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CAPÍTULO 47
ABDOMEN AGUDOR o n a l d A. S q u i r e s y R u s s e l l G. P o s t i e r
La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas
de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales, un cuadro clínico que
obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia. F.ste cuadro
clínico tan complicado obliga a realizar un estudio exhaustivo e inme-
diato para determinar si es necesario operar y para iniciar el tratamiento
apropiado. Son muchos los procesos (algunos de los cuales no son
quirúrgicos ni intraabdominales)1 que pueden producir dolor y sensibi-
lidad abdominales agudos. Debido a ello, se debe hacer todo lo posible
para establecer un diagnóstico correcto y poder elegir el tratamiento
más adecuado (a menudo una laparoscopia o una laparotomía).
Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependien-
do de la edad y el sexo del paciente.2 La apendicitis es más frecuente en
los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intestinal,
la isquemia y el infarto intestinales, y la diverticulitis son más frecuentes
en los pacientes de edad avanzada. La mayoría de estos diagnósticos se
deben a infecciones, obstrucción, isquemia o perforación.
Las causas médicas de un abdomen agudo pueden clasificarse
en tres categorías: endocrinas y metabóiicas, hematológicas, y toxinas
o fármacos3 (cuadro 47-1). Entre las causas endocrinas y metabóiicas
cabe destacar la uremia, las crisis diabéticas, las crisis addisonianas, la
porfiria Intermitente aguda, la hiperlipoproteinemia aguda y la fiebre
mediterránea hereditaria. Entre los trastornos hematológicos cabe citar
las crisis drepanocíticas, la leucemia aguda y otras discraslas sanguíneas.
Entre las toxinas y los fármacos que pueden causar un abdomen agudo
destacan las intoxicaciones por plomo y otros metales pesados, el sín-
drome de abstinencia de narcóticos y las picaduras por viuda negra.
Es importante tener presente estas posibilidades a la hora de evaluar
a un paciente con dolor abdominal agudo.
Debido al posible carácter quirúrgico del abdomen agudo, es
necesario realizar una evaluación inmediata (cuadro 47-2). La eva-
luación procede en el orden habitual: anamnesis, exploración física,
pruebas de laboratorio y pruebas de imagen. Aunque estas últimas han
mejorado la exactitud a la hora de establecer el diagnóstico correcto, las
© 2013. Elsevier España, S .L . Reservados todos los derechos
partes más importantes de la evaluación siguen siendo una anamnesis
completa y una exploración física minuciosa. Aunque suelen ser una
parte necesaria de la evaluación, las pruebas de laboratorio y de imagen
dependen de los datos de la anamnesis y la exploración física.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍAPodemos clasificar el dolor abdominal como visceral o parietal. El
dolor visceral suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, la
región periumbilical o el hipogastrio, dependiendo de que se origine
en el intestino primitivo anterior, medio o posterior (fig. 47-1). Suele
producirse por la distensión de una viscera hueca. F.I dolor parietal se
corresponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el perito-
neo y suele ser más marcado y localizado. El dolor referido es aquel que
se percibe en una zona alejada de la fuente del estímulo. Por ejemplo,
la irritación del diafragma puede provocar dolor en el hombro. En la
cuadro 47-3 se enumeran las zonas más frecuentes de dolor referido
y sus orígenes correspondientes. Es muy importante determinar si el
dolor es visceral, parietal o referido; normalmente, es posible establecer
esta distinción basándose en una anamnesis minuciosa.
La entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavi-
dad peritoneal puede provocar una salida de líquido por la membrana
peritoneal. El peritoneo responde a la inflamación con un aumento del
flujo sanguíneo, un incremento de la permeabilidad y la formación de
un exudado fibrinoso en su superficie. El intestino puede experimentar
también una parálisis local o generalizada. La superficie fibrinosa y la
disminución de los movimientos intestinales pueden causar la formación
de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared abdominal, favore-
ciendo la localización de la inflamación. Debido a ello, un absceso puede
producir un dolor muy localizado con unos ruidos intestinales y una
función gastrointestinal normales, mientras que un proceso difuso (como
una úlcera duodenal perforada) produce un dolor abdominal generalizado
con un abdomen tranquilo. La peritonitis puede afectar a toda la cavidad
abdominal o solo a una parte del peritoneo visceral o parietal.
La peritonitis es una inflamación peritoneal por cualquier causa.
Suele identificarse durante la exploración física por una sensibilidad
marcada a la palpación, con o sin sensibilidad de rebote, y una re-
acción de defensa muscular. La peritonitis suele ser secundaria a una
noxa inflamatoria, en la mayoría de los casos a una infección por
microorganismos entéricos o anaerobios gramnegativos. También
puede deberse a una inflamación no infecciosa, siendo uno de los
ejemplos más frecuentes la pancreatitis. La peritonitis primaria es
más frecuente en los niños y se debe en la mayoría de los casos a una
infección por Pneumococcus o Streptococcus hemolíticos.4 Los adultos
con nefropatía terminal que se someten a diálisis peritoneal pueden
desarrollar infecciones en su líquido peritoneal, siendo los microorga-
nismos más frecuentes los cocos grampositivos. Los adultos con ascitis
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1142 SECCIÓN X ABDOMEN
CUADRO 47-1 Causas no quirúrgicas de abdomen agudo CUADRO 47-2 Causas quirúrgicas de abdomen agudo
Causas endocrinas y metabólicasUremia
Crisis diabéticas
Crisis addisonianas
Porfiria intermitente aguda
Fiebre mediterránea hereditaria
Causas hematológicasCrisis drepanocíticas
Leucemia aguda
Otras discrasias sanguíneas
Toxinas y fármacosIntoxicación por plomo
Otras intoxicaciones por metales pesados
Síndrome de abstinencia de narcóticos
Envenenamiento por picadura de araña viuda negra
y cirrosis pueden desarrollar peritonitis primaria; en estos casos, los
microorganismos causantes suelen ser Eschericbia coli y Klebsiella.
ANAMNESISEs muy importante obtener una anamnesis detallada y organizada
para poder formular una diagnóstico diferencial exacto y planificar el
tratamiento posterior. I.os últimos avances en las técnicas de imagen
no pueden reemplazar y nunca reemplazarán la necesidad de que un
facultativo experimentado explore al paciente. La anamnesis debe cen-
trarse no solo en el estudio del dolor, sino también en los problemas
precedentes y los síntomas asociados. Siempre que sea posible se deben
realizar preguntas de respuesta abierta, estructurándolas para poder
averiguar el momento de comienzo, las características, la localización,
la duración, la posible irradiación y la cronología del dolor que expe-
rimenta el paciente. Resulta muy tentador hacer preguntas tales como
¿el dolor es agudo? o ¿empeora al comer? Estas preguntas concretas
de respuesta afirmativa o negativa pueden acelerar el proceso de la
anamnesis, ya que no permiten al paciente contar lo que le pasa, pero
nos arriesgamos a pasar por alto detalles fundamentales y posiblemente
a obtener respuestas sesgadas. Es mucho mejor plantear preguntas tales
como ¿qué opina de su dolor? o ¿hay algo que alivie o acentúe el dolor?
A menudo, se puede obtener información adicional observando cómo
describe el paciente el dolor que está experimentando. La identificación
del dolor con un dedo nos indica a menudo un dolor que es mucho
más localizado y característico de inervación parietal o inflamación
peritoneal, a diferencia de las molestias vagas que se indican con la
palma de la mano, que habitualmente son más características del dolor
visceral de los procesos intestinales o de órganos macizos.
La intensidad y la gravedad del dolor guardan relación con los
daños tisulares subyacentes. Un dolor agudo de comienzo brusco debe
hacernos pensar en trastornos tales como una perforación intestinal o
una embolia arterial por isquemia, aunque existen otros procesos (como
el cólico biliar) que también pueden manifestarse de forma repentina.
El dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de
procesos de inflamación o infección progresiva, como la colecistitis, la
colitis o la obstrucción intestinal. Un empeoramiento progresivo, en
contraposición con los episodios de dolor intermitente, puede ayudar-
nos a diferenciar entre los procesos infecciosos que empeoran con el
paso del tiempo y el dolor espasmódico y de cólico asociado a las obs-
trucciones intestinales, los cólicos biliares por obstrucción del conducto
cístico o las obstrucciones genitourinarias (figs. 47-2 a 47-4).
Tan importantes como las características del dolor son su lo-
calización y su irradiación. La lesión o inflamación de los tejidos
HemorragiaTraumatismos de órganos sólidos
Fuga o rotura de aneurismas arteriales
Rotura de embarazo ectópico
Divertículos gastrointestinales sangrantes
Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo
Úlceras intestinales
Fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico
Pancreatitis hemorrágica
Síndrome de Mallory-Weiss
Rotura espontánea del bazo
InfecciónApendicitis
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel
Abscesos hepáticos
Abscesos diverticulares
Abscesos del psoas
PerforaciónÚlcera gastrointestinal perforada
Tumor gastrointestinal perforado
Síndrome de Boerhaave
Divertículo perforado
ObstrucciónAdherencias por obstrucción del intestino delgado o grueso
Vólvulo sigmoide
Vólvulo cecal
Hernias incarceradas
Enfermedad intestinal inflamatoria
Neoplasia maligna gastrointestinal
Intususcepción
IsquemiaEnfermedad de Buerger
Trombosis o embolia mesentérica
Torsión ovárica
Colitis isquémica
Torsión testicular
Hernias estranguladas
puede causar dolor tanto visceral como somático. El dolor visceral
de los órganos sólidos del abdomen es un dolor generalizado que se
extiende por el cuadrante del órgano afectado, como el dolor hepático
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ABDOMEN AGUDO CAPITULO 47 1143
VISCERAINERVACIONES
SEGMENTARIASNERVIOS PLEXOS
Esófago, tráquea, bronquios
Corazón y cayado aórtico
Estómago
Vías biliares
Intestino delgado
Riñón
Colon
Fondo uterino
Cuello uterino
Vejiga
Recto
Vago
D1-D3oD4
D5-D7
D6-D8
D8-D10
D10-L1
D10-L1
D10-L1
S ?-S 4
Cardiaco superior'
Cardiaco medio
Cardíaco inferior----- -------------^...Cardiaco torácico
Esplácnico mayor
Esplácnico menor
Esplácnico mimmo
SacroParasimpaticos
VejigaCuello uterino Recto
CardíacoPulmonar'
Celiaco y suprarrenal*
Renal
Espermático*Ovárico’
Preaórtico Mesentèrio inf Hipogàstrico sup. Vejiga’Próstata'Útero'’
'No se conocen fibras sensitivas en las ramas simpáticas
FIGURA 47-1 Inervación sensitiva de las visceras. (Tomado de White 1C, Sweet WH: Pain and the neurosurgeon, Springfield, III, 1969, Charles C
Thomas, p 526.)
