LHygiène en réanimation ! REAs DES dAnesthésie- Réanimation Nancy 03 mai 2005.
Admission du patient cirrhotique en réanimation Atelier Ethique DESC Réanimation médicale, Juin...
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Admission du patient cirrhotique en réanimation
Atelier Ethique
DESC Réanimation médicale, Juin 2009
Dr SCHWEBEL Carole
E. Escudier, S. Gay, A. Vighetti
Cas Clinique
Femme de 40 ans
ATCD : - Obésité morbide
- Dénutrition avec chirurgie bariatrique (anneau gastrique et bypass)
- Tabagisme actif
- Éthylisme chronique
Vit seule, 2 enfants en bas âge
Cas clinique
Hospitalisée pour Hépatite Alcoolique Aigue en service de gastro-entérologie
Épisode d’hémorragie digestive sur varices oesophagiennes
TA : 90/55 FC 115/min, ictère, Gw :13 Hb : 84g/L, TP 47%, créat 45, urée 3, BT 273, albumine : 36
g/L Ascite modérée
Quels patients admettrent en réanimation ?
Problématiques de l’admission du patient
cirrhotique en réanimation :
- Perte de chance si non admission
- Acharnement thérapeutique
Histoire naturelle de la cirrhose
Asymptomatique
-Encéphalopathie
-Hémorragie
-Ascite
-Ictère
Accélération évolutive :
-SHR
-SHP
-CHC (3%/an)
-Infection du LA
Conférence de Baveno IV
Démarche ….
Il nous faut tenir compte de : L’atteinte hépatique :
Pronostic de la cirrhose (maladie chronique) La gravité de l’épisode aigu
La qualité de vie du patient
L’avis du patient/famille
Comorbidités associées
Admettre ou non en réanimation ?
Quand arrêter la réanimation ?
Évaluer la maladie hépatique sous jacente
Évaluer l’épisode aigu
Un concept....Un regain
« Acute on chronic failure liver » King’s College 2002 Entité décrite pour les plus graves Définition : décompensation aigue d’une
cirrhose. Potentiel de récupération Nécessite centre spécialisé ( MARS, TH,..):
réanimation d'exception
C'était trop simple....
Ce concept amène d'une part à limiter l'accès à la réanimation aux cirrhotiques chroniques en insuffisance hépato-cellulaire irréversible mais aussi à entreprendre des réanimations lourdes pour des sujets avec « potentiel de récupération » grâce à l'utilisation de thérapeutiques d'exception.
Outils Pronostiques
Scores spécifiques : - Child PughChild Pugh- MELDMELD
Scores aspécifiques de réanimation :- APACHE IIAPACHE II- SOFASOFA- ASAASA
Scores spécifiques de pathologie :- score de Maddrey ( HAA)score de Maddrey ( HAA)- score Mayo Risk ( CBP)
Scores de Mme O. à l’entrée
C. Pugh MELD SOFA APACHE ASA Maddrey RIFLE
9 24/40 10 26 III-IV 36 Injury
Score de Child Pugh
Limites : - variables déterminées empiriquement
- variables subjectives
A utiliser avantavant l’admission en réanimation
la meilleure façon de raisonner en cirrhose compensée/décompensée
A : 5-6 B : 7-9 C:10-15
D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006
D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006
Score de MELD
MELD=9,57 X Ln créatinine (mg/dl) + 3,78 X Ln bilirubine totale (mg/dl) + 11,2 X Ln INR +6.43
Model For End Stage Liver
Utilisé pour prioriser les patients sur la liste de greffes aux USA
Avec diminution de la mortalité en attente de greffe
Surtout utile dans le groupe décompensé car marqueur de mauvaise perfusion tissulaire (créatinine)
Evaluation du degré de cirrhose
Scores CP et MELD meilleurs scores pour juger du degré d’évolution de la cirrhose
D’Amico, Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis : a systematic review of 118 studies, Journal of Hepatology, 2006
DURAND, Assessment of prognosis of cirrhosis, Sem. Liver Desease, 2004
Si CP>12 ou MELD>30 :meilleurs scores prédictifs
de mortalité que scores de réanimationRabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients,
Intensive Care Med, 2004Yu, Prediction of the prognosis in patients with acute chronic
hepatitis using the MELD scoring system, J. gastroenterol and hepatol 2006-21-15
Ces patients ne doivent vraisemblablement pas subir la réanimation.
Évaluation clinique indispensable Discussion multidisciplinaire Souvent non proposés par les gastro-
entérologues
Après admission en réanimation
Nécessité d’une réévaluation basée à H24 : - le SOFA
- le type de défaillance d’organes
Poursuite ou arrêt ?
