การดูแลผู ป วยโรคหลอดเลือดสมอง...

ปีที่ 18 ฉบับที่ 35 กรกฎาคม - ธันวาคม 2557 วารสาร มฉก.วิชาการ 133

มาลี คำคง*

* อาจารย์ประจำวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สงขลา

การดูแลผูปวยโรคหลอดเลือดสมอง : บร�บทโรงพยาบาลชุมชน

The Care of Patients with Stroke : A Community Hospital Context

บทคัดย่อ

โรงพยาบาลชุมชนเป็นสถานบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิที่มีข้อจำกัดของทรัพยากรทั้งปริมาณ

และคุณภาพ เช่น บุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง ยาและเวชภัณฑ์ที่จำเพาะในการรักษาโรค

พยาบาลวชิาชพีทำหนา้ทีป่ระเมนิสภาพผูป้ว่ย ชว่ยเหลอืขัน้ตน้และตดัสนิใจรายงานแพทย ์ หากดำเนนิการ

ล่าช้าหรือผิดพลาดจะส่งผลต่อคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย จึงได้พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย

โรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลชุมชน ดังนี้ 1. กำหนดนโยบายการดูแลรักษา โดยนำเข้าสู่

แผนพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลและจัดผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเป็นกลุ่มฉุกเฉินมาก (emergent)

ที่ต้องส่งเข้ารับการดูแลรักษาในห้องฉุกเฉิน 2. พัฒนาระบบการดูแลรักษาในระยะวิกฤติ ได้แก่

2.1) พัฒนาแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Clinical Practice Guideline : CPG)

โดยกำหนดเป็นแผนภาพขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยที่ครบถ้วน ชัดเจนและกำหนดระยะเวลากำกับการปฏิบัติ

ในแต่ละขั้นตอน เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยใช้เวลาน้อยที่สุด 2.2) พัฒนาแบบบันทึกที่ชี้นำการปฏิบัติเพื่อให้

ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน โดยดัดแปลงแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นแบบบันทึกกึ่ง

สำเร็จรูป 2.3) พัฒนาสมรรถนะของพยาบาลวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง 2.4) จัดหา

เครื่องมือในการประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีความพร้อมและเพียงพอทั้งปริมาณและคุณภาพ

2.5) เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุน ได้แก่ ระบบเวชระเบียน ระบบสื่อสารและระบบการตรวจ

ทางห้องปฏิบัติการ 2.6) ปรับระบบการส่งต่อผู้ป่วย โดยกำหนดให้ส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่

ระยะเวลาการเจบ็ปว่ยทนัระบบทางดว่น เปน็อนัดบัแรก และระหวา่งสง่ตอ่ประเมนิขอ้บง่ชี ้ และขอ้จำกดั

ในการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเพื่อลดการใช้เวลาของโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ และ 2.7) ฟื้นฟูสภาพ

วารสาร มฉก.วิชาการ ปีที่ 18 ฉบับที่ 35 กรกฎาคม - ธันวาคม 2557 134

และดแูลอยา่งตอ่เนือ่งเมือ่ผูป้ว่ยกลบัมารกัษาตอ่ในโรงพยาบาลหรอืทีบ่า้น 3. จดัระบบการสรา้งเสรมิสขุภาพ

ได้แก่ 3.1) ให้ความรู้และประชาสัมพันธ์เรื่องอาการของโรคหลอดเลือดสมองแก่ประชาชนกลุ่มเสี่ยง

และประชาชนทัว่ไปเพือ่รบีนำผูป้ว่ยสง่โรงพยาบาลทนัททีีเ่กดิอาการ และ 3.2) ประชาสมัพนัธก์ารเขา้ถงึ

ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และพัฒนาทักษะการประเมินและการดูแลระหว่างนำส่งโรงพยาบาลแก่

ทีมบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

คำสำคัญ: การดูแลผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง

Abstract

The community hospitals have limited resources such as specialist physicians,

drugs, medical supplies and high quality of medical instruments. It is the nurses who

initially evaluate and first aids patients before report to a doctor. If the process is delayed

or a failure it will affect the quality and safety of patients. So that it is important to

develop a system for stroke care in a community hospital. Thus: 1. Policy stroke care in

quality development strategy plan and classify patients with stroke to patients who were

submitted for care in the emergency room 2. develop systems in critical care.