que abarca el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor del
intestino delgado se percibe como un dolor periumbilical poco loca-
lizado, mientras que el dolor del colon se localiza entre el ombligo
y la sínfisis del pubis. Cuando la inflamación se extiende y afecta
a la superficie peritoneal, las fibras nerviosas parietales procedentes
de la médula espinal trasmiten una sensación focal e intensa. Esta
inervación combinada es la responsable del dolor periumbilical difuso
típico de la apendicitis precoz, que se convierte posteriormente en un
dolor focal intenso en el abdomen inferior derecho, localizado en el
punto de McBurney. Si el médico se centra en las características que
tiene el dolor en esos momentos y no investiga concienzudamente su
comienzo y progresión, pasará por alto estos datos tan importantes de
la anamnesis (figs. 47-5 y 47-6). El dolor puede también extenderse
mucho más allá de la zona afectada. El hígado comparte parte de su
inervación con el diafragma y puede provocar dolor referido al hombro
derecho a través de las raíces nerviosas C3-C5. El dolor genitourinario
es otra fuente de dolor que demuestra habitualmente un patrón de
irradiación. Ix>s síntomas aparecen fundamentalmente en el costado
y tienen su origen en los nervios esplácnicos DI 1-L1, aunque el dolor
se irradia a menudo al escroto o los labios vulvares a través del plexo
hipogástrico de S2-S4.
También son importantes las actividades que exacerban o mitigan
el dolor. 1.a comida suele acentuar el dolor de la obstrucción intes-
tinal, el cólico biliar, la pancreatitis, la diverticulitis o la perforación
intestinal. Los alimentos pueden mitigar el dolor de la úlcera péptica
no perforada o la gastritis. Los clínicos se percatan a menudo de que
están evaluando una peritonitis durante la anamnesis. Los pacientes
con inflamación peritoneal evitan cualquier actividad que distienda o
empuje el abdomen. Explican que su dolor se acentúa con cualquier
movimiento brusco del cuerpo y que sienten menos dolor cuando
flexionan las rodillas. El viaje en automóvil hasta el hospital puede ser
una agonía, ya que el paciente percibe todos los baches del camino.
Los síntomas asociados pueden constituir pistas importantes a la
hora de establecer el diagnóstico. Las náuseas, los vómitos, el estreñi-
miento, la diarrea, el prurito, las melenas, la hematoquecia o la hema-
turia pueden ser síntomas muy útiles cuando aparecen y se reconocen.
Los vómitos pueden producirse por un dolor abdominal intenso de
cualquier etiología o por una obstrucción mecánica o íleo intestinal. Los
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1144 SECCIÓN X ABDOMEN
vómitos preceden en muchos casos a la aparición de un dolor abdominal
significativo en muchos procesos médicos, mientras que el dolor de un
abdomen agudo quirúrgico aparece antes y provoca el vómito a través de
fibras eferentes medulares estimuladas por las fibras dolorosas aferentes
viscerales. El estreñimiento puede deberse a una obstrucción mecánica o
a una merma del peristaltismo. Puede representar el problema primario
y necesitar laxantes o fármacos procinéticos, o puede ser meramente un
síntoma de un trastorno subyacente. Una anamnesis minuciosa debe
reflejar si el paciente sigue evacuando gases o heces por el recto. Una
obstrucción completa suele asociarse posteriormente a una isquemia o
perforación intestinal como consecuencia de la distensión masiva que
FIGURA 47-5 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas
de dolor primario o más intenso.
puede producirse. La diarrea se asocia a diferentes causas médicas de
abdomen agudo, como la enteritis infecciosa, la enfermedad intestinal
inflamatoria y la contaminación parasitaria. En estos trastornos y en la
isquemia de colon puede observarse diarrea sanguinolenta.
Los antecedentes médicos pueden llegar a tener más importancia
que cualquiera de los otros componentes de la evaluación del paciente.
Los trastornos o diagnósticos precedentes pueden incrementar o re-
ducir considerablemente las probabilidades de determinados procesos
que apenas se tendrían en cuenta en otras circunstancias. Por ejem-
plo, los pacientes pueden explicar que el dolor que sienten es muy
parecido al de la expulsión de un cálculo renal que experimentaron
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1145
FIGURA 47-6 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas
de dolor primario o más intenso.
hace 10 años. Por otra parte, los antecedentes de apendicetomía,
enfermedad inflamatoria pélvica o colecistectomía pueden condicionar
significativamente el diagnóstico diferencial. Durante la exploración
abdominal deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices iden-
tificadas en el abdomen.
También son muy importantes los antecedentes de tratamiento
farmacológico y los antecedentes ginecológicos de las mujeres. Los fár-
macos pueden provocar un abdomen agudo o enmascarar sus síntomas.
Aunque no entra dentro del ámbito de este capítulo un comentario
exhaustivo de las repercusiones de todos los fármacos, merece la pena
citar algunos grupos de fármacos de uso corriente. Los narcóticos en
dosis elevadas pueden interferir en la actividad intestinal y causar es-
treñimiento pertinaz y obstrucción. Los narcóticos pueden favorecer el
espasmo del esfínter de Oddi y exacerbar el dolor biliar o pancreático.
Evidentemente, también pueden suprimir la sensación de dolor y
alterar el estado mental, lo que puede dificultar el diagnóstico exacto
del trastorno subyacente. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINF,)
pueden aumentar el riesgo de inflamación y perforación de los segmen-
tos altos del tubo digestivo, mientras que los esteroides pueden bloquear
la producción de moco gástrico protector por las células principales y
limitar la reacción inflamatoria a las infecciones, incluida la peritonitis
avanzada. En conjunto, los inmunodepresores incrementan el riesgo de
diferentes infecciones tanto bacterianas como víricas, y amortiguan la
respuesta inflamatoria, reduciendo el dolor que aparece y la respuesta
fisiológica general. Los anticoagulantes se utilizan mucho más en los
pacientes de urgencia de edad avanzada. Estos fármacos pueden causar
hemorragias digestivas, hemorragias retroperitoneales o hematomas en
la vaina del recto. También pueden complicar la preparación preopera-
toria del paciente y causar una morbilidad significativa si se ignora su
uso. Por último, las drogas pueden influir en los pacientes con abdomen
agudo. Existe una correlación importante entre el alcoholismo crónico
y las coagulopatías, y la hipertensión portal por deterioro hepático. La
cocaína y la metanfetamina pueden provocar una hipertensión arterial
muy peligrosa, así como isquemia cardíaca o intestinal.
La salud ginecológica, y en concreto la historia menstrual, tiene
una importancia capital en la evaluación del dolor abdominal bajo en
las mujeres jóvenes. Los detalles de la historia ginecológica influyen
considerablemente en las probabilidades de un embarazo ectópico,
un proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endome-
triosis grave.
Desde que el Dr. Zachary Cope publicó por primera vez su in-
forme clásico sobre el diagnóstico del dolor abdominal agudo en 1921 ’
pocos han sido los cambios en la técnica o los objetivos de la anamnesis.
Como excepción de ello cabe citar la aplicación de los ordenadores a la
obtención de la anamnesis, que se ha estudiado a fondo en Europa.'”10
Los médicos obtuvieron datos mediante formularios estandarizados
detallados durante la anamnesis y la exploración física, y los intro-
dujeron en ordenadores programados con una base de datos médicos
que incorporaba las enfermedades y sus signos y síntomas asociados.
El diagnóstico generado por ordenador, basado en probabilidades
matemáticas, resultó ser un 20% más preciso que el determinado por
los facultativos que no utilizaban ordenador para el establecimiento
del diagnóstico. Se identificó una mejora estadísticamente significa-
tiva en lo que respecta a la laparotomía temprana, la disminución
del tiempo de ingreso hospitalario y la reducción de la necesidad de
cirugía y hospitalización. Sin embargo, conviene puntualizar que la
mejora estadísticamente significativa en la exactitud y la eficacia puede
conseguirse también sin la ayuda de programas informáticos si se em-
plean formularios estandarizados similares para la obtención de datos.
Ello también se ha observado en los ámbitos de la traumatología y los
cuidados intensivos.
EXPLORACIÓN FÍSICAPara poder establecer un diagnóstico diferencial exacto y desarrollar el
consiguiente algoritmo terapéutico es fundamental realizar una explo-
ración física organizada y concienzuda. A pesar de las tecnologías más
recientes, como la tomografía computarizada (TC) de alta resolución,
la ecografía y la resonancia magnética (RM), la exploración física sigue
siendo una parte esencial de la evaluación de todo paciente, y nunca
debe menospreciarse. Un clínico cualificado será capaz de establecer
en la mayoría de los casos un diagnóstico diferencial reducido y exacto
después de completar la anamnesis y la exploración física. A conti-
nuación podrá recurrir a las pruebas de laboratorio y de imagen para
confirmar aún más sus sospechas, reordenar el diagnóstico diferencial
propuesto o, con menos frecuencia, proponer otras posibilidades
menos frecuentes no consideradas hasta ese momento.
