Acil serviste karin ağrisi olan hastaya yaklaşim dr.bahri yildiz
-
Upload
bahri -
Category
Health & Medicine
-
view
10.335 -
download
7
description
Transcript of Acil serviste karin ağrisi olan hastaya yaklaşim dr.bahri yildiz
ACĠL SERVĠSTE KARIN
AĞRISI OLAN HASTAYA
YAKLAġIMDR.BAHRĠ YILDIZ
DÜTF AĠLE HEKĠMLĠĞĠ A.B.D
ARAġTIRMA GÖREVLĠSĠ
2010
Akut Karın Ağrısı
Karın bölgesinde 1 haftadan kısa süren ağrı olarak tanımlanır.
Herhangi bir sebeple acil servise baĢvuran hastaların yaklaĢık yarısında, aynı zamanda karın ağrısı Ģikayeti de bulunur.
Acil servise baĢvuran tüm hastaların %5-8’ini oluĢturur.
Bu hastaların %20-25’i çeĢitli sebeplerle hastaneye yatar.
%34-52’nin ise sebep bulunamaz.
ÖNEMLĠ…
Karın ağrısının sebebi basit bir viral
gastroenterit olabileceği gibi erken ve
doğru tanı konulmadığı taktirde ölümcül
olabilen abdominal aort anevrizması,
ektopik gebelik rüptürü veya MI da olabilir.
Tanıda anahtar nokta; yüksek klinik Ģüphe!
Visseral ağrı
Ġçi boĢ organların duvarı ve solid organların
kapsülündeki (otonom) sinir lifleri ile taĢınır.
Medülla spinalis’e her iki taraftan girerler (ağrı orta hatta
hissedilir).
Erken iskemi, inflamasyon ve gerilme gibi durumlarda
ortaya çıkar.
Ön barsak (foregut): Mide, duedonum, biliyer tract;
epigastrium. Orta barsak (midgut): Ġnce barsak,
apendiks, çekum; umbilikal bölge. Arka barsak (hindgut):
Kolonun büyük kısmı, sigmoid; suprapubik bölge.
Pariyatel ağrı
Parietal peritona ait sinir liflerinin irritasyonu ile
oluĢur.
Keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır.
Hassasiyet ve defansa yol açar.
Lokalize peritonit meydana gelmiĢse rijitide ve
rebound görülebilir.
Yansıyan ağrı
Ağrının kaynaklandığı organdan uzakta
hissedilmesidir.
Safra kesesi hastalıkları; Sağ omuz.
Üreteral kolik; Kasık, testis.
Dalak ; sol omuz vs.
Öyküde Anahtar Olabilecek
Noktalar
Ağrının niteliği:
Lokalizasyonu, yansıması
Nasıl baĢladığı
Ani baĢlangıçlı ağrı => Perforasyon, ektopik
gebelik rüptürü, disseksiyon!
Süresi, Ģekli (kolik / künt), Ģiddeti, arttırıp-azaltan
sebepler
Kolik ağrı; Ģiddetli, lokalizasyonu iyi değil, terleme
veya refleks kusma olur. Barsak, s.kesesi, üreter
gibi tübüler yapılı organların tıkanmasıyla ortaya
çıkar.
Daha önce benzer ağrı öyküsü (FMF atağı).
Öyküde Anahtar Olabilecek
Noktalar
Öksürük => Peritoneal irritasyonu arttırır.
Cerrahi durumlarda ağrıyı takiben bulantı-kusma
baĢlar. Obstruksüyona bağlı veya kolik ağrıya
refleks olarak kusma ortaya çıkabilir. Jinekolojik
patolojilere genellikle eĢlik etmez.
Ġshal => 1-2 kez sulu dıĢkılama peritonitlerde sık
gözlenir. Daha fazla ise gastroenterit veya
inflamatuar barsak hastalığı akla gelmeli.
