Instabile Angina pectoris...Angina pectoris Arbeitsdiagnose Klinik/Anamnese instabile non ST akuter...
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3.2 Myokardinfarkt3.2.1 Risikofaktoren Hyperlipidämie, Hochdruck, Nikotinabusus, Diabetes mellitus, psychosoziale Faktoren, familiäre Belastung3.2.2 Pathophysiologie zum Koronargefäßlverschluß disponierende Faktoren (z. B. Endothelläsion,atherosklerotische Plaque, Thrombus, Spasmus), (nicht)transmuraler Infarkt, Bedeutung von Kollateralgefäßen, zeitlicher Ablauf 3.2.3 Symptomatik typisches Beschwerdebild, Schweregradeinteilung, Schmerzlokalisation, vegetative Symptomatik, stummer Infarkt3.2.4 Diagnostik klinische, echokardiographische, elektrokardiographische und hämodynamische Befunde, Laborbefunde und deren zeitlicher Verlauf3.2.5 Komplikationen Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock und dessen Ursachen, Ruptur, Aneurysmabildung, arterielle und venöse Thromboembolien3.2.6 Prognose Bedeutung von Auswurffraktion, linker Ventrikelgröße, ventrikulären Arrhythmien, Postinfarktangina3.2.7 Differentialdiagnose akute Lungenembolie, Aortendissektion, Prinzmetalangina, akute Perikarditis,funktionelle Herzbeschwerden, Perikarditis3.2.8 Therapie Maßnahmen von Klinikaufnahme, Schmerzbehandlung, medikamentöse und elektrische Therapie von Herzrhythmusstörungen, Indikationen und Kontraindikationen einer Lysetherapie, Therapie von Herzinsuffizienz und Schock, krankengymnastische Behandlung3.2.9 Rehabilitation Grundzüge der Rehabilitation im zeitlichen Ablauf der Koronarerkrankung einschliefllich physikalischer Maßlnahmen3.3 Funktionelle Herz-Kreislaufstörungen
Wenn wir einen Patienten untersuchen, der Schmerzen in den Armen, in der Brust und an der Seite hat (...), dann bedeutet das: der Tod ist nahe.
Papyrus von Ebers 1550 v. Chr.
Dann reiche man ihm anregende Heilmittel auf Kräuterbasis (...), man koche sie in Fett, in Bier, und gebe sie ihm zu trinken.
Ergebnisse von 903 Schlichtungsverfahrenin der Inneren Medizin
Top ten:
DMW 2002;127:253-259
Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)
Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose Therapie Rehabilitation
Akutes Koronarsyndrom
-instabile Angina pectoris-akuter Myokardinfarkt
Dilemma der adäquaten Indikationsstellung
Vortestwahrscheinlichkeit hochzu erwartende Ereignisschwere hoch
= Indikation obligatorisch
Vortestwahrscheinlichkeit geringzu erwartende Ereignisschwere hoch
= Indikation ?
Vortestwahrscheinlichkeit geringzu erwartende Ereignisschwere gering
keine Indikation=
Vorboten des Myokardinfarktes
48% keine Angina pectoris
577 Patienten mit akutem MI = 100%
52% mit Angina pectoris
Harper et al Am Heart J 1979;97:178
21% < 4 Wochen A.p. 31% > 4 Wochen A.p.
13% instabile A.p. 18% stabile A.p.
Akutes Koronarsyndrom
Niedriges Risiko und ambulante Betreuung
initial Beschwerden abernormales EKG u. Marker neg.
