ACS - St Elevated Myocardial Infarction (STEMI))
-
Upload
satya-bhisma -
Category
Documents
-
view
17 -
download
2
description
Transcript of ACS - St Elevated Myocardial Infarction (STEMI))
Bithonah Arie PTitus Adi NM. Satya BhismaErnina Rahmatika MKhairunnisa’ Jailani
ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION (STEMI)
RESPONSI KARDIOLOGI
Dr Cholid Tritjahjono, SpJP, Mkes
Pendahuluan Infark miokard akut (IMA) merupakan salah satu
diagnosis rawat inap tersering di negara maju. Laju mortalitas awal (30 hari) pada IMA adalah
30% dengan lebih separuh kematian terjadi sebelum pasien mencapai Rumah Sakit
STEMI terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi oleh thrombus pada plak aterosklerotik yang telah ada sebelumnya
STEMI merupakan bagian dari spektrum sindrom koroner akut (SKA) yang terdiri dari angina pectoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST, dan IMA dengan elevasi ST.
Laporan Kasus Identitas pasien Nama: Ny SarofahUmur: 60 tahunAlamat: Gapok Kawisrejo Rejogo, PasuruanPekerjaan: SawahNo. Reg: 1233243MRS : 19.11.2012
Anamnesis Keluhan utama: Nyeri dada
Riwayat penyakit: Nyeri dada 8 jam sebelum MRS, sensasi seperti
ditekan, menjalar ke kedua rahang tengah dan atas, muncul setelah solat shubuh (aktivitas sedang), nyeri terasa terus menerus selama lebih dari 1 jam. Keluhan tersebut dirasakan untuk pertama kalinya. Pasien juga mengeluh mual dan muntah tidak berhubungan dgn makan.
Pasien tidak mengeluh adanya sesak saat aktivitas sebelumnya. Pasien masih bekerja di sawah, dan tidak merasakan pekerjaannya terganggu. Pasien tidak pernah merasa sesak ketika berbaring, dan tidak pernah terbangun dari tidur karena sesak. Pasien juga tidak pernah merasakan ada bengkak di kaki.
Riwayat hipertensi (+) sejak 5 tahun yang lalu, pasien rutin minum captopril dan nifedipin. Pasien tidak ingat tensi terakhir. Pasien juga terdiagnosa DM 5 tahun lalu. Mengkonsumsi glucovance 2x sehari bersamaan dengan makan, tapi tidak hapal dosisnya.
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi, dan mempunyai 5 orang anak. Pasien sudah menopause sejak 7 tahun yang lalu.
Pemeriksaan FisikKesan umum: tampak sakit sedang GCS 456TD = 174/90mmHgNadi = 110x per menit regulerRR = 18x per menit reguler, Tax:36,9ºC.
KULIT
Inspeksi: Kulit kecoklatan, turgor kulit dalam batas normal, rash (-) ekstremitas dan abdomen, luka (-), infeksi (-), ptechiae (-), hematom (-), ekskoriasi (-), ikterus (-)
Palpasi: nodul (-), atrofi (-)
KEPALA DAN LEHER
Inspeksi: Normocephali, anemic (-), icteric (-), edema di leher(-)
Palpasi: Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
Auskultasi: Bruit (-)
Pemeriksaan: JVP R+0cm H2O (30o)
TELINGA
Inspeksi: Serumen (-/-), Infeksi (-/-)
Palpasi: Massa (-)
HIDUNG
Inspeksi: Septum deviasi (-), sekret (-), perdarahan (-), polip (-)
Palpasi: Nyeri (-)
RONGGA MULUT DAN TENGGOROKAN
Inspeksi: Gigi tampak normal, leukoplakia (-), ulkus (-) lidah & bibir, tumor (-), infeksi (-),crusta (-)
Palpasi: Nyeri (-), tumor (-)
MATA
Inspeksi: Ptosis (-), anemis konjungtiva D/S (- / -), sclera icteric (-/-), infeksi (-/-), tumor (-/-),perdarahan (-/-),pupil bulat isokor,
Palpasi: Tidak dilakukan pemeriksaan tonometri
Funduskopi: Tidak dilakukan
TORAKS (PULMO)Inspeksi: Bentuk simetris, gerakan simetris, irama cepat, tumor (-)Palpasi: SF D~SPerkusi: s s
s ss s
Auskultasi: v v Rh - - Wh - -
v v - - - - v v - - - -
JANTUNGInspeksi: Iktus invisiblePalpasi: Iktus palpable at 2cm lateral ICS VI MCL sinistraPerkusi: LHM~iktus, RHM~SL DAuskultasi: S1S2 single, murmur (-), gallop (-)ABDOMENInspeksi: flat, hernia (-), sikatriks (-)Auskultasi: BU (+) N, bruit (-)Palpasi: Konsistensi soufle, massa (-),.