Öyküde Anahtar Olabilecek
Noktalar
EĢlik eden semptomlar:
ĠĢtahsızlık, bulantı-kusma
Ġshal/ kabızlık
DıĢkıda kan
AteĢ
Öksürük, balgam
Disüri, hematüri, inkontinans
Vajinal akıntı, disparanü, menstrual semptomlar
Öyküde Anahtar Olabilecek
Noktalar
GeçmiĢ medikal öykü:
Kronik/ geçirilmiĢ hastalık
GeçirilmiĢ operasyon/ yeni travma
Sigara, alkol, madde kullanımı
Kullandığı ilaçlar (hasta karın ağrısı için NSAID almıĢsa yatar veya gözlem süresi uzatılır)
Meslek
Toksik ajanlara maruziyet
Gebelik ihtimali (üreme çağındaki bayanlardan B-hCG gönder, gebe olma olasılığım yok diyorsa notuna yaz).
Fizik Muayene
Genel fizik muayene Hastanın genel görünümü, pozisyonu ağrının ve
hastalığın ciddiyeti hakkında bilgi verebilir. Peritoniti olan hasta hareket edemez, renal kolikli
hasta ise yerinde duramaz!
Vital bulgular AteĢ?
AteĢin olması önemlidir ama özellikle yaĢlı hastada ateĢin olmaması hiçbirĢeyi dıĢlamaz!
Solunum sayısı (takipne-hiperpne?)
TA, nabız, ortastatik değiĢiklikler? Hipotansiyon, taĢikardi, ortastazisi varsa en kötüyü
düĢün…
Fizik Muayene
Spesifik abdominal muayene:
Ġnspeksiyon:Distansiyon (asit? intestinal obstrüksiyon?)
Skar, kitle, herni?
Dilate venler?
Oskültasyon:Bağırsak sesleri
ArtmıĢ => gastroenterit? Obstrüksiyon?
AzalmıĢ / alınamıyor => ileus? Peritonit?
Üfürüm => anevrizma? A-V fistül?
Fizik Muayene
Palpasyon:Defans, RB => Peritonit?
Lokalize duyarlılık => Apandisit, kolesistit?
Ele gelen kitle => HM, SM, safra kesesi hidropsu, anevrizma?
Femoral nabızlar eĢit mi?
Skrotum muayenesi
Perküsyon:Matite => Sıvı, asit, kitle?
KC matitesinin kaybı => Perforasyon?
ArtmıĢ timpanite => Ġntestinal obstruksiyon, ileus?
Fizik Muayene
Rektal muayene:
Kitle, hemoroid, fissür, fistül, anal apse?
Yabancı cisim Ģüphesi/öyküsü varsa dikkat et!!! Önce ADBG iste…
Melena, hematokezya? GĠS kanamasından Ģüphe ediyorsan tekrarlayan muayene
yap.
Jinekolojik muayene:
Spekülum muayenesinde; lökore => PID? , servikal erozyon / kitle, RIA ipi?
Bimanuel muayenede; servikal / adneksiyal duyarlılık => ektopik gebelik, PID, kist, Tm?
TANI
Sadece klinik bilgi ve laboratuar testleri ile tanıya
ulaĢmak zor.
Yapılan bazı çalıĢmalarda ilk ve son tanı
karĢılaĢtırılmıĢ; ilk tanı doğruluğunun %50-65
oranında olduğu bulunmuĢ.
SERĠ FĠZĠK MUAYENE ĠLE TANI DEĞĠġEBĠLĠR…
YanlıĢ tanı oranı gençlerde %20 iken; yaĢın
artmasıyla beraber %70’lere kadar yükselebilir.
Hastan yaĢlı ise karın ağrısından korkmalısın!
