแคบของชองทางเดนหายใจ (stenosis) อาจเกดจากการใสลมใน cuff ของทอชวยหายใจมาก

เกนไป ท าใหมความดนสงกวา capillary pressure (โดยปกตประมาณ 30 mmHg) ซงถาคาทออยเปนเวลานาน จะท าใหเกด ischemia และม stenosis ตามมาได ดงนนการใสลมใน cuff จงควรจะใชความดนทนอยทสดทจะปองกนไมใหมการรวระหวางท า positive pressure ventilation

● อาการเสยงแหบและเจบคอ ในผปวยบางรายอาจพบวามเสยงแหบจาก cuff compression หรอเกด อนตรายตอเสนประสาท recurrent laryngeal การใสทอชวยหายใจทขนาดเลกลง อาจชวยลดอาการเจบคอลงได

● ภาวะกลองเสยงหดเกรง (laryngospasm) เกดไดขณะเอาทอชวยหายใจออก แกไขโดยใช positive pressure ventilation ดวย 100 % ออกซเจน หรออาจให succinylcholine ขนาด 0.25-1 มก./กก. ทางหลอดเลอดด า ยาจะมฤทธหยอนกลามเนอของกลองเสยง ท าใหทางเดนหายใจเปด ควรชวยหายใจตอไปจนกวาผปวยจะตนและหายใจไดเอง ถากลองเสยงหดเกรงและทางเดนหายใจถกอดกนอยนาน อาจท าใหม pulmonary edema ไดจากการทเกด negative intrathoracic pressure

● การส าลก ปองกนโดยเอาทอชวยหายใจออกเมอผปวยตนดแลว และม reflex กลบมา พรอมกบดดเสมหะออกจากคอและปากใหหมด

22

การเอาทอชวยหายใจออก (Extubation) การเอาทอชวยหายใจออกเมอผปวยตนด (Awake extubation) ซงประเมนไดจาก

● ผปวยฟนจากยาสลบ ถามตอบและท าตามสงได ● ผปวยหายใจด คอ หายใจสม าเสมอ อตราปกต มปรมาณลมหายใจเพยงพอ ● reflex กลบมาเปนปกต เชน เมอดดเสมหะในทอ ผปวยไอ (carina reflex) และขยอนได (gag reflex)

● กลามเนอมก าลงเพยงพอ ซงประเมนไดจากการทผปวยสามารถยกศรษะคางไวไดนานกวา 5 วนาท (ไมควรทดสอบวธนในรายทมขอหามในการขยบเคลอนไหวคอ), แลบลนคางไดนานกวา 5 วนาท, ก ามอหรอยกขาคางไดนานกวา 5 วนาท หรอเมอใช nerve stimulator กระตนเสนประสาทถๆแลวกลามเนอกระตกเกรงได (sustained tetanus) วธนใชไดแมในผปวยทไมรสกตวหรอไมรวมมอ แตจะท าใหผปวยเจบปวดมาก

● ผปวยมภาวะ oxygenation และ การท างานของระบบไหลเวยนเลอดอยในเกณฑปกต การเอาทอชวยหายใจออกขณะทผปวยยงหลบลกอย (Deep extubation) ใชวธนในผปวยทมปญหาเรอง hypersensitive airway หรอผปวยหลงผาตดตาทไมตองการใหไอหรอ

ขยอนมาก ท าโดยแกฤทธยาหยอนกลามเนอโดยไมตองรอใหผปวยตน เมอผปวยหายใจดและมก าลงของกลามเนอกลบมาเปนปกตแลว กเอาทอชวยหายใจออกได แตไมควรใชวธนกบผปวยทมปญหาทางเดนหายใจ เชน ผปวยทชวยหายใจดวยหนากากไดยากและ/หรอใสทอชวยหายใจล าบาก ผปวยทเสยงตอการส าลกเศษอาหารเขาปอด หรอทางเดนหายใจบวม

การจดการกบกรณทม Difficult airway Difficult airway9 หมายถงสถานการณทผซงไดรบการอบรมทางวสญญวทยามาแลว พบความล าบาก

ในการชวยหายใจทางหนากากชวยหายใจ (difficult ventilation) และ/หรอ การใสทอชวยหายใจ (difficult intubation)