La exploración física comienza siempre con una inspección ge-
neral del paciente, y continúa con la inspección del propio abdomen.
El dolor de los pacientes con irritación peritoneal se acentúa con
cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo. General-
mente, estos pacientes permanecen muy quietos en la camilla durante
la evaluación y a menudo mantienen flexionadas las rodillas y las
caderas para reducir la tensión sobre la pared abdominal anterior.
Normalmente, los procesos patológicos que provocan dolor sin irri-
tación peritoneal (como la isquemia intestinal y los cólicos ureterales
y biliares) hacen que los pacientes cambien de posición y se muevan
constantemente en la camilla, intentando encontrar una postura que
reduzca sus molestias (fig. 47-7). Durante esta inspección general
pueden observarse igualmente otros signos importantes, como palidez,
cianosis y diaforesis.
Durante la inspección abdominal se evalúan los contornos del
abdomen, comprobando si está distendido o deprimido, o si se observa
un efecto de masa localizada. Hay que prestar especial atención a todas
las cicatrices presentes, y si existe alguna cicatriz quirúrgica hay que co-
rrelacionar su presencia con los antecedentes quirúrgicos del paciente.
Durante la palpación de la pared abdominal se puede sospechar y
confirmar la presencia de hernias aponeuróticas. El eritema o el edema
cutáneos pueden indicar una celulitis de la pared abdominal, mientras
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que a veces se observa equimosis en las infecciones necrosantes más
profundas de las aponeurosis o de estructuras abdominales como el
páncreas.
La auscultación puede aportar información muy útil sobre el
tubo digestivo y el sistema vascular. Normalmente, se evalúan la can-
tidad y la calidad de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo
es indicio de íleo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal
precoz se perciben unos ruidos intestinales hiperactivos. También
hay que considerar el tono y el patrón de estos ruidos. La obstrucción
mecánica del intestino se caracteriza por unos ruidos tintineantes de
tono elevado que suelen aparecer en descargas y se asocian al dolor.
A menudo, se detectan ecos lejanos cuando existe una distensión
luminal importante. Los ruidos que se escuchan en el interior del
abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del sistema
vascular. Estos ruidos se perciben con más frecuencia en los casos de
estenosis arterial del 70-95%, aunque también se pueden escuchar
cuando existe una fístula arteriovenosa. El médico también puede
evaluar sutilmente la localización y la intensidad del dolor durante
la auscultación modificando la posición y la presión del estetoscopio.
Posteriormente, podrá comparar estos datos con los resultados de la
palpación y valorar la concordancia entre ambos. Aunque algunos pacien-
tes intentan engañar intencionadamente a su médico, algunos pueden
exagerar sus dolores para que les presten más atención o no les tomen
a la ligera.
La percusión permite valorar la distensión gaseosa del intestino,
la posible presencia de aire libre dentro del abdomen, el grado de
ascitis o la presencia de inflamación peritoneal. La hiperresonancia
(conocida habitualmente como timpanismo a la percusión) es carac-
terística de la presencia de gas en las asas intestinales. En caso de
obstrucción o íleo intestinal se puede percibir este timpanismo en
todo el abdomen excepto en el cuadrante superior derecho, debido
a la presencia del hígado bajo la pared abdominal. Si se percibe una
matidez localizada a la percusión fuera del cuadrante superior derecho,
hay que considerar la posibilidad de una masa abdominal que des-
plaza el intestino. Cuando se pierde la matidez hepática y se observa
una resonancia uniforme en todo el abdomen, hay que sospechar la
posible presencia de aire libre intraabdominal. Este aire asciende y se
acumula bajo la pared abdominal anterior cuando el paciente está en
decúbito supino. Para detectar la ascitis se evalúa la fluctuación de
la cavidad abdominal. Se puede generar una onda de líquido com-
primiendo firme y rápidamente el abdomen lateral. La onda resultante
recorre toda la pared abdominal. Se puede confundir el movimiento
del tejido adiposo en un abdomen obeso con una onda de líquido. Se
pueden evitar los falsos positivos aplicando la superficie cubital de la
mano abierta sobre los tejidos blandos de la línea media de la pared
abdominal, para restringir el movimiento del tejido adiposo mientras
se genera la onda con la mano contraria.
La percusión permite evaluar igualmente una posible peritonitis.
En los tratados tradicionales se describe una técnica que consiste en
comprimir profundamente la pared abdominal y soltarla después
bruscamente. Esta maniobra provoca un dolor insoportable en caso
de inflamación peritoneal y puede causar molestias importantes in-
cluso cuando no está inflamado el peritoneo. Se pueden y se deben
usar métodos más sensibles y fiables. Golpeando la cresta ilíaca, el
costado o el talón de la pierna extendida se consigue hacer vibrar
las visceras abdominales y se provoca un dolor característico cuando
existe peritonitis.
La última parte importante de la exploración abdominal es la
palpación. Generalmente, la palpación aporta más información que
cualquier otro componente de la exploración abdominal. Además
de revelar la intensidad y la localización exacta del dolor abdominal,
permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar una posible
organomegalia o una masa abdominal. La palpación debe comenzar
siempre con suavidad y lejos de la zona de dolor. Si se provoca un
dolor considerable al comienzo de la palpación, es probable que el
paciente contraiga voluntariamente la musculatura abdominal para
protegerse, lo que limita la información que se puede obtener. La
defensa muscular involuntaria, o espasmo de los músculos de la pared
abdominal, es un signo de peritonitis y debe distinguirse de de la
contracción voluntaria. Para ello, el examinador aplica una presión
constante sobre la pared abdominal, lejos del punto de máximo dolor,
y le pide al paciente que inspire lenta y profundamente. En caso de
contracción voluntaria, los músculos abdominales se relajan durante
la inspiración, mientras que si la reacción de defensa es involuntaria
permanecen contraídos y tensos.
El dolor focal indica un proceso precoz o bien localizado, mien-
tras que el dolor difuso a la palpación indica una inflamación extensa
o una presentación tardía. Cuando el dolor es difuso, hay que efectuar
una exploración minuciosa para determinar el punto donde alcanza
la máxima intensidad. Incluso en caso de contaminación extrema por
perforación de una úlcera péptica o un divertículo del colon, el punto
de máxima sensibilidad nos indica a menudo el lugar de origen.
Son muchos los signos físicos asociados a procesos patológicos
concretos, y perfectamente descritos como signos de exploración
(tabla 47-1). El signo de Murphy de la colecistitis aguda se observa al
inspirar durante la palpación del cuadrante superior derecho y consiste
en un aumento brusco del dolor debido al descenso del hígado y la
vesícula biliar hacia la mano del examinador. Hay otros signos que
ayudan a localizar una peritonitis subyacente, como el signo del obtu-
rador, el signo del psoas y el signo de Rovsing. Otros, como los signos
de Fothergill y de Carnett, permiten distinguir entre los trastornos
intraabdominales y la patología de la pared abdominal.
A todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que practi-
carles un tacto rectal para comprobar la posible presencia de una masa,
dolor pélvico o sangre intraabdominal. También hay que realizar una
exploración pélvica a todas las mujeres con dolor infraumbilical. Para
evaluar adecuadamente la patología ginecológica y anexlal se efectúa
una exploración completa con ambas manos y con el espéculo.
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1147
Tabla 47-1 Signos de la exploración abdominal
SIGNO DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICO 0 ANOMALÍA
Signo de Aaron Dolor o presión en el epigastrio o el tórax anterior al aplicar una presión firme y persistente sobre el punto de McBurney
Apendicitis aguda
Signo de Bassler Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la cresta ilíaca
Apendicitis crónica
Signo de Blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Inflamación peritoneal
Signo de Camett Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal Foco ¡ntraabdomínal de dolor abdominal
Signo de Chandelier Dolor extremo en el abdomen inferior y la pelvis al movilizar el cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica
Signo de Charcot Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre Coledocolitiasis
Signo de Claybrook Acentuación de los ruidos respiratorios y cardíacos en toda la pared abdominal Rotura de viscera abdominal
Signo de Courvoisier Vesícula biliar palpable en presencia de ictericia indolora Tumor periampular
Signo de Cruveilhier Varices venosas en el ombligo (cabeza de medusa) Hipertensión portal
Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo
Signo de Danforth Dolor en el hombro al inspirar Hemoperitoneo
Signo de Fothergill Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue siendo palpable cuando se contrae el músculo recto abdominal
Hematomas del músculo recto abdominal
Signo de Grey Turner Zonas locales de cambio de color alrededor del ombligo y en los costados Pancreatitis hemorrágica aguda
Signo de Kehr Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior izquierdo del abdomen
Hemoperitoneo (especialmente de origen esplénico)
Signo de Mannkopf Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso Ausente si el paciente finge estar enfermo
Signo de Murphy Dolor causado por la inspiración al comprimir el cuadrante superior derecho del abdomen
Colecistitis aguda
Signo del obturador La flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino provoca dolor hipogástrico
Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis
Signo del psoas ilíaco Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia Apendicitis con absceso retrocecal
Signo de Ransohoff Pigmentación amarillenta de la región umbilical Rotura del conducto colédoco
Signo de Rovsing Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
Apendicitis aguda
Signo de Ten Horn Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho Apendicitis aguda
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Pruebas de laboratorio
Existen varias pruebas de laboratorio que son parte rutinaria de la
evaluación de todo paciente con abdomen agudo (cuadro 47-4). Estas
pruebas ayudan a confirmar la presencia de inflamación o infección, y
también permiten descartar igualmente algunos de los trastornos médi-
cos más frecuentes. Un recuento hematológico completo y diferencial
resulta muy útil, ya que la mayoría de los pacientes con abdomen
agudo presentan leucocitosis o bandemia. La determinación de los
electrólitos en suero, el nitrógeno ureico en sangre y la concentración
de creati ni na ayudan a valorar los efectos de factores tales como los
vómitos o las pérdidas de líquido a un tercer espacio. Además, pueden
indicarnos que el problema del paciente se debe a un trastorno endo-
crino o metabòlico. Las determinaciones de la amilasa y la lipasa séricas
pueden indicarnos que el dolor abdominal se debe a una pancreatitis,
aunque estas enzimas pueden aumentar también en otros trastornos
como los infartos de intestino delgado o las perforaciones de úlceras
duodenales. Unas concentraciones séricas normales de amilasa y lipasa
no permiten descartar la pancreatitis como posible diagnóstico, debido
a los efectos de la inflamación crónica sobre la síntesis enzimàtica y a
los factores cronológicos. Las pruebas de la función hepática (bilirru-
bina total y directa, aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina) ayudan
a evaluar las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo. Las
concentraciones de lactato y la gasometría arterial pueden ayudarnos a
diagnosticar la isquemia o el infarto intestinales. Las pruebas urinarias,
como el análisis de orina, ayudan a diagnosticar la cistitis bacteriana,
la pielonefritis y determinadas endocrinopatías, como la diabetes o los
trastornos del parénquima renal. El cultivo de orina permite confirmar
una posible infección urinaria y ayuda a planificar la antibioterapia pe-
ro, debido al retraso de los resultados, no ayuda a evaluar un abdomen
agudo. La medición de la gonadotropina coriónica humana en la orina
puede indicar la existencia de un embarazo y constituir un factor de
confusión o ayudar a elegir el tratamiento adecuado. La mejor forma
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1148 SECCIÓN X ABDOMEN
FIGURA 47-8 Apendicitis. A. TC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice distendido, de paredes gruesas, en posición retrocecal
(flecha), con cambios inflamatorios en la grasa circundante. B. TC de una apendicitis complicada. Absceso apendicular retrocecal (A) asociado a un
flemón, identificado posteriormente en una mujer obesa 3 semanas después de un parto. La reacción inflamatoria se extiende a través de la mus-
culatura del costado hacia la grasa subcutánea (flecha).
