Acalasia Esofagitis Ca. de Esófago
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Trastornos motoresTrastornos motores
Enfermedad por ReflujoEnfermedad por Reflujo““REG”REG”
Esófago de BarrettEsófago de Barrett
Cáncer Cáncer de Esófagode Esófago
Patología no habitualPatología no habitual Divertículo de Zencker - Esofagitis
EosinofilicaEsofagitis cáustica
Patología infecciosaPatología infecciosa Candidiasis, CMV, HIV, inmuno supresión
¿ ¿ ¿ ! ! !
Presión esofágica normal =
13 a 20 mm/Hg
ACALASIAACALASIASe observa esfínter esofágico inferior hipertónico (presión esofágica mayor de 50 mm/Hg50 mm/Hg, no se relaja completamente con la deglución, ausencia de ondas primarias y secundarias, aparición de ondas terciarias (Presión > 60-100 mmHg Acalasia VigorosaAcalasia Vigorosa)
Epidemiología: más frecuente en mujeres ??? y en mayores de 35 años
Fisiopatología: Disminución de neuronas inhibitorias(enfermedad o mal de Chagas, neoplasias, vagotomía)
ACALASIAACALASIAClínica: suele ir asociada a disfagia (baja, intermitente, con exacerbaciones y remisiones), dolor retroesternal y dificultad para eructar
Regurgitación nocturna, tos y aspiración cuando existe Megaesófago
La maniobra de Valsalva disminuye la disfagia de la Acalasia
No hay pirosis ni reflujo
ACALASIAACALASIAComplicaciones: desnutrición y neumonía por
aspiración traqueal
Diagnóstico: Manometría y radiografía (mediastino
ensanchado con niveles, sin bolsa gástrica, “pico de
pato” con contraste.
Manometría normal:Manometría normal: estudio de cuerpo esofágico con degluciones de 5 ml de agua. Muestra siempre ondas peristálticas primarias de amplitud, duración, morfología y velocidad normal.
Acalasia:Acalasia: con degluciones de 5 ml de agua aparecen siempre ondas simultáneas y repetitivas de baja amplitud, siendo además positiva la presión basal del cuerpo esofágico (ondas en espejo)
Dx. DiferencialDx. Diferencial
ACALASIAACALASIATRATAMIENTO
Farmacológico:Farmacológico: nitritos, bloqueadores/antagonistas
del calcio, toxina botulínica
Mecánico:Mecánico: dilatación neumática
Quirúrgico:Quirúrgico: Miotomía de Heller (tratamiento de Miotomía de Heller (tratamiento de
elección)elección)
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
DefiniciónDefinición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones
PIROSIS:PIROSIS: sensación de ardor o acidez sensación de ardor o acidez
retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las retroesternal que suele aparecer o empeorar tras las
comidas o con el decúbito y menos frecuente con comidas o con el decúbito y menos frecuente con
regurgitación del contenido gástrico a la bocaregurgitación del contenido gástrico a la boca
El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al El dolor se origina en el pecho y puede irradiarse al
cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula. cuello, faringe o al ángulo de la mandíbula.
La pirosis se ha identificado como una de las La pirosis se ha identificado como una de las
causas de tos crónica, e incluso puede causas de tos crónica, e incluso puede
confundirse con asmaconfundirse con asma
Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos Niños o jóvenes, pueden no comprender los términos
acidez o ardor, al no haber experimentado estos acidez o ardor, al no haber experimentado estos
síntomas previamente. síntomas previamente.
Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas Los ancianos, pueden tener confusión con síntomas
más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más más imprecisos a nivel de la faringe o la boca, más
que de localización retroesternal como quemazón o que de localización retroesternal como quemazón o
sequedad. sequedad.
El ardor localizado en el epigastrio puede estar El ardor localizado en el epigastrio puede estar
asociado a la dispepsia funcional asociado a la dispepsia funcional
Sensación de dolor y ardor detrás del Sensación de dolor y ardor detrás del esternón.esternón.
