Abordagem das infecções congênitas na gravidez
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A infecção oriunda do organismo materno pode atingir o concepto através da corrente sanguínea pela via transplacentária (mais comum) ou através da membrana amniótica íntegra e a partir da infecção materna do trato genital (menos comum);
Quando um microrganismo presente no espaço interviloso da placenta atravessa o epitélio trofoblasto e localiza-se no córion das vilosidades e/ou placa corial, esse agente infeccioso pode atingir o feto através dos vasos fetais das vilosidades e/ou placa corial.
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Circulação sanguínea via transplacentária;
Infecção materna do trato genital;
Após realização de procedimentos invasivos.
INFECÇÃO MATERNA
PLACENTITEPassagem do agente por
pinocitose ou diapedese de leucócitos maternos infectados
Os agentes atingem diretamente o feto
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INFECÇÃO
DISRUPÇÕES(Defeitos morfológico provocado
por interferência EXTRÍNSECA no processo do desenvolvimento)
CIUR
Doenças ao nascer ou tardias
Aborto
Parto pré-maturo
DEFORMAÇÕES(Forma, volume ou posição anormal
de parte do corpo devido a forças mecânicas)
Neomortalidade Natimortalidade
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AGENTE COMPROMETIMENTO
Vírus da Rubéola Teratogênese
Citomegalovírus Teratogênese
Vírus do Herpes Simples Teratogênese
Vírus da Varicela Zoster Teratogênese
Vírus da Caxumba Fibroelastose cardíaca
Toxoplasmose Hidrocefalia e doença fetal
Sífilis Hidropsia não imune e doença fetal
Vírus da Hepatite B Doença fetal
HIV Doença fetal
Clamídia Doença fetal
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CONCEITO
Doença infecto-contagiosa sistêmica de evolução crônica, com períodos de latência e de agudização
Causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta,
Pode ser transmitida por contato sexual ou transplancentária.
No Brasil a prevalência entre as gestantes é estimada entre 3,5e 4%, variando de 1,1 a 11,5% segundo a região em estudo, dependendo do pré-natal e mais alto grau de instrução materna;
Estima-se que na rede pública 4% das gestantes são positivas para o teste sorológico e que pelo menos 40% dos seus recém-nascidos são acometidos.
EPIDEMIOLOGIA
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Taxas de transmissão vertical da sífilis
FORMAS CLÍNICAS TAXA DE TRANSMISSÃO
Primária 70-100%
Secundária 90%
Latente Precoce 40%
Latente Tardia 6-14%
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SÍFILISCONGÊNITA
Aborto(5-32%)
Pênfigo palmo -plantar
Lesões mucosa
orofaringiana
Hidropsia não imune
Morte Perinatal
(25%)
Parto Prematuro
(9-36%)
Condiloma Plano
Lesões cutâneas
CIUR
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FETO HIDRÓPICO
MACERADO
PLACENTITE
HEPATOESPLENOMEGALIA
BOLHAS
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HEPATOMEGALIA
SISTEMA ESQUELÉTICOOsteocondritePeriostiteosteomielite
RINITE SEROSSANGUINOLENTA
OUTROSInfiltrado
inflamatórioEndarterite obliterativa
Fibrose perivascularFibrose intersticial
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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A MÃE
Todas as gestantes devem ser testadas com o VDRL na primeira consulta de pré-natal e nos dois trimestres posteriores;
Caso o teste seja positivo deve ser confirmado com o teste treponêmico e, se este for positivo, o tratamento deve ser realizado.
O exame da doença fetal e realizado pela pesquisa do treponema no líquido amniótico, utilizando-se a eficácia de PCR, pois a IgG materna atravessa a placenta e positiva as provas laboratoriais e o FTA-Abs não é isento de falhas.
O exame neonatal dos casos suspeitos deve incluir pesquisa de IgM específico em sangue de cordão umbilical.