EKG u. Marker nach 6 + 12 h –u. fortdauerndes Monitoring
u. niedriges Risiko u. neg. Stress Test
u. beschwerdefrei
www.acc.org oder www.americanheart.org
Triage 1
Klinische Indikatoren für die Wahrscheinlichkeit einer akuten myokardialen Ischämie bei Patienten mit Thoraxschmerz
• Atypischer Thoraxschmerz
• Normales EKG• < 1 Risikofaktor
• Fragliche Angina• bekannte ST/T-
Veränderungen ohne Dynamik
• Bekannte KHK• > 2 Risikofaktoren
• Typische Angina• Reversible-
ST- Senkung• Reversible T -
Wellenveränderung
Niedriges RisikoIntermediäres RisikoHohes Risiko
Risikofaktoren:
1. Familiäre Belastung2. Hypercholesterinämie3. Diabetes Mellitus4. Hypertonie5. Rauchen6. Männer > 60 Jahre7. Frauen > 70 Jahre
Angina pectorisAuslöser und Schmerzlokalisation
serol. Marker TnT – CKmB +TnT +
keine ST-Elevation ST-ElevationEKG
Akutes KoronarsyndromAngina pectoris
Arbeitsdiagnose
Klinik/Anamnese
instabile non ST akuter Angina Infarkt InfarktDiagnose
Akutes Koronarsyndrom
•Angina in Ruhe (> 20 Min.)•Neu (< 2 Monate) bei Belastung (> CCSC III)
•kürzliche (< 2 Monate) Zunahme der Symptomatik
serol. Marker TnT – CKmB +TnT +
keine ST-Elevation ST-ElevationEKG
Akutes KoronarsyndromAngina pectoris
Arbeitsdiagnose
Klinik/Anamnese
instabile non ST akuter Angina Infarkt InfarktDiagnose
Akutes Koronarsyndrom
•Angina in Ruhe (> 20 Min.)•Neu (< 2 Monate) bei Belastung (> CCSC III)
•kürzliche (< 2 Monate) Zunahme der Symptomatik
Endothel
Plaqueruptur
Thrombus
Thrombozyten
Lymphozyten
Lipidkern
Plaqueruptur
Endothelerosion
Endothelerosion / Aktivierte Thrombozyten
Thrombos auf Endotheldefekt
GeschädigtesEndothel
z. B.Angioplastie
Gefäßwandläsion spontan
oder
Thrombusbildung
Koronarthrombus im R. circumflexus
Akutes Koronarsyndrom
www.acc.org oder www.americanheart.org
Einweisung ins Krankenhaus
- fortdauernde Schmerzen - hämodyn. Instabilität
- EKG Bewegung - pos. Marker
- pos. Stress Test
Definitives ACSTriage 2
Wenn wir einen Patienten untersuchen, der Schmerzen in den Armen, in der Brust und an der Seite hat (...), dann bedeutet das: der Tod ist nahe.
Papyrus von Ebers 1550 v. Chr.
Dann reiche man ihm anregende Heilmittel auf Kräuterbasis (...), man koche sie in Fett, in Bier, und gebe sie ihm zu trinken.
Welche Reperfusionstherapie in Lübeck und Ostholstein?
Koop. - Krankenhäuser
•KKH Neustadt•DRK Mölln•DRK Ratzeburg•KKH Grevesmühlen•KKH Geesthacht•Osthol. Burg/Feh.•Osthol. Eutin•Osthol. Oldenburg•Reha Zentr. Timmendorf•Reha Zentr. Malente
Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei akutem Thoraxschmerz
Schema 1Akuter Thoraxschmerz
12 - Kanal - EKG in 10 Min Kardiale Marker Anamnese Physikalischer Befund
Infarkt-Hotline: (0451) 500-4477Intensivstation: (0451) 500-2330Herzkatheterlabor: (0451) 500-6423, -6105
Keine ST- Hebung
+ Troponin T
NSTEMI Instabile Angina keine ST-Hebung
Überwachungsstation Invasive Diagnostik
und TherapieSchema 3
15 Min
90 Min
4 - 6 h
Zeitachse
Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)
Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose Therapie Rehabilitation
Plaques stabil / instabil
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Stenoseschweregrad und Infarkthäufigkeit
Falk et al Circulation 1995;92:657
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Stenoseschweregrad <50% 50-70% >70%
Ambrose1988
Little1988
Nobuyoshi1991
Giroud1992
alle vierkombiniert
Ant
eil d
er P
atie
nten
(%)
14 %18 %68 %
Lernziele Akutes Koronarsyndrom: (instabile Angina, Myokardinfarkt)
Risikofaktoren Pathophysiologie Symptomatik Diagnostik Komplikationen Prognose Differentialdiagnose TherapieRehabilitation
Schema 3NSTEMI
instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung
Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe
Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)
Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe
Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei
Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)
ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie
ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)
Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate) * nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption
aktivierte Thrombozyten
Effect of aspirin in UAP and/or NSTEMI
Incidence of subsequent MI or death
Placebo Aspirinn=397 75 mg
n=399dP<0.0001
RISC Group.Lancet
1990;336:827-830.