Liver span sulit dievaluasi, Perkusi: Traube space tymphani, shifting dullness (-)PUNGGUNGInspeksi: Dalam batas normalPalpasi: Nyeri (-), tidak teraba adanya tumorEKSTREMITASInspeksi: Anemis (-), icteric (-), edema - -
-Akral dingin, nyeri (-), massa (-), nadi perifer (-)
Hasil EKG (20/11/2012) jam 11.45
Sinus tachycardia with heart rate 107 bpmFrontal Axis : normalHorizontal Axis : CCRPR interval : 0,32detikQRS complex : 0,12 detikQT interval : 0,36 detikKesimpulan: sinus tachycardia dengan HR
107bpm, dengan STEMI inferior dan posterior
Hasil laboratorium 20/11/2012
Lab Nilai Lab Nilai
Leukosit 16.780 /µl Na 130 m mol/lHemoglobin 12.60 gr/dl K 4.64 m mol/lHematokrit 38.40 % Cl 107 m mol/lTrombosit 295.000 /µl SGOT 24 U/L
GDS 160 mg/dl SGPT 56 U/L
Ureum 27.10 mg/dl Albumin 3,47 g/dl
Creatinin 0.97 mg/dl Kolesterol tot 125 mg/dl
Cholesterol 125 mg/dl HDL 28 mg/dl
Troponin I 11.90 Ug/dl LDL 83 mg/dl
CK-NAC 1656 U/l Triglycerida 164 mg/dl
CK-MB 224 U/l Uric acid 5.5 mg/dl
UrinalisisSG/BJ : 1.025
pH : 6,5
Lekosit : 1+
Nitrit : (-)
Protein/albumin : 1+
Glukosa : Negatif
Keton : -
Urobilinogen : (-)
Bilirubin : (-)
Eritrosit : 3+
10X :
Epitel : 2.7/lpk
Hialin : - /lpk
40X :
Eritrosit : 1091.1 /lpb
Lekosit : 15.8 /lpb
Kristal : Ca oxalate (+)
Bakteri : 9200/ml
Foto X Ray: Dengan posisi AP, simetris Trakea di tengahTulang dan jaringan normal phrenico-costalis D/S tajamhemidiaphragma D domeshaped
S tertutupPulmo D/S : normalCor : site N, CTR 72%, apex embeddedKesimpulan: Cardiomegaly dgn CTR > 72 %, Gambaran Pembesaran Ventrikel Kiri.
POMR
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo
Female, 60 th
Nyeri dada seperti
ditekan, menjalar ke
rahang. Nyeri terus
menerus selama 1
jam
Lab
Troponin I: 11.90
CKNAC: 1656
CKMB: 224
ECG: STEMI di
inferior dan posterior
CXR cardiomegaly
1. typical
chest pain
1.1STEMI
inferoposterior
RV onset 8 jam
Killip 1 TIMI 5/
14
1.1.1. DM
Cardiomyopathy
Lipid profile
Echocardiog
raphy
Coronary
angiograph
y
Bedrest
02 2-4 lpm NC
DJ DM 6 x 200 kkal/hr
Total cairan 1800cc/hari
IVFD NS 0.9% lifeline 500cc/hari
Intake minum, diet, obat 1300cc/hari
Drip streptase 1.5 juta unit dalam 100cc NaCl dalam 1 jam
Inj Fondaparinox 1x 2.5mg SC
PO:
ASA 320mg ~ 1x80mg (loading)
CPG 300mg ~ 1x75mg (loading)
ISDN 3x5mg
Captopril 3x25mg
Simvastatin 0-20mg
Laxadin 3xCIAlprazolam 0-0-0.5mg
Subjectiv
e
BP
HR
Balans
cairan
Tanda
perdarah
an
Female, 60 yo
Tidak mengeluh sesak saat
beraktivitas, tidur dengan
1 bantal, tidak pernah
bengkak di kaki.