Sensación de ardor en la garganta.Sensación de ardor en la garganta.
Fluido caliente, ácido o salado en la parte Fluido caliente, ácido o salado en la parte posterior de la garganta.posterior de la garganta.
ERGE:ERGE: es una de las enfermedades más comunes es una de las enfermedades más comunes del aparato digestivo solo superada por el intestino del aparato digestivo solo superada por el intestino irritable, con el que se asocia frecuentemente.irritable, con el que se asocia frecuentemente.
Se calcula que el Se calcula que el 75%75% de la consulta por síntomas de la consulta por síntomas del tubo digestivo alto se deben a este padecimientodel tubo digestivo alto se deben a este padecimiento
Definición EpidemiologíaEpidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones
EpidemiologíaEpidemiología
La incidencia y prevalencia son difíciles de La incidencia y prevalencia son difíciles de estimar, ya que no hay una definición estimar, ya que no hay una definición universalmente aceptada, ni ununiversalmente aceptada, ni un gold standardgold standard diagnósticodiagnóstico
La mayoría de los que padecen síntomas no La mayoría de los que padecen síntomas no consultan!consultan!
61%61% de la población experimentó algún de la población experimentó algún síntoma típico en el último año,síntoma típico en el último año, 23%23% al menos al menos una vez por semanauna vez por semana
11,9%11,9% tuvo síntomas al menos moderados tuvo síntomas al menos moderados dos o más veces por semana dedos o más veces por semana de ERGEERGE
Estudios americanos demuestran cifras muy Estudios americanos demuestran cifras muy similares que los europeos y son de baja similares que los europeos y son de baja prevalenciaprevalencia
ERGEERGE afecta por igual a ambos sexos, pero afecta por igual a ambos sexos, pero existe una preponderancia masculina en existe una preponderancia masculina en Esofagitis Esofagitis y y Barrett Barrett
Definición Epidemiología FisiopatologíaFisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones
Factores Factores Agresivos oAgresivos o
lesivoslesivos
Factores Factores defensivosdefensivos
La causa más conocida se debe a un funcionamiento La causa más conocida se debe a un funcionamiento inadecuado del esfínter esofágico inferior inadecuado del esfínter esofágico inferior (EEI)(EEI)EEIEEI se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja se contrae cerrándose para impedir el reflujo y se relaja momentáneamente al tragar para permitir el paso de la momentáneamente al tragar para permitir el paso de la saliva o alimentos al estómago. saliva o alimentos al estómago.
Puede producirse reflujo en los siguientes casos:Puede producirse reflujo en los siguientes casos:
Esfínter hipotensoEsfínter hipotenso:: EEIEEI posee una presión en su interior que posee una presión en su interior que impide que penetre en él, el contenido del estómago. impide que penetre en él, el contenido del estómago. Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el Cuando esta presión es anormalmente baja puede producirse el reflujo. reflujo.
Esfínter corto: cuando la longitud del esfínter es pequeña (inferior a 2 cm)
Esfínter normal: el reflujo puede aparecer en personas cuyo EEI es normal. En estos casos, el reflujo se debe a relajaciones espontáneas del esfínter, no relacionadas con la deglución, que permiten el paso del contenido del estómago al esófago
Aumento de la presión en el interior del abdomen: Este hecho también favorece el reflujo
Alteración del aclaramiento esofágico: consiste en la capacidad del esófago para vaciar con rapidez el contenido gástrico refluido, impidiendo así que se produzcan lesiones en el esófago.