SPESĠFĠK HASTALIKLAR
Karın ağrısının sebepleri
ĠNTRAABDOMĠNAL
Gastrointestinal
Genitoüriner
Jinekolojik
Vasküler
EKSTRAABDOMĠNAL
Kardiyopulmoner
Abdominal duvar
Toksik-metabolik
Nörolojik
Sistemik sebepler
Akut karın ağrısı yapan sebeplerin
yaĢa göre dağılımı:
50 YAġ ALTI
1. NSKA %402. Apandisit %323. Bilier sistem %64. Jinekolojik %45. Ġntestinal obstruksiyon %26. Pankreatit %27. Divertikül <%18. Kanser <%19. Herni <%110. Vasküler <%111. Diğer %13
50 YAġ ÜZERĠ
1. Bilier sistem %212. NSKA %163. Apandisit %154. Ġntestinal obstruksiyon
%125. Pankreatit %76. Divertikül %67. Kanser %4 8. Herni %39. Vasküler %210. Jinekolojik <%111. Diğer %13
Akut Apandisit
Acile baĢvuran akut apandisit vakalarının %20’si atlanır.
A. Apandisit tanısını destekleyen bulgular:
Sağ-alt kadran ağrısı
Ağrının göbek çevresinden sağ-alt kadrana yerleĢmesi
Defans
Ağrıdan sonra kusmanın olması
ĠĢtahsızlık olabilir ama çok anlamlı değil.
USG’nin (+) olması anlamlı; ancak (-)’liği tanıyı ekarte ettirmez.
Apendikse odaklı kolonik kontrastlı CT tanıda mükemel sonuç verir.
Akut Kolesistit
Karın ağrısı ile acile gelen 50 yaĢ üstü hastaların en sık aldığı tanı (%21).
Klasik prezentasyonu; ateĢ, postprandiyal sırta yayılan epigastrik/sağ üst kadran ağrısı ve lökositoz. Hastaların çoğunda ateĢ yok
%40’da lökositoz olmaz
Yalnızca 1/3’de sağ-üst kadran ağrısı Ģikayeti vardır
ġüpheli hastalarda ilk seçenek USG’dir. USG;
kolesistit tanısında, ortak kanal obstruksiyonuna
göre daha üstün.
Günümüzde CT’nin majör rolü olmadığı
Akut Kolesistit
YaĢlı ve diyabetiklere dikkat!
Sağ üst kadran duyarlılığı, lokalize peritonit, distansiyon, barsak seslerinde azalma görülebilir.
Yaygın peritonit ve rijidite nadir, varsa perforasyonu düĢündürür.
Murpy bulgusunun duyarlılığı %65, özgüllüğü %87.
Sıvı kaybı sıklıkla vardır (oral alımı stopla, iv hidrasyon, semptomatik tedavi baĢla).
Sarılık genellikle olmaz. Varsa; UzamıĢ biliyer tıkanıklık, kronik hemoliz.
Sarılık, bilinç değiĢikliği de varsa kolanjitten Ģüphelen.
SENSĠVĠTĠTE (DUYARLILIK)
HASTALIK VARKEN TESTĠN POZĠTĠF
ÇIKMA OLASILIĞI
SPESĠFĠTE (ÖZGÜLLÜK)
HASTALIK YOKKEN TESTĠN NEGATĠF
ÇIKMASI
Ġnce Bağırsak obstrüksuyonu
Öykü ve FM’de 4 majör özellik;
GeçirilmiĢ abdominal cerrahi
Aralıklı kolik ağrı
Abdominal distansiyon
Anormal bağırsak sesleri
Hastaların 2/3’de yaygın santral ağrı varken;
sadece yarısında yaygın hassasiyet vardır.
Ġnce Bağırsak Obstruksüyonu
Tanıda düz abdominal grafilerden artık uzaklaĢılmaya baĢlandı (%63 sensitif, %54 spesifik).
Yüksek dereceli obstrüksiyonlarda CT daha üstün olmasına rağmen; düĢük dereceli obstrüksiyonda kullanımı sınırlıdır.