O FETO E O RN
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FASE DA DOENÇA MEDICAMENTOS DOSE (VIA)
Recente (<1 ano)PrimáriaSecundáriaTerciária
Penicilina GBenzatina
2,4 milhões UI duas dosescom intervalo de 7 dias IM
Tardia (>1 ano)Latente TardiaTerciáriaIgnoradaHIV positivo
Penicilina GBenzatina
2,4 milhões UI três doses com intervalo de 7 dias IM
Neurosífilis Penicilina Cristalina 2 a 4 milhões UI a cada 4 horas durante 7 a 10 dias
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MÃE COM VDRL REAGENTE E FTA
ABS REAGENTE NA GESTAÇÃO
Mãe adequadamente Tratada
Mãe Inadequadamente Tratada droga que não a PenicilinaTratamento < 30 dias do partoTratamento mal documentadoEvidência de reinfecçãoParceiro não tratadoVDRL do RN
(sangue periférico)
VDRL do RN(sangue
periférico)
Raio-x de ossos longos, líquor com sorologia para sífilis
NÃO TRATARAcompanhar a titulação até
negativar
VDRL reagente com titulação > que a
materna
VDRL não reagente ou titulação ≤ que a
materna
Sem alteração liquórica: Penicilina G Cristalina ou Penicilina G Procaína
Com alteração liquórica: PG cristalina. A duração do tratamento e a dose estará na
dependência da idade do RN
VDRL NEGATIVO
ALTA
VDRL não reagente ou titulação ≤ que a
materna, assintomática com exames
laboratoriais normais
VDRL reagente com titulação > que a
materna e/ou alterações clínicas e/ou
laboratorial
Penicilina Benzatina
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Curvatura anormal dos ossos longos e arqueamento dos ossos;
Hidropsia não imune, com foco na ascite;
Aumento abdominal secundário a ascite;
Hepatoesplenomegalia;
Obstrução intestinal;
Placentomegalia
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Toda a gestante deve ser testada com VDRL na primeira consulta pré-natal e nos dois trimestres posteriores;
POSITIVO
•Pesquisa do treponema no líquido amniótico pela técnica PCR
DIAGNÓSTICO DOENÇA FETAL
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A Toxoplamose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, cujo hospedeiro definitivo é o gato e os hospedeiros intermediários são roedores, suínos, bovinos, caprinos, aves e o homem;
As diferentes formas de transmissão para o homem ocorrem pela ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas ou de oocistos presentes no solo, alimentos e água ou transfusão sanguínea e transplante de órgãos.
A forma congênita ocorre por transmissão transplacentária.
A forma adquirida é, na maioria dos casos, benigna e auto-limitada e cerca de 60 a 70% da população adulta já contraiu a infecção;
Apenas 10 a 20% dos casos são sintomáticos, cursando com mal estar, cefaléia, mialgia, exantema máculo-papular, odinofagia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, acompanhados ou não de febre.
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Na gestação, 90% das infecções são assintomáticas, reforçando a necessidade de triagem sorológica de rotina no acompanhamento do pré-natal.
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Infecção Materna(Idade Gestacional)
Probabilidade
Infecção Fetal
Manifestação Lesões Graves
1° Trimestre 10 a 25% Sintomática 80%
2° Trimestre 30-54% Sintomática 30%
3° Trimestre 60-80% Assintomática <5%
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A placenta infectada pode apresentar áreas de necrose, células inflamatórias e presença de parasitos;
O cérebro comprometido mostra necrose, proliferação de células gliais e infiltrado linfocítico perivascular, sendo possível identificar o Toxoplasma gondii nessas lesões;
As áreas necrosadas sofrem calcificações, sendo possível a sua detecção através do ultra-som e raio-x;
Também podem ser encontradas lesões necróticas na retina.
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INDICAÇÕES
Em casos de soro conversão materna de primeiro e segundo trimestre, quando os riscos de comprometimento fetal são significativos;
O controle sorológico mensal permite precisar os período exato da infecção.