CXR: cardiomegaly
2. HF st B Captopril 3x25mg
Female, 60 yo
Riwayat hipertensi 5 tahun
yll
TD 174/90
2.
Hypertensio
n st II
Fundusco
py
Bisoprolol 4,25-0
(tunda)
Female, 60 yoRiwayat DM 5 tahun laluMinum glucovance tidak teratur
GDA 180mg/dl
3. DM type
II
uncontrolle
d
GD I/ II
HbA1cInj Insulatard 0-12 IU
SC ( tunda)
Hasil follow-up ECG post streptase
Sinus tachycardia with heart rate 107 bpmFrontal Axis : LADHorizontal Axis: normalPR interval : 0,08 detikQRS complex: 0,12detik QT interval : 0,36 detikKesimpulan: sinus tachicardia dengan HR
107 bpm, STEMI inferior
ECG 20/11/2012
Sinus rhythm with heart rate Frontal Axis : LADHorizontal Axis: normalPR interval : 0,12 detikQRS complex: 0,08 detik QT interval : 0,40 detik Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 88
tpm, STEMI inferior dan posterior
ECG 21/11/2012
Sinus rhythm with heart rate 83 tpm Frontal Axis : LADHorizontal Axis: CCRPR interval : 0,12 detik QRS complex: 0,12 detik QT interval : 0,44 detik Kesimpulan: sinum rhythm dengan HR 83
tpm
PEMBAHASAN
TINJAUAN PUSTAKA Infark miokard akut dengan elevasi ST (STEMI) umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya.
PatofisiologiPlak aterosklerosis
mengalami fisur, ruptur atau ulserasi trombogenesis trombosis mural oklusi arteri koroner
Gambaran patologis klasik STEMI fibrin rich thrombus
Faktor Resiko STEMI Umur Laki-lakiMerokokHipertensiHypercholesterolemiaGenetik Riwayat penyakit arteri koroner
sebelumnyaDiabetes mellitus
DiagnosisAnamnesaEKGCardiac enzyme
Anamnesis: Nyeri dadaSifat nyeri dada angina sebagai berikut:
lokasi: substernal, retrosternal, dan prekordialsifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar,
ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas dan dipelintir.
penjalaran: biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/ interskapula, perut, dan lengan kanan
nyeri membaik atau hilang dengan istirahat, atau obat nitrat
faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan
gejala yang menyertai: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas
Pemeriksaan fisikKeadaan umum: pasien tampak distressTanda-tanda vital: bervariasi; bisa ada
tanda-tanda cardiogenic shock, bisa normalAuskultasi: bisa +/-
Paru: Pulmonary cracklesS3 gallop if LV dysfunction presentS4 gallop due to reduced LV complianceMurmurspericardial friction rubs
EKG Diagnosis elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sandapan ekstremitas.
Pemeriksaan Laboratorium
Cardiac Biomarkers: CK, CK-MB, cTnCoagulation StudiesComplete Blood CountFungsi renal
Cardiac Enzymes
CKMB meningkat setelah 3jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi jantung, miokarditis dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.
cTn: ada 2 jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-10 hari.
Killip score
TIMI score
GRACE score
ReperfusionTerdapat 3 modalitas utama:
Farmakologis, dengan fibrinolitik pada onset < 12 jam.
Percutaneous Coronary InterventionCoronary Arterial Bypass GraftingPrinsip Reperfusi :
Memperpendek lama oklusi koronerMinimalisasi derajat disfungsi Minimalisasi resiko jatuh ke pump failure atau
aritmia Pada PCI, dengan syarat door-to-needle 30 menit
atau door-to-balloon 90 menit.
