Advanced Cardiovascular Life Support 2010 for ThaiScience/Article/61... · 2012. 4. 18. ·...

94 Srinagarind Med J 2012: 27(1)ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1)

การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่

พลพันธ์ บุญมาก, สุหัทยา บุญมาก

ภาควิชาวิสัญญีวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Advanced Cardiovascular Life Support 2010Polpun Boonmak, Suhattaya BoonmakDepartment of Anesthesiology, Faculty of Medicine, Khon Kaen University

บทฟื้นฟูวิชาการ • Review Article

หัวข้อ 1. แนวทางการดูแลผู้ป่วยมีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง 2. การเปลี่ยนแปลงค�าแนะน�าการดูแลผู้ป่วยโดยสรุป 3. หลักฐานเชิงประจักษ์กับการกู้ชีวิต 4. ขั้นตอนหลักของการกู ้ชีวิตขั้นพื้นฐานและขั้นสูงส�าหรับผู้ใหญ่ 5. การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับผู้ใหญ่ 6. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร 7. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็วผิดปกติ 8. การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าผิดปกติ 9. การบริหารเชิงระบบและการจัดการเรียนการสอน

ในปัจจุบันแม้ว่าจะมีความก้าวหน้าในการดูแลผู้ป่วยเป็นอย่างมาก แต่อย่างไรก็ตามภาวะหัวใจหยุดเต้นยังคงเกดิโดยทีบ่างครัง้สามารถป้องกนัได้และบางครัง้ไม่สามารถป้องกันหรือคาดการณ์ล่วงหน้าได้ ดังนั้นบุคลากรทางการแพทย์ทกุคนจะต้องมคีวามรูค้วามสามารถในการดแูลป้องกนัและแก้ไขได้อย่างเหมาะสมซึ่งจากการศึกษาพบว่าความรู้ และทักษะในการกู ้ชีวิตของบุคลากรทางการแพทย์ใน โรงพยาบาลควรมีการอบรมและทบทวนอย่างต่อเนื่อง1-2

ความรู้ในการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นมีการศึกษาและวิจัยมาตลอดซึ่งแนวทางการกู้ชีวิตมีการพัฒนาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบเพิ่มเติมโดยในปีค.ศ.2010

ได้มกีารปรบัปรงุแนวทางของAmericanHeartAssociation Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergencyCardiovascularCare 2010 ซึ่งอ้างอิงตาม2010 ILCOR International consensus onCPR and ECC sciencewith treatment recommendation โดย ในบทความนี้จะกล่าวถึงค�าแนะน�าที่เปลี่ยนแปลงรวมทั้งเหตุผลของการเปลี่ยนแปลงการดูแลผู้ป่วย3

แนวทางการดูแลผู้ป่วยมีอะไรเปลี่ยนแปลงบ้าง3, 4

แนวทางในการดูแลผู ้ป่วยในปัจจุบันมีค�าแนะน�าที่ครอบคลมุเพือ่ใช้ในการดแูลผูป่้วยทีห่ลากหลายซึง่เราจ�าเป็นต้องทราบว่ามีแนวทางใดบ้างเพื่อจะได้เลือกใช้ให้เหมาะสมกบัผูป่้วยแต่ในทางตรงกนัข้ามถ้าดแูลผูป่้วยผดิวธิอีาจท�าให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ โดยแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีรายละเอียด ดังตารางที่1

การเปลี่ยนแปลงค�าแนะน�าการดูแลผู้ป่วยโดยสรุป3, 4

เมือ่มกีารใช้หลกัฐานเชงิประจกัษ์ในการก�าหนดแนวทางดแูลผูป่้วยท�าให้มกีารเปลีย่นแปลงแนวทางเพือ่ให้สอดคล้องกับหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่งเป็นหัวข้อหลักที่ก�าหนดกรอบแนวคิดของแนวทางกู้ชีวิตได้แก่ 1.หลักฐานเชิงประจักษ์: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลส่วนใหญ่ไม่ได้รับการช่วยเหลือจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์

Srinagarind Med J 2012: 27(1): 94-108ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1): 94-108

Srinagarind Med J 2012: 27(1)ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1) 95

Polpun Boonmak, et al.พลพันธ์ บุญมาก และคณะ

ค�าแนะน�า: เริ่มการช่วยเหลือด้วยการกดหน้าอกคาดว่าจะท�าให้มีผู้ยินดีช่วยกู้ชีวิตมากขึ้น 2.หลักฐานเชิงประจักษ์: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลและในสัตว์ทดลองที่ได้เริ่มกดหน้าอกเร็วกว่า จะมอีตัราการรอดชวีติสงูกว่าและช่วงเวลาทีห่ยดุกดหน้าอกทีส่ัน้สมัพนัธ์กบัโอกาสส�าเรจ็ในการชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าและโอกาสรอดชีวิตที่เพิ่มขึ้น ค�าแนะน�า: ให้ความส�าคัญกับการกดหน้าอกมากขึ้นและเน้นแนวทางที่สนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับการกดหน้าอกอย่างเต็มที่ 3.หลักฐานเชิงประจักษ์: ผู ้ป่วยมักได้รับการกดหน้าอกช้ากว่าที่ควร เพราะผู้ช่วยเหลือเสียเวลาในการเปิดทางเดินหายใจและช่วยหายใจ ค�าแนะน�า:เปลีย่นแนวทางการดแูลผูป่้วยเป็นCirculation-Airway-Breathing (ซึ่งจะท�าให้เริ่มการช่วยหายใจช้าลง18วินาทีจากการกดหน้าอก)

4.หลักฐานเชิงประจักษ์: การดูแลหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นที่เป็นระบบ ควบคุมระบบไหลเวียนโลหิต ระบบหายใจระบบประสาทให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมเพิ่มอัตราการรอดชีวิต และการท�า therapeutic hypothermiaหลังภาวะหัวใจหยุดเต้นในผู้ป่วยผู้ใหญ่ท�าให้ผู ้ป่วยกลับมามีneurologicaloutcomeที่ดีขึ้น ค�าแนะน�า: ปรับเปลี่ยนห่วงโซ่ชีวิตเป็น 5 ห่วง (รูปที่1)ได้แก่ 4.1 Immediate recognition of cardiac arrestand activation of the emergency response system มเีป้าหมายเพือ่ให้ตระหนกัถงึภาวะหวัใจหยดุเต้นวนิจิฉยัได้อย่างรวดเร็ว และตามผู้ช่วยเหลือที่เหมาะสมซึ่งเป็นวิธีการหลักที่ช่วยท�าให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือที่เร็วขึ้น 4.2 Early CPRwith an emphasis on chest compressions มีเป้าหมายเพื่อพยายามคงเลือดไปเลี้ยง

ตารางที่1จ�าแนกแนวทางการดูแลผู้ป่วยตามค�าแนะน�าของILCORส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนทั่วไป

หัวข้อ แนวทางการดูแลผู้ป่วย กลุม่เป้าหมายทีค่วรทราบ

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร

การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน เด็ก PediatricBasicLifeSupport(PediatricBLS) ประชาชนทั่วไปและบคุลากรทางการแพทย์ผู้ใหญ่ AdultBasicLifeSupport(AdultBLS)

การกู้ชีวิตขั้นสูง ทารกแรกเกิด Neonatalresuscitationalgorithm

บคุลากรทางการแพทย์

เด็ก PALSpulselessarrestalgorithm

ผู้ใหญ่ ACLScardiacarrestalgorithm

เด็กและผู้ใหญ่ Postcardiacarrestcare

Cardiacarrestinspecialconditions

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีชีพจร

การดูแลขั้นพื้นฐาน เด็กและผู้ใหญ่ Firstaids ประชาชนทั่วไป

การดูแลขั้นสูง ทารกแรกเกิด Neonatalresuscitationalgorithm

บุคลากรทางการแพทย์

เด็ก PALSTachycardiaalgorithm

PALSBradycardiaalgorithm

ผู้ใหญ่ ACLSTachycardiaalgorithm

ACLSBradycardiaalgorithm

Acutecoronarysyndromealgorithm ประชาชนทั่วไปและบุคลากรทางการแพทย์Strokealgorithm

Srinagarind Med J 2012: 27(1)ศรีนครินทร์เวชสาร 2555; 27(1)96

Advanced Cardiovascular Life Support 2010การกู้ชีวิตส�าหรับผู้ใหญ่

ส่วนต่างๆ ของร่างกายให้เพียงพอในระหว่างที่พยายามหาทางแก้ไขสาเหตุ 4.3 Rapid defibrillation มีเป้าหมายที่มุ ่งเน้น การรกัษาหวัใจเต้นผดิปกตแิบบventricularfibrillationทีม่กัเกิดตามหลังภาวะหัวใจขาดเลือด 4.4 Effectadvancedlifesupportมีเป้าหมายที่มุง่เน้นให้มกีารกูช้วีติขัน้สงูทีม่ปีระสทิธภิาพมกีารรกัษาระดบัเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายและพยายามหาสาเหตุเพื่อด�าเนินการแก้ไข 4.5 Integrated post-cardiac arrest care มเีป้าหมายเพือ่สร้างระบบการดแูลผูป่้วยภายหลงัภาวะหวัใจหยุดเต้นแบบผสมผสานที่มีความร่วมมือกันจากสหสาขาวิชาชีพและดูแลทุกระบบในร่างกาย