Pesquisa do microrganismo através da detecção do DNA do protozoário no líquido amniótico pela técnica do PCR, após 12-16 semanas de gestação;
Menos freqüentemente: dosagem de IgM específica para toxoplasmose no sangue fetal obtido por cordocentese após 22 semanas de gestação
O QUE É FEITO?
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Ventriculomegalia;
Calcificação intracranianas difusas;
Catarata;
Microcefalia.
Hepatoesplenomegalia;
Ascite;
Calcificações parenquimatosas (hepáticas);
Hiperecogenicidade intestinal;
Placentomegalia;
Hidropsia fetal;
Crescimento intra-uterino restrito.
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MEDICAMENTOS UTILIZADOS E AS RESPECTIVAS DOSES RECOMENDADAS
MEDICAMENTO DOSE DIÁRIA (mg) POSOLOGIA
Espiramicina (500 mg) 3000 2 cp de 8/8 h
Sulfadiazina (500 mg) 3000 3 cp 12/12 h
Pirimetamina (25 mg)
Dose inicial (2 primeiros dias)
100 2 cp 12/12 h
Dose de manutenção 50 2 cp em dose única
Ácido folínico (15 mg) 15 1 cp a cada 2 dias
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SEMANAS DE GESTAÇÃO ESQUEMA TERAPÊUTICO
Diagnóstico até a 13ª. Semana ESPIRAMICINA
14ª. – 16ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO
17ª. – 19ª. Semana ESPIRAMICINA
20ª. – 22ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO
23ª. – 25ª. Semana ESPIRAMICINA
26ª. – 28 a. semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO
29ª. A 31ª. Semana ESPIRAMICINA
32ª. A 34ª. Semana SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLINICO
35ª. Até o parto ESPIRAMICINA
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A ESPIRAMICINA não consegue tratar o feto, embora previna, em 65% das oportunidades, a infecção fetal. Seus principais efeitos colaterais são: diarréia, intolerância gastrointestinal, tonteira e anorexia;
As gestantes em uso de PIRIMETAMINA realizar hemograma mensal para avaliação das complicações hematológicas. Seus efeitos colaterais mais importantes são: anemia, leucopenia, plaquetopenia, teratogênese, intolerância gastrointestinal, síndrome de Stevens-Johnson;
Os principais efeitos da SULFADIAZINA são a alergia, “rash” cutâneo, anemia, intolerância gastrointestinal e hiperbilirrubinemia no recém-nascido.
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Doença infecciosa aguda virótica causada pelo vírus RUBI da família Fogaviridae com genoma de RNA, geralmente. Altamente contagiosa benigna, porém, quando acomete a gestante pode causar graves danos ao feto.
A transmissão ocorre de forma horizontal (secreção respiratória) ou de forma vertical (através de êmbolos de células endoteliais infectadas dos vasos placentários)
Em 1941 foi demonstrada sua ação na malformação congênita.
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Infecção Materna(semanas)
Infecção Fetal(%)
Malformação Fetal(%)
< 11 semanas 90 100
11 – 12 semanas 73 50
13 – 16 semanas 38 33
17 – 18 semanas 38 7
> 18 semanas 39 0
A transmissão vertical ocorre na dependência de: estágio do desenvolvimento fetal quando da viremia status imunológico da mãe
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A definição clínica da SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA consiste na presença dos sinais compatíveis abaixo, sendo pelo menos um do grupo (a) e um do grupo (b), ou dois do grupo (a), afastando-se previamente outras etiologias (citomegalovírus, toxoplasmose, sífilis, herpes, genéticos e outros)
(a) catarata, glaucoma congênito, retinose pigmentar, deficiência auditiva, defeito congênito cardíaco (mais freqüentes, persistência do ducto arterioso e estenose da artéria pulmonar)
(b) púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo de desenvolvimento, meningoencefalite, alterações ósseas –radiotransparencias.