0
4
8
12
Placebo Aspirinn=641 324 mg
n=625aP=0.0005
Lewis et al.N Engl J Med
1983;309:396-403.
Placebo Aspirinn=279 1300 mg
n=276bP=0.008
Cairns et al.N Engl J Med
1985;313:1369-1375.
Placebo Aspirinn=118 650 mg
n=121cP=0.012
Théroux et al.N Engl J Med
1988;319:1105-1111.
% o
f pat
ient
s
0
5
10
15
0
5
10
0
5
10
15
2010.1
5a 6.2b
12.913.6
3.3c6.5d
17.115
ASS + heparin vs. ASS in UAP / NSTEMI
Incidence of MI or death – during first 5 days
Aspirin Aspirin75 mg 75 mgn=189 +heparin
n=210RISC Group
Lancet1990;336:827-830.
Aspirin Aspirin162.5 mg 162.5 mg
n=109 +heparinn=105
Cohen et al.Circulation
1994;89:81-88.
Aspirin Aspirin650 mg 650 mgn=121 +heparin
n=122Théroux et al.N Engl J Med
1988;319:1105-1111.
0
2
4
6
8
10
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
58.3
3.8 1.6
3.33.7
1.4% o
f pat
ient
s
Meta-analysisRelative risk = 0.44(95% CI: 0.21–0.93)
10 10 –
8 8 –
6 6 –
4 4 –
2 2 –
0088 1616 3232 4040 4848 5656 7272
UFH (3d average)Enoxaparin(4.6d average)
3910 pts.
Hours from randomizationHours from randomization
% o
f %
of p
atie
nts
with
pa
tient
s w
ith e
vent
sev
ents 7.3%
5.5%
Relative risk reduction 23.8%
P=0.029
Triple endpoint, death/myocardial infarction/urgent revascularization
Antman EM TIMI 11b, et al.
Circulation 1999;100:1593-1601
UF-heparin vs. LMW-heparin in UAP/NSTEMI
Incidence of MI or death or urgent revascularization
Platelet-fibrinogen interaction
Platelet aggregation
Blood vessel wall
Platelet
Platelet
IIb/IIIa
Fibrinogen
Ib receptor
Site of injury Platelet adhesion
IIb/IIIa receptorblockers
Ib Ib Ib Ib
Glycoprotein IIb/IIIa Rezptor BlockerWer profitiert?
Patienten mit instabiler AP und hoher KHK-WahrscheinlichkeitPatienten mit instabiler AP bei/vor intervention. Revaskularisierung
(geplanter Herzkatheter mit dem Ziel der PCI)
Euro Heart J 2002;23:1809-1840
1 2 3 1 2 7 14 21 Tage
10 n= 12.296
P= 0.001
n= 2.754
P= 0.001
n= 2.736
P= 0.474
Tod
und
nich
t-töd
liche
r MI (
%)
PCI
2.9%
8.0%
4.9%
1.3%1.6%
4.3%Placebo GPIIb/IIIa
GPIIb/IIIa
Placebo
PlaceboGPIIb/IIIa
CAPTURE PRISM+ PURSUIT
8
6
4
2
0
Instabile Angina-frühe Intervention ?