รูปที่1ห่วงโซ่ชีวิตของผู้ใหญ่4

หลักฐานเชิงประจักษ์: คุณภาพของวิธีการสอน การให้ความรู้อย่างต่อเนื่องการทบทวนซ�้าเป็นระยะๆมีผลเพิ่มประสิทธิภาพในการกู้ชีวิต และการท�างานเป็นทีมและมีทักษะความเป็นผู้น�าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการกู้ชีวิต ค�าแนะน�า: มุ่งเน้นการสอนที่มีคุณภาพมีการทบทวนเป็นระยะๆและจดัการสอนการท�างานเป็นทมีโดยมุง่ประเมนิความสามารถส่วนบุคคลและความสามารถของทีม

หลักฐานเชิงประจักษ์กับการกู้ชีวิต5

แนวทางที่ใช้ในการกู้ชีวิตมีการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์มาประกอบค�าแนะน�าโดยมีการแบ่งตาม 1. sizeoftreatmenteffectซึ่งมี4ล�าดับชั้นได้แก่ 1.1 class I หมายถึง หัตถการหรือการรักษา มีประโยชน์มากกว่าโทษชัดเจนดังนั้นแนะน�าให้ท�า 1.2 class IIa หมายถึง หัตถการหรือการรักษา มีประโยชน์มากกว่าโทษดังนั้นควรท�า 1.3 classIIbหมายถงึหตัถการหรอืการรกัษาอาจจะมีประโยชน์มากกว่าหรือเท่ากับโทษดังนั้นควรพิจารณาก่อนท�า 1.4 classIIIหมายถึงหัตถการหรือการรักษาอาจจะมโีทษมากกว่าหรอืเท่ากบัประโยชน์ดงันัน้ไม่แนะน�าให้ท�า

2. estimate of certainty (precision of treatment effect)หรอืlevelofevidence(LOE)ซึง่มี3ล�าดบัชัน้ได้แก่ 2.1 level A หมายถึง หลักฐานที่ ได ้มาจาก randomizedclinicaltrialsจ�านวนมากหรอืmeta-analyses 2.2 level B หมายถึง หลักฐานที่ ได ้มาจาก randomizedclinical trials เดียวหรือ non-randomizedclinicaltrials 2.3 levelCหมายถงึหลกัฐานทีไ่ด้มาจากความเหน็ ของผู้เชี่ยวชาญกรณีศึกษาหรือมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย

ขัน้ตอนหลกัของการกูช้วีติขัน้พืน้ฐานและขัน้สงูส�าหรบัผู้ใหญ่6

การกู้ชีวิตนั้นมุ่งเน้นการประคับประคองให้ผู้ป่วยยังคง มีเลือดไปเลี้ยงสมองหัวใจและส่วนต่างๆ ของร่างกายให้เพยีงพอร่วมกบัพยายามรกัษาสาเหตขุองภาวะหวัใจหยดุเต้น ซึ่งแนวทางปัจจุบันเน้นให้ปฏิบัติง่ายและรวดเร็ว ดังนั้น จงึก�าหนดให้รบีกดหน้าอกโดยเรว็เพือ่เพิม่เลอืดไปเลีย้งสมอง ลดการเสียเวลาในการช่วยหายใจซึ่งประชาชนทั่วไปท�าได้ล�าบากและใช้เวลานานกว่าจะเริ่มกดหน้าอกส่งผลให้ขาดเลือดไปเลี้ยงสมองนาน จึงปรับเปลี่ยนแนวทางจากเดิม airway-breathing-circulation-defibrillationเป็นcirculation- airway-breathing-defibrillationซึ่งการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นนั้นเราแบ่งแนวทางออกเป็น 1. การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS survey)ประกอบด้วย 4ขั้นตอน 1.การประเมินผู้ป่วย 2.การตามผู้ช่วยเหลือ 3.การกดหน้าอกการเปิดทางเดนิหายใจขัน้พืน้ฐานการช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน 4.การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ 2. การกู้ชีวิตขั้นสูง (ACLSsurvey)ประกอบด้วยการ กู้ชีวิตขั้นพื้นฐานทุกขั้นตอนร่วมกับ4ขั้นตอนดังนี้ A(airway)การเปิดทางเดินหายใจขั้นสูง B(breathing)การช่วยหายใจขั้นสูง C(circulation)การดแูลระบบไหลเวยีนโลหติการให้ยาการชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าการรกัษาผูป่้วยตามคลืน่ไฟฟ้าหวัใจ D (differential diagnosis) การหาสาเหตุและแก้ไข รวมทั้งการดูแลผู้ป่วยภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น (post-cardiacarrestcare)



การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับผู้ใหญ่ (Adult basic life support;AdultBLS)6, 7

การกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานมีเป้าหมายให้เข้าใจและปฏิบัติ ได้ง่ายโดยมกีารแบ่งเป็นแนวทางย่อยเพือ่ความสามารถของผูช่้วยเหลอืและการจดัการสอนเป็นแนวทางส�าหรบัประชาชนทั่วไป(ไม่มุ่งเน้นว่าจ�าเป็นต้องประเมินชีพจรและช่วยหายใจเป็น) เพื่อให้สามารถท�าได้ง่ายและท�าได้จริง และแนวทางส�าหรับประชาชนที่ได้รับการฝึกและบุคลากรทางการแพทย์ซึง่ได้รบัการฝึกทกัษะในการกูช้วีติ(มกีารแนะน�าให้คล�าชพีจรและช่วยหายใจเมื่อสามารถท�าได้) BLSsurveyเป็นการดแูลทีบ่คุลากรทางการแพทย์ทกุคน ควรท�าได้เพื่อประคับประคองระบบหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตให้เพียงพอจนกระทั่งกลับมามีสัญญาณชีพปกติ หรือเริม่มกีารท�าACLSsurveyซึง่ในแต่ขัน้ตอนของBLSsurveyนั้นมีเป้าประสงค์ให้ผู้ป่วยได้รับการกู้ชีวิตและช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอย่างรวดเรว็โดยไม่จ�าเป็นต้องใช้อปุกรณ์ช่วยชวีติขัน้สงู อื่นๆซึ่งการท�าBLSที่มีประสิทธิภาพส่งผลต่ออัตราการรอดชวีติของผูป่้วยรวมทัง้การกลบัมาเป็นปกตขิองระบบประสาท สิ่งที่ควรพิจารณาก่อนเริ่มช่วยเหลือBLSsurveyได้แก่ 1. การเริ่มต้นการท�าBLSsurveyควรประเมินสถานที่เกิดเหตุเพื่อพิจารณาความปลอดภัยในการช่วยเหลือทุกครั้งและสถานที่ควรสามารถจัดให้ผู้ป่วยนอนราบบนพื้นแข็งได้ 2. ทุกครั้งที่ช่วยเหลือ ต้อง “ประเมิน” ผู ้ป่วยก่อน จากนั้นพิจารณาให้“การรักษา”ที่เหมาะสม 3. การกดหน้าอกทีม่ปีระสทิธภิาพท�าให้มเีลอืดไปเลีย้งสมองและหวัใจขัน้ตอนการรกัษาใดทีข่ดัขวางการกดหน้าอกไม่ควรกระท�าเช่นคล�าชีพจรนานเกินไปหรือบ่อยครั้งเกินไป ช่วยหายใจนานเกินไป เคลื่อนย้ายผู ้ป่วยโดยไม่จ�าเป็นวิเคราะห์คลื่นไฟฟ้าหัวใจนานเกินไปเป็นต้น 4. บุคลากรทางการแพทย์อาจพิจารณาการช่วยเหลือโดยอาศัยการคาดคะเนสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้น ร่วมด้วย

แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับประชาชนทั่วไป(รูปที่2)6

รูปที่2แนวทางการกู ้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับประชาชน ทั่วไป6

1. การประเมินผู้ป่วย ค�าแนะน�า: เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจหายใจ ไม่ปกติ หายใจเฮือก ให้ประเมินว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะหัวใจหยุดเต้นซึ่งประเมินโดยใช้การตบไหล่และการใช้เสียงเรียกโดยตาสังเกตการหายใจ 2.การตามผู้ช่วยเหลือ ค�าแนะน�า:โทรศพัท์ตามระบบบรกิารการแพทย์ฉกุเฉนิ(ค.ศ. 1669) และตามผู้ช่วยเหลือคนอื่นมาช่วยผู้ช่วยเหลือจัดหาเครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ (automated externaldefibrillator;AED)โดยระหว่างรอเครือ่งให้ท�าการกด หน้าอกรอ 3. การกดหน้าอกการเปิดทางเดนิหายใจขัน้พืน้ฐานการช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน ค�าแนะน�า:กดหน้าอกทันที กรณีประชาชนทั่วไป กดหน้าอกต่อเนื่องไปเรื่อยๆ อย่างเดียว(HandonlyCPR) กรณปีระชาชนทีไ่ด้รบัการฝึกควรกดหน้าอก30ครัง้สลบักับช่วยหายใจ 2ครั้ง ขณะเปิดทางเดินหายใจ (head tilt,chinlift)ที่ท�าให้หน้าอกขยายโดยใช้เวลาหายใจเข้าครั้งละ



ประมาณ1วนิาทีแต่ถ้าไม่สะดวกช่วยหายใจกไ็ม่จ�าเป็นต้องช่วยหายใจ หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: การเริ่มกดหน้าอกเร็ว จะเพิ่มอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย อัตรารอดชีวิตของผู้ป่วยหวัใจหยดุเต้นนอกโรงพยาบาลทีก่ดหน้าอกอย่างเดยีวกบักดหน้าอกร่วมกบัช่วยหายใจไม่แตกต่างกนัการกดหน้าอกอย่างเดียวท�าได้ง่ายและสามารถแนะน�าได้ทางโทรศัพท์

4. การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าอัตโนมัติ ค�าแนะน�า:เมื่อเครื่องAEDพร้อมใช้งานให้ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันทีและท�าการช็อกหัวใจเมื่อเครื่องแนะน�าจากนั้นใช้เครื่องAEDตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจทุก2นาที หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: การใช้เครื่อง AED ช่วยเพิม่อตัรารอดชวีติของผูป่้วยทีม่ภีาวะหวัใจหยดุเต้นนอกโรงพยาบาล

แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนที่ได้รับการฝึก(รูปที่3)6, 7

รูปที่3แนวทางการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานส�าหรับบุคลากรทางการแพทย์และประชาชนที่ได้รับการฝึก6



1. การประเมินผู้ป่วย(ดังกล่องที่1) ค�าแนะน�า: เมื่อพบผู้ป่วยหมดสติ ไม่หายใจหายใจไม่ปกติ หายใจเฮือก ให้ประเมินว่าผู้ป่วยน่าจะมีภาวะหัวใจหยดุเต้นตรวจสอบการตอบสนองของผูป่้วยโดยการตบเบาๆ บริเวณไหล่ร่วมกับใช้เสียงถามเช่น“สบายดีไหมเป็นอะไรหรือเปล่า” ตรวจสอบการหายใจโดยดูการขยายตัวของทรวงอก ในเวลา 5-10 วินาที โดยถ้าพบว่าไม่หายใจหรือการหายใจที่ผิดปกติ หายใจพะงาบ ให้ถือว่าผู้ป่วยต้องการการช่วยเหลือ 2.การตามผู้ช่วยเหลือ(ดังกล่องที่2) ค�าแนะน�า:โทรศพัท์ตามระบบบรกิารการแพทย์ฉกุเฉนิ(1669)และตามผู้ช่วยเหลือคนอื่นมาช่วยผู้ช่วยเหลือจัดหาเครื่องAEDโดยระหว่างรอเครื่องให้ท�าการกดหน้าอกรอ 3. การกดหน้าอกการเปิดทางเดนิหายใจขัน้พืน้ฐานการช่วยหายใจขั้นพื้นฐาน(ดังกล่องที่3,3Aและ4) ค�าแนะน�า: ประเมินชีพจร carotidภายในระยะเวลา 10วินาที(เฉพาะบุคลากรทางการแพทย์) กรณีมีชีพจร ช่วยหายใจ 5-6 วินาที/ครั้ง (10-12 ครั้ง/นาที)และประเมินชีพจรcarotidซ�้าทุก2นาที

กรณีไม่มีชีพจรหรือไม่แน่ใจว่ามีชีพจรกดหน้าอกทันที30ครั้งสลับกับช่วยหายใจ2ครั้งการกดหน้าอกกดกลางทรวงอกครึง่ล่างของกระดกูหน้าอกลกึอย่างน้อย2นิว้(pushhard)อตัราเรว็อย่างน้อย100ครัง้ต่อนาที(pushfast)ปล่อยหน้าอกขยายคืน (allowing for complete chest recoil) ไม่หยุดกดหน้าอกโดยไม่จ�าเป็นและหยุดสั้นที่สุด จึงแนะน�าให้หยดุกดหน้าอกไม่เกนิ10วนิาทีการช่วยหายใจเปิดทางเดนิ หายใจด้วยวธิีheadtilt,chinliftหรอืjawthrust(กรณสีงสยัการบาดเจ็บที่ c-spine) ช่วยหายใจโดยใช้เวลาหายใจเข้าประมาณครั้งละ1วินาทีโดยท�าให้หน้าอกขยายแต่ไม่มากเกินไป(avoidingexcessiveventilation)กรณีที่ไม่สะดวกช่วยหายใจให้กดหน้าอกอย่างเดียว หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:การศกึษาพบว่าความดนัทรวงอกที่เพิ่มขึ้นจากการกดหน้าอกจะเพิ่มเลือดเลี้ยงสมองและหัวใจการกดหน้าอกลึกอย่างน้อย2นิ้วมีประสิทธิภาพมากกว่าการกดหน้าอกลึก 1.5 นิ้ว โดยพบว่าผู้ช่วยเหลือมักกดหน้าอกตื้นเกินไป จ�านวนครั้งการกดหน้าอกต่อนาทีสัมพันธ์กับอัตรารอดชีวิตของผู้ป่วย อัตราการกดหน้าอก จะลดลงเมื่อเสียเวลาท�าหัตถการอย่างอื่น

ตารางที่2แสดงความแตกต่างของการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐานในทารกเด็กและผู้ใหญ่

หัวข้อ ผู้ใหญ่ เด็ก ทารก

การประเมิน

ไม่ตอบสนอง

ไม่หายใจหายใจไม่ปกติ(หายใจเฮือก)

ไม่หายใจหายใจเฮือก

คล�าชีพจรไม่ได้ภายในเวลา10วินาที*

ล�าดับการท�าCPR C-A-B

อัตราการกดหน้าอก อย่างน้อย100ครั้ง/นาที

กดหน้าอกลึก มากกว่า2นิ้ว อย่างน้อย1/3ของความหนาทรวงอก(2นิว้)

อย่างน้อย1/3ของความหนาทรวงอก(1.5นิว้)

การขยายคืนของทรวงอก ทรวงอกขยายคนืระหว่างช่วงไม่กดหน้าอกและเปลีย่นคนกดหน้าอกทกุ2นาที

การขัดขวางการกดหน้าอก ขัดขวางการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดและหยุดกดหน้าอกไม่เกิน10วินาที

การเปิดทางเดินหายใจ Headtilt-chinlift(jawthrustในรายที่สงสัยบาดเจ็บที่C-spineเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์)

อัตราส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ 30:2 30:215:2(กรณีที่มีบุคลากรทางการแพทย์2คน)

