ABDOMENOleh: dr. Dion Krismashogi D.I. PENDAHULUAN Abdomen adalah bagian trunkus yang terletak di antara thorax dan pelvis. Dinding atas cavum abdomen dibatasi oleh diafragma. Dinding bawah dibatasi oleh bidang datar yang meliputi apertura pelvis superior dan pelvis sendiri.

Daerah abdomen. Abdomen terbagi menjadi sembilan daerah oleh bidang datar subkostal (di bawah bagian terendah dinding toraks) atau bidang transpilorik (pertengahan antara insisura yugularis dan pubis), dan bidang datar intertuberkular (melalui kedua tuberositas iliaka), serta oleh dua bidang vertikal mid-klavikular atau midinguinal.a. Bagian atas terbagi menjadi : Regio hypochondriaca dextra, epigastrica, dan hypochondriaca sinistrab. Bagian tengah terbagi menjadi : Regio lumbalis dextra, umbilicus dan lumbalis sinistrac. Bagian bawah terbagi menjadi : Regio inguinalis dextra, umbilicus dan inguinalis sinistra

A. Struktur internal1. Sejumlah organ dan struktur abdomen dapat diraba melalui dinding anterior abdomen

a. Aorta dapat dibuat garis bentuk dari kedua denyutnya, di sebelah atas dan di sebelah bawah umbilikus; bahkan denyut aorta dapat dilihat pada individu yang kurus. Suatu aneurisma aorta abdominalis dapat dikenali pada palpasi.b. Biasanya hati teraba pada kuadran atas kanan, bergantung pada postur tubuh seseorang. Hati yang teraba tidak selalu menunjukkan suatu kondisi patologis. Pada seseorang dengan hepatomegali, hati dapat membesar sampai krista iliaka.c. Vesika felea, jika membesar atau mengandung kolelitiasis (batu empedu), dapat teraba pada daerah hipokondrium kanan, pada batas linea semilunar dan arkus kostarum.d. Lambung hanya dapat diraba jika berisi penuh makanan.e. Normal limpa tidak teraba. Namun, bila membesar, limpa dapat teraba pada daerah hipokondrium kiri dan bahkan dapat diraba pada kuadran yang lebih bawah.f. Biasanya ginjal (hanya kutub bagian bawah) teraba pada daerah lateral.g. Kolon asenden biasanya hanya dapat teraba jika membuncit karena terisi gas atau kimus.h. Kolon desenden dan kolon sigmoideum, berisi tinja yang memadat, biasanya teraba pada kuadran kiri bawah.i. Vesika urinaria, pada saat membuncit, teraba di daerah pubis (hipogastricus).j. Secara bimanual uterus dapat teraba pada daerah pubis dengan serviks yang disangga oleh jari-jari tangan yang lain.k. Jika membesar, mungkin ovarium bisa diraba secara bimanual pada daerah inguinal.2. Beberapa organ abdomen dapat diperiksa dengan perkusi atau auskultasi lewat dinding abdomen.a. Perkusi lambung kosong akan menghasilkan bunyi timpani di kuadran kiri atas pada penderita posisi tegak, dan di daerah epigastrikus pada penderita yang terlentang.b. Normal usus menghasilkan bunyi timpani pada perkusi; bunyi hipertimpani terdengar apabila usus dibuncitkan oleh gas.c. Normal bising usus yang dihasilkan oleh gerak peristalsis (borborigmus), terdengar pada auskultasi; frekuensi borborigmus adalah suatu indikasi gerak usus.d. Aorta abdominalis dan A. iliaka komunis dapat diperiksa dengan auskultasi untuk bunyi denyut dan suara bertiup yang patologis.II. FASIA DINDING DEPAN ABDOMENA. KulitB. Fasia superfisial (subdermis atau hipodermis). Fasia superfisial berisi pembuluh darah, limfatik dan saraf dangkal. Fasia ini memiliki dua lapis yang berbeda.1. Lapis dangkal fasia superfisial (dari Camper) tertutup epidermis dan