ACS/akuter Infarkt
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ACS/akuter Infarkt
Konkretes Vorgehen bis zur Herzkatheteruntersuchung
Definition/Klinik ACS
• Instabile Angina Pectoris– Ruhe-Angina mit mehr als 20 min. Dauer– Neu aufgetretene Angina welche die
körperliche Leistungs– fähigkeit einschränkt– Zunehmende Angina Pectoris
• NSTEMI • STEMI
stabile KHK
instabileAngina pectoris
ACSKHK
Myokardinfarkt
Kontinuum des ACS - Spontanverlauf und Definition -
Jahre Monate Tage Stunden
Diagnostik
• Anamnese
• EKG
• Biochemische Parameter
• Andere...
Anamnese und klinischer Befund
• Leitsymptom akuter Thoraxschmerz• Ruhe-AP > 20min. Dauer prognostisch bedeutsam• Nitro (+) ?• Atypische AP bei <40 und >75Jahre, Diabetiker
und Frauen• RF und frühere koronare Ereignisse • Klinische Untersuchung wenig spezifisch, gibt
Anhalt für nichtkardiale Ursache
EKG
• 12-Kanal EKG innerhalb von 10min.
• Vergleich mit „Vor-EKG“
• ST-Senkung in mehr als zwei Ableitung mit hohem prognostischen Stellenwert
• LSB und SM nur eingeschränkte Verwertbarkeit
• „Normales EKG“ kein Ausschluß für ACS Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISC II study population.Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P.Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):103-4.
Biochemische Marker
• Troponin; CK, CK/MB
• „falsch positives Troponin“:– Crea >2,5 mg/dl, Myokarditis, Lungenembolie,
dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypertensive Krise, Contusio cordis, Trasplantatatabstoßung
• Kombination aus NT-Pro-BNP und Crea-Clearance als bester prognostischer Marker für 1-Jahresletalität.
James SK et. Al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease:
a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation. 2003 Jul 22;108(3):275-81.
Akuttherapie im Krankenhaus
• Ziel:– Erreichen von Beschwerdefreiheit– Verhinderung von Komplikationen
• Voraussetzung:– Richtige Diagnose und Risikostratefizierung
Risikopatienten
• Troponin T oder I positiv
• ST-Senkung (>0,1mV)
• Hämodynamische Instabilität
• Rhythmusinstabilität
• Diabetes mellitus
TIMI risk score
• Alter > 65 Jahre
• Bekannte KHK, oder mindestens drei Risikofaktoren
• Bekannte 50%ige Koronarstenose
• ST-Strecken Veränderung im Aufnahme-EKG
• Zwei oder mehr Episoden von AP während der letzten 24h
• Erhöhtes Troponin oder CK/CK-MB
• Einnahme von ASS während der letzten sieben Tage
The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. Antman EM; Cohen M; Bernink PJ; McCabe CH; Horacek T; Papuchis G; Mautner B; Corbalan R; Radley D; Braunwald E JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42.
Therapieziele
• Erhalt der linskventrikulären Funktion– „time is myocard!“
• Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums
• Komplette und stabile Wiedereröffnung des Koronargefäßes
IAP/NSTEMI
NSTEMI
STEMI
PCI vs. Fibrinolyse (STEMI)
ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction, 2004
PCI Zeitintervall Strategie Studien
primary < 12 hLyse / PCI
< 3 h >PCI / Transfer
LIMI, PRAGUE-1,-2,DANAMI-2,
Air-PAMI, C-PORT
facilitated < 12 h Lyse
GP IIb/IIIa
SIAM-III, CAPITAL-AMI,PRAGUE-1, SPEED,
PACT, BRAVE(ASSENT-4, FINESSE)
ADMIRAL, TIGER-PA,BRIDGING
rescue> 60 min n. Lyse
“Lyse-Versager“
RESCUE I, II, REACT
Schock SHOCK,SMASHimmer
PCI-Arten bei STEMI
Therapie des ACS (IAP/NSTEMI)
• O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min)
• Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt u. U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block)
• Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit
• Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt
• Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid i.v.)