การช่วยหายใจโดยผู้ช่วยเหลือที่ไม่เคยฝึกหรือไม่สามารถท�าได้

กดหน้าอกอย่างเดียว

การช่วยหายใจโดยใช้advancedairway ช่วยหายใจที่ท�าให้หน้าอกขยายทุก6-8วินาที(8-10ครั้ง/นาที)ระยะเวลาช่วยหายใจประมาณ1วินาที/ครั้งและไม่สัมพันธ์กับการกดหน้าอก

การช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติ ใช้งานเครื่องAEDให้เร็วที่สุดหยุดกดหน้าอกให้สั้นที่สุดกดหน้าอกทันทีที่ช็อกหัวใจเสร็จ



4.การชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าอตัโนมตัิ(ดงักล่องที่5-8) ค�าแนะน�า: เมื่อเครื่อง defibrillator หรือเครื่อง AEDพร้อมใช้งาน ให้ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจว่าจ�าเป็นต้องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือไม่ กรณีเครื่องแนะน�าให้ช็อกหัวใจให้ท�าการช็อก1ครั้งทันทีจากนั้นกดหน้าอกทันทีและตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ�้าทุก2นาทีกรณีเครื่องไม่แนะน�าให้ช็อกหัวใจให้กดหน้าอกทันทีและตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ�้าทุก2นาที

การกู ้ชีวิตขั้นสูงส�าหรับผู ้ใหญ่ (Adult Advanced Cardiovascularlifesupport;AdultACLS)8-10

การกูช้วีติขัน้สงูยงัคงให้ความส�าคญัต่อการกดหน้าอกที่มคีณุภาพการช่วยหายใจทีเ่หมาะสมการชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าควบคู่กับการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ยาอย่างเหมาะสม แต่อย่างไรกต็ามไม่มหีลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีร่ะบไุด้ว่าการรบี ใส่ท่อช่วยหายใจหรอืให้ยาจะช่วยให้ผูป่้วยมชีวีติรอดมากขึน้ ดังนั้นแนวทางใหม่จึงเพิ่มการให้ความส�าคัญของการกดหน้าอกช่วยหายใจการชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าทีม่ปีระสทิธภิาพแต่ยังคงมีการใช้เครื่องมืออุปกรณ์ยาเหมือนเดิมซึ่งส่งผลให้เข้าใจแนวทางและน�าไปปฏิบัติได้ง่ายขึ้น รวมทั้งเพิ่มเติมการติดตามการรักษาขณะกู้ชีวิต ส�าหรับการกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ใหญ่ แบ่งออกเป็น 2กรณีได้แก่ 1. ผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น) จะใช้cardiacarrestalgorithmซึง่ใช้การวเิคราะห์คลืน่ไฟฟ้าหวัใจเป็นตวัก�าหนดการรกัษาโดยมุง่เน้นการประคบัประคองอาการและรักษาสาเหตุเป็นหลัก 2. ผู้ป่วยที่มีชีพจรจะพิจารณาใช้adult tachycardiaalgorithmหรือadultbradycardiaalgorithmตามลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่ไม่มีชีพจร (cardiac arrestalgorithm)7-10

การกู้ชีวิตขั้นสูงซึ่งประกอบด้วยการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน(BLSsurvey)ในทกุขัน้ตอนร่วมกบั4ขัน้ตอนของการกูช้วีติขั้นสูง(ACLSsurvey)ได้แก่7

A.การเปิดทางเดินหายใจ(airway) A1. ทางเดินหายใจเปิดโล่งหรือไม่: ผู้ป่วยหมดสติ เปิดทางเดินหายใจ โดยวิธี head tilt-chin lift และใช้ อุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจ เช่น oropharyngeal airway,nasopharyngealairwayเป็นต้น

A2. จ�าเป็นต้องใช้ advanced airway หรือไม่: ใช้อุปกรณ์ advancedairway (laryngealmask airway,laryngealtube,esophagotracheal tube,endotrachealtube) เมื่อจ�าเป็น โดยพิจารณาจากข้อดีจากการไม่ต้องหยุดกดหน้าอกเพื่อช่วยหายใจ กับข้อเสียที่อาจเกิดจากกระบวนการใส่กรณีท�าbagmaskventilationช่วยหายใจได้เพยีงพอควรใช้advancedairwayหลงัจากผูป่้วยไม่ตอบสนองต่อการช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือเมื่อมีสัญญาณชีพ A3. advancedairwayอยู่ในต�าแหน่งที่เหมาะสมหรอืไม่:ตรวจร่างกายฟังเสยีงปอดร่วมกบัใช้capnography A4. ประเมินการยึดท่อและตรวจว่าต�าแหน่งของadvanced airway เหมาะสมหรือยัง: ประเมินต�าแหน่งซ�้าเป็นระยะๆภายหลงัการยดึท่อกบัผูป่้วยใช้การตรวจร่างกายและcapnographyช่วย B.การช่วยหายใจ(breathing) B1. การช่วยหายใจและระดับออกซิเจนเพียงพอหรือยัง: ผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นควรใช้ความเข้มข้นออกซิเจน100 เปอร์เซ็นต์ ผู้ป่วยอื่นๆควรใช้ออกซิเจนความเข้มข้นที่ท�าให้SpO

2 >94เปอร์เซน็ต์เฝ้าระวงัโดยใช้clinicalcriteria

(หน้าอกขยายตัวเขียว) และอุปกรณ์ เช่น capnography,pulseoxymetryเป็นต้น B2. เฝ้าระวงัระบบหายใจด้วยcapnographyและpulseoxymetryตลอดการกู้ชีวิตแล้วหรือยัง C.การดแูลระบบไหลเวยีนโลหติการให้ยาการชอ็ก หัวใจด้วยไฟฟ้า การรักษาผู้ป่วยตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ(circulation) C1. การกดหน้าอกมปีระสทิธภิาพหรอืยงั:ประเมนิคุณภาพการกดหน้าอกจากค่า capnography ขณะกดหน้าอก<10มม.ปรอทหรือค่า arterial bloodpressure(A-line)มีค่า diastolicbloodpressure<20มม.ปรอท ควรปรับปรุงการกดหน้าอก C2. คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะอย่างไร: ใช้เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าหรือเครื่องAEDทันทีที่พร้อมใช้ C3. จ�าเป็นต้องใช้เครือ่งชอ็กหวัใจด้วยไฟฟ้าหรอืไม่ C4. แทงหลอดเลือดด�าหรือไขกระดูกแล้วหรือยัง C5. ผู ้ป ่วยกลับมามีสัญญาณชีพแล้วหรือยัง (returnofspontaneouscirculation;ROSC) C6. ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติหรือยัง C7. ผู้ป่วยต้องการสารน�้าเพิ่มเติมเพื่อรักษาความดันโลหิตตกหรือไม่:ประเมินความต้องการสารน�้า



C8. ผูป่้วยมคีวามดนัโลหติตกหรอืคลืน่ไฟฟ้าหวัใจผิดปกติที่ต้องรักษาด้วยยาหรือไม่: ประเมินความต้องการ การใช้ยาเพื่อรักษาความดันโลหิต D.การหาสาเหตุและแก้ไข(differentialdiagnosis) D1. สาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต ้นคืออะไร:พิจารณาหาสาเหตุโดยใช้การซักประวัติ ตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ D2. รักษาสาเหตุที่แก้ไขได้แล้วหรือยัง: ทบทวนสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ เช่น 5T5H เป็นต้น (5T: toxins,tensionpneumothorax,cardiactamponade,thrombosis(pulmonary), thrombosis,coronary,5H:hydrogen ion(acidosis),hypovolemia,hypothermia,hypoxia,hypo-/hyperkalemia)

ซึ่งขั้นตอนของcardiacarrestalgorithmที่ประกอบด้วย BLS survey และ ACLS survey มีขั้นตอนดังนี้ (รูปที่4) 1. เมื่อพบผู ้ป่วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้นให้ขอความ ช่วยเหลือหรือตามemergencyresponse 2. เริ่มการกู้ชีวิตขั้นพื้นฐาน(ดังกล่องที่1) 2.1 การกดหน้าอกที่มีคุณภาพได้แก่pushhard,push fast, ไม่หยุดกดหน้าอกโดยไม่จ�าเป็น ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป เปลี่ยนคนกดหน้าอกทุก 2 นาที กรณียังไม่มีadvancedairwayให้กดหน้าอกต่อช่วยหายใจ30:2 หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีอุปกรณ์ชนิดใดเพิ่มอัตรารอดชีวิตมากกว่าการกดหน้าอกด้วยวิธีมาตรฐานการคล�าชีพจรขณะกดหน้าอกที่ carotid หรือ femoralarteryไม่สัมพันธ์กับcardiacoutput