FIGURA 47-9 Infarto de intestino delgado asociado a trombosis venosa mesentérica. A. Se puede observar la vena mesentérica superior trombosada,
de densidad reducida (flecha maciza) y cálculos biliares secundarios (flecha hueca). B. Durante la intervención se observó un aumento del grosor de
la pared del intestino delgado (flecha) que coincidía con varios decímetros de intestino delgado infartado.
de proteger al feto de una gestante con abdomen agudo consiste en
tratar adecuadamente a la madre, incluyendo la cirugía si estuviera
indicada." La detección de sangre oculta en heces puede ayudarnos
a evaluar a estos pacientes, aunque es una prueba ¡nespecífica. La
búsqueda de huevos y parásitos, así como el cultivo y la detección
de toxinas de Clostridium dijjicile, puede resultar muy útil cuando el
paciente manifiesta diarrea inicialmente.
Pruebas de imagenLos avances en las técnicas de imagen (especialmente la T C de mul-
tidetectores) han revolucionado el diagnóstico del abdomen agudo.
Actualmente, es posible diagnosticar los procesos más complicados
en otros tiempos (la apendicitis en las mujeres jóvenes y la isque-
mia intestinal en los pacientes mayores) con mucha más seguridad y
celeridad1214 (figs. 47-8 y 47-9). Todo ello nos permite corregir estos
problemas con mayor rapidez y menor morbilidad y mortalidad. A
pesar de su utilidad, la TC no es la única técnica de imagen disponible
ni tampoco la primera prueba diagnóstica en la mayoría de los casos.
Además, ninguna de las técnicas de imagen podrá ocupar nunca el
lugar de una anamnesis y una exploración física minuciosas.
La radiografía simple sigue teniendo su utilidad en el diagnóstico
de los pacientes con dolor abdominal agudo. La radiografía torácica
en bipedestación permite detectar hasta 1 mi de aire inyectado en la
cavidad peritoneal. La radiografía abdominal en decúbito lateral per-
mite detectar igualmente un neumoperitonco en los pacientes que no
pueden levantarse. Con esta técnica pueden detectarse hasta 5-10 mi
de gas.11 Estos estudios resultan especialmente útiles en los pacientes
con una posible úlcera duodenal perforada, ya que aproximadamente
el 75% de los mismos presentan un neumoperitonco visible en las
radiografías (fig. 47-10).16 Esto evita la necesidad de otras pruebas
en la mayoría de los casos, y permite proceder a la laparotomía con
muy poco retraso.
En las radiografías simples se visualizan también las calcificaciones
anormales. Aproximadamente el 5% de los apendicolitos, el 10% de los
cálculos biliares y el 90% de los cálculos renales contienen suficientes
cantidades de calcio para poder visualizarlos en las radiografías. En una
radiografía simple se pueden visualizar las calcificaciones pancreáticas
de muchos de los pacientes con pancreatitis crónica, así como las
calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, los aneurismas
de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos viscerales.
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1149
im 4/98
suruco
i iFIGURA 47-10 Radiografía torácica en bipedestación en la que se
aprecia un neumoperitoneo de tamaño moderado que podría corres-
ponder a la perforación de una viscera abdominal.
Las radiografías abdominales en bipedestación y en decúbito
supino resultan muy útiles a la hora de identificar las obstrucciones al
vaciado gástrico, así como las obstrucciones del intestino delgado pro-
ximal, medio o distal. También permiten determinar si una obstrucción
intestinal es completa o parcial, dependiendo de la presencia o ausencia
de gas en el colon. El gas cólico puede diferenciarse del gas del intestino
delgado por la presencia de haustraciones debidas a las tenias cólicas de
la pared del colon. El colon obstruido se visualiza como un intestino
distendido con haustraciones (fig. 47-11). También puede acompañarse
de distensión del intestino delgado, especialmente si la válvula ileocecal
es incompetente. Las radiografías simples pueden indicarnos también la
presencia de un vólvulo en el ciego o el colon sigmoide. Un vóivulo cecal
se distingue por la presencia de un asa de colon distendida en forma de
coma, con su concavidad orientada hacia abajo y a la derecha. Un vólvulo
sigmoide produce típicamente la imagen de un tubo interior doblado,
con el vértice en el cuadrante superior derecho (fig. 47-12).
La ecografía abdominal permite detectar con gran exactitud los
cálculos biliares, medir con precisión el espesor de la pared vesicular e
identificar la presencia de líquido alrededor de la vesícula.17 También
permite determinar el diámetro de los conductos biliares intra- y ex-
trahepáticos. Sin embargo, su utilidad a la hora de detectar cálculos
en el conducto colédoco es muy limitada. La ecografía abdominal y
transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalías en los
ovarios, los anexos y el útero. La ecografía permite detectar igualmente
la existencia de líquido intraperitoneal. La presencia de cantidades
anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con abdo-
men agudo limita la capacidad de la ecografía para explorar el páncreas
y otros órganos abdominales. La utilidad tiene algunas limitaciones
importantes en el diagnóstico de los trastornos que se manifiestan
como un abdomen agudo. Las imágenes ecográficas son más difíciles
de interpretar para la mayoría de los cirujanos que las radiografías
simples o la ’I'C. En muchos hospitales disponen permanentemente de
OzX
FIGURA 47-11 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente
con una obstrucción por un adenocarcinoma de colon sigmoide. Obsér-
vense las haustraciones en el colon transverso dilatado, que permiten
diferenciarlo del intestino delgado.
FIGURA 47-12 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente con
un vólvulo de colon sigmoide. Se aprecia el aspecto característico de «tubo
doblado hacia dentro» con el vértice en el cuadrante superior derecho.
técnicos radiólogos para realizar TC, pero no suele ocurrir lo mismo
con la ecografía. Dada la mayor disponibilidad de la TC y las menores
dificultades que plantea el aire abdominal, se está convirtiendo en la
segunda técnica de imagen en los pacientes con abdomen agudo, por
detrás de las radiografías simples de abdomen.
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1150 SECCIÓN X ABDOMEN
FIGURA 47-13 TC de un paciente con obstrucción parcial del intestino
delgado. Obsérvese la presencia de zonas de intestino delgado dilatadas
y descomprimidas. El intestino descomprimido contiene aire, lo que
indica una obstrucción parcial.
Numeroso estudios han constatado la exactitud y la utilidad de
la TC abdominal y pélvica en la evaluación del dolor por abdomen
agudo.1214 Muchas de las causas más frecuentes de abdomen agudo y
sus complicaciones son fácilmente identificables con estudios de TC.
Un notable ejemplo de ello es la apendicitis. Las radiografías simples
y los enemas opacos aportan escasa información adicional en caso de
apendicitis. En cambio, unaTC adecuadamente realizada, con contraste
oral, rectal e i.v., registra altos niveles de exactitud en la evaluación de
esta enfermedad. Para optimizar la sensibilidad y la especificidad de la
prueba, es igualmente importante que la interpretación del estudio corra
a cargo de un radiólogo experimentado habituado a la lectura de imá-
genes de TC abdominal. Un estudio prospectivo realizado en los Países
Bajos15 ha ilustrado la variabilidad de la interpretación de los diagnósticos
de apendicitis. Tres grupos de radiólogos interpretaron en ciego imáge-
nes deTC de pacientes con sospecha de apendicitis. A continuación, todos
los pacientes fueron sometidos a laparoscopia exploratoria y en el 83%
de ellos se constató la apendicitis en la cirugía. El grupo A estaba cons-
tituido por residentes de radiología de guardia y formados en la interpre-
tación deTC. El grupo B estaba formado por radiólogos de guardia y el
C por radiólogos abdominales expertos. Para los radiólogos de los gru-
pos A, B y C, las sensibilidades de laTC para el diagnóstico de la apendicitis
aguda fueron del 81, 88 y 95%, respectivamente; las especificidades
fueron del 94, 94 y 100% y los valores predictivos negativos se situaron
en el 50, 68 y 81%, respectivamente. Las diferencias entre los gru-
pos A y C resultaron estadísticamente significativas. LaTC es también un
medio excelente para la diferenciación de la obstrucción mecánica del
intestino delgado del íleo paralítico y, generalmente, permite identificar
el punto de transición en la obstrucción mecánica (fig. 47-13). Este
método a menudo ayuda a resolver algunos de los dilemas radiológicos
más complejos, como los diagnósticos de isquemia intestinal aguda y la
lesión intestinal por traumatismo abdominal cerrado.