Strongülasyona bağlı iskemik durumları klinik veya düz grafi ile tanımak son derece zordur.
Bu durumda CT tanı koymada ve tedaviye yön vermede yararlıdır (%83 sensitive, %88 spesifik).
Small bowel obstruction
Classic small bowel obstruction: valvulae conniventes clearly demonstrated.Note that the hernial orifices have not been included on the radiograph.
a 4-year-old patient
from a region in
which roundworms
are known to be
endemic. The
radiograph shows
multiple dilated
loops of small
bowel, with air-fluid
levels and tangled
roundworms
(arrow).
Large-bowel obstruction. Abdominal (KUB) radiograph depicting massive dilation of the colon due to a cecal volvulus
Kalın Barsak Obstruksiyonu
Kalın Barsak Obstruksiyonu
Large bowel obstruction. Atransition point is seen in theregion of the sigmoid colon.
Akut Pankreatit
%80’de sebep alkol veya taĢ.
Hastaların %50’de üst abdomenden geriye doğru yayılan ağrı ve jenaralize duyarlılık vardır.
Ağrının Ģiddeti sabittir, kusma olabilir.
Tanıda; lipazın değerliliği amilazdan 2 kat üstün olup; artık amilazın yerini almıĢtır.
Enzimlerin yüksekliğinin boyutu, prognostik değildir.
ALT>150 Ü/ml (N’in 3 katı) olan tüm hastalar (alkoliklerde dahil); bilier pankreatit için yüksek riske sahiptir.
Akut Pankreatit
MR Kolonjiyografi; ana safra kanalı obstruksiyonu tanısını desteklemede ve tanıyı dıĢlamada USG ve CT’ye göre daha güçlü değere sahiptir.
CT’yi takiben biliyer kanalın obstruksiyon açısından sonografisi önerilir. Çünkü tanıyı dıĢlamada USG; CT’den üstündür.
Çift kontrastlı helikal CT; pankreas ve etrafındaki dokuları mükemmel tanımladığı için, pankreatik nekrozda Ranson kriterlerine göre mortalite ve prognozu belirlemede daha erken bilgi verir.
Divertikülit
Hastaların ¼’den daha azında sol-alt kadranda, 1/3’ünde abdomenin alt kısmında ağrı Ģikayeti vardır.
FM’de genellikle jenaralize duyarlılık saptanır.
Operasyonla divertikülüti doğrulanan hastaların %10’da karın ağrısı Ģikayetinin olmadığı; %20’de ise FM’de duyarlılığının olmadığı tespit edilmiĢ.
Tanıyı desteklemekte ve dıĢlamada; kolonik kontrastlı helikal CT mükemmel sonuç verir.
USG; inflame veya komplike olursa daha anlamlı bulgu verir.
Renal kolik
Hastaların genellikle; ani baĢlangıçlı, tek taraflı, kolik
tarzında ağrı Ģikayeti vardır.
GÜS retroperitoneal bir yapı olduğu için, çoğu
hastanın muayenesinde batında duyarlılık yoktur.
TaĢ üreteroveziküler bileĢkede ise; aynı tarafta alt
kadranda ağrı ve duyarlık olur. Ağrı genellikle sabittir
ve apandisiti taklit edebilir.
Hematüri olması ve DÜSG; tanıyı desteklemekte
zayıftır.
USG, IVP, Helikal CT.
Akut üriner retansiyon
Üretral obstrüksiyon mesane distansiyonuna neden olur.
Obstruksiyon akut geliĢirse; FM’de solid bir kitle olarak
hissedilir (glob).
Mesaneye yerleĢtirilen kateter, hem tanı hem de tedavi
edicidir.
PID
Alt abdominal ağrı en sık yakınmadır.
Vajinal akıntı, vajinal kanama.
Post koital kanama, disparoni.
Ağrılı, irritatif miksiyon.
AteĢ, yorgunluk, bulantı, kusma.