รูปที่4แนวทางการกู้ชีวิตขั้นสูงACLScardiacarrestalgorithm10



2.2 การช่วยหายใจให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยควรท�าbagmaskventilationโดยผู้ช่วยเหลือสองคน หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: ไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับVT,RR,FiO

2ที่เหมาะสมขณะกู้ชีวิต

3. ใช้อุปกรณ์เฝ้าระวังที่มี ใช้เครื่อง defibrillator เพื่อตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ

กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นVF/VT(ดังกล่องที่2-4) 4. ท�าdefibrillationทนัที1ครัง้และหลงัdefibrillationท�าการกดหน้าอกทันทีนาน2นาที ค�าแนะน�าประกอบ: defibril lation ที่ต�าแหน่ง anterolateralโดยระยะเวลาเมื่อเกิดventricularfibrillationจนได้รับการช็อกครั้งแรกไม่ควรเกิน 3นาที และไม่แนะน�าให้ทุบหน้าอกยกเว้นผู้ป่วยเป็นwitnessedunstableVT/VFที่ไม่มีเครื่องdefibrillator ใช้งานการตั้งพลังงานbiphasic defibrillatorใช้พลังงานตามที่ผู้ผลิตแนะน�า (120-200 J)(classI,LOEB)หรือถ้าไม่ทราบให้ใช้พลังงานสูงสุด(classIIb, LOEC) กรณีmonophasic defibrillatorใช้พลังงาน 360 J ส่วนการช็อกในครั้งถัดไปให้ใช้พลังงานเท่าเดิมหรือ เพิ่มขึ้น (class IIb, LOEC) และถ้าเคยท�าส�าเร็จที่ระดับพลังงานใดครั้งต่อไปให้เริ่มที่ระดับพลังงานนั้นได้เลย หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ 1. biphasicdefibrillatorและmonophasicdefibrillator มีผลในการรักษาเท่ากัน 2. ไม่มีข้อสรุปส�าหรับพลังงานในการช็อกครั้งแรกของbiphasicdefibrillator 3. ไม่พบว่าwaveformของdefibrillatorชนิดใดมีผลต่ออัตราการรอดชีวิตมากกว่ากัน 4. การชอ็ก1ครัง้มปีระโยชน์มากกว่า3ครัง้และท�าให้หยุดกดหน้าอกน้อยกว่า 5. การทบุหน้าอกไม่สมัพนัธ์กบัการหายของVFและมีรายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการทุบหน้าอก 6. ข้อมูลในเรื่องของการท�าdelayeddefibrillationforCPRยังไม่ชัดเจน(classIIb,LOEB) 5. ระหว่างกดหน้าอกให้เปิดเส้นให้สารน�้าทางหลอดเลือดด�าหรือไขกระดูก(ดังกล่องที่4) ค�าแนะน�าประกอบ: การให้ยาทาง peripheral line ควรให้สารน�า้ตาม20มล.ทกุครัง้ส่วนการยกแขนนัน้ไม่ทราบประโยชน์แน่ชัดการให้ยาทางintraosseousสามารถให้ยาสารน�้าส่งตรวจเลือดได้สามารถใช้แทนIVline(classIIa,LOEC)การให้ยาทางcentrallineควรท�าถ้าสามารถท�าได้โดยไม่รบกวนการกดหน้าอก(classIIb,LOEC)การให้ยาทางท่อช่วยหายใจสามารถให้ยา lidocaine,epinephrine,

atropine,naloxone, vasopressin ได้ โดยให้ขนาด2-2.5เท่าของขนาดยาทางหลอดเลือดด�า ควรผสมเป็น 5-10มล.(ผสมในน�้ากลั่นดีกว่าNSS) 6.ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ�้าเมื่อ CPR ครบ 2นาที ค�าแนะน�าประกอบ: คุณภาพการกดหน้าอกประเมินโดยค่าDiastolicBPถ้าน้อยกว่า20มม.ปรอทหรือScvO

2

<30%(classIIb,LOEC)ให้ปรับปรุงการกดหน้าอกโดยอาจหยุดกดหน้าอกชั่วคราวเพื่อประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้า สอดท่อช่วยหายใจ และคล�าชีพจร เมื่อเป็นorganizedrhythmโดยไม่ควรเกิน10วินาที

กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็นVF/VTซ�้า(ดังกล่องที่5-6) 7. ท�าdefibrillationทันที1ครั้งด้วยพลังงานเท่าเดิม หรือเพิ่มขึ้น ไม่หยุดกดหน้าอกขณะเตรียมอุปกรณ์และประจุพลังงานเครื่องdefibrillatorโดยหลังท�าdefibrillation กดหน้าอกต่อและช่วยหายใจสลับกันนาน2นาที 8. พิจารณาให้ยาepinephrine1มก.IVทุก3-5นาทีหรือvasopressin40unit1ครั้ง(classIIb,LOEA) ค�าแนะน�าประกอบ:EpinephrineทางIV/IOออกฤทธิ์ สูงสุดที่นาทีที่ 1-2 ถ้าให้ทางท่อช่วยหายใจใช้ 2-2.5 เท่า อาจใช้ high dose ในรายที่มีปัญหาจาก beta blocker, Cachannelblockeroverdose หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ: amiodarone และepinephrineเพิ่มอัตราreturnofspontaneouscirculation(ROSC)แต่ไม่เพิ่มdischargerate 9. พิจารณาการท�า advanced airway และใช้ capnography ค�าแนะน�าประกอบ:advancedairwayได้แก่ETtubeโดยมทีางเลอืกคอืLMA,laryngealtube,combitube(classIIa, LOEB)เมือ่ใช้advancedairwayช่วยหายใจ8-10ครัง้/นาที โดยไม่สัมพันธ์กับการกดหน้าอก (class IIb, LOE C) ไม่แนะน�าให้ท�าroutinecricoidpressure(classIII,LOEC)และการกดหน้าอกไม่ควรล่าช้าเพราะการใส่ท่อช่วยหายใจ(classI,LOEC) Capnography ควรใช้ quantitative waveform capnography เพื่อยืนยันต�าแหน่งท่อช่วยหายใจประเมินและติดตามคุณภาพการกดหน้าอก (class I, LOE A) ถ้ามี advanced airway ให้วัดค่า ETCO

2 ถ้าน้อยกว่า

10มม.ปรอท ให้ปรับปรุงการกดหน้าอก (class IIb, LOEC) เนื่องจากค่า ETCO

2 สัมพันธ์กับ coronary perfusion

pressureและcerebralperfusionpressure



หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:การท�าcricoidpressure ขณะกู้ชีวิตท�าให้ช่วยหายใจและใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้นภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาล ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจภายใน5นาที ไม่เพิ่มROSCแต่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตที่24ชัว่โมงภาวะหวัใจหยดุเต้นนอกโรงพยาบาลถ้าใส่ท่อช่วย หายใจภายใน 12 นาที มีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้น ผู้ป่วย ร ้อยละ 6-25 มีป ัญหาเรื่องท่อช่วยหายใจขณะกู ้ชีวิต ความส�าเรจ็ของการใส่อปุกรณ์ขณะกูช้วีติมดีงันี้combitube(62-100%)laryngealtube(85-97%)LMA(72-97%) 10.ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อCPRครบ2นาที

กรณีที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น VF/VT ซ�้าอีก (ดังกล่องที่7-8,12) 11.ท�าdefibrillationทันที1ครั้งด้วยพลังงานเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น โดยหลังท�า defibrillation กดหน้าอกต่อและ ช่วยหายใจสลับกันนาน2นาที 12. พิจารณายา amiodarone 300 มก. IV หรือ lidocaineหรือMgSO

4ตามข้อบ่งชี้

ค�าแนะน�าประกอบ:amiodarone(classIIb,LOEA)ครัง้แรก300มก.bolusทางIV/IOครัง้ทีส่อง150มก.bolusทางIV/IOถ้าไม่มีamiodaroneสามารถใช้lidocaineแทน(class IIb,LOEB) เมื่อEKGเป็น torsadesdepointes(longQTinterval)พิจารณาใช้MgSO