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SOROLOGIA PARA RUBÉOLA
IgG (+)IgG (-)
IgM (+)IgM (-) IgM (+) IgM (-)
Susceptível.Repetir exame se contato ou
suspeita
INFECÇÃOAGUDA
IMUNEINFECÇÃO
AGUDA
Verificar vacinação
Diagnóstico Fetal
DiagnósticoFetal
Rotina depré-natal
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Indicado quando infecção materna ocorre antes de 16 semanas. AMNIOCENTESE PARA PCR 9> 14 semana): após de 1
mês da infecção materna CORDOCENTESE ( > 22/23 semanas):
Sinais específicos: IgM específica, Cultura viral, PCR Sinais inespecíficos: IgM total, aumento de GGT e
LDH, anemia, plaquetopenia Ultra-sonografia seriada: 4 em 4 semanas Ecocardiografia fetal (comunicação interventricular,
miocardiopatia com espessamento da parede muscular)
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Hidrocefalia,
Microcefalia,
Microftalmia,
Catarata.
CIRU,
Hidropsia,
Espessamento placentário
Malformação cardíaca: CIV (pré-natal) e Coarctação da aorta e PCA (pós-natal)
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O HIV/AIDS é uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo retrovírus denominado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), com dois tipos conhecidos: HIV-1 e HIV-2;
Na população adulta, as principais formas de transmissão do vírus são por via sanguínea e sexual, enquanto que na população infantil, a principal é a transmissão vertical.
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A maioria dos casos de transmissão vertical do HIV (cerca de 65-80%) ocorre durante o trabalho de parto e período expulsivo por inoculação direta;
De 20 a 35% acontecem durante a gestação por via transplacentária, principalmente nas últimas semanas de gestação e 10% dos casos através do aleitamento materno.
Na patogênese da transmissão vertical estão relacionados múltiplos fatores:
Carga viral, genótipo e fenótipo viral – baixos níveis de CD4
Estado clínico e imunológico materno
Uso de drogas e praticas sexual desprotegida
Amniorrexe por tempo superior a quatro horas
Fatores inerentes ao RN – prematuridade, baixo peso ao nascer
Amamentação
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O primeiro passo para a prevenção vertical é a identificação da gestante infectada na primeira consulta de pré-natal;
A sorologia anti-HIV pela técnica de ELISA (sensibilidade de 100%, especificidade de 99,4%) é a mais empregada no pré-natal;
Em caso de positividade em um dos testes, é necessário que o diagnóstico da doença seja confirmado pela técnica de WESTERN-BLOTT (sensibilidade e especificidade de quase 100%);
A imunofluorescência indireta também tem sido utilizada;
A soroconversão após a infecção retroviral aguda ocorre seis a 12 semanas após o evento responsável pela transmissão do HIV.
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INVESTIGAÇÃO DE HIV NA GESTANTE
Aconselhamento Pré-teste
Testagem para o HIV
Segunda amostra
Falha na testagem
Iniciar tratamento com AZT, solicitar CD4 e carga
viral.Investigar outra
retrovirose.Realizar monitoramento
pelo USTratar a gestante.
Solicitar CD4 e carga viral.
Investigar o parceiro.Preencher ficha de
notificação.Fazer monitoramento
por US.Aconselhamento pós -
teste
NEGATIVO
INDETERMINADO
POSITIVO
NEGATIVOPOSITIVO
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Na transmissão vertical transplacentária já foi registrada a presença do vírus em cultura de células de fetos abortados entre nove e 20 semanas;
O vírus HIV pode provocar lesões em múltiplos órgãos do feto, principalmente no timo, podendo desencadear timite com posterior imunossupressão seletiva;
Pode ocorrer redução do peso fetal e crescimento intra-uterino restrito principalmente nas gestantes fases III e IV da infecção.