• langwirksamer ß-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Ca-Antagonisten bei KI für ß-Blocker (Verapamil oder Diltiazem)
• ASS (500mg i. v.)
• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U, oder: Enoxaparin 30 mg i. v.+1 mg/kg s. c.
Begleittherapie PCI
• ASS
• Clopidogrel/Ticlopidin
• Heparin
• Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten
Antithrombotische Begleittherapie
Vorbehandlung bei geplanter PCI bei....Stabiler AP 300mg Clopidogrel 6h vor PCI
IAP/NSTEMI
Sofortige Gabe von 600mg Clopidogrel p.o.
STEMI
Ad hoc PCI bei stabiler AP
ASS und Clopidogrel immer als Kombination!Clopidogrel additiv für 3-4 Wochen nach einfacher Stentimplantation.Clopidogrel additiv für 6-12 Monate nach DES.Beachtung der Kontraindikationen; Cave bei CABG! Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847
Heparine
Schlechte Steuerbarkeit des unfraktionierten Heparins (UFH) variable Proteinbindung und Inaktivierung, häufige Kontrollen der aPTT oder ACT nötig
Niedermolekulare Heparine (LMWH) haben trotz s.c. Applikation konstantere Wirkung
keine Laborkontrollen nötig
Enoxaparin vermutlich beste Substanz und besser als UFH (30mg iv-Bolus, dann 2xtgl 1mg/kg sc. für 8 Tage)
Bei frühzeitiger Koronarintervention:
– Keine Überlegenheit von NM-Heparinen
Empfehlungen für GP IIb/IIIa Antagonisten als Begleittherapie bei PCI
Medikation Indikation
Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban bei stabiler KHK
Komplexe Läsionen, Gefäßverschluß/Dissektion, sichtbarer Thrombus, no/slow reflow
Abciximab, Eptifibatid, bei IAP/NSTEMI Kurz vor PCI bei Risikopatienten
Tirofiban, Eptifibatid bei IAP/NSTEMI Vorbehandlung bei diagnostischer Angiographie und möglicher PCI während der nächsten 48h bei Hochrisiko-Patienten
Abciximab bei IAP/NSTEMI Hochrisiko-Patienten mit bekanntem Koronarstatus 24h vor geplanter PCI
Abciximab bei STEMI Alle Patienten vor PCI
Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847
Odds Ratio & 95% CIOdds Ratio & 95% CITrialTrial PlaceboPlacebo IIb/IIIaIIb/IIIaNN
EPILOGEPILOG 11.7%11.7% 5.3%5.3% 27922792
12.8%12.8%EPICEPIC 8.3%8.3% 20992099
00 11 22
CAPTURECAPTURE 15.4%15.4% 11.3%11.3% 12521252
11.2%11.2%RAPPORTRAPPORT 5.8%5.8% 489489
10.5%10.5%RESTORERESTORE 8.0%8.0%21392139
11.4%11.4%IMPACT IIIMPACT II 9.5%9.5%40104010
Placebo BetterPlacebo BetterIIb/IIIa BetterIIb/IIIa Better
30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization
EPISTENT*EPISTENT* 10.8%10.8% 5.3%5.3% 16031603
*Stent arms only*Stent arms only
10.5%10.5%ESPRITESPRIT 6.8%6.8% 20642064
Platelet GpIIb/IIIa Inhibition: Major Intervention Trials
Zusammenfassung
• Akut 600mg Clopidogrel, elektiv 300mg als „loading-dose“.
• ASS und Clopidogrel immer kombiniert.
• Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U
• GP IIb/IIIa Antagonisten nicht als Standardmedikament
• Bei IAP/NSTEMI GP IIb/IIIa bei Risikopatienten und geplanter PCI
• Bei STEMI beste Daten für Abciximab und Stenting