41-2ก.(classIIb,

LOEB) หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:amiodaroneทีม่ีsolventเป็นpolysorbate80,benzylalcoholมผีลต่อhemodynamic complication ยาอื่นๆ ที่ไม่ควรใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ atropine(classIIb,LOEB),NaHCO

3เนื่องจากลดSVR,

ลดCPP,เกดิextracellularalkalosis,intracellularacidosis, hypernatremia(classIII,LOEB),Calcium(classIII,LOEB) 13.หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นและรักษา 14.กรณีที่มีsignofROSCพิจารณาใช้แนวทางpostcardiacarrestcare ค�าแนะน�าประกอบ:ROSCหมายถึงคล�าชีพจรหรือวัดความดันโลหิตได้หรือค่าETCO

2>40มม.ปรอท(class

IIa,LOEB)หรือวัดความดันโลหิตจากarteriallineได้ หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:ไม่มข้ีอบ่งชีช้ดัเจนในการหยุดกู้ชีวิต

กรณทีีค่ลืน่ไฟฟ้าหวัใจเป็นasystole/PEA(ดงักล่องที่9-12) 15.ท�าการกดหน้าอกสลับกับช่วยหายใจนาน2นาทีให้epinephrine1มก.IVทุก3-5นาทีและพิจารณาการใส่advancedairwayและใช้capnographymonitor

ค�าแนะน�าประกอบ:ไม่แนะน�าatropineส�าหรบัภาวะasystole/PEA(classIIb,LOEB) หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:การศกึษาไม่พบว่าการใช้atropineในasystole/PEAมีผลต่อการรักษา 16.ตรวจสอบคลื่นไฟฟ้าหัวใจเมื่อCPRครบ2นาที 17.หาสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นและรักษา ค�าแนะน�าประกอบ:หาreversiblecauseofcardiacarrest หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:routineABGขณะCPRไม่สามารถบ่งชีถ้งึhypoxemia,hypercarbia,tissueacidosis ที่แท้จริงของร่างกายได้ (class IIb, LOEC), refractory VF/PVT สาเหตุน่าจะเกิดจากmyocardial infarction,echocardiography(TEE,TTE)มปีระโยชน์ในการหาสาเหตุและรักษาผู้ป่วยในภาวะหัวใจหยุดเต้นประเมินventricular volume, tamponade,mass tissue, LV contraction, regionalwallmotion การให้ fibrinolytic drug ระหว่างCPRในผู้ป่วยacutecoronarysyndrome(ACS)ไม่เพิ่มอัตรารอดชีวิต(class IIb,LOEA),สามารถใช้fibrinolytic drug ระหว่าง CPR ในผู้ป่วย PE (class IIa, LOE B), การท�าPCIและCPBในผู้ป่วยACSที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นผลที่ได้ยังไม่ชัดเจน 18.กรณีที่มีsignofROSCพิจารณาใช้แนวทางpostcardiacarrestcare ค�าแนะน�าประกอบ:ROSCหมายถึงคล�าชีพจรหรือวัดความดันโลหิตได้หรือค่าETCO

2>40มม.ปรอท(class

IIa,LOEB)หรือวัดความดันโลหิตจากarteriallineได้ หลกัฐานเชงิประจกัษ์ทีพ่บ:ไม่มข้ีอบ่งชีช้ดัเจนในการหยุดกู้ชีวิต

การกูช้วีติขัน้สงูในผูป่้วยทีม่อีตัราการเต้นของหวัใจทีเ่รว็ผิดปกติ(Adulttachycardiaalgorithm)(รูปที่5)8

1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับหวัใจทีเ่ต้นเรว็หรอืไม่โดยมอีตัราการเต้นของหวัใจอย่างน้อย150ครั้งต่อนาที(ดังกล่องที่1) 2. การดูแลพื้นฐานควรหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัยหลักและรักษาถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจให้เปิดทางเดนิหายใจถ้าผูป่้วยมปัีญหาhypoxiaให้ออกซเิจนตรวจวัดECG,NIBP,pulseoximeter(ดังกล่องที่2) 3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissueperfusionจากtachyarrhythmiaหรอืไม่เช่นความดนัโลหติตก,ซึมสับสน, เจ็บแน่นหน้าอก,หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน,อาการอาการแสดงของภาวะช็อกเป็นต้น(ดังกล่องที่3)



กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จากtachyarrhythmia(ดังกล่องที่4) 4. พจิารณาท�าsynchronizedcardioversion(classI, LOE B) โดยเลือกใช้พลังงานตามQRS complex และregularity ของ ECGและถ้าไม่ได้ผลให้เพิ่มพลังงานขึ้นจากที่แนะน�า โดยอาจให้ยานอนหลับยาแก้ปวดตามความเหมาะสม 4.1 ถ้าECGเป็นregularnarrowQRScomplex(<0.12วนิาท)ี50-100Jโดยอาจให้adenosineก่อน(classIIb,LOEC) 4.2 ถ ้า ECG เป็น irregular narrow QRS complex:biphasic120-200J,monophasic200Jโดยพลังงานที่ใช้ท�า biphasic cardioversion ส�าหรับ atrial fibrillation อยู ่ในช่วง 120-200 J (biphasic), 200 J(monophasic) 4.3 ถ้าECGเป็นregularwideQRScomplex:100 J โดยที่ monomorphic ventricular tachycardia ใช้พลังงาน100J 4.4 ถ้าECGเป็นirregularwideQRScomplex:ท�าdefibrillationโดยที่unstablepolymorphicVTควรรกัษาเหมือนภาวะหัวใจหยุดเต้น

กรณทีีไ่ม่มอีาการของinadequatetissueperfusionจากtachyarrhythmia 5. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของQRScomplex และพบว่าQRS complex กว้างมากกว่าหรือเท่ากับ0.12วินาที(ดังกล่องที่5,6) 5.1 เป ิดเส ้นเลือดด�า ตรวจ 12 lead ECG ถ้าเป็นregularwidemonomorphicQRScomplexอาจให้ adenosine ก่อน (ระวังอ่าน ECGพลาด เพราะการใช้ adenosineในirregularwidecomplextachycardiaท�าให้เกิด VF) และพิจารณาให้ antiarrhythmicdrug infusion ร่วมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 5.2 amiodarone IV ใช้รักษาstable regular/ irregular narrow tachycardia, stable regular wide tachycardia,polymorphicVTwithnormalQTinterval,controlventricular rateofatrialfibrillation,atrial flutter ใช้150มก.นานกว่า10นาทีสามารถให้ซ�า้ถ้าไม่หายโดยหยด ต่อเนือ่ง1มก./นาทีในช่วง6ชัว่โมงแรกจากนัน้0.5มก./นาที โดยไม่เกนิ2.2ก.ใน1วนัผลข้างเคยีงได้แก่ความดนัโลหติตก หัวใจเต้นช้า 5.3 procainamideIV 5.4 sotalolIV

รูปที่5แนวทางการดูแลผู้ป่วยAdulttachycardia8



5.5 lidocaine IVใช้รักษาstablemonomorphicregular wide tachycardia 1-1.5 มก./กก. ให้ซ�้าได้ทุก 5-10นาที ขนาดยา0.5-0.75มก./กก. รวมทั้งหมดไม่เกิน 3มก./กก.หยดต่อเนือ่ง30-50มคก./กก./นาที(1-4มก./นาท)ี 5.6 MgSO

4 ใช้รักษา polymorphic VT with

prolongQTinterval 6. ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาความกว้างของQRScomplexและพบว่าQRScomplexกว้างน้อยกว่า 0.12วินาที(ดังกล่องที่7) 6.1 เปิดเส้นเลือดด�า, ตรวจ 12 lead ECG, ท�า vagalmaneuvers, ถ้า ECG เป็น regular narrowQRScomplexให้adenosineหรือให้betablockerหรือ Cachannelblockerรวมกับปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ 6.2 adenosine IV ใช้รักษา unstable และ stableregularnarrowtachycardia,stableregularwidetachycardia ให้ครั้งแรก6มก.อย่างรวดเร็ว ให้ครั้งที่สอง12 มก. อย่างรวดเร็ว โดยต้องให้ NSSตามอย่างรวดเร็ว ทกุครัง้ผลข้างเคยีงได้แก่ความดนัโลหติตกหลอดลมหดเกรง็