Las lesiones traumáticas del intestino delgado constituyen con
frecuencia un auténtico reto diagnóstico. Las lesiones asociadas en la
pared abdominal, la pelvis o la columna vertebral pueden actuar como
significativos elementos de distracción y comprometer la consecución,
por lo demás idónea, de la anamnesis y la exploración física. Además,
muchos pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado
presentan un estado mental alterado, por lesiones craneales cerradas o
sustancias tóxicas coexistentes. Cuando se sospecha una lesión intesti-
nal, los estudios de TC más adecuados son los que emplean agentes de
contraste oral e i.v. Zissin et al.1 han referido una sensibilidad global
del 64%, una especificidad del 97% y una exactitud del 82% en el
diagnóstico de lesión del intestino delgado tras traumatismo cerrado
mediante TC con contraste dual. Entre los indicios diagnósticos se
cuentan reconocimiento de engrasamiento de la pared intestinal,
identificación de cualquier tipo de gas fuera de la luz intestinal y
cantidad de moderada a grande de líquido intraperitoneal sin lesión
visible de un órgano abdominal sólido.
CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINALUna presión intraabdominal elevada puede ser uno de los síntomas de
un proceso abdominal agudo o la causa del mismo. Cuando el aumento
de dicha presión es anormalmente alto, disminuye el flujo sanguíneo a
los órganos abdominales y el retorno venoso al corazón, mientras que
aumenta la estasis venosa. El incremento de la presión en el abdomen
también puede presionar hacia arriba el diafragma, elevando las pre-
siones inspiratorias máximas y disminuyendo la eficacia ventilatoria.
El riesgo de reflujo esofágico y aspiración pulmonar también se ha
asociado a la hipertensión abdominal. Es importante considerar la
posibilidad de hipertensión abdominal en cualquier paciente que se
presente con un abdomen rígido o significativamente distendido.
La presión intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg
para una persona en reposo de complexión media tumbada en decúbito
supino. La obesidad y la elevación de la cabecera de la cama pueden
aumentar la presión abdominal normal en reposo. Se ha constatado
que la obesidad mórbida incrementa las presiones normales de 4 a
8 mmHg, mientras que la elevación de la cabecera de la cama en 30°
sube la presión en 5 mmHg (como media).18 Las presiones suelen
medirse en la vejiga con un transductor de presión fijado a una sonda
de Foley. Las lecturas de presión se obtienen al final de la espiración,
tras instilar 50 mi de suero salino en una vejiga por lo demás vacía. Las
presiones anormalmente elevadas son las superiores a 11 mmHg y están
graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4 (tabla 47-2). Los grados 1
y 2 de hipertensión abdominal suelen tratarse adecuadamente con
intervenciones médicas centradas en el mantenimiento de la euvolemia,
la descompresión abdominal con sonda nasogástrica y/o laxantes o ene-
mas, la evitación de la alimentación enteral, la aspiración con sonda del lí-
quido ascítico, la relajación de la pared abdominal y el uso prudente de
líquidos i.v. hipotónicos. Los grados 3 y 4 a menudo requieren descom-
presión quirúrgica por laparotomía con taponamiento abierto del
abdomen en caso de que la hipertensión grave y la disfunción orgánica
no respondan de inmediato a las intervenciones médicas agresivas.
Laparoscopia diagnósticaNumerosos estudios han confirmado la utilidad de la laparoscopia
diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo.19'21 Entre sus
ventajas citadas se cuentan sensibilidad y especificidad elevadas, ca-
pacidad para tratar buena parte de los trastornos inducidos por el
abdomen agudo laparoscópicamente y disminución de la morbilidad
y la mortalidad, el tiempo de hospitalización y los costes generales de
la misma. Puede resultar particularmente útil en pacientes en estado
crítico y en cuidados intensivos, en especial si la laparotomía puede
evitarse.22 La precisión diagnóstica es elevada, oscilando entre el 90 y
el 100% y con la limitación principal del reconocimiento de procesos
retroperitoneales. I.a comparación con otros estudios diagnósticos es
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1151
Tabla 47-2 Hipertensión abdominal
GRADO DE HIPERTENSIÓNPRESIÓNMESENTERICA GC PVC PIM FG PERFUSIÓN TRATAMIENTO
<-» <-» <-»
o o , T o , T 1 l
i T* T i i
u TT* TT
U i TT* TT m I I I
FC, filtración glomerular; CC, gasto cardiaco; PIM, presión inspiratoria máxima; PVC, presión venosa central. •Equívocamente elevado y que no refleja el volumen intravascular.
CUADRO 47-5 Hallazgos asociados a un trastorno quirúrgico en caso de dolor abdominal agudo
pues favorable; se registra una superioridad con respecto al lavado
peritoneal, laTC o la ecografía abdominal.21 Los avances producidos
en los equipos y su creciente disponibilidad, hacen que esta técnica se
emplee cada vez más en estos pacientes.
Diagnóstico diferencialEl abdomen agudo tiene un diagnóstico diferencial muy amplio. Los
posibles trastornos van desde los más leves y fáciles de curar hasta
los más rápidos y mortales. Debido a ello, hay que atender y evaluar
inmediatamente a todos los pacientes que presenten este cuadro, y
repetir las evaluaciones a intervalos frecuentes para detectar cualquier
cambio en su estado. Aunque para diagnosticar un abdomen agudo
hay que intervenir quirúrgicamente en muchos casos para salir de
dudas, es importante tener presente que muchas causas de dolor
abdominal agudo son de etiología médica24 (v. figs. 47-2 y 47-4).
El diagnóstico diferencial comienza durante la anamnesis y se aclara
un poco más durante la exploración física. Posteriormente se puede
recurrir a técnicas de laboratorio y de imagen más sofisticadas, hasta
que uno o dos diagnósticos posibles destacan entre todos los demás.
Para tener éxito en este proceso es necesario conocer bien los trastornos
médicos y quirúrgicos que pueden causar dolor abdominal agudo para
poder comparar las características de cada uno de ellos con los datos
demográficos, los síntomas y los signos del paciente.
Determinados datos de la exploración física, las pruebas de labo-
ratorio y los estudios radiológicos guardan una marcada correlación con
distintos procesos quirúrgicos (cuadro 47-5). A veces, la inestabilidad de
algunos pacientes impide que se puedan someter a pruebas exhaustivas
que obliguen a trasladarles a otros servicios, como el de radiología. En
estos casos, un lavado peritoneal puede aportar información que nos
indique una patología que requiere tratamiento quirúrgico. F.I lavado
puede realizarse bajo anestesia local junto a la cabecera del enfermo. Se
practica una incisión pequeña en la línea media, junto al ombligo, y se
disecciona hasta alcanzar la cavidad peritoneal. Seguidamente, se intro-
duce un catéter pequeño o un tubo i.v. y se infunden 1.000 mi de suero
salino. Se deja salir una muestra de líquido hacia la bolsa de suero vacía,
y se analiza para detectar posibles anomalías celulares o bioquímicas. Esta
técnica puede aportar pruebas concluyentes de hemorragia o infección,
así como de algunos tipos de lesiones en órganos sólidos o huecos.
A los pacientes con trastornos quirúrgicos muy graves o urgentes
hay que practicarles una laparotomía inmediata, mientras que aquellos
con diagnósticos urgentes dejan más tiempo para la estabilización, la
hidratación y los preparativos preoperatorios si fueran necesarios. Los
demás pacientes con abdomen agudo se agrupan en aquellos con pro-
cesos quirúrgicos que a veces necesitan cirugía, aquellos con trastornos
médicos y aquellos que siguen sin definirse claramente. Los pacientes
hospitalizados que no tienen que pasar urgentemente por el quirófano
deben ser reevaluados con frecuencia, y preferiblemente por el mismo
E x p lo ra c ió n f ís ic a y d a to s de la b o rato rio
Presión en el compartimento abdominal > 30 mmHg
Aumento de la distensión tras la descompresión gástrica
Reacción de defensa involuntaria o sensibilidad de rebote
Hemorragia digestiva que necesita > 4 unidades de sangre sin
estabilización
Sepsis sistèmica inexplicable
Signos de hipoperfusión (acidosis, dolor sin proporción con los
resultados de la exploración, aumento de las pruebas de la
función hepática)
S ig n o s ra d io ló g ic o s
Dilatación masiva del intestino
Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa cen-
tinela)
Neumoperitoneo
Extravasación de contraste de la luz intestinal
Oclusión vascular en la angiografía
Estrías de grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con
sepsis sistèmica
La v a d o p e rito n e a l d ia g n ó stic o (1 .0 0 0 m i)
>250leucocitos/ml
>300.000 eritrocitos/mi
Concentración de bilirrubina superiora la concentración plasmá-
tica (fuga de bilis)
Partículas de material (heces)
Concentración de creatinina superior a la concentración plasmá-
tica (fuga de orina)
examinador, para detectar cambios potencialmente peligrosos que pue-
dan alterar el diagnóstico o indicar la aparición de complicaciones.