2.1) develop clinical practice guidelines (CPG) by the diagram to complete patient care

explicitly and the period of the implementation for patients care each step at least

2.2) develop a record to ensure that patients receive care correctly and completely and

modify the approach to patient care 2.3) develop competencies of patients with stroke

2.4) provide adeguate quality tools for assessment and care for patients to be ready

2.5) prepare for support of medical records system, communications systems and

laboratory 2.6) improve the system of transfer patients pathway of which for emergency

stroke, assess patients duration transfer to estimate the restrictions for treatment with

fibrinolytic drugs to minimize the time of hospital transfers. 2.7) rehabilitate and

continuous care when the patients return to the community hospital or home; and

3. provide health promotion system 3.1) educate and promote the public about the

symptoms of stroke risk groups. 3.2) pride public access to emergency medical services

and develop emergency medical services team for assessment skills and patients care

skills.

Keyword: Stroke Care, Patients with Stroke


บทนำ

โรงพยาบาลชุมชน เป็นสถานบริการ

สุขภาพในระดับทุติยภูมิ ศักยภาพของการบริการ

ถูกจำกัดด้วยทรัพยากรทั้งปริมาณและคุณภาพ

เช่น บุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง ยา

และเวชภัณฑ์ที่จำเพาะในการรักษาโรค เครื่องมือ

ในการประเมินสภาพและเครื่องมือที่ใช้ในการ

รักษา ฯลฯ อย่างไรก็ตาม ระบบการดูแลรักษา

ผู้ป่วยกลุ่มวิกฤตฉุกเฉินหรือกลุ่มโรคที่ต้องดูแล

โดยผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางยังมีระบบการส่งต่อ

รองรับ โดยสามารถส่งต่อผู้ป่วยไปหน่วยบริการ

ในระดับตติยภูมิได้ และระบบการบริการสุขภาพ

ในโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ บุคลากรที่ประจำ

หน่วยอุบัติเหตุ-ฉุกเฉินตลอดเวลาและเป็นบุคคล

แรกทีร่บัผูป้ว่ยไวใ้นความดแูล คอื พยาบาลวชิาชพี

จึงเป็นวิชาชีพที่มีความสำคัญยิ่งต่อคุณภาพของ

การดูแลรักษาผู้ป่วย เนื่องจากเป็นผู้ที่ประเมิน

สภาพ จำแนกระดับความรุนแรง ช่วยเหลือขั้นต้น

ตามความเร่งด่วนและตัดสินใจรายงานแพทย์

หากดำเนินการล่าช้า ข้อมูลไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน

และมีความคลาดเคลื่อนจะส่งผลต่อการตัดสินใจ

ในการดูแลรักษาและต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย

ดังนั้น พยาบาลวิชาชีพจึงต้องมีความรู้ ความ

สามารถและความเชี่ยวชาญในการดูแลรักษา

ผู้ป่วยทั้งในแนวกว้าง คือ มีความรู้ ความสามารถ

เชิงวิชาชีพอย่างรอบด้าน ขณะเดียวกันในเชิงลึก

ต้องมีความรู้ความสามารถที่ลึกซึ้งเฉพาะด้านใน

การดูแลผู้ป่วยโรคที่มีความสำคัญและมีความ

เสี่ยงสูง

โรคหลอดเลือดสมองมี 2 ประเภท คือ

โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากหลอดเลือดสมอง

ขาดเลอืด (Ischemic Stroke) พบประมาณรอ้ยละ

75-80 และโรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการมี

เลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke) พบ

ประมาณร้อยละ 20-25 (สถาบันประสาทวิทยา

ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแหง่ประเทศไทย.

2550 : 1) จัดเป็นโรคที่พบบ่อย มีอัตราการตาย

และทพุพลภาพสงู (สมบตั ิมุง่ทวพีงษา. 2554 : 1)

ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ภาพลักษณ์ ภาระ

ทางเศรษฐกิจของครอบครัว บางรายจำเป็นต้องมี

ผู้ดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อ

บทบาทหน้าที่ของบุคคลในครอบครัวที่ต้องรับ

ภาระในการดูแล โรคหลอดเลือดสมองจึงจัดเป็น

ภาวะเจ็บป่วยวิกฤตที่ต้องมีระบบการดูแลที่มี

ประสทิธภิาพ และเปน็ภาวะเรง่ดว่นทางอายรุกรรม

เช่นเดียวกับภาวะอื่นๆ เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจ

ขาดเลือด โดยผู้ป่วยต้องสามารถเข้าถึงบริการ

อย่างสะดวก รวดเร็ว เช่น รับรู้ช่องทางการเรียก

ใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉินผ่าน 1669 ต้องได้รับ

การประเมินสภาพทันทีอย่างถูกต้องและรวดเร็ว

เมื่อเข้ารับการรักษาตั้งแต่การซักประวัติที่ชัดเจน

การประเมินอาการ สัญญาณชีพ และความผิด

ปกตทิางระบบประสาทและอืน่ๆ เชน่ ระดบันำ้ตาล

ในเลือด ระดับออกซิเจน คลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อ

การวินิจฉัยอย่างแม่นยำและให้การดูแลรักษา

อย่างทันท่วงที รวมทั้งให้การส่งต่ออย่างรวดเร็ว

และปลอดภัย เพื่อการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมที่

จำเป็นและการรักษาที่จำเพาะ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการรุนแรงต้อง


แก้ไขภาวะคุกคามต่อชีวิต และผู้ป่วยโรคหลอด

เลือดสมองตีบ ซึ่งมีระยะเวลาในการดูแลรักษา

ด้วยยาละลายลิ่มเลือดเพื่อหวังผลลดความพิการ

คือ recombinant t issue plasminogen

activator (rt-PA) ที่ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์มาก

ที่สุดคือ ได้รับยาภายใน 3 ชั่วโมง หลังเกิดอาการ

อย่างไรก็ตาม การได้รับยาละลายลิ่มเลือดหลัง

จาก 3 ชั่วโมง อาจมีประโยชน์แต่น้อยกว่า และ

ยังมีความเสี่ยงในการเกิดเลือดออก โดยเฉพาะ

อย่างยิ่งเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น หลังจากนั้น

ต้องดูแลต่อในหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดย

เฉพาะและให้ยาแอสไพริน (aspirin) ภายใน 48

ชัว่โมง ซึง่เปน็การรกัษาทีม่หีลกัฐานวา่มปีระโยชน ์

(นิจศรี ชาญณรงค์. 2549 : 339-340 ; สถาบัน

ประสาทวิทยา ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาท

แห่งประเทศไทย. 2550 : 2)

ดังนั้น การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอด

เลือดสมองจึงต้องกำกับระยะเวลาทุกขั้นตอน เพื่อ

ไม่ให้เกิดความสูญเปล่าที่จะทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาส

ในการรักษาที่ดีที่สุด ซึ่งผู้สนใจสามารถนำไปใช้

เป็นแนวทางในการพัฒนาระบบการดูแลรักษา

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลชุมชน

ทุกระดับได้ แต่โรงพยาบาลที่อยู่ห่างไกลหรือ

ใช้ระยะเวลาในการเดินทางถึงโรงพยาบาลระดับ

ตติยภูมิที่รับส่งต่อผู้ป่วยนานกว่า 1 ชั่วโมง จะมี

ข้อจำกัดในการดำเนินการส่งต่อผู้ป่วยของระบบ

ทางด่วน อย่างไรก็ตาม การจัดการให้ผู้ป่วยเข้าสู่

ระบบการดูแลรักษาอย่างมีคุณภาพและเข้าถึง

ระบบการดูแลโดยผู้เชี่ยวชาญอย่างรวดเร็วและ

ปลอดภัยจะส่งผลลัพธ์ที่ดีแก่ผู้ป่วยอย่างแน่นอน

ระบบการดแูลผูป้ว่ยโรคหลอดเลอืดสมอง

ในโรงพยาบาลชุมชน

จากประสบการณ์ของผู้นิพนธ์ที่ปฏิบัติ

งานในบทบาทของพยาบาลวิชาชีพงานอุบัติเหตุ-

ฉุกเฉินในโรงพยาบาลชุมชนมานานกว่า 10 ปี

เมื่อทบทวนคุณภาพการดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วย

โรคหลอดเลอืดสมอง พบวา่ มจีดุออ่นทีก่ารประเมนิ

สภาพไมค่รบถว้น การดแูลและการเฝา้ระวงัผูป้ว่ย

ไม่เพียงพอ ล่าช้า ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่

ไม่เหมาะสม ผู้นิพนธ์จึงได้พัฒนาระบบการดูแล

รักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขึ้น และปรับปรุง

รูปแบบร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาล

และคณะกรรมการดแูลผูป้ว่ย (patient care team)

