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Acesso Venoso Profundo
A punção venosa percutânea constitui uma prática importante nos pacientes traumatizados, em
emergências cirúrgicas e doentes críticos que necessitam cuidados intensivos de ressuscitação.A
cateterização venosa percutânea inicia-se com Aubaniac em 1952, puncionando a veia subclávia com
agulha para raquianestesia. Em 1962 Wilson descreve a técnica de punção de subclávia utilizando cateter
e agulha, porém a popularização do método decorre do trabalho de Dudrick em 1968, sobre a importância
da nutrição parenteral total.
A técnica de punção mais utilizada é a de Seldinger. Sabe-se que quanto maior o número de punções do
profissional, menor a possibilidade de complicações.
Fonte: www.webcir.org
Dr. Sven-Ivor Seldinger
( Radiologista, em 1953 efetua cateterização das artérias e coração. Seu método é adaptado para acesso
venoso com vantagem de fornecer maior calibre para os catéteres ).
ACESSO VENOSO CENTRAL
Veia Jugular interna ( técnica de Seldinger )
Veia Subclávia ( técnica de Seldinger)
Femoral ( técnica de Seldinger )
Veia Jugular externa (Nesse caso pulciona com jelco e passa o fio guia)
Basílica ( dissecção)
Cefálica ( dissecção)
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INDICAÇÕES:
Monitorização hemodinamica
Nutrição parenteral
Colocação de cabo de Marca-passo temporário
Inacessibilidade de veias periféricas
Hemodiálise
Manejo volêmico
Administração de soluções irritantes e concentradas
CONTRA-INDICAÇÕES:
Geral: NÃO PUNCIONAR LOCAIS: Infectados, com cirurgia prévia, com trombose prévia,
com anomalias congênitas e/ou traumáticas
JUGULAR INTERNA E SUBCLAVIA:
Pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica
Pacientes com terapêutica com anticoagulantes
Distúrbios severos da coagulação (plaquetas menor que 50.000 e atividade de protombina
menor que 50%).
Deformidades no local da punção (queimaduras, traumas, cirurgias e fraturas)
ANATOMIA DAS VEIAS PROFUNDAS
Considerações anatômicas: Continuação da veia axilar, encontra-se fixa a sua posição por conexões com
as fáscias adjacentes, ligamentos e com o periósteo, localizada abaixo do triângulo escaleno-
costoclavicular. A artéria subclávia e o plexo braquial estão em situação supero-posterior em relação à
veia. O nervo frênico e a cúpula pleural estão em contato com a junção jugular-subclávia.
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Abordagem Infraclavicular:
Colocar paciente em posição de Tredelemburg, girar cabeça para o lado contra-lateral a punção,
posicionar um coxim sob os ombros.
Escolher local de punção, embaixo e discretamente medial ao ponto médio da clavícula.
Preparar pele e colocar campos estéreis.
Anestesiar pele e tecido subcutâneo.
Introduzir agulha do cateter 2 cm abaixo da clavícula, utilizar seringa de 10 ml. Avançar agulha
lentamente e com discreta aspiração, orientada para fúrcula esternal e paralela a parede torácica,
até que ocorra refluxo de sangue, desconectar seringa e progredir cateter.
Nunca tracionar somente o cateter pois pode haver laceração do mesmo.
Conectar equipo de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
Fixar cateter com sutura
Realizar curativo
Elevar cabeceira da cama.
Fonte: www. es.123rf.com
COMPLICAÇÕES DA PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA.
Específicas da cateterização
Pneumotórax
Hemotórax
Punção arterial
Arritmia cardíaca
Lesão do ducto torácico
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Inespecíficas da cateterização