didominasi lapisan adiposa, yang sebagian besar berisi lemak subdermis. Pada lapisan ini berjalan pembuluh darah dan saraf yang memelihara kulit abdomen.2. Lapis dalam fasia superfisial (dari Scarpa) merupakan suatu lapis fibrosa dan kolagen yang akan menahan jahitan operasi. Ke arah medial melekat pada linea alba melanjutkan diri ke dorsum penis sebagai lig. Fundiforme penis dan terus ke tunica Dartos pada scrotum.C. Fasia dalam1. Lokasi. Menurut definisi, fasia dalam adalah fasia yang menyelubungi otot, aponeurosis dan struktur neurovaskular yang besar. Fasia ini tidak dapat dipisahkan secara mudah dari epimisium yang mendasari otot, perineurium saraf, periosteum tulang, dan perikondrium tulang rawan, yang letak di bawahnya.2. Perluasan daeraha. Fasia dalam bersinambungan di atas funikulus spermatikus sebagai fasia spermatika eksterna.b. Fasia ini melintas di atas pubis dan otot perineum sebagai fasia perineal profunda (dari Gallaudet).c. Juga fasia ini menyelubungi penis sebagai fasia dalam penis (dari Buck).D. Fasia transversa. Fasia ini merupakan sebuah lapis bagian dalam jaringan penyambung yang membungkus kavum abdominis dan memperkuat peritoneum. Jaringan penyambung longgar ekstraperitoneal berisi lemak yang beragam jumlahnya, dan memisahkan fasia transversa dari peritoneum.III. OTOT DINDING DEPAN ABDOMENA. Otot intrinsik abdomen. Tersusun dalam tiga lapis, lapis terluar melintas dari superolateral menuju inferomedial; lapis tengah cenderung melintas dari inferolateral menuju superomedial; dan lapis terdalam melintas lintang. Sama seperti pada toraks, konstruksi ikatan yang menyerupai tripleks ini memberi kekuatan yang maksimum.1. M. oblikus eksternus abdominis, lapis terluar otot dinding abdomen, memiliki serabut - serabut yang melintas dari pangkalnya di sebelah superolateral menuju insersinya di sebelah inferomedial. Kurang lebih sebatas garis midklavikular, lapis otot ini menjadi aponeurosis (tendo yang lebar);a. Tempat lekat. Dari tepi inferior iga ke 5-12, lapis otot dangkal ini melintas serong ke arah inferior dan medial.(1) Otot ini berinsersi pada krista iliaka sejauh spina iliaka anterior superior.(2) Juga otot ini berinsersi pada tuberkulum pubikum dan krista pubis, serta linea alba, dengan membuat dekusasi bersama serabut aponeurosis sisi kontralateralb. Segitiga lumbal inferior (dari Petit) dibentuk oleh tepi bebas posterior M. oblikus eksternus abdominis (antara rangka iga dan krista iliaka), Krista iliaka, dan tepi lateral M. latisimus dorsi.c. Lig. inguinal (dan Poupart) dibentuk oleh tepi bawah aponeurosis oblikus eksternus abdominis (antara spina iliaka anterior dan tuberkulum pubikum).d. Anulus inguinalis superfisialis (eksternus), meskipun disebut demikian, sebenarnya merupakan sebuah defek berbentuk segitiga pada aponeurosis M. oblikus eksternus abdominis.(1) Aponeurosis M. oblikus eksternus abdominis terbelah menjadi dua krus.(a) Krus lateral berinsersi pada tuberkulum pubikum dengan beberapa serabut jaringan ikat yang direfleksikan ke arah ramus superior tulang pubis sebagai lig. lakunare (dari Gimbernat).(b) Krus medial berinsersi pada simfisis pubis.(c) Serabut interkrural menguatkan puncak anulus inguinalis superfisialis.