Pembahasan Kasus TeoriNy Sarofah, 60 tahun Penegakan diagnosa STEMI :
Anamnesa / Penyakit Sekarang :
Nyeri dada bagian tengah 8 jam SMRS, terasa seperti ditekan, berhubungan dengan aktivitas (setelah shalat shubuh), menjalar tembus ke punggung, berlangsung >1 jam, terus menerus.
Mual, muntah (+), tidak berhubungan dgn makan,
Pertanda klinis ACS dan MI adalah Angina Tipikal Dapat terjadi intermiten (beberapa menit) atau persisten (>20menit).
Keluhan lain antara lain mual
Riwayat penyakit & medis :
Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun lalu.
Riwayat DM sejak 5 tahun lalu
Faktor resiko:
Usia >50 tahun
Gambaran LVH pada CXR.
Faktor Resiko ACS (font bold terdapat pada pasien)
Non-modifiable : Usia ( >50 tahun), Jenis Kelamin Laki-
laki, Riwayat keluarga
Modifiable : Merokok, Hipertensi, Diabetes Mellitus,
Hiperlipidemia, Obesitas, Gaya Hidup Sedenter.
Kontroversial : Stress, LVH, Hiperinsulinemia,
Homosistein meningkat, pengguna cocaine, kebersihan
oral yg kurang.
Pemeriksaan fisik:
Ictus teraba 1cm lateral ICS V MCL S. Tidak ditemukan rhonki, hipotensi, suara murmur, dan edema paru
High Likelyhood : Regurgitasi mitral, hipotensi, diaforesis, edema pulmoner.
Middle Likelyhood : Penyakit vaskular non-jantung
Low Likelyhood : Rasa tidak nyaman di dada.
EKG: ST elevasi di lead III, avF, ST depresi di V1-V2 Elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sandapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sadapan ekstremitas.
ST elevasi di lead III, avF inferior ST depresi di V1, V2 posterior
X-Ray: Konfirmasi Kardiomegali Cardiomegaly bisa terjadi karena DM cardiomyopathy , HHD
Pemeriksaan enzim / marka alami jantung:
UGD (8 jam pasca onset)
Troponin I: 11.90
CK-NAC : 1656CK-MB: 224
Kreatinin kinase-MB (CK-MB) atau troponin I/T
merupakan marka alami miosit jantung dan
menjadi penanda untuk diagnosa infark
miokard. Troponin I/T mempunyai sensitivitas
dan spesifisitas lebih tinggi dari CK-MB. Dalam
keadaan pemeriksaan CK-MB atau Troponin I/T
menunjukkan kadar yang normal dalam 6 jam
setelah awitan SKA, pemeriksaan hendaknya
diulang 8-12jam setelah awitan angina.
Jika awitan SKA tidak dapat ditentukan dengan jelas, maka pemeriksaan hendaknya diulang 6-12 jam setelah onset peristwa.
Terapi: Bedrest
02 2-4 lpm NC
Drip streptase 1.5 juta unit dalam 100cc NaCl dalam 1 jam
Inj Fondaparinux 1x 2.5mg SC
ASA 320mg ~ 1x80mg (loading)
CPG 300mg ~ 1x75mg (loading)
ISDN 3x5mg
Captopril 3x25mgSimvastatin 0-20mg
ACC / AHA Update 2009
STEMI adalah kandidat terapi reperfusi.
1.Pada fasilitas kesehatan non kapabel PCI: - Terapi inisial Fibrinolisis pada onset < 12 jam.2. Resimen antrombotik (antikoagulan, antiplatelet), Nitrat, dan Fokus analgesia (simptomatis).3. Pasien resiko mortalitas tinggi (> 75yrs, cardiogenic shock,gejala iskemik berlanjut, tanda-tanda gagal reperfusi) transfer ke fasilitas kesehatan dgn PCI dan/atau CABG, planning angiografi.- - Pada fasilitas kesehatan dengan PCI : 1.Kirim ke lab untuk PCI primer2.Resimen antrombotik (antikoagulan, antiplatelet)3.Angiodiagnostik menentukan keperluan terapi medis saja, PCI, atau CABG.
Prognosis:
Pasien berusia 60 tahun dengan riwayat DM dan Hipertensi
Pasien ini mempunyai poin skor mortalitas 30hari setinggi 4 poin yaitu 7.3%.
TERIMA KASIH