Semptomlar çok silik olabilir hatta asemptomatik
olabilir.
Ektopik Gebelik
Karın ağrısı, amenore, vajinal kanama
Erken dönemde hastalarda karın ağrısı Ģikayeti olmayabilir. Ancak; rüptüre olmuĢsa karın ağrısı mutlaka vardır!
Asıl amaç, rüptüre olmadan bunu tanımaktır.
Rüptüre olur ve tedavi edilmelse ölümcül.
Doğurganlık çağındaki bütün bayanlar farklı Ģikayetle karĢımıza çıkabilir.
Bu sebeple; acil servise karın ağrısı veya vajinal kanama ile gelen doğurganlık çağındaki tüm bayanlardan mutlaka gebelik testi istenmelidir.
Abdominal Aort Anevrizması
SENKOP, KARIN/YAN/BEL/KALÇA AĞRISI, HĠPOTANSĠYON, ANĠ ÖLÜM
Klasik triadı %50’den az hastada görülür. Hastada karın ağrısı veya duyarlılık yoksa; muhtemelen
kaçak retroperitoneal aralığa ilerlemiĢtir. FM’de;
Femoral nabızlar? Batında pulsasyon veren kitle? Üfürüm ?
Anevrizmanın palpe edilmesi klinik olarak önemlidir ve anevrizmanın 3-4 cm’den büyük olduğunu gösterir.
Ancak; palpasyonda saptanması veya saptanmaması ileri tetkik yapılmasını engellemez. Klinik Ģüphe önemli…
Abdominal Aort Anevrizması
Yatak baĢı USG; Stabil olmayan hastalarda
tercih sebebi.
AAA’nı tanıyabilir.
Ancak kaçak veya rüptür hakkında bilgi veremez.
Sonuçta;
Yan ağrısı, bel veya karın ağrısı Ģikayeti ile
acil servise baĢvuran 50 yaĢ üstündeki tüm
hastalar AAA’sı açısından risk altındadır. Bu
hastalarda USG veya CT gerekebilir.
AAA: Abdominal Aort Anevrizması
Mezenter Ġskemisi
Arteriyel ve venöz olarak 2 tipte görülür.
Embolik hastalıklar ani baĢlangıçlı iken; non-oklüziv mezenterik iskemi daha yavaĢ geliĢir ve altta yatan kardiyak hastalıkla iliĢkilidir.
FM ile orantısız karın ağrısı ön tanı için çok önemli!
Defans ve RB geliĢtiğinde barsakta nekroz geliĢmiĢ demektir!
Mezenterik venöz tromboz; genelde genç hastalarda görülür, antikoagülasyona yanıt verir, tanıda CT kullanılır.
Mezenterik iskemi tanısında spesivitesi en yüksek olan test anjiyografidir.
Ġskemik kolit
%80 hastada diffüz veya alt abdominal bölgede iyi lokalize edilemeyen ağrı vardır.
%60’da sıklıkla kanlı ishal eĢlik eder.
Strüktürlere bağlı olan hastalarda periyodik karın ağrıları olur.
Mezenterik iskeminin tersine büyük damarları etkilemediği için genellikle anjiyografiye gerek yoktur (çoğu zaman normaldir).
Tanı: Kolonoskopi (tercihen sigmoidoskopi).
Renkli doppler de kullanılabilir.
Mucosal ‘thumb printing’ in an ischaemic segment
Necrotic perforated large bowel. Air is seen in the portal vein (*).
Kardiyopulmoner hastalıklar
Pnömoni (alt lob)
Pulmoner enfarkt,
Küçük pnömotoraks,
Küçük pulmoner effüzyon
ġüpheli hastalarda AC grafisi gereklidir.
Ayrıca epigastrik ağrı Ģikayeti ile gelen tüm
hastalarda EKG çekilmelidir!
Abdominal Duvar Kaynaklı
Patolojiler
Visseral ağrıyla karıĢabilir.