Aunque el objetivo de todo cirujano consiste en alcanzar el diag-
nóstico correcto antes de la cirugía y planificar el mejor tratamiento
quirúrgico posible antes de pasar al quirófano, conviene insistir en que
no siempre es posible establecer un diagnóstico claro. Los cirujanos deben
estar siempre dispuestos a aceptar esta incertidumbre y a realizar una ex-
ploración abdominal siempre que lo justifiquen los resultados de la explo-
ración. Aunque son de gran ayuda, las pruebas de laboratorio y de imagen
nunca podrán sustituir la valoración clínica que pueda hacer un cirujano
experimentado junto a la cabecera del enfermo. Los pacientes suelen estar
más expuestos a las consecuencias graves o incluso mortales a causa de los
retrasos en el tratamiento quirúrgico para realizar pruebas confirmatorias
que a las consecuencias de un diagnóstico erróneo descubierto durante
la cirugía. La laparoscopia ha demostrado ser una herramienta muy útil
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1152 SECCIÓN X ABDOMEN
cuando el diagnóstico es poco claro. Permite confirmar la presencia de
procesos quirúrgicos en todos los casos salvo en las condiciones abdo-
minales más desfavorables, y conforme el cirujano vaya adquiriendo
más experiencia será capaz de tratar cada vez más alteraciones por vía
laparoscópica. Incluso cuando es necesario cambiar a una intervención
abierta, la evaluación laparoscópica permite una ubicación más exacta de
la incisión de laparotomía, lo que ayuda a reducir su longitud.
PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIALa salud general de los pacientes con abdomen agudo en el momento de
tomar la decisión de operar puede variar considerablemente. Indepen-
dientemente de su gravedad, todos los pacientes necesitan algún tipo de
preparación preoperatoria. Hay que establecer un acceso i.v. y corregir las
anomalías hidroelectrolíticas. Prácticamente todos los pacientes necesitan
infusiones de antibióticos. Las bacterias más frecuentes en las urgencias
por abdomen agudo son anaerobios y microorganismos entéricos gram-
negativos. La infusión de antibióticos contra estos microorganismos debe
comenzar una vez que se haya alcanzado un diagnóstico de presunción.
Los pacientes con íleo paralítico generalizado (ausencia o disminución de
los ruidos intestinales) pueden beneficiarse de la inserción de una sonda
gástrica para reducir el riesgo de vómitos y aspiración. En la mayoría de
los casos está indicada la colocación de una sonda vesical de Foley para
determinar la excreción urinaria, un parámetro que nos indica la eficacia
de la reanimación hídrica. Una excreción urinaria preoperatoria de
0,5 ml/kg/h, una presión arterial sistóiica de 100 mmHg como mínimo
y un pulso de 100 latidos/mino menos nos indican que el volumen in-
travascular es adecuado. La hipopotasemia es una anomalía electrolítica
bastante frecuente que es necesario corregir. Si hay que proceder a una
repleción de potasio significativa, se necesitará una línea venosa central.
La flebitis puede limitar la posibilidad de administrar potasio a través
de una línea periférica. La acidosis preoperatoria puede responder a la
repleción hídrica y a la infusión de bicarbonato i.v. La acidosis secundaria
a la isquemia o el infarto intestinales puede ser refractaria al tratamiento
preoperatorio. No es habitual observar una anemia significativa, y nor-
malmente no es necesario administrar trasfusiones sanguíneas antes de
la cirugía. No obstante, conviene determinar el grupo sanguíneo de la
mayoría de los pacientes y preparar sangre compatible para la operación.
La intervención que puedan necesitar estos pacientes conlleva una
incertidumbre inherente, y la disponibilidad de sangre compatible puede
evitar retrasos en las trasfusiones si se produce algún acontecimiento
intraoperatorio imprevisto. También conviene sopesar la necesidad de
estabilizar al paciente antes de la cirugía con la mayor morbilidad y
mortalidad que conlleva cualquier retraso en el tratamiento de algunos
de los trastornos quirúrgicos que se manifiestan en forma de abdomen
agudo. La naturaleza subyacente del proceso patológico (como un
infarto intestinal) puede obligar a su corrección quirúrgica antes de que
se puedan estabilizar las constantes vitales del paciente y restablecer
el equilibrio acidobásico. Para poder decidir cuándo se ha conseguido el
máximo beneficio del tratamiento preoperatorio en estos pacientes se
requiere un buen juicio quirúrgico.
PACIENTES ATÍPICOS
GestaciónF.1 dolor abdominal agudo en una gestante plantea algunos problemas
diagnósticos y terapéuticos exclusivos. Se debe considerar siempre la
posibilidad de un proceso ginecológico y quirúrgico cuando una ges-
tante experimenta un dolor abdominal agudo, debido a su frecuencia y
morbilidad si no se diagnostica adecuadamente. La laparoscopia ha me-
jorado considerablemente el diagnóstico y el tratamiento de las gestantes
con dolor abdominal agudo, y actualmente se utiliza rutinariamente
en muchas situaciones críticas. Los estudios de seguimiento a corto
plazo parecen indicar que la técnica laparoscópica ofrece una seguridad
\
Ombligo
FIGURA 47-14 Localización del apéndice materno normal durante la
gestación fetal.
igual o superior, aunque todavía no disponemos de datos de seguridad
de estudios a largo plazo.25'28 El mayor peligro al que se enfrenta una
gestante con dolor abdominal agudo es la posibilidad de un retraso en
el diagnóstico. Se ha comprobado que los retrasos en el tratamiento
quirúrgico conllevan mayor morbilidad que las propias intervenciones
quirúrgicas.11'29 Estos retrasos pueden deberse a diferentes razones. En
muchos casos, los síntomas (dolores abdominales, náuseas, vómitos
y anorexia) se atribuyen a la propia gestación. Además, el embarazo
puede modificar las manifestaciones de algunos procesos patológicos y
dificultar aún más la exploración física debido al crecimiento de útero en
el interior de la pelvis. Hacia el final del tercer trimestre, el apéndice sale
de la pelvis y se sitúa a pocos centímetros del reborde costal anterolateral
derecho30 (fig. 47-14). Durante la gestación se alteran también algunas
pruebas de laboratorio, como el recuento de leucocitos y otros paráme-
tros químicos, lo que dificulta aún más la identificación del trastorno.
Por otra parte, el médico puede dudar a la hora de solicitar las pruebas
de imagen habituales (como una radiografía simple de abdomen o una
TC) debido al riesgo de exposición a la radiación del feto en desarrollo.
Debido a la falta de información radiológica, el médico puede alterar su
rutina diagnóstica y confiar más en otros parámetros, como las constan-
tes vitales y las pruebas de laboratorio, que pueden llevarle a confundir
o a subestimar el trastorno existente. Por último, los médicos tienden de
forma natural a ser más conservadores al tratar a una gestante. La cirugía
(especialmente de la pelvis) conlleva un mayor riesgo de aborto espontá-
neo durante el primer trimestre y un riesgo creciente de parto prematuro
durante el segundo y el tercer trimestre. Se calcula que la cirugía y la
anestesia conllevan un riesgo global del 4-6%, aunque algunos autores
han obtenido unos porcentajes de hasta el 38%.28'31,32 Se puede reducir
el riesgo perioperatorio manteniendo unas concentraciones fisiológicas
de 0 2 y C 0 2 durante la cirugía, evitando los episodios de hipotensión
arterial y restringiendo al máximo la manipulación uterina.
La apendicitis es la enfermedad no obstétrica más frecuente que
requiere cirugía, registrándose en 1 de cada 1.500 embarazos.2 33 Sus
síntomas característicos son dolor abdominal lateral derecho, náuseas
y anorexia, si bien las llamadas presentaciones clásicas solo se dan en el
50-60% de los casos.3“1 La fiebre es inhabitual, salvo en caso de apéndice
perforado con sepsis abdominal. En ocasiones los síntomas se atribuyen
8 meses
7 meses
6 mases
5 meses
4 meses
3 meses
Pumo óe McBurney
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1153
Tabla 47-3 Sistema de puntuación de Alvarado modificadopara la apendicitis
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
Síntomas
1
1
1
Signos
2
1
1
Pruebas
2
1
al embarazo subyacente, por lo que es conveniente mantener un elevado
índice de sospecha. Las pruebas analíticas también pueden dar lugar a
error. Una leucocitosis superior a 16.000 células/mm3 es frecuente en el
embarazo, y el parto puede elevar la cifra hasta las 21.000 células/mm3.
Numerosos autores han planteado que una variación en el número de
neutrófilos de más del 80% es indicativa de sospecha de un proceso in-
flamatorio agudo, como la apendicitis. No obstante, otros han observado
que solo el 75% de las pacientes con apendicitis confirmada presentan
desviación y que el 50% de los casos con variación y dolor abdominal tie-
nen un apéndice normal.1 us'3’ Se han propuesto sistemas de puntuación
que asignan valores numéricos a determinados síntomas, signos y valores
analíticos, con el fin de predecir la probabilidad de apendicitis.
Aunque sistemas como el de puntuación de Alvarado modificado
(tabla 47-3) ayudan a predecir la necesidad de intervención quirúrgica, no
han sido convalidados en un modelo destinado al embarazo. ” En muchos
centros, la principal técnica de imagen en este contexto es la ecografía.