Difficult ventilation17 หมายถง สถานการณทไมสามารถชวยหายใจทางหนากากชวยหายใจไดเพยงพอ เชน ตองใชสองมอในการจบหนากากชวยหายใจ, ไมสามารถครอบหนากากใหแนบสนทกบใบหนาของผปวยได, มกาซรวรอบๆหนากากและตองเปด flow ของออกซเจนในอตราสงหรอตองกดปมใหออกซเจนแรงดนสงมากกวา 2 ครง, ทรวงอกของผปวยไมเคลอนไหวขณะชวยหายใจ หรอไมสามารถชวยหายใจใหไดคา oxygen saturation มากกวา 92% เปนตน ดงนนการหลกเลยงไมใหเกดสถานการณนขน ผปฏบตจะตองประเมนผปวยใหด ซงลกษณะของผปวยทคาดวาอาจจะมปญหาเรอง difficult ventilation ไดแก ผปวยทมหนวดเครา, อวน

23

(BMI > 26 kg/m2), ไมมฟน, สงอาย (อาย > 55 ป) และผปวยทมประวตนอนกรน (เพอใหงายตอการจ า อาจใชอกษรยอ ดงน BONES18; B=Beard, O=Obesity, N=No teeth, E=Elderly, S=Snores)

Difficult intubation หมายถง สถานการณทไมสามารถใสทอชวยหายใจได ซงการประเมนทางเดนหายใจกอนเรมหตถการทกครง อาจชวยลดปญหานได แตตองระลกไวดวยวาถงแมการประเมนทางเดนหายใจลวงหนาจะบงบอกวานาจะใสทอชวยหายใจไดไมยาก แตเมอใหยาน าสลบจนผปวยหลบไปแลว บางครงอาจพบปญหาเรองการใสทอชวยหายใจล าบากได สงส าคญคอ ถาใสทอชวยหายใจไมได อยามวหวงแตการใสทอชวยหายใจ จนลมการชวยหายใจทางหนากากชวยหายใจ (mask ventilation) เพราะถงแมจะใสทอไมได แตถาชวยหายใจได ผปวยยงสามารถรอดชวตได

การประเมนทางเดนหายใจแลวพบวานาจะมปญหาเรอง difficult airway ควรแยกใหไดวาเปน difficult ventilation หรอ difficult intubation หรอมปญหาทงสองอยาง กรณทคาดการณไดลวงหนาวาผปวยนาจะม ปญหาเรอง difficult ventilation ควรจะเลอกใสทอชวยหายใจในขณะทผปวยยงรสกตวอย แตถาใหยาน าสลบจนผปวยหลบไปแลว พบวาใสทอชวยหายใจยาก มแนวทางปฏบต ดงแผนภมท 1

ในกรณทใสทอชวยหายใจไมได นอกจากการชวยหายใจทางหนากากชวยหายใจ (mask ventilation) แลว ยงมอปกรณและวธการอนทสามารถใชชวยควบคมทางเดนหายใจได เชน laryngeal mask airway, esophageal-tracheal combitube และวธทางศลยกรรม เปนตน

Laryngeal mask airway (LMA) (รปท 16) เปนอปกรณทสามารถใสไดโดยไมตองอาศย laryngoscope เมอใสในต าแหนงทถกตองแลว สวนของ mask จะครอบคลมรอบทางเปดของกลองเสยงและหลอดอาหาร

Esophageal-tracheal combitube (รปท 17) เปนอปกรณทมลกษณะเปนทอ 2 ทอตดกน สามารถใสไดโดยไมตองอาศย laryngoscope สามารถชวยหายใจไดไมวาจะใสปลายทอลงในหลอดลมหรอหลอดอาหาร

วธทางศลยกรรมเพอชวยเปดทางเดนหายใจ (invasive airway)

Cricothyroidotomy เปนการเจาะเขาท cricothyroid membrane ซงอยระหวางกระดกออน thyroid และ cricoids โดยใชมด หลงจากนนสอดทอชวยหายใจขนาดเลกเขาทรอยเจาะ และชวยหายใจผานทางทอขนาดเลกน

24

Transtracheal catheter ventilation เปนการใชเขมส าหรบใหสารน าทางหลอดเลอดด าขนาด 14-16 G แทงเขาบรเวณ cricothyroid membrane แลวใชหลอดดดยาตอกบเขม หากดดไดอากาศ แสดงวาปลายเขมอยในต าแหนงทถกตอง วธการชวยหายใจอาจใชตอกบ jet ventilation หรอ self-inflating bag กได