แน่นหน้าอกควรระวังในหอบหืดWolff–Parkinson–Whitesyndromeและลดขนาดยาในhearttransplantationและให้ยาทางcentralline 6.3 verapamilIVใช้รกัษาstableregularnarrowtachycardia, stable irregular narrow tachycardia ให้ 2.5-5มก.นานกว่า2นาที ซ�้า 5-10มก.ทุก15-30นาทีผลข้างเคียงได้แก่ความดันโลหิตตกหัวใจเต้นช้าหัวใจวาย 6.4 vagalmaneuversรักษาSVTได้ร้อยละ25 6.5 diltiazemIVใช้รักษาstableregularnarrowtachycardia,atrialfibrillation,atrialflutterให้15-20มก.(0.25มก./กก.)นานกว่า2นาทีอาจให้เพิม่20-25มก.(0.35มก./กก.)นานกว่า15นาทีหยดต่อเนื่อง5-15มก./ชั่วโมง ผลข้างเคียงได้แก่ความดันโลหิตตกหัวใจเต้นช้าหัวใจวาย 6.6 esmololIVใช้รักษาstableregularnarrowtachycardia,atrialfibrillation,atrialflutterขนาดยา500มคก./กก.นานกว่า1นาทีหยดต่อเนื่อง50มคก./กก./นาทีผลข้างเคียงได้แก่ความดันโลหิตตกหัวใจเต้นช้าหัวใจวายควรระวังในโรคหอบหืด

รูปที่6แนวทางการดูแลผู้ป่วยAdultbradycardia10

การกู้ชีวิตขั้นสูงในผู้ป่วยที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่ช้าผิดปกติ(Adultbradycardiaalgorithm)(รูปที่6)10



รูปที่7แสดงแนวทางการดูแลผู้ป่วยภายหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น(postcardiacarrestcare)11

การกู้ชีวิตขั้นสูงแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังภาวะหัวใจหยุดเต้น(postcardiacarrestcare)11 (รูปที่7)

1. ประเมิน อาการ อาการแสดงที่พบ ว่าสัมพันธ์กับหัวใจที่เต้นช้าหรือไม่โดยมีอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า50ครั้งต่อนาที(ดังกล่องที่1) 2. การดูแลพื้นฐานหาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นปัจจัยหลักและรักษาถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องทางเดินหายใจให้เปิดทางเดนิหายใจถ้าผูป่้วยมปัีญหาhypoxiaให้ออกซเิจนตรวจวดัECG,NIBP,pulseoximeter(ดังกล่องที่2) 3. ประเมินว่าผู้ป่วยมีอาการของ inadequate tissueperfusionจากbradyarrhythmiaหรอืไม่เช่นความดนัโลหติตก,ซึมสับสน, เจ็บแน่นหน้าอก,หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน,อาการอาการแสดงของภาวะช็อกเป็นต้น(ดังกล่องที่3)

กรณีที่มีอาการของ inadequate tissue perfusion จากbradyarrhythmia(ดังกล่องที่5-6) 4. ให้atropineถ้าไม่ได้ผลให้เลอืกใช้transcutaneouspacing,dopamineหยดต่อเนือ่ง,epinephrineหยดต่อเนือ่ง

4.1 atropine (class IIa, LOEB)ครั้งแรก0.5มก.IVbolusซ�า้ได้ทกุ3-5นาทีโดยรวมทัง้สิน้3มก.โดยที่ขนาด<0.5มก.อาจท�าให้หัวใจเต้นช้าลง 4.2 dopamine2-10มคก./กก./นาทีหยดต่อเนือ่ง(classIIaLOEB) 4.3 epinephrine2-10มคก./นาทีหยดต่อเนื่อง(classIIa,LOEB) 4.4 transcutaneouspacing(classIIa,LOEB) 5. พิจารณาปรึกษาผู้เชีย่วชาญและใช้transvenouspacingตามความเหมาะสม

กรณทีีไ่ม่มอีาการของinadequatetissueperfusionจากbradyarrhythmia(ดังกล่องที่4) 6. เฝ้าระวังและสังเกตอาการ



เมือ่ผูป่้วยทีม่ีsignofROSCเช่นคล�าชพีจรได้วดัความดันโลหิตได้ เป็นต้นควรได้รับการดูแลแบบpost cardiacarrest careซึ่งเป็นแนวทางที่ดูแลอวัยวะส�าคัญให้สามารถกลับมาท�างานได้เอง ป้องกันไม่ให้เกิดอวัยวะล้มเหลว ร่วมกับส่งเสริมการฟื้นตัวของระบบประสาทการดูแลผู้ป่วยหลงัภาวะหวัใจหยดุเต้นแบบบรูณาการทีเ่ป็นสหสาขาวชิาชพีจะเพิ่มอัตราการรอดชีวิตดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการดูแลโดยทมีทีม่ศีกัยภาพในการดแูลและดแูลเป็นระบบแบบบรูณาการซึ่งแนวทางการดูแลผู้ป่วยมีดังนี้ 1. เมื่อผู้ป่วย return of spontaneous circulation (ดังกล่องที่1) 2. ควบคมุventilationและoxygenationให้เหมาะสมโดยที่SpO

2 >94%,พิจารณาใช้advancedairwayและ

capnography,ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป(ดังกล่องที่2) ค�าแนะน�าประกอบ: อัตราการหายใจเริ่มที่ 10-12 ครั้ง/นาทีรักษาระดับETCO

2ที่35-40มม.ปรอทปรับการ

รักษาให้ SpO2 > 94% (94-99%) โดยใช้ FiO

2 น้อยที่สุด

แต่ต้องได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ หลักฐานเชิงประจักษ ์ที่พบ: ผลการศึกษาพบ oxidativeinjuryจากการมีhyperoxiaในช่วงหลงัภาวะหวัใจหยุดเต้น ค�าแนะน�าจากผู้เชี่ยวชาญควรควบคุมค่า SpO

2

ระหว่าง94-99% 3. ควบคุมความดันโลหิตให้เหมาะสม (SBP> 90มม.ปรอท) โดยอาจให้สารน�้า ยาตีบหลอดเลือด และ หาสาเหตุที่แก้ไขได้และรักษา รวมทั้งตรวจ 12 leadECG(ดังกล่องที่3) ค�าแนะน�าประกอบ:ให้สารน�า้NSS,LRS1-2ลติรแต่ถ้าต้องการท�าtherapeutichypothermiaใช้อุณหภูมิ4๐C ให้ยาตีบหลอดเลือดหยดต่อเนื่อง ได้แก่ epinephrine0.1-0.5มคก./กก./นาที, dopamine5-10มคก./กก./นาที,norepinephrine0.1-0.5มคก./กก./นาทีหาสาเหตุที่แก้ไขได้และรักษา(5H5T) หลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบ:เป้าหมายคือSBP>90มม.ปรอท,MAP>65มม.ปรอท,ScvO

2>70%หลีกเลี่ยง

การให้ยานอนหลับ และยาหย่อนกล้ามเนื้อ ควรให้ยา fibrinolyticdrugรักษาpulmonaryembolismควรควบคุมระดับน�้าตาลในช่วง 144-180มก./ดล.ถ้าต�่าจะเพิ่มโอกาสเกดิภาวะน�า้ตาลในเลอืดต�า่ไม่มข้ีอมลูชดัเจนเกีย่วกบัการให้ยาamiodaroneหรือlidocaineในการป้องกันarrhythmia 4. ประเมนิการรูส้กึตวัของผูป่้วยว่าท�าตามค�าสัง่ได้หรอืไม่โดยพจิารณาท�าEEGในรายทีย่งัไม่ฟ้ืนเพือ่พจิารณาให้ยากันชัก(ดังกล่องที่4)

5. ถ ้ายังไม ่รู ้ สึกตัว พิจารณาท�า therapeut ic hypothermia(ดังกล่องที่5) ค�าแนะน�าประกอบ:การท�าtherapeutichypothermiaforinhospitalcardiacarrestและouthospitalcardiacarrestมีประโยชน์โดยท�าที่อุณหภูมิ32-34๐Cนาน12-24ชั่วโมงและควรป้องกันไม่ให้อุณหภูมิกายสูงเกิน37.6๐C 6. วนิจิฉยัภาวะSTEMIหรอืAMIและรกัษาด้วยการท�าcoronaryreperfusion(ดังกล่องที่6-7) 7. ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดต่อเนื่อง(ดังกล่องที่8)