SOFA et Episode Aigu
Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94)
SOFA > APACHE II> CP
Wehler, J of Hepatology, 2001
Défaillance d’organes à J1
≥ ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoceprécoce
(36% dans population générale)(36% dans population générale)
4% 45% 65% 90%
Cholongitas, Aliment PharmacoTher, 2006Wehler, Journal of Hepatology, 2001
6,4%
33,3%
73,3%
96,7%
143 patients
75% OH
Age 53 ans135 pts
65% OH
Age 46
Evolution Mme O.
Défaillance hémodynamique nécessitant un support inotrope
IOT pour fibroscopie Encéphalopathie hépatique
Facteurs de bon et mauvais pronostic ?
Défaillance respiratoire
1/3 des causes d’admission du cirrhotique
Environ 40% pour Pneumopathie
90% seront sous ventilation mécanique
Cholongitas, Prognostic models in cirrhotics admitted to ICU better predict outcome when assessed at 48h after admission, Hepatology, 2004
Défaillance Respiratoire Recours à VM = facteur de mauvais pronostic pour de nombreuses
études = synonyme d’évolution vers une défaillance d’organes
Rabe, Does intubation really equal death in cirrhotic patients?, Intensive Care Med, 2004
Conclusion : Ventilation mauvais marqueur
Nombre de patients
Nombre de patients sous VM
Mortalité (%) Mortalité sous VM (%)
Shellman 100 55 64 91
Niskumen 487 31
Rabe 75 75 59
Brousse 152 69 34.8 75
Défaillance rénale
42 % des cirrhotiques hospitalisés en réanimation Cholongitas, Hepatology, 2004
Décès + important lors du recours à l’EER : 86% de mortalité Jenq, Intensive Care Med, 2007
Kress et al, Am J Respir Crit Care Med, 2000 IRA facteur de mauvais pronostic Si intégré au score APACHE II = PAS facteur indépendant
de mortalité
Défaillance rénale Jenq, Intensive Care Med, 2007
IRA = manifestation clinique principale des perturbations de la circulation splanchnique (baisse de PAM, augmentation du DC)
Élévation de créatininémie = mauvais pronostic chez le cirrhotique
CAR : - volume de distribution modifié - altération du DFG
Étude prospective, 134 patients Évaluation de la classification RIFLE Risk, Injury, Failure, Low, End-stage
Défaillance rénale
Conclusions :
1/ RIFLE = Outil simple d’évaluation
Très bon marqueur indépendant de mauvais pronostic
2/ SOFA > APACHE II et CP
Limites : monocentrique, petit effectif, Taiwan : HBV +++
Défaillance rénale
L’ IRA apparaît comme la défaillance d’organe associée à la plus grande mortalité
Etiologies de la cirrhose
Cirrhose éthylique = Facteur de mauvais pronostic ?
Les cirrhoses alcooliques : mortalité double dans le sepsis
O’Brien, Alcohol dependance is independentely associated with sepsis, septic shock, and hospital mortality among adult intensive care unit patient, Crit Care Med 2007
Données non confirmées par King’s college
Hémorragies digestives : facteur de bon pronostic ?
Diminution de la mortalité liée aux hémorragies digestives en 20 ans par amélioration de la PEC
La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs
7, p=0,01)
Kress, AJRCCM, 2000
Carbonell, Improved Survival after Variceal Bleeding in Patients with Cirrhosis Over The Past Two Decades, Hepatology, 2004
Encéphalopathie Hépatique
Cause fréquente d’admission
Pas de mortalité supérieure en réanimation
Mais mortalité à court et moyen terme est importante
Bustamante, Prognostic significance of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis, J
Hepatology, 1999
Doit on opérer un cirrhotique ?
3 groupes de cirrhotiques [C]: Pas de chirurgie Chirurgie mineure Chirurgie majeure
Mortalité + importante à J90 mais identique à 1 et 3 ans
TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005
Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique
Survie après transplantation:
Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans
- Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau)
- Cancer en évolution (excepté CHC).
- Psychose chronique grave
- Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues
Mme O
Défaillance rénale EER a J 21 Défaillance hémodynamique modérée
persistante Extubation à J 15 avec relais VNI Infection liquide ascite à candida, et
PAVM à pyo Bili 450, TP 51 %, pas de cytolyse
Doit on poursuivre la réanimation? Readmission? Place therapeutiques specialisées
Au total
Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée
Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si:
1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig
En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA
Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps
Cholongitas AlimentPharmacoTher2006
Au total
Ne sont pas candidats à la réanimation les patients avec cirrhose évoluée
Bien évalués par score CP>12 et MELD > 30-35 Pts bénéficient de la rea surtout si:
1 défaillance d’organe , pas d’IRA Décompensation 2nd à une HDig
En réa réévaluation des chances de survie pour décider une limitation surtout si 3 défaillances ou IRA
Notion particulière des IHA sur maladie chronique du foie Attention évolution mortalité dans le temps