Infecção
Trombose venosa profunda
Embolia gasosa
Secção do cateter
Cuidados gerais pós-procedimento
1. Auscultar campos pulmonares e verificar se o murmúrio vesicular é simétrico
2. Solicitar radiografia de tórax
3. Não infundir soluções hipertônicas até que esteja comprovada a posição do cateter.
4. Realizar troca diária do curativo
POSICIONAMENTO DO CATETER: A posição correta da ponta do cateter é na porção distal da veia
inonimada ou na porção proximal da veia cava superior. Antes da realização da radiografia podemos
prever a posição do cateter utilizando os seguintes reparos:
• JUNÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR
• Subclavia
• ÁREA MEDIA DO MANÚBRIO
• Veia inonimada
• JUNÇÃO MANUBRIO-ESTERNAL
• Cava superior
• 5CM BAIXO DO ÂNGULO DE LOUIS
• Átrio direito
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PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA
Veia jugular interna
A veia jugular interna situa-se ântero-lateralmente à artéria carótida interna, na sua metade proximal
sob o músculo esternocleidomastóideo e sua metade distal no triângulo formado pelas porções clavicular
e esternal do músculo esternocleidomastóideo, e pela clavícula. Une-se com a veia subclávia sob o terço
proximal da clavícula. Tem trajeto relativamente constante, porém pode sofrer variações anatômicas. deve
ser dado preferência a punção da jugular direita pelo menor risco de lesão da cúpula pleural e
impossibilidade de lesão do ducto torácico.
VJI - Veia Jugular Interna: Punção homolateral em direção ao mamilo no ápice das inserções do
esternocleiomstoideo ( ESCM ), próximo a veia jugular externa ( VJE ).
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Indicações
Semelhantes ao acesso de veia subclávia infra-clavicular
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Contra-indicações
Semelhantes ao acesso da veia subclávia infra-clavicular
Lesões traumáticas e queimaduras cervicais.
COMPLICAÇÕES
Específicas da cateterização
Não progressão do cateter
Punção da artéria carótida
Punção de outras estruturas
Pacientes com distúrbios de coagulação (sangramento)
Punção da jugular interna " TÉCNICAS "
Mais utilizadas a medial e posterior.
Abordagem Medial:
Colocar paciente em posição de Tredelemburg, virar cabeça para o lado contra-lateral a punção.
Colocar coxim sob ombros.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
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Escolher local de punção. Pedir ao paciente para levantar a cabeça, para se localizar as duas
inserções do músculo esternocleidoocciptomastoideo. Geralmente este ponto situa-se três
polpas digitais acima da clavícula. Palpar carótida.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Preparar pele e colocar campo estéril.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Anestesiar pele com lidocaina no local selecionado. Utilizar agulha como explorador após ter
feito ângulo de 30 graus, direcionando a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral. Caso não
consiga punção da veia angular 5 a 10 grau em relação ao plano medial.
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Introduzir agulha de cateterização, conectado a uma seringa de 5 ml, introduzir com a mesma
inclinação e profundidade da agulha exploradora. Manter aspiração até que ocorra refluxo de
sangue. Desconectar a seringa ocluindo a agulha para impedir embolia gasosas.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Passe o fio guia.
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Passe o dilatador
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Introduza cateter atraveis do guia e depois retire o guia
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Fixar cateter à pele usando sutura
Fonte: www.mmcuidadosintensivos.com.br
Conectar equipo de infusão e certificar que ocorre refluxo de sangue.
Realizar curativo
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Abordagem Posterior:
Mesmo posicionamento da punção medial
Escolher local de punção: cruzamento da jugular externa com o esterno-
cleidocciptomastoideo ou 5 cm acima da clavícula no bordo posterior do
esternocleidocciptomastoideo. Palpar carótida
Preparar pele e colocar campo estéril.
Anestesia da pele com lidocaina.
Introduzir agulha do cateter no ponto escolhido no passo 2. Introduzir com ângulo de 30
grau e orientando para a fúrcula esternal. Manter aspiração contínua ate que ocorra refluxo
de sangue, quando deverá ser retirada a seringa e introduzido o cateter.
Conectar sistema de infusão e verificar refluxo sanguíneo.
Fixar cateter à pele com sutura e realizar curativo.
PUNÇÃO DE VEIA FEMORAL - ACESSO INGUINAL
Indicação
Impossibilidade de acesso subclávio e jugular interno.
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Contra-indicações
Semelhante ao acesso da veia jugular interna.
COMPLICAÇÕES
Especificas da cateterização
Punção de artéria femoral comum.
Retira-se a agulha de punção e compressão digital por 10 minutos.
Inespecíficas da cateterização
Semelhante ao acesso da veia jugular interna
Rx MOSTRANDO POSICIONAMENTO CATETER
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Referência Bibliográfica
Junior e cols. Manual Teórico de Anestesiologia para o Aluno de Graduação,editora Atheneu
TAKAOKA,Flávio e cols;Anestesiologia.Página.265.São Paulo.SAESP.
Nancy H. Diepenbrock. Cuidados Intensivos. 1 ed.Rio de Janeiro:LAB,2005.
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Marcelo Marinho