Herni, nöropatik nedenli karın ağrısı ve NSKA ile
iliĢkilidir.
Genelde herniler strongüle veya inkarsere
olmadan belirgin ağrı yapmayabilirler.
Tanıda USG yardımcıdır.
Toksik-Metabolik Durumlar:
GĠS ENFEKSĠYONLARI
Amipli dizanteri
A grubu B-hemolitik
streptokolar
Kızıl
Kayalık dağlar..
Toksik Ģok
sendromunun erken
dönemi
ZEHĠRLENMELER
Isopropanalol
Kokain
Fe, civa tuzları ve
akut kurĢun
zehirlenmesi
Opiyat çekilmesi
Mantar zehirlenmesi
Toksik-Metabolik Durumlar:
METABOLĠK
DKA, Alkolik
ketoasidoz
Adrenal kriz
Tiroid fırtınası
Elektrolit anormallikleri
(hipo-hiperkalsemi)
Hipoglisemi
NÖROJENĠK-DĠĞER
Abdominal nevralji
Radiküler problemler
(DM, zona..)
SCA
Vaskülitler
YAġLILAR…
Nöral ileti yolları değiĢmemesine rağmen ağrının algılanması değiĢebiliyor
Gençlerle karĢılaĢtırıldığında: Demans, önceden geçirilmiĢ felç gibi nedenlerle tam
anamnez alınamaz
Semptomları daha belirsiz
Fizik muayene bulguları nonspesifik
Akut peritoniti olan bir hastada; klasik akut karın bulguları, ateĢ ve lökositoz olmayabilir.
Ciddi patolojiler, gastroenterit veya kabızlık gibi bening durumlarla karıĢabilir.
YAġLILAR…
50 yaĢ üstünde akut baĢlangıçlı karın ağrısının tanısal doğruluğu %50’nin altındadır.
Özellikle vasküler sebepleri ön planda düĢünülmeli!
YaĢlı hastalarda akut kolesistit baĢlangıcında önemli abdominal bulguları olmaksızın ateĢ, sarılık ve bilinç değiĢikliği ile gelebilir.
50 yaĢ üstü a.apandisitli hastalar genellikle jeneralize ağrı ile baĢvururlar.
Perforasyon oranı daha yüksek oranda gözlenir.
Çünkü semptomları ve FM bulguları siliktir, geç tanı alır.
Medikal Tedavi
Analjezikler:
• Opiyatlar güvenilir olarak kullanılabilir.
• NSAID’lar; saf analjezik değildir, peritoneal
enflamasyonu maskeleme potansiyeline
sahiptir..ÖNERĠLMEZ!!!
Antiemetikler:
• Metoklopramid
• 10-20 mg iv yavaĢ olarak verildiğinde etkisi 10 dk
içinde ortaya çıkar.
UNUTULMAYACAK
SONUÇLAR
SONUÇ
Hastanın yaĢ, cinsiyet ve mevcut
Ģikayetlerine göre en kötü
olasılığı düĢün.
SONUÇ
Tanıda Ģüphen varsa hastayı
evine gönderme; gözle veya
sevk et!
SONUÇ
Hastayı tekrar tekrar muayene
et.
SONUÇ
Doğurganlık çağındaki tüm
bayanlardan gebelik testi
iste.
Epigastrik/karın ağrısı
Ģikayetiyle gelen tüm
hastaların EKG’sini gör.
Rektal tuĢeyi unutma
Dosyaya her Ģeyi not et.
SONUÇ
Hastan yaĢlıysa öncelikle
vasküler kaynaklı sebebpleri
düĢün.
Hastanla ve yakınlarıyla lütfen
KONUġ. Öykü, tanının
yarısıdır.
AKLIN
DÜġÜNMEDĠĞ
ĠNĠ
GÖZLER
GÖRMEZ
ELLER
HĠSSETMEZ