En este aclaramiento participan tres factores:
Acción de la gravedad Saliva
Contracciones del esófago
Subgrupos de pacientes con Subgrupos de pacientes con ERGEERGE
Esofagitis por reflujo
Condición padecida por un subgrupo de pacientes con ERGE, definida por lesión de la mucosa esofágica
~30% del ERGE~30% del ERGE
Subgrupos de pacientes Subgrupos de pacientes con con ERGEERGE
Enfermedad por reflujo no erosiva Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD)(NERD)
Presencia de síntomas de reflujo (provocados por Presencia de síntomas de reflujo (provocados por ácido) sin lesión mucosaácido) sin lesión mucosa
(~70% del ERGE)(~70% del ERGE)Representan un grupo distinto de pacientes, que Representan un grupo distinto de pacientes, que tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso y a predominio de sexo femeninopredominio de sexo femenino
50 – 70 %50 – 70 % de los pacientes con NERD NERD muestran reflujo patológico (pHmetría)(pHmetría)
Otro 30 – 50 %30 – 50 % presenta pHmetría normal, y de ellos: 40%40% los síntomas se correlacionan con ácido: esófago hipersensibleesófago hipersensible 60%60% no ocurre esto: pirosis funcional no ocurre esto: pirosis funcional (cambios mínimos de pH, otros irritantes, (cambios mínimos de pH, otros irritantes, trastornos motores, estímulos mecánicos, trastornos motores, estímulos mecánicos, factores psicosociales)factores psicosociales)
Fármacos y hormonas que Fármacos y hormonas que disminuyen la presión del EEIdisminuyen la presión del EEI
Fármacos y hormonas que aumentan Fármacos y hormonas que aumentan la presión del EEIla presión del EEI
Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEn la reunión de CONSENSO DE MONTREAL CONSENSO DE MONTREAL se clasificó
la ERGEERGE según sus manifestaciones en 2 grupos:
• Síndromes esofágicos
• Síndromes extraesofágicos
Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20% 10-20%
en los países occidentales y un 5%5% en Asia
Síntomas típicosSíntomas típicos
Pirosis. Regurgitación ácidaPirosis. Regurgitación ácida
Disfagia. OdinofagiaDisfagia. Odinofagia
Hipo. NáuseasHipo. Náuseas
Dolor torácico o epigástricoDolor torácico o epigástrico
Pérdida del esmalte dentalPérdida del esmalte dental
ERGEERGESÍNTOMAS ATÍPICOSSÍNTOMAS ATÍPICOS
Prevalencia: 32,8% (n = 6215)Prevalencia: 32,8% (n = 6215)
Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis Asma Dolor Torácico Tos Crónica Laringitis Asma
14,7% 13% 10% 4.8% 14,7% 13% 10% 4.8%
Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicasComplicacionesComplicaciones Diagnóstico Tratamiento Conclusiones
ESTENOSIS: ESTENOSIS: enen 8 a 20%8 a 20% de las esofagitisde las esofagitis
ESÓFAGO DE BARRETT: ESÓFAGO DE BARRETT: enen 8 a 20%8 a 20% de de los pacientes con esofagitis, enlos pacientes con esofagitis, en 44%44% de las de las estenosis pépticas estenosis pépticas
SANGRADO:SANGRADO: clínicamente significativo en clínicamente significativo en menos delmenos del 2%2% de las esofagitis, más frecuente y de las esofagitis, más frecuente y grave en el adulto mayorgrave en el adulto mayor
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO¿Cómo estudiar a los pacientes?¿Cómo estudiar a los pacientes?