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Avaliações do sistema imunológico: contagem dos linfócitos CD4 e a carga viral - repetidas a cada três meses, são reduzidos para quatro a seis semanas quando se inicia ou altera o tratamento anti-retroviral;
Pré-natal: oferecer suporte emocional, afastar fatores adversos como alcoolismo, tabagismo, uso de drogas injetáveis e relações sexuais desprotegidas, avaliar progressão de infecções oportunistas e possível toxicidade dos anti-retrovirais, como função hepática e renal, hemograma repetido, sorologias de doenças infecciosas e PPD;
Exame físico: avaliar os sistemas mais afetados como orofaringe e esôfago (candidíase), pulmões, herpes zoster recorrente, neoplasias cervicais recorrentes e herpes recorrente e atípicos.
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Primeira consulta Exames do perfil obstétrico (tipagem
sanguínea, Coombs indireto se necessário, urina tipo I e urocultura, sorologia para sífilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum e teste de sobrecarga à glicose, se necessário;
CD4, carga viral;
Perfil lipídico e provas de função renal;
Hemograma e enzimas hepáticas a cada 2 meses
Reação de Mantoux
Bacterioscopia de secreção vaginal,
Pesquisa de Clamídia e Gonococo em secreção cervical.
Sorologia para sífilis e toxoplasmose,
Bacterioscopia de secreção vaginal,
Glicemia de jejum
Urina tipo I
CD4 e carga viral, para readequar TARV
34 SEMANAS = carga viral para definir a via de parto
24 – 28 semanas
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IDADE GESTACIONAL < 14 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 Coletar sangue para sua aferição
Carga viral Coletar sangue para sua aferição
CENÁRIO 1
CENÁRIO 2A
IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³
Carga Viral <10.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação Após 14 semanas, iniciar AZT oral (300 mg 12/12) ou TARV combinada
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
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CENÁRIO 2B
IDADE GESTACIONAL ENTRE 14 e 27 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³
Carga Viral ≥ 10.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente, os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
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CENÁRIO 3 A
IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³
Carga Viral < 1.000 cópias/ml
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação AZT oral (300 mg VO a cada 12 horas)
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
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CENÁRIO 3 B
IDADE GESTACIONAL ENTRE ≥ 28 SEMANAS
Clínica Assintomática
Uso de TARV Não
CD4 >350 células/mm³ ou não disponível
Carga Viral ≥ 1.000 cópias/ml ou não disponível
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação Iniciar TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT + 3TC + Nelfinavir ou AZT + 3TC + Nevirapina
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
![Page 52: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/52.jpg)
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CENÁRIO 4
IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE
Clínica Sintomática
Uso de TARV Não
CD4 < 350 células/mm³
Carga Viral Independente
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação TARV combinada com esquema que inclua a zidovudina. Preferencialmente os esquemas sugeridos são: AZT = 3TC + Nevirapina Iniciar profilaxia primária para pneumocistose (PPC) com SMX + TMP
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
![Page 53: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/53.jpg)
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CENÁRIO 5
IDADE GESTACIONAL INDEPENDENTE
Clínica Mulher HIV + em uso de TARV
Uso de TARV Sim
CD4 Independente
Carga Viral Independente
RECOMENDAÇÕES DA TARV
Na gestação O esquema terapêutico em uso será mantido enquanto se apresentar eficaz, exceto se contiver drogas sabidamente contra-indicadas durante a gestação, tais como a hidroziuréia, efavirenz que deverão ser substituídas. Sempre que possível, a zidovudina deverá compor o esquema de tratamento. A única exceção ao uso completo do regime de zidovudina durante a gravidez se aplica às gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de esquemas terapêuticos que incluam a estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se manter o esquema terapêutico com o d4T e administrar zidovudina intravenosa durante o trabalho de parto e parto e a solução via oral para o recém-nascido.
No parto Quimioprofilaxia anti-retroviral no momento do parto
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PARTURIENTE DROGA POSOLOGIA
Ataque AZT 2mg/Kg, EV, diluídos em 100 ml de soro glicosado isotônico e administrados em uma hora
Manutenção AZT 1 mg/kg/hora diluído em soro glicosado isotônico até ligadura do cordão
Neonato AZT 2 mg/Kg, VO, de 6 em 6 horas, durante 6 semanas.