(2) Anulus inguinalis superfisialis menghantarkan funikulus spermatikus (pada pria) atau ligamentum teres uteri (pada wanita).2. M. oblikus internus abdominis merupakan lapis antara otot dinding abdomen. Serabut dan aponeurosis M. oblikus internus abdominis berpangkal dari sisi inferolateral dan berinsersi di sisi superomedial, biasanya melintas tegak lurus terhadap serabut M. oblikus eksternus abdominis. Namun, pada daerah inguinal dan hipogastrikus, serabut tersebut melintas sejajar dengan aponeurosis M. oblikus eksternus abdominis dan menjadi otot penyangga untuk dinding abdomen pada daerah tersebut. Otot lapis antara ini menjadi aponeurosis kira-kira pada linea semilunar a. Tempat lekat. Dari fasia torakolumbalis, prosesus transversus vertebra lumbal, krista iliaka dan lig. inguinal, otot lapis antara ini berinsersi pada:(1) Tepi inferior iga 10, 11 dan 12.(2) Linea alba, dengan membuat dekusasi bers,ama serabut aponeurosis sisi kontralateral.(3) Simfisis pubis.b. Dasar segitiga lumbal inferior dibentuk oleh M . oblikus internus abdominis ini. c. M. kremaster pada pria terbentuk saat funikulus spermatikus melintasi M. oblikus internus abdominis. Dengan demikian, kanalis inguinalis melintas serong melewati dan sebagian terbentuk oleh M. oblikus internus abdominis.3. M. transversus abdominis menyusun lapis terdalam otot dinding abdomen. Serabut otot dan aponeurosis M. transversus abdominis cenderung melintas horizontal menyeberangi dinding abdomen. Menjelang linea semilunar, serabut otot ini berakhir dan lapisnya menjadi aponeurotik Tempat lekat. Dari tepi inferior kartilago kosta 5-10, iga 11 dan 12, fasia lumbodorsal, dan krista iliaka, otot lapis terdalam ini berinsersi pada:(1) Linea alba, dengan membuat dekusasi bersama serabut aponeurosis dari sisi kontralateral.(2) Krista pubis, sehingga memperkuat bagian inferomedial daerah inguinal.4. M. rektus abdominis (dan kadang kala M. piramidalis) mewakili lapis yang sama seperti M . sternalis yang terkadang ada pada toraks dan M. pubokoksigeus panggul

a. Tempat lekat. Dari kartilago kosta 5-7 dan prosesus sifoideus, otot lapis terdalam ini berinsersi di krista pubis.

b. Linea semilunar (dari Spigellius) ditentukan oleh tepi lateral M. rektus abdominis.c. Linea alba di garis tengah ditentukan oleh tepi medial M. rektus abdominis.d. Inskripsio tendinea (tiga atau empat) terletak antara lamina anterior sarung rektus dan M. rektus abdominis, di sebelah kranial terhadap umbilikus. Sarung rektus ini dibentuk oleh aponeurosis otot dinding lateral abdomen.e. M. piramidalis (seringkali tidak berkembang, tidak ada atau hanya satu sisi) terletak di sebelah anterior terhadap bagian bawah m. rektus abdominis di antara linea alba dan krista pubis.IV. PENDARAHAN DINDING ABDOMENA. Suplai arteri1. Sistem arteri epigastrika a. A. epigastrika superior:(1) Berasal dari bifurkasi A. torasika interna(2) Memasuki sarung iektus di bawah arkus kostarum(3) Beranastomosis dengan A. epigastrika inferior di dalam M. rektus abdominisb. A. epigastrika inferior:(1) Berasal dari A. iliaka eksterna(2) Beranastomosis dengan A. epigastrika superior di dalam M. rektus abdominis2. Nadi utama bagian anterior abdomen yang lain a. A. muskulofrenika:(1) Muncul sebagai percabangan lain dari A. torasika interna (A. mamaria interna)(2) Terletak sepanjang arkus kostarum(3) Memberikan sejumlah cabang menuju dinding depan abdomen dan diafragmab. A. Interkostalis 9 sampai 