แผนภมท 1. แนวทางปฏบตส าหรบการใสทอชวยหายใจยาก3,9

การใสทอชวยหายใจขณะตน การใสทอชวยหายใจหลงจากใหยาระงบความรสก

วธศลยกรรม (ข)

ส าเรจ ไมส าเรจ

ยกเลกการผาตด

พจารณาทางเลอกอน (ก)

ส าเรจ

พจารณา 1. ขอความชวยเหลอ 2. ใหผปวยกลบมาหายใจเอง 3. ใหผปวยตน

พจารณาใส ทอชวยหายใจ ดวยวธอน (ค)

ส าเรจ ไมส าเรจ ส าเรจ

ใส LMA

ใหผปวยตน วธศลยกรรม (ข)

ไมส าเรจ

(ก) ทางเลอกอน เชน ใชหนากากชวยการหายใจ, LMA, ใหยาระงบความรสกเฉพาะสวนหรอฉดยาชาเฉพาะท (ข) วธศลยกรรม เชน การเจาะคอ (tracheostomy หรอ cricothyrotomy) (ค) ใสทอชวยหายใจดวยวธอน เชน เปลยน laryngoscope blade, ใส stylet/tube changer, light wand,

fiberoptic intubation, retrograde intubation, blind oral หรอ nasal intubation

ไมส าเรจ

ไมได ได

ไมฉกเฉน ฉกเฉน ชวยหายใจดวยหนากากชวยการหายใจ

ชวยหายใจทาง rigid bronchoscope, esophageal-tracheal combitube, หรอ transtracheal jet ventilation

พจารณาทางเลอกอน (ก)

25

เอกสารอางอง 1. Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies. New York: The McGraw-Hill

Companies; 2008:18-31. 2. Krohner RG, Ramanathan S. Functional anatomy of the airway. In, Hagberg CA, ed. Benumof’s

airway management: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007:3-21. 3. Henderson J. Airway management in the adult. In, Miller RD, ed. Miller’s anesthesia. 7th ed.

Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010:1573-610. 4. Klock PA Jr, Ovassapian A. Airway management. In, Longnecker DE and et al, eds.

Anesthesiology. New York: The McGraw-Hill Companies; 2008:685-717. 5. Redden RJ. Anatomic airway considerations in anesthesia. In, Hagberg CA, ed. Handbook of

difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:1-13. 6. Rosenblatt WH, Sukhupragarn W. Airway management. In, Barash PG and et al, eds. Clinical

anesthesia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:751-92. 7. Phero JC, Ovassapian A, Hurford WE. Evaluation of the patient with a difficult airway. In,

Longnecker DE and et al, eds. Anesthesiology. New York: The McGraw-Hill Companies; 2008:122-33.

8. Lavery GG, McCloskey BV. The difficult airway in adult critical care. Crit Care Med. 2008;36(7):2163-73.

9. Practice guidelines for the management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1269–77.

10. Rama A, Tekwani S, Kushida C. Sites of obstruction in obstructive sleep apnea. Chest 2002;122:1139.

11. McGee II JP, Vender JS. Nonintubation management of the airway: mask ventilation. In, Hagberg CA, ed. Benumof’s airway management: principles and practice. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007:345-70.

12. Levitan R, Ochroch EA. Airway management and direct laryngoscopy. A review and update. Crit Care Clin. 2000;16(3):373-88.

26

13. Stoneham MD. The nasopharyngeal airway. Assessment of position by fibreoptic laryngoscopy. Anaesthesia. 1993;48(7):575-80.

14. Dorsch JA, Dorsch SE. Face masks and airways. In: Dorsch JA, Dorsch SE, ed. Understanding anesthesia equipment: construction, care and complications. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins Co. 1994:363-98.

15. พงษธารา วจตรเวชไพศาล. ต าราเชงภาพประกอบ การใสทอชวยหายใจ. กรงเทพ: บรษท พ.เอ. ลฟวง จ ากด. 2539. หนา 141-5.

16. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: comparison of three minutes and four breaths. Anesth Analg 1987;66:468.

17. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000; 92:1229–1236.

18. Murphy MF, Walls RM. The difficult and failed airway. In: Murphy MF, ed. Syllabus for the difficult airway course: anesthesia. Boston, Airway Management Education Center, 2001:96-105.