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CENÁRIOS RECOMENDAÇÕES
CARGA VIRAL Idade Gestacional(na ocasião da aferição)
1 ≥ 1.000 cópias/ml ou desconhecida
≥ 34 semanas Parto por operação cesariana eletiva
2 < 1.000 cópias/ml ou indetectável
≥ 34 semanas Via de parto por indicação obstétrica
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Iniciar a profilaxia da transmissão vertical quatro horas antes do início do procedimento cirúrgico
Adotar as seguintes medidas:
Evitar procedimentos invasivos,
Tentar manter a bolsa íntegra até a expulsão e, sempre que possível, evitar episiotomia,
Acelerar o trabalho de parto com ocitocina, caso não haja contra-indicações,
Ligar precocemente o cordão umbilical,
Lavar o recém-nascido com sabão, retirando as secreções maternas.
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Descrita em 1975, sendo o agente o Parvovírus B19;
Atinge preferencialmente crianças entre 5 e 14 anos manifestando-se como eritema infeccioso;
A transmissão se dá através do trato respiratório e menos freqüentemente pode haver contágio por transmissão sanguínea ou através do sêmen infectado;
Os surtos ocorrem em lugares como escolas, creches e domicílios com vários jovens.
![Page 59: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/59.jpg)
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A passagem transplacentária do vírus ocorre em 33% dos casos de infecção aguda materna, número que cresce quando a doença acomete a gestante após 20 semanas de gravidez;
A incidência de infecção pelo Parvovírus B19 é o núcleo das células precursoras das hemácias na medula óssea.
![Page 60: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/60.jpg)
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Em muitos casos o vírus não é transmitido para o feto e a gravidez transcorre sem problemas, porém em aproximadamente ¼ a 1/3 dos casos o vírus atinge o feto, como pode ser comprovado através da sorologia ao nascimento sem conseqüências adversas.
Em aproximadamente 5% das infecções maternas o concepto desenvolve aplasia medular transitória, insuficiência cardíaca e hidropsia, quadro esse que pode levar ao óbito intra-uterino. O Parvovírus B19 é considerado responsável por 10% a 15% destes.
![Page 61: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/61.jpg)
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A primoinfecção materna, propagada ao feto especialmente na primeira metade da gravidez, pode resultar em infecção congênita em cerca de 30% dos casos.
Como o sistema imunológico fetal é imaturo, a destruição das células hematopoiética pode persistir, provocando anemia e leucopenia graves, com conseqüente hidropsia e óbito fetal ou neonatal.
As perdas fetais variam de 9 a 16%, principalmente no segundo trimestre.
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RISCO DE INFECÇÃOPolidrâmnio
Hidropsia fetal e ascite inexplicada
Exposição“Rash” cutâneo
Poliartralgia simétricaPancitopenia
Elevação inexplicada da AFP sérica materna
IgM e IgG para Parvovírus B19 agudo e convalescente
IgM +IgM + e IgG +
Elevação da IgG
IgM –Ausência de elevação na IgG
AFP materna semanal
Pesquisa para outras causas
US semanal
ElevadoEstável
HidropsiaPolidrâmnio
AsciteSim
NãoAmostra de sangue total
Ultra-sonografia direcionada
Descontinuar a monitorização
após 14 semanas
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Amostra de sangue totalUltra-sonografia
direcionada
HidropsiaPolidrâmnio
AsciteSim Não
Controle até 14 semanas
AFP materna semanal elevada
Sem anomalias Com anomalias
IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19
Hemoglobina fetalLeucograma
Pesquisa e conduta referente
ao tipo de malformação
![Page 64: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/64.jpg)
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Sem anomalias
IgM, IgG e DNA de Parvovírus B19
Hemoglobina fetalLeucograma
Cardiotocografia fetal basal duas vezes por semanaUltra-sonografia semanalmente
Mobilograma diário
Piora da hidropsiaArritmia
Sinais de sofrimento fetal
Cura
≥ 32 semanas<32 semanasCordocentese e Transfusão fetal para corrigir a anemia
Aguardar resolução espontânea no termo
Considerar resolução
![Page 65: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/65.jpg)
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![Page 66: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/66.jpg)
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DNA vírus da família do Herpesviridae, e gênero
Citomegalovirus;
Homem único reservatório: saliva, sangue, urina,secreções respiratórias, cervicais, esperma;
Causa importante de abortos e partos prematuros
![Page 67: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/67.jpg)
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Agente mais comum de infecções congênitas.