การบริหารเชิงระบบ และการจัดการเรียนการสอน(Educationandteam)12, 13

ในปัจจุบันมีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการกู ้ชีวิตทั้งในห้องเรียนและในสถานการณ์จริง ซึ่งท�าให้เกิดองค์ความรู้เพิ่มขึ้น ท�าให้มีค�าแนะน�าในการดูแลผู้ป่วยนอกเหนือจากแนวทางทั่วไปที่จะช่วยให้สามารถปฏิบัติงานในสถานการณ์จริงได้ดียิ่งขึ้นเช่น 1. การอบรมการกูช้วีติควรมุง่เน้นไปทีก่ารสร้างทมีหรอืก�าหนดหน้าที่ไม่มุง่เพยีงแค่สอนทกัษะเป็นรายบคุคลเท่านัน้คุณภาพของการกู้ชีวิตขึ้นกับทักษะของผู้ดูแล4 ตั้งแต่ไม่มีทกัษะจะมุง่เน้นการกดหน้าอกอย่างเดยีวเมือ่มทีกัษะมากขึน้ จะมุง่เน้นให้สามารถให้การกูช้วีติตามมาตรฐานเฉพาะบคุคลและเมื่อความช�านาญสูงขึ้น จะมุ่งเน้นการกู้ชีวิตร่วมกันเป็นทีมมีการร่วมมือและประสานงานที่ดี 2. ในการปฏิบัติงานกู้ชีวิต ควรเพิ่มความส�าคัญของ การกู้ชีวิตเป็นทีมมีการก�าหนดหน้าที่แผนการในเชิงระบบการท�างานเป็นทีมและทักษะความเป็นผู ้น�า ควรได้รับ การสอนในหลักสูตรการกู้ชีวิตขั้นสูงและการท�าdebriefingเป็นวิธีการสอนที่สามารถสะท้อนความรู้ผู้เรียนและทีมและพัฒนาความสามารถของผู้เรียนและทีมได้ 3. หลักสูตรการสอนที่มีอายุ 2 ปี ควรมีการประเมินความรู้และทักษะเป็นระยะๆและมีระบบสนับสนุนความรู้ ให้ทันสมัย โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบว่าคุณภาพ การฝึกอบรมความถีข่องการฝึกอบรมและการฝึกซ�า้ส่งผลต่อความรูแ้ละทกัษะซึง่เป็นปัจจยัส�าคญัในการพฒันาศกัยภาพของผูเ้รยีนและพบว่าไม่มวีธิกีารสอนแบบใดได้รบัการยนืยนัว่าสามารถรักษาระดับคุณภาพการกู้ชีวิตได้แน่นอน 4. อุปกรณ์บันทึกประเมินการกดหน้าอกและช่วยหายใจ อาจมีประโยชน์ในการพัฒนาทักษะ และแสดงให้เห็นว่าปฏิบัติได้จริง โดยมีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่พบว่า การใช้อุปกรณ์ช่วยบันทึกและประเมินผลการกดหน้าอก การช่วยหายใจสามารถเพิ่มความรู ้ เพิ่มการจดจ�า และ



ประเมินว่าผู้ช่วยเหลือท�าได้จริงหรือไม่ โดยที่หุ่นฝึกจ�าลองสถานการณ์เสมอืนจรงิอาจมปีระโยชน์ในการสอนการกูช้วีติขั้นสูงในด้านบูรณาการความรู้ทักษะเจตคติ 5. การสอนการกูช้วีติขัน้พืน้ฐานสามารถใช้สือ่การสอนช่วยแทนการสอนตามปกติและการสอนการกดหน้าอกอย่างเดียวเหมาะกับผู้ที่ไม่สนใจเข้าอบรม 6. ผู ้ เรียนควรได ้รับการสอนให้มีแนวคิดที่จะท�า การกู้ชีวิตได้ในสถานการณ์จริง 7. Writing test อย่างเดียวไม่เพียงพอในการประเมินความสามารถ ต้องมีการประเมินสมรรถนะ และทักษะ เพิ่มเติม 8. ระบบการกู้ชีวิตควรมีการประเมินผล เทียบเกณฑ์มาตรฐานและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง4

สรุป การดแูลผูป่้วยอย่างมปีระสทิธภิาพในปัจจบุนัมแีนวทางการรักษาที่สามารถช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์มีความสามารถในการดูแลผู้ป่วยมากขึ้นซึ่งเป็นหน้าที่ของบุคลากรทางการแพทย์ทุกคนควรพัฒนาศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโดยที่นอกจากจ�าเป็นต้องพัฒนาด้านความรู้และทักษะแล้วปัจจัยที่ส่งผลสัมฤทธิ์ต่อการดูแลผู้ป่วยคือทีมดูแลผู้ป่วย และระบบการจัดการที่ดี

เอกสารอ้างอิง1. Boonmak P, Boonmak S, Chongarunngamsang W,

Maharungruengrat K. Cardiac Life Support Knowledge

amongMedicalStaffandResidentsinUniversityHospital.

SrinagarindMedJ2009;24:296-301.

2. Boonmak P,WorphangN, Boonmak S, Nithipanich P,

ManeepongS.Nurse’s AdvancedCardiac Life Support

(ACLS)KnowledgeinSrinagarindHospital.SrinagarindMed

J2010;25:42-6.

3. FieldJM,HazinskiMF,SayreMR,ChameidesL,SchexnayderSM,

HemphillR,etal.Part1:executivesummary:2010American

Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary

Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Circulation2010;122suppl3:S640-56.

4. TraversAH,ReaTD,BobrowBJ, EdelsonDP,BergRA,

SayreMR,etal.Part4:CPRoverview:2010AmericanHeart

AssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitation

andEmergencyCardiovascularCare.Circulation2010;122

suppl3:S676-84.

5. SayreMR,O’ConnorRE,AtkinsDL,BilliJE,CallawayCW,

ShusterM,etal.Part2:evidenceevaluationandmanagement

ofpotentialorperceivedconflictsofinterest:2010American

Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary


Circulation2010;122Suppl3:S657-64.

6. BergRA,HemphillR,AbellaBS,AufderheideTP,CaveDM,

HazinskiMF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010

AmericanHeartAssociationGuidelines forCardiopulmo-

naryResuscitation andEmergencyCardiovascularCare.


7. Sinz E,Navarro K. The Systematic Approach: TheBLS

andACLSSurveys.In:SinzE,NavarroK,eds.Advanced

Cardiovascular Life Support 2010; Provider manual

professional.USA:AmericanHeartAssociation,2011:11-16.

8. LinkMS,AtkinsDL,PassmanRS,HalperinHR,SamsonRA,

White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated

external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and

pacing: 2010AmericanHeartAssociationGuidelines for

Cardiopulmonary Resusci tat ion and Emergency

CardiovascularCare.Circulation2010;122suppl3:S706-19.

9. CaveDM,GazmuriRJ,OttoCW,NadkarniVM,ChengA,

BrooksSC,etal.Part7:CPRtechniquesanddevices:2010

AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonary



10. NeumarRW,OttoCW, LinkMS,Kronick SL, ShusterM,

CallawayCW,etal.Part8:adultadvancedcardiovascular

lifesupport:2010AmericanHeartAssociationGuidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

CardiovascularCare.Circulation2010;122suppl3:S729-67.

11. PeberdyMA,CallawayCW,NeumarRW,GeocadinRG,

ZimmermanJL,DonninoM,etal.Part9:post-cardiacarrest

care: 2010 AmericanHeart AssociationGuidelines for

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car-

diovascular Care. Circulation. 2010; 122 suppl 3:

S768-86.

12. Bhanji F,ManciniME, Sinz E, RodgersDL,McNeilMA,

HoadleyTA,etal.Part16:education,implementation,and

teams: 2010AmericanHeart AssociationGuidelines for

Cardiopulmonary Resusci tat ion and Emergency

CardiovascularCare.Circulation.2010;122suppl3:S920-33.

13. BoonmakP,BoonmakS, SrichaipanhaS, PoomsawatS.

KnowledgeandSkillafterBriefACLSTraining.JMedAssoc

Thai2004;87:1311-4.

Advanced Cardiovascular Life Support 2010 for ThaiScience/Article/61... · 2012. 4. 18. ·...

Documents

Transcript of Advanced Cardiovascular Life Support 2010 for ThaiScience/Article/61... · 2012. 4. 18. ·...