La ecografía con compresión gradual ha demostrado una sensibilidad
del 86% en pacientes no embarazadas.2 En una serie de casos de 42 mu-
jeres gestantes con sospecha de apendicitis, la ecografía con compresión
gradual registró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96% y
una exactitud del 98%.36Tres mujeres fueron excluidas del análisis por
haber sido sometidas a una exploración técnicamente inadecuada debido
a su avanzado estado de gestación (>35 semanas). La TC helicoidal se
ha confirmado como herramienta útil para la evaluación de pacientes no
gestantes y se muestra prometedora como estudio de segunda línea en ca-
sos de embarazo. En comparación con laTC tradicional, laTC helicoidal
permite realizar estudios mucho más rápidos, con exposiciones del feto a
radiación del orden de los 300 mrad.2 La RM también está comenzando
a utilizarse. No solo puede identificar el apéndice normal, sino que reco-
noce asimismo el apéndice hipertrofiado, el líquido periapendicular y la
inflamación.3 Se carece de series prospectivas extensas que documenten el
éxito de la RM en el diagnóstico de apendicitis. Sin embargo, un estudio
ha constatado la evaluación satisfactoria de la apendicitis en 10 de 12 mu-
jeres embarazadas, en las que se evitó la exposición a radiación.38
Debido a las dificultades añadidas a la hora de evaluar a una gestante
con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, el porcentaje de
apendicectomías negativas es muy superior al observado en mujeres no
gestantes. En el 15-35% de las embarazadas con dolor abdominal bajo se
alcanza un falso positivo que conduce a una apendicectomía negativa.28
Aunque este porcentaje de diagnósticos erróneos sería inaceptable en una
mujer joven, sana y normal, generalmente se acepta debido a la mortalidad
fetal que se produce cuando la apendicitis progresa hasta la perforación, an-
tes de la cirugía. El porcentaje de pérdidas fetales perioperatorias asociadas
a la apendicectomía por una apendicitis precoz oscila entre el 3 y el 5%;
este porcentaje supera el 20% cuando se produce una perforación.39
El segundo y el tercer cuadro quirúrgico más frecuentes durante
el embarazo son los trastornos de vías biliares y las obstrucciones
intestinales. En 1-6 de cada 10.000 gestaciones hay que intervenir
quirúrgicamente por un trastorno biliar.401 .os síntomas (dolor, náuseas
y anorexia) son los mismos que en las no gestantes. Aunque las concen-
traciones elevadas de estrógenos suelen ser más litógenas, la inciden-
cia de esta patología es similar a la observada en las no gestantes.27
Salvo contadas excepciones, la evaluación y el tratamiento durante el
embarazo son parecidos a los de cualquier paciente con un trastorno
biliar. La ecografía es la prueba diagnóstica de elección. La fosfatasa
alcalina aumenta como consecuencia de las concentraciones elevadas
de estrógenos, por lo que es necesario ajustar los valores normales. La
gammagrafía isotópica de las vías biliares conlleva muy poco riesgo
para el feto, aunque conviene colocar una sonda de Foley para que el
isótopo excretado por los riñones no se acumule junto al útero.
La mayoría de los cirujanos opta por un tratamiento conservador
para los cólicos biliares simples durante el primer y el tercer trimestre,
y recurren a una colecistectomía laparoscópica programada durante
el segundo trimestre o el período posparto, con el objeto de limitar el
riesgo fetal. La pancreatitis por cálculos biliares y la colecistitis aguda
requieren un tratamiento más cuidadoso. La pancreatitis por cálculos
biliares conlleva unos porcentajes de pérdida fetal de hasta el 60%.41 Si
la mujer no responde rápidamente al tratamiento conservador (hidra-
tación, reposo intestinal, analgesia y uso juicioso de los antibióticos),
hay que proceder al tratamiento quirúrgico.
Las obstrucciones intestinales son mucho menos frecuentes
(aproximadamente 1-2 casos por cada 4.000 partos); las adherencias
son la causa subyacente en dos tercios de los casos. El vólvulo es la
segunda causa más frecuente; se produce en el 25% de los casos, mien-
tras que el porcentaje es solo del 4% en las mujeres no gestantes.28
Los signos y síntomas son los característicos, pero no deben atribuirse
al malestar matutino. El cólico abdominal con distensión rápida del
abdomen debe hacer sospechar este diagnóstico. Existen tres períodos
durante el embarazo en los que aumenta el riesgo de obstrucción, y
que coinciden con los momentos de cambios bruscos en el tamaño del
útero. El primero va de la 16.a a la 20.a semana de gestación, cuando
el útero crece y sobresale por encima de la pelvis. El segundo va de la
32.a a la 36.a semana y coincide con el descenso de la cabeza fetal. Y
el tercero corresponde al período posparto inmediato. La evaluación es
la misma que la de cualquier paciente, y no se debe dudar a la hora de
solicitar una radiografía abdominal si la situación lo justifica. Como en
otros procesos inflamatorios agudos del abdomen, cualquier retraso
en el diagnóstico definitivo incrementa la morbilidad materna y feral.
Pacientes en estado críticoEl paciente en estado crítico con un posible abdomen agudo representa
un reto muy difícil para los cirujanos y los especialistas en cuidados
intensivos. Muchos de los trastornos subyacentes y los tratamientos que
tienen lugar en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pueden predispo-
ner al abdomen agudo. Al mismo tiempo, la patología abdominal puede
ser la responsable de que el paciente sobreviva en un estado crítico. A
menudo, los pacientes en estado crítico no pueden apreciar sus síntomas
igual que las personas sanas, debido a los problemas nutricionales o
inmunológicos, a la analgesia narcótica o a la antibioterapia. Muchos
de estos pacientes sufren alteraciones mentales o están intubados y no
pueden proporcionar información detallada a sus cuidadores.
Se ha correlacionado la derivación cardiopulmonar (DCP) con
diferentes trastornos abdominales agudos. Se ha observado una correlación
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1154 SECCIÓN X ABDOMEN
entre la reducción del flujo sanguíneo de la DCP y la isquemia mesenterica,
el íleo paralítico, el síndrome de Ogilvie, las úlceras pépticas por estrés,
la colecistitis acalculosa aguda y la pancreatitis aguda, y parece que su
incidencia guarda relación con la duración de la intervención cardía-
ca.42,4* También se ha evidenciado una correlación entre los fármacos
vasoactivos y la ventilación asistida, por una parte, y la hipoperfusión y
otros procesos abdominales similares, por otra parte. Cuando un paciente
ingresado en una unidad de cuidados intensivos sufre una complicación
abdominal aguda, esta puede tener un efecto muy considerable sobre
su evolución. Gajic et al.'“ han estudiado los casos de 77 pacientes que
sufrieron una catástrofe abdominal mientras se recuperaban en la unidad
de cuidados intensivos médicos. Entre los procesos abdominales agudos
diagnosticados cabe destacar la úlcera péptica, la isquemia intestinal, la
colecistitis, la obstrucción intestinal y la inflamación intestinal. Utilizando
la puntuación APACHE III en el momento del ingreso se predijo una
mortalidad global del 31% en este grupo, aunque el porcentaje real as-
cendió al 63%. El desarrollo de un proceso abdominal agudo secundario
duplicó la mortalidad prevista. A pesar de que muchos de estos pacientes
presentaban factores que podrían retrasar el diagnóstico, como el uso de
antibióticos y analgésicos, las alteraciones mentales y la intubación, el
84% manifestaba dolor abdominal, el 95% tenía sensibilidad abdominal,
el 73% demostraba distensión abdominal y el 33% presentaba aire libre
intraabdominal. I.os especialistas en cuidados intensivos deben sospechar
siempre la posibilidad de que surja una complicación intraabdominal y
consultar lo antes posible con los cirujanos para aumentar las posibi-
lidades de recuperación. A continuación, los cirujanos deben intentar
descartar la posibilidad de una anomalía abdominal, utilizando para ello
todos los métodos que describimos en este capítulo, así como la ecografía
junto a la cabecera del paciente, la paracentesis o la minilaparoscopia para
poder intervenir precozmente si fuera necesario.
Pacientes inmunocomprometidosLos pacientes inmunocomprometidos pueden tener unas manifestacio-
nes iniciales muy variables en caso de abdomen agudo. Esta variabilidad
depende en gran medida del grado de inmunodepresión. No existe
ninguna prueba fiable para determinar el grado de inmunodepresión de
un paciente, de manera que las estimaciones deben basarse en las asocia-
ciones con determinados procesos patológicos o fármacos. Los ancianos,
los pacientes malnutridos y los diabéticos; los receptores de trasplantes
que siguen un tratamiento de mantenimiento rutinario; los pacientes
oncológicos; los pacientes con insuficiencia renal; y los pacientes con
VIH y más de 200 células CD4/mm' experimentan un compromiso leve
o moderado. Aunque los pacientes de este grupo sufren los mismos tipos
do trastornos e infecciones que las personas inmunocompetentcs, sus
manifestaciones pueden ser atípicas. El dolor abdominal y los signos y
síntomas sistémicos se correlacionan a menudo con el desarrollo de una
reacción inflamatoria. Estos pacientes pueden ser incapaces de iniciar
una respuesta inflamatoria completa y, debido a ello, pueden experimen-
tar menos dolor abdominal, un retraso en la aparición de la fiebre y una
leucocitosis amortiguada. Entre los pacientes que sufren un compromiso
grave cabe citar generalmente a los receptores de trasplantes que han
recibido tratamiento con inmunodepresores antirrechazo durante los
últimos 2 meses; a los pacientes oncológicos que reciben quimioterapia,
especialmente a aquellos con neutropenia; y a los pacientes con VIH
y menos de 200 células CD4 por mm3. Estos pacientes empiezan a
manifestar su enfermedad en una fase muy avanzada, a menudo con
poco dolor o sin dolor, sin fiebre y con síntomas constitucionales muy
vagos, y posteriormente sufren un colapso sistèmico aplastante.