12:(1) Berasal dari aorta torakal dan meluas ke arah ventromedial, di bawah arkus kostarum, ke dalam dinding abdomen(2) Beranastomosis dengan arteri epigastrika superior dan inferiorc. A. sirkumfleksa ilium profunda:(1) Berasal dari A. iliaka eksterna(2) Terletak di sebelah dalam terhadap lig. inguinal, menuju spina iliaka anterior superior(3) Memperdarahi bagian dalam daerah inguinal(4) Beranastomosis dengan arteri interkostalis bagian bawahd. Arteri epigastrika superfisialis:(1) Berasal dari A. femoralis(2) Memperdarahi daerah inguinal dan pubis(3) Beranastomosis dengan arteri interkostalis bagian bawahB. Aliran vena dinding depan abdomen1. Aliran vena dangkal dinding depan abdomen menuju vena berikut ini:a. Vena epigastrika superior dan inferiorb. V. aksilaris melalui vena torasika dan torakoepigastrikac. V. femoralis melalui cabang dangkal V. safena magna.d. V. Porta hepatis melalui vena paraumbilikalis(1) Obstruksi patologis aliran darah dari traktus gastrointestinal yang melalui hati, menyebabkan arus darah berbalik, kembali menuju vena sistemik dinding tubuh, melalui anastomosis paraumbilikalis yang melebar dan ini disebut kaput medusa.(2) Meskipun kaput medusa tidak dapat tampak segera pada beberapa kasus hipertensi portal, gambaran tersebut hampir selalu muncul pada foto yang diambil dengan film infra merah.2. Aliran vena dalam dinding depan adalah sepanjang vena yang sejajar dengan suplai arteri yang telah disebutkan sebelumnya.V. SARAF DINDING DEPAN ABDOMENA. N. interkostalis T7-T12. Ramus-ramus ventralis primer N. spinalis mempersarafi dermatom dan miotom dinding abdomen 1. Lintasan. Saraf tersebut berlanjut di luar arkus kostafum menuju dinding abdomen, di antara M. oblikus internus abdominis dan M. transversus abdominis. Saraf ini menembus sarung rektus dari arah lateral.2. Distribusi. Saraf tersebut mempersarafi kulit, otot dan peritoneum parietale.a. Kira-kira cabang kutaneus lateral muncul pada garis aksilar anterior. Pada garis midaksilar cabang ini menembus otot abdomen untuk mencapai dermis, bercabang dua menjadi cabang anterior dan posterior.b. Cabang kutaneus anterior muncul sebagai cabang akhir ramus anterior. Masing-masing cabang ini memasuki sarung rektus dari sisi lateral dan keluar dan sarung rektus di sisi anterior untuk mencapai dermis. Cabang kulit ini bercabang dua, menjadi cabang medial dan lateral.3. Petanda permukaan. T4 dan T10 masing-masing mempersarafi dermatom yang sesuai dengan puting susu dan umbilikus.B. N. lumbalis LI dan L2. Ramus anterior primer T12-L4 berkontribusi kepada pleksus lumbalis 1. Pleksus lumbalis memiliki divisi anterior dan posterior.2. Divisi anterior T12, L I , dan L2 membentuk N. iliohipogastrikus, N. ilioinguinalis, dan N . genitofemoralis, yang mempersarafi daerah pubis (hipogastrikus), inguinal dan bagian anterior daerah perineum, serta bagian anterior proksimal paha dan funikulus spermatikus.DINDING POSTERIOR PERUT

A. Struktur dinding posterior perut. Dinding posterior perut dibentuk oleh diafragma, M. kuadratus lumborum, M. iliopsoas, dan fasia torakolumbal bilateral (lihat Table 18-1).1. Diafragma adalah sebuah lembaran otot berbentuk kubah yang memisahkan kavum torasis dari kavum abdominis .Permukaan atas ditutupi oleh pleura parietal dan perikardium; permukaan bawah diselimuti oleh peritoneum parietal.