ENDOSCOPÍAENDOSCOPÍA
Tránsito esofágico Tránsito esofágico (disfagia)(disfagia)
Monitoreo ambulatorio o pHmetríaMonitoreo ambulatorio o pHmetría
Manometría / VideofluoroscopíaManometría / Videofluoroscopía
Prueba de perfusión de BernsteinPrueba de perfusión de Bernstein
VEDAVEDACriterios de indicaciónCriterios de indicación
En pacientesEn pacientes >45 años>45 años con síntomas típicoscon síntomas típicos
En pacientesEn pacientes <45 años<45 años con síntomas típicoscon síntomas típicos que no responden al tratamiento de pruebaque no responden al tratamiento de prueba con IBPcon IBP
En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, En pacientes con síntomas de alarma (disfagia, odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia)odinofagia, anemia, adelgazamiento, hemorragia)
En pacientes con síntomas de larga data En pacientes con síntomas de larga data > 5años> 5años
Clasificación endoscópica de Clasificación endoscópica de SavariSavari
Clasificación Clasificación Endoscópica de Los ÁngelesEndoscópica de Los Ángeles
ENFERMEDAD POR REFLUJO ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICOGASTROESOFÁGICO
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
EsofagitisEsofagitis
ÚlceraÚlcera
Metaplasia Metaplasia
LaríngeasLaríngeas
Caries dentalCaries dental
PulmonaresPulmonares
Candidiasis Candidiasis EsofágicaEsofágica
Cáncer deCáncer deEsófagoEsófago
• Oídos
• Nariz
• Garganta
• Pulmonares
• Cardiacos
• Dentales
Síntomas atípicosSíntomas atípicos
La prevalencia del desorden de la voz puede de un 50%50% del total de casos con disfonía
Prueba de BernsteinPrueba de Bernstein
Manometría / Manometría / VideofluoroscopiaVideofluoroscopia
Indicada en aquellos pacientes con disfagia y Indicada en aquellos pacientes con disfagia y endoscopía normal, que no mejora con el endoscopía normal, que no mejora con el tratamiento.tratamiento.
Previo a cirugía antirreflujoPrevio a cirugía antirreflujo
MANOMETRÍAMANOMETRÍA
Presión normal: Presión normal: 13 a 20 mm/Hg13 a 20 mm/Hg..
Presiones del esfínter menores de Presiones del esfínter menores de 10 mm/Hg10 mm/Hg, se , se
observan en el reflujo patológico.observan en el reflujo patológico.
Es también muy importante valorar la motilidad Es también muy importante valorar la motilidad
del esófago.del esófago.
Monitoreo ambulatorio de pHMonitoreo ambulatorio de pH
Monitoreo ambulatorio de pHMonitoreo ambulatorio de pH
Definición Epidemiología Fisiopatología Manifestaciones clínicas Complicaciones Diagnóstico TratamientoTratamiento Conclusiones
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MÉDICOMÉDICO
QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
ENDOSCÓPICOENDOSCÓPICO
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento del HelicobacterTratamiento del HelicobacterPyloriPylori
Existe evidenciaExiste evidencia que la infección porque la infección porHelicobacter pylori no tiene efecto en laHelicobacter pylori no tiene efecto en laERGEERGE
Su erradicación no empeora losSu erradicación no empeora lossíntomas desíntomas de ERGEERGE
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
AbiertaAbierta
LaparoscópicaLaparoscópica
TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
Los criterios de Los criterios de ERGEERGE deben considerar la deben considerar la alteración de la calidad del paciente por reflujoalteración de la calidad del paciente por reflujo
No debe estar definido por medidas arbitrariasNo debe estar definido por medidas arbitrarias
VEDAVEDA es el primer estudio diagnóstico es el primer estudio diagnóstico
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
ERGEERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser más en el paciente adulto mayor tiende a ser más severa y menos sintomáticasevera y menos sintomática
IBPIBP e ir bajando a e ir bajando a anti H2anti H2..
Cambios en la dieta. Cambios en la dieta. NO LA OBESIDAD!!!!NO LA OBESIDAD!!!!
Estilo de vida incluye Estilo de vida incluye NO AL TABAQUISMONO AL TABAQUISMO
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Clínica y el ensayo farmacológico son Clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico.
VEDAVEDA solamente es para confirmar y graduar la solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por esofagitis por ERGEERGE
ERGE ≠ ESOGAGITISERGE ≠ ESOGAGITIS
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Cirugía es el único tratamiento Cirugía es el único tratamiento fisiológicamente orientadofisiológicamente orientado
Cirugía no debería ser solo para los casos Cirugía no debería ser solo para los casos intratables médicamenteintratables médicamente
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN
CLÍNICACLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
MÉTODOS DE ESTUDIOMÉTODOS DE ESTUDIO
ECOENDOSCOPÍAECOENDOSCOPÍA
TERAPÉUTICATERAPÉUTICA
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS
TÉCNICAS QUIRÚRGICASTÉCNICAS QUIRÚRGICAS