La colitis seudomembranosa se ha asociado tradicionalmente al
uso de antibióticos de amplio espectro, aunque cada vez se detecta con
mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades
tales como linfoma, leucemia y sida.45 Sus manifestaciones clínicas
suelen incluir diarrea, dcshidratación, dolor abdominal, fiebre y leu-
cocitosis. Sin embargo, los pacientes inmunodeprimidos pueden no
presentar muchos de tales síntomas, por su incapacidad de desarrollar
una respuesta inflamatoria normal. Estudios de imagen como la TC
abdominal adquieren en tal contexto una creciente importancia a la
hora de establecer un diagnóstico precoz preciso cuando la presenta-
ción es atípica. Entre los hallazgos característicos en laTC indicativos
de colitis seudomembranosa, cabe citar engrasamiento de la pared in-
testinal (grosor medio de 11 a 15mm),46 distribución pancolónica e in-
flamación de la grasa pericólica. Otros hallazgos frecuentes son ascitis,
realce mucoso significativo, dilatación intestinal difusa y signo de doble
halo, en el que el contraste i.v. realza la mucosa y la muscular propia,
mientras que el edema en la submucosa genera un área de baja atenua-
ción en medio (tabla 47-4). Estos hallazgos, cuando están presentes,
pueden ayudar considerablemente a establecer el diagnóstico de colitis.
No obstante, es importante recordar que hasta el 14% de los pacientes
con colitis seudomembranosa confirmada presentan exploraciones de
TC normales y, en consecuencia, el diagnóstico no puede descartarse
solo en función de un estudio de imagen negativo. Además, pueden
sufrir de infecciones atípicas, como tuberculosis peritoneal, infeccio-
nes fúngicas, incluidas aspergilosis y micosis endémicas, o infecciones
víricas, por ejemplo, por citomegalovirus o virus de Epstein-Barr
(cuadro 47-6). Cuando se produce una infección abdominal, es menos
Tabla 47-4 Frecuencia de hallazgos de TC comunes en la colitis seudomembranosa
HALLAZGOS DE TC FRECUENCIA (%)
(>A 86
CUADRO 47-6 Causas de dolor abdominal agudo en el paciente
inmunodeprimido
Infecciones oportunistasMicosis endém icas (p. ej., coccidioidom icosis, blastomicosis,
histoplasmosis)
Peritonitis tuberculosa
Aspergilosis
Colitis neutropénica (tiflitis)
Colitis seudomembranosa
Colitis, gastritis, esofagitis o nefritis por citomegalovirus
Virus de Epstein-Barr
Absceso hepático (fúngico, piógeno)
Alteraciones yatrógenasEnfermedad injerto contra huésped con hepatitis o enteritis
Úlcera péptica o perforación por uso de esteroides
Pancreatitis causada por esteroides o azatioprina
Enfermedad venoodusiva hepática (inmunodeficiencia de secun-
daria a primaria o quimioterapia)
Nefrolitiasis causada por tratamiento del VIH con indinavir
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1155
probable que esta quede restringida como infección localizada debido
a la ausencia de reacción inflamatoria. Todos los pacientes gravemente
inmunodeprimidos requieren una inmediata y completa evaluación
para detectar cualquier posible síntoma abdominal persistente. Todos
los pacientes que precisan hospitalización deben someterse a consulta
quirúrgica a fin de establecer el oportuno diagnóstico y tratamiento. La
TC de alta resolución es de gran utilidad en estos pacientes, si bien es
conveniente mantener un bajo umbral para la realización de laparoscopia
o laparotomía para los casos en los que las pruebas diagnósticas resulten
dudosas y en los que los síntomas persistentes no tengan explicación.
Pacientes con obesidad mórbidaLa obesidad mórbida plantea numerosos problemas a la hora de in-
tentar diagnosticar con exactitud los procesos abdominales agudos.
Muchos autores han observado cambios en los signos y síntomas de
la peritonitis en los pacientes con obesidad mórbida. A menudo, los
signos de peritonitis manifiesta aparecen tardíamente, no auguran nada
bueno y progresan a la sepsis, la insuficiencia orgánica y la muerte. *8
La sepsis abdominal representa un diagnóstico mucho más sutil en
este grupo de pacientes y puede producir únicamente síntomas como
malestar, dolor de hombro, hipo, o dificultad para respirar.49 También
puede haber problemas para interpretar los datos de la exploración
física. No es frecuente observar un dolor abdominal muy marcado, y
lo primero que puede observarse son signos menos específicos, como
taquicardia, taquipnea, derrame pleural o fiebre.’ “ También es muy
difícil apreciar la distensión o la presencia de una masa intraabdominal
debido al tamaño y el espesor de la pared abdominal.
La obesidad dificulta también las pruebas de imagen abdo-
minales. Se pueden necesitar varias radiografías simples para poder
visualizar todo el abdomen, y la nitidez es muy baja. La TC y la RM
pueden resultar imposibles debido a que el perímetro o el peso del
paciente sobrepasan el tamaño de la abertura del aparato o el límite
del peso de la cama mecanizada. En estos casos, hay que mantener un
índice elevado de sospecha y un umbral muy bajo para proceder a la
exploración quirúrgica. La laparoscopia representa una opción muy
útil en estos pacientes. Actualmente disponemos de trocares y puertos
manuales diseñados especialmente para la pared abdominal de los
pacientes con obesidad mórbida, lo que facilita considerablemente la
exploración mínimamente invasiva del abdomen.
ALGORITMOS EN EL ABDOMEN AGUDOLos algoritmos pueden facilitar el diagnóstico de los pacientes con
abdomen agudo. Como ya hemos explicado anteriormente, se ha com-
probado que el diagnóstico asistido por ordenador resulta más exacto
que el juicio clínico en una serie de procesos abdominales agudos.
Los algoritmos constituyen la base del diagnóstico por ordenador y
pueden resultar muy útiles a la hora de tomar decisiones clínicas. Los
algoritmos que presentamos en las figuras 47-15 a 47-20 son muy
útiles en los pacientes con abdomen agudo y pueden orientarnos en
el diagnóstico y acelerar el tratamiento.
Anamnesis y exploración fisica
1
iTC
FIGURA 47-15 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal generalizado grave de comienzo agudo. EN, estudio normal; OP, operación;
SG, sonda nasogástrica; TC tomografia computarizada.
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Anamnesis y exploración física
iComienzo gradual
iAmilasa« kpasa, PFH
________ i________~ — 1 , ,
Pancreatitis Fiebre. PFHanormales, cdangitis
ÏValorar la gravedad Antibióticos, ¿CPRE?
I------ 1------ \Leve Moderada Grave — S*™k- « s u f ic a
respiratoria
Tratamiento Considerar Ausen a asintomático la TC de shock �
TC
FIGURA 47-16 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal ge-
Considerar el lavado neralizado grave de comienzo gradual. CPRE, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica; PFH, pruebas de la función hepática; TC, tomo-
grafia computarizada.
Anamnesis y exploración física
iPFH, amilasa, iipasa
i iEN
iÎ PFH. EN de amilasa y lipasa
IEG
FIGURA 47-17 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdomi-
nal del cuadrante superior derecho. CPRE, colangiopancreato-
grafía retrógrada endoscópica; EG, ecografía; EN, estudio normal;
PFH, pruebas de la función hepática; TC, tomografía computarizada.
Anamnesis y exploración fisica
TC
V
Tratamiento orientado por laTC
FIGURA 47-18 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del
cuadrante superior izquierdo. TC, tomografía computarizada.
RESUMENLa evaluación y el rraramiento de los pacientes con dolor abdominal
agudo representa uno de los aspectos más complicados de la práctica
profesional de los cirujanos. Aunque los avances en las técnicas de
imagen, el uso de algoritmos y la ayuda de los ordenadores han per-
mitido mejorar la exactitud en el diagnóstico de los trastornos que
pueden causar abdomen agudo, una anamnesis y una exploración física
minuciosas siguen siendo la parte más importante de esta evaluación.
Incluso con la ayuda de todos estos medios, el cirujano debe tomar
a menudo la decisión de realizar una laparoscopia o una laparotomía
sin saber muy bien los resultados que puede obtener. Debido a la
gran morbilidad y mortalidad que conlleva cualquier retraso en el
tratamiento de muchas de las causas quirúrgicas del abdomen agudo,
conviene utilizar métodos quirúrgicos agresivos y expeditivos.
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ABDOMEN AGUDO CAPÍTULO 47 1157
FIG U RA 47-19 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior derecho. A ni, antecedentes; IU, infección urinaria;
OP, operación; TC, tomografia computarizada.
FIGURA 47-20 Algoritmo para el tratamiento del dolor abdominal del cuadrante inferior izquierdo. TQ tomografia computarizada.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADAAhmad TA, Shelbaya E, Razek SA, et al: Experience o f laparoscopic
management in 100 patients with acute abdomen. Hepatogastroente-
rology 48:733-736, 2001.
Descripción de la utilidad de la laparoscopia en un extenso grupo de
pacientes con abdomen agudo. Una revisión excelente de este importante
medio de diagnóstico y tratamiento.
Cademartiri F, Raaijmaker RHJM , Kuiper JW, et al: Multi-dctcctor
row CT angiography in patients with abdominal angina. Radiographics
24:969-984, 2004.
Muy buena revisión de las características tomográficas de la isquemia
mesentérica aguda. Se describen los signos radiológicos que facilitan de
manera considerable el diagnóstico de este trastorno, que resulta tan difícil
de identificar.
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Análisis actualizado de la utilidad de la TC en la evaluación de los pacientes
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Monografía clásica en la que se pone de manifiesto la importancia de la
anamnesis y la exploración física en el diagnóstico del abdomen agudo.
Se describen las manifestaciones iniciales de casi todos los trastornos
que pueden producir abdomen agudo. Una lectura obligada para todo
residente quirúrgico.
En este artículo clásico se repasan con excelente criterio los diferentes
procesos médicos que pueden manifestarse en forma de abdomen agudo.
Está muy bien redactado y es perfectamente aplicable a la evaluación de
estos pacientes.