0,2 a 2,6% de todos os nascimentos
Transmissão vertical:
Primária materna: (40% a 50%)
Recorrência: reativação do vírus latente dohospedeiro imunodeprimido (mononuclearesdo sangue periférico), reinfecção e infecçõespersistentes. (0,5% a 2%)
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A infecção materna é geralmente assintomática, porém pode ocorrer febre, linfadenomegalia, fadiga e anorexia, sintomatologia muito parecida com a mononucleose.
O diagnóstico depende da identificação de anticorpos específicos, IgG e IgM ou de cultura de secreção do canal cervical, da vagina ou da urina.
A resposta imune após a infecção é mais tardia, iniciando geralmente duas semanas após o início dos sintomas. A IgM pode estar presente tanto na infecção primária quando na recorrente e pode persistir por até 18 meses.
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GESTANTE
IgG e IgMpositivas
IgG negativa e IgM positiva
IgG positiva e IgM negativa
IgG e IgMnegativas
SUSCEPTIVEL
Gestante teve contato prévio. A transmissão fetal em caso
de reativação é pequena e a maioria dos
recém nascidos acometidos são assintomáticos
Possível infecção aguda
ou falso-positivo.
Solicitar nova sorologia em
duas semanas, se IgG persistir negativo sugere falso-positivo.
Possível infecção. Se
gestante com < 16 semanas,
solicitar teste de avidez de
IgG e se com > de 16 semanas
considerar infecção aguda
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A presença do vírus pode ser confirmada no líquido amniótico ou urina fetal pela técnica da PCR (sensibilidade de 80-100%) e pela cultura específica do vírus.
O vírus ao atingir o feto, aloja-se predominantemente nos túbulos renais, onde inicia sua replicação. Desse modo, ocorre excreção do vírus por via urinária, tornando o líquido amniótico seu verdadeiro reservatório.
A carga viral é refletida na urina fetal e sua replicação nos rins.
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A cordocentese após 22 semanas confirma a infecção fetal através da pesquisa de IM específico (sensibilidade de 60%) e também avalia as condições de anemia, trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas indicadoras de mau prognóstico fetal;
Avaliação ultra-sonografia, pesquisam-se alterações sugestivas de doença, como hidrocefalia, microcefalia, calcificações intracranianas, hidropsia, ascite, hepatomegalia, esplenomegalia e principalmente crescimento intra-uterino restrito grave e precoce.
![Page 72: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/72.jpg)
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DIAGNOSTICADO DOENÇA AGUDA
Há indicação para propedêutica materna
invasiva
> 27 SEMANAS≤ 27 SEMANAS
Amniocenteseou
Cordocentese
Controle ultra-sonográfico
Reservando-se o procedimento invasivo aos casos de evidente comprometimento
fetal
![Page 73: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/73.jpg)
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A via de parto deve ser orientada conforme as condições obstétricas
![Page 74: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/74.jpg)
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![Page 75: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/75.jpg)
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Acredita-se que 90% a 95% dos casos de infecção herpética genital sejam causados pelo vírus herpes simples tipo 2 (VHS-2), sendo o restante devido ao VHS-1;
A transmissão do VHS-2 decorre do ato sexual e por transmissão vertical (transplacentária, ascendente através do colo uterino e contaminação no canal do parto);
A imunidade ao vírus herpes simples não existe, podendo manter-se em fase de latência durante tempo indeterminado. Entretanto pode ocorrer reinfecção em qualquer época, devido a queda da imunidade do hospedeiro.