a. Hiatus(1) Hiatus aortikus terletak kira-kira di garis tengah, di antara krus diafragma dan dilewati oleh aorta, V. azigos, duktus torasikus, dan kadang-kadang N. splanknikus.(2) Hiatus kaval (foramen vena kava inferior) terletak di sebelah kanan garis tengah dan dilewati oleh vena kava inferior.(3) Hiatus esofagus dilewati oleh esofagus dan trunkus vagal.(a) Hiatus esofagus terletak sedikit di sebelah kiri garis tengah pada bagian muskular diafragma.b. Persarafan diafragma(1) Diafragma berkembang pada daerah leher, bersama dengan jantung. Persarafan motorik (terkecuali daerah kedua knis) dilakukan oleh N. frenikus (Se3Se5).2. M. kuadratus lumborum adalah otot paling lateral dinding posterior perut Tempat lekat. Otot ini berpangkal pada krista iliaka dan prosesus transversus vertebra L3L5. Otot ini melintas di bawah lig. arkuatum lateral diafragma untuk berinsersi pada tepi inferior iga ke 12 dan prosesus transversus L1.3. M. Iliopsoas mempunyai dua kepala otot yang terpisah Tempat lekat(1) M. psoas berpangkal paga prosesus transversus dan aspek lateral korpus vertebra Berta diskus intervertebral T12-L4 (2) M. iliakus berpangkal pada fosa iliaka.(3) Kepala M. iliakus dan M. psoas menyatu di sebelah inferior untuk membentuk M. iliopsoas, yang berinsersi pada trokanter minor femur.4. Fasia lumbodorsal (torakodorsal) Asal. Sebagian besar dinding posterior perut, di sebelah lateral terhadap M. kuadratus lumborum, terdiri atas fasia lumbodorsal, yang terbentuk oleh penyatuan aponeurosis posterior M. oblikus internus abdominis dan M. transversus abdominis.B. Pembuluh bagian posterior perut1. Aorta a. Lintasan. Aorta memasuki perut melalui hiatus aortikus, di antara krus diafragma. Aorta terletak pada aspek anterior kolumna vertebralis, sedikit menyimpang ke arah kiri pada saat melintas menuju bifurkasinya.b. Cabang. Sebelum bercabang dua menjadi A. iliaka komunis, cabang aorta abdominalis meliputi A. frenika inferior, A. seliaka, A. mesenterika superior, A. renalis, nadi menuju kelenjar kelamin, berbagai cabang yang menuju ureter, A. mesenterika inferior, A. lumbalis, dan A. sakralis media.2. Vena kava inferior a. Lintasan. Vena kava inferior berada di sebelah kanan aorta, sepanjang aspek anterior kolumna vertebralis. Vena kava inferior memasuki toraks melalui foramen vena kava inferior.b. Cabang. Vena ini menerima darah dari V. iliaka komunis, V. lumbalis, pembuluh balik kelenjar kelamin kanan, V. renalis, V. suprarenalis kanan, V. frenika inferior kanan dan V. hepatika.D. Saraf dinding belakang perut1. Saraf simpatis a. Sepasang trunkus simpatikus melintas pada alur di antara M. psoas dan kolumna vertebralis.b. Ramus komunikan menyediakan jalur antara medula spinalis dengan ganglion lumbal.Hanya ganglion torasika (T1-T12) dan ganglion lumbal L1-L2 (kadang-kadang L3) yang menerima ramus komunikan albus dari medula spinalis c. Saraf splanknikus lumbalis, keluar dari ganglion L1-L2, mempersarafi bagian traktus gastrointestinal, ginjal dan ureter.2. Saraf somatik dinding belakang perut berasal dari pleksus lumbalis.a. Pleksus lumbalis adalah bagian atas pleksus lumbosakralis. Pleksus saraf somatik ini dibentuk dari saraf spinalis, ketika anggota gerak berkembang dari dermatom dan miotom segmental (lihat Bab 4 III C).b. Saraf utama pleksus lumbalis mempersarafi otot perut dan menyampaikan sensasi dari kulit dan peritoneum parietal).(1) N. iliohipogastrikus (T12-L1, anterior)(2) N. ilioinguinalis (L1, anterior)(3) N. genitofemoralis (L1-L2, anterior)(4) N. kutaneus femoris lateralis (L2-L3, posterior)(5) N. Femoralis (L2-L4, posterior)(6) N. obturatorius (L2-L4, anterior)(7) Trunkus lumbosakralis (L4-L5, anterior dan posterior)1