Day 7:OR=0.59P=0.033
Day 30:OR=0.51P=0.002
0 30 60 90 120 150 180Time (days)
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
Pro
babi
lity
of M
I
TACTICS-TIMI 18 FRISC IITirofiban Dalteparin
INV
CONS
CONS
INV
Lancet 1999; 354: 708-15N Engl J Med 2001; 344:1888-1894
Troponin T> 0.1 ng/dl: 6 MonthsTroponin T> 0.1 ng/dl: 6 MonthsDeath/MI/Rehosp ACSDeath/MI/Rehosp ACS
TnT +, CONS
TnT +, INVTnT -, CONSTnT -, INV
Tactics Studie N Engl J Med. 2001;344:1879-87
Troponin T: Death or MI at 30 Days
Tactics Studie
3,1
10,6
2,85,3
OR=0.47OR=0.47((0.29, 0.770.29, 0.77))
P=0.003
CONS INV
0
5
10
15
TnT - TnT +
(%)
TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)
P=0.003**
p=NSp=NS
N= 414 396 463 495
Akutes Koronarsyndrom
instabile Non-QAngina AMI
TnT neg.:
Evaluation Invasive Strategie
konservativ
TnT pos.:
Schema 3NSTEMI
instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung
Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe
Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)
Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe
Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei
Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)
ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie
ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)
Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate)
Subk. niedermolekulares Heparin ** oder i.v. unfraktioniertes Heparin
Unfraktioniertes Heparin 5000 IE als Bolus und 1000 IE/h
Infusion bei Normgewicht
LMWH-Dosis **z.B. Enoxaparin 0.1 ml/10 kg
Körpergewicht 2/die
* nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption
** nur, falls keine sofortige invasive Diagnostik geplant
Schema 3NSTEMI
instab. Angina (TNT ⊕, Mikroinfarkt) Keine ST-Streckenhebung
Venöser Zugang, EKG-Monitoring, Bettruhe
Sauerstoff 2 - 4 l/min (bei Zyanose oder Atemnot)
Nitroglycerin subl. oder Tabl.,gefolgt von i.v. Gabe
Morphin i.v. 3 - 5 mg falls unter Nitrat nicht beschwerdefrei
Metoprolol 3 -5 mg i.v., dann oral (Kontraindikationen: HF > 60, RR > 100)
ACE-Hemmer bei persistierender Hypertonie
ASS (500 mg i.v., dann 100 mg p.o.)
Clopidogrel * (75 mg / die für mindestens 3 Monate)
Subk. niedermolekulares Heparin ** oder i.v. unfraktioniertes Heparin
Unfraktioniertes Heparin 5000 IE als Bolus und 1000 IE/h
Infusion bei Normgewicht
LMWH-Dosis **z.B. Enoxaparin 0.1 ml/10 kg
Körpergewicht 2/die
Instabile Patienten (anhaltende AP, Ischämie, TNT-Anstieg, Diab. mell.)
Stabile Patienten (beschwerdefrei, kein TNT-Anstieg)
Sofortige invasive Diagnostik Verlegung zur inv. Diagnostik innerhalb ´24 h - 48 h
Entscheidung über inv. Diagnostik
GP IIb/IIIa-Antagonist (bei geplanter inv. Diagn. u. fehlender Kontraindikation)
* nicht, falls ACVB mögl. Therapieoption
** nur, falls keine sofortige invasive Diagnostik geplant
CURE – Primärer Endpunkt
kardiovaskulärer Tod, MI oder Schlaganfallkardiovaskulärer Tod, MI oder Schlaganfall
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212FollowFollow--up (Monate)up (Monate)
20% RRR20% RRRpp=0,00009=0,00009n=12.562n=12.562
StandardtherapieStandardtherapie incl. ASSincl. ASSClopidogrel + StandardtherapieClopidogrel + Standardtherapie
00
1010
1414
1212
44
88
66
22
%
The CURE Investigators. The CURE Investigators. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001
SIMVASTATIN: VASCULAR EVENT by FOLLOW -UP DURATION
(logrank2P<0.00001)
Years of follow-up
allocated SIMVASTATIN55 ± 5.8 LESS per 1000
Surv
ival
free
of e
vent
0 1 2 3 4 5 6
75%
80%
85%
90%
95%
100%
STATIN
PLACEBO
curves
gradually diverged over time
not for short term, but for life!?
Heart Outcome Prevention Evaluation Study
(N Engl J Med 2000;342:145-53)
20
1510
5
0Risiko Reduktion (%), p<0.001
MIApoplexCV Tod
2530
35 ApoplexCV Tod MIDiabetes
CHF CRF
%
Therapie der instabilen Angina
Medikation• Aspirin/Clopidogrel• Heparin (Enoxiparin)
• Beta-Blocker• CSE-Hemmer (HPS-Indikation)
• ACE-Hemmer (HOPE-Indikation)
• Nitrat
• GP IIb/IIIa-Blocker(bei geplanter
Intervention)
Allgemeine Therapie• Monitorüberwachung
• i.v. Zugang• ggf. O2 Nasensonde
• interventionelle o. chirurg.Revaskularisation
www.acc.org oder www.americanheart.org