![Page 76: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/76.jpg)
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A infecção congênita é extremamente rara, mas é condição de alta morbidade e mortalidade, principalmente após infecção primária no primeiro trimestre, podendo levar a aborto, microcefalia, restrição do crescimento intra-uterino, óbito fetal, herpes congênito.
A imaturidade do sistema imunológico fetal é responsável pela gravidade da infecção nesse período;
O maior risco ocorre quando a gestante adquire a infecção primária próximo do término da gestação, nesse caso, o herpes neonatal pode acometer 40% a 50% dos recém-nascidos, ocasionando lesões na pele, olhos (oftalmite), meningoencéfalo (encefalite), rins, intestino e doença disseminada neonatal herpética.
![Page 77: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/77.jpg)
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Nas lesões agudas fetais predomina a necrose hemorrágica com infiltrado linfocitário. Essas lesões podem causar extensa destruição e gravíssima seqüelas em vários órgãos como cérebro, coração, etc.
Na forma precoce de infecção fetal descrevem-se: microcefalia, atrofia cerebral, hidranencefalia, necrose cerebral e cerebelar com calcificações. As lesões oculares são representadas pela catarata, displasia retiniana, retinocoroidite e ceratoconjuntivite.
![Page 78: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/78.jpg)
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O diagnóstico geralmente é clínico. Em gestante hígidas, existe uma cronologia de aparecimento das lesões: prurido, dor, vesícula, erosão, úlcera e formação de crostas. Na infecção primária, a paciente, entretanto, pode ser assintomática em até 80% dos casos, mas pode também apresentar cefaléia, mal-estar e parestesia da vulva e dos membros inferiores por 7 a 14 dias.
O vírus permanece, após a infecção primária, em estado de latência nos gânglios sensitivos das raízes nervosas dos dermátomos acometidos. Os surtos de agudização podem ser desencadeados por fatores que levem a baixa de imunidade.
![Page 79: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/79.jpg)
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Exame citológico corado para evidenciar as células de TZANK (células multinucleadas características de herpes simples) das úlceras – é o exame complementar mais utilizado para o diagnóstico de infecção pelo HSV-2.
No caso de dúvidas pode-se proceder a biópsia para exame histopatológico e com reação de imunoperoxidase.
A pesquisa de IgG e IgM podem ser úteis apartir do 5° dia do surgimento das vesículas.
![Page 80: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/80.jpg)
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Durante a gravidez, o antiviral mais utilizado é o ACICLOVIR para o controle do HSV-2. Não há, ainda, segurança para uso do FAMCICLOVIR e VALACICLOVIR.
Nos casos extensos avaliar o uso do ACICLOVIR oral (400 mg, TID, 7-10 dias).
Em gestantes de risco pela história prévia de herpes genital ou parceiro sexual com história positiva para VHS devem ser submetidas a controle semanal a partir de 35 semanas de gestação.
![Page 81: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/81.jpg)
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![Page 82: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/82.jpg)
Chirlei A Ferreira
Nenhum defeito estrutural detectado;
Contra-indicados procedimentos invasivos para diagnóstico fetal;
Imunoglobulina hiperimune e vacina anti-hepatite B devem ser administradas ao nascimento nos expostos intra-utero;
![Page 83: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/83.jpg)
Chirlei A Ferreira
Nenhuma anomalia estrutural detectada;
O risco é a prematuridade
Tratamento da cérvix com eritromicina ou ampicilina sistêmica ou aplicação vaginal de clindamicina
![Page 84: Abordagem das infecções congênitas na gravidez](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020101/556e93fdd8b42ad7458b4b2d/html5/thumbnails/84.jpg)
Chirlei A Ferreira
Obrigada!
Chirlei/2010