และนำขอ้เสนอแนะของโรงพยาบาลระดบัตตยิภมู ิ

ทีร่บั สง่ตอ่ผูป้ว่ยมาปรบัปรงุพฒันา เพือ่ใหเ้หมาะสม

กับบริบทของโรงพยาบาลชุมชนและใช้ได้จริงใน

ทางปฏิบัติ โดยมุ่งเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่าง

มคีณุภาพและไรร้อยตอ่ตัง้แตแ่รกรบั ดแูลในระยะ

วิกฤต ส่งต่อ และรับกลับมาดูแลอย่างต่อเนื่อง

ผลของการพัฒนา พบว่า เกิดผลลัพธ์การดูแล

รักษาที่มีคุณภาพ คือ ผู้ป่วยได้รับการประเมิน

สภาพครบถ้วน วินิจฉัยอย่างถูกต้อง ดูแลและ

ช่วยเหลือภาวะวิกฤตอย่างปลอดภัย ส่งต่อได้

รวดเร็วและไม่เกิดภาวะวิกฤตระหว่างส่งต่อ มี

ระบบรับผู้ป่วยกลับจากโรงพยาบาลตติยภูมิมา

ฟื้นฟูสภาพ มีการติดตามการดูแลต่อเนื่องเพื่อ

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงและส่งเสริมการดูแล

ตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว และมีระบบการ

สร้างเสริมสุขภาพ ผลลัพธ์ต่อองค์กรและบุคลากร

พบว่า ความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน


เพิ่มขึ้น มีข้อมูลเพียงพอสำหรับการประเมิน

คุณภาพการดูแลรักษาหรือติดตามตัวชี้วัดเฉพาะ

โรค และสะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาล

อย่างชัดเจน แพทย์และพยาบาลมีความพึงพอใจ

ต่อระบบและผลลัพธ์จากการดูแลรักษาผู้ป่วย

ผู้นิพนธ์จึงต้องการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อให้ผู้อ่าน

ได้นำไปพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยอย่าง

ต่อเนื่อง โดยนำเสนอการพัฒนาด้านนโยบาย

ระบบการดูแลรักษาในระยะวิกฤติ และจัดระบบ

การสร้างเสริมสุขภาพ ดังนี้

1. กำหนดนโยบายการพัฒนาคุณภาพ

การดูแลรักษาผู้ป่วย โดยคณะกรรมการดูแล

ผู้ป่วย นำเข้าสู่แผนพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล

และจัดผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองเป็นผู้ป่วยกลุ่ม

ฉุกเฉินมาก (Emergent) ที่ต้องส่งเข้ารับการดูแล

รักษาในห้องฉุกเฉินทุกราย จัดการสื่อสารและ

สอนให้บุคลากรที่จุดรับผู้ป่วยรับรู้ระบบ สามารถ

ประเมินอาการผู้ป่วยขั้นต้นได้ และนำส่งผู้ป่วย

เข้าห้องฉุกเฉินพร้อมแจ้งให้พยาบาลห้องฉุกเฉิน

ทราบเพื่อรับผู้ป่วยและดูแลทันที

2. พัฒนาระบบการดูแลรักษาในระยะ

วิกฤต โดยพัฒนาระบบการดูแลรักษาตั้งแต่แรก

รับจนส่งต่อผู้ป่วย ดังนี้

2.1 พัฒนาแนวทางการดูแลรักษา

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Clinical Practice

Guideline : CPG) โดยกำหนดในลกัษณะแผนภาพ

ที่ประกอบด้วยขั้นตอนการดูแลผู้ป่วยที่ครบถ้วน

ชัดเจน และกำหนดระยะเวลากำกับการปฏิบัติ

ในแต่ละขั้นตอนเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่าง

รวดเร็ว สามารถส่งต่อไปรับการตรวจและดูแล

รักษาที่จำเพาะในระดับตติยภูมิได้ทันเวลา โดย

กำหนดระยะเวลาในการบริหารจัดการการดูแล

รักษาในห้องฉุกเฉินตั้งแต่รับผู้ป่วยจนพร้อมออก

เดินทางส่งต่อไม่เกิน 30 นาที แสดงดังรูปที่ 1

2.2 พัฒนาแบบบันทึกที่ชี้นำการ

ปฏิบัติ โดยดัดแปลงแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย

เป็นแบบบันทึกกึ่งสำเร็จรูป เพื่อชี้นำการปฏิบัติ

และเป็นวิธีการนำแนวทางการดูแลรักษาสู่การ

ปฏิบัติจริง ทำให้การดูแลรักษาผู้ป่วยถูกต้องและ

ครบถว้นตามแนวทางทีก่ำหนดอยา่งแทจ้รงิ สะทอ้น

คุณภาพการดูแล มีข้อมูลเพียงพอสำหรับทบทวน

คุณภาพ และพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย

ได้อย่างครบถ้วนสมบูรณ์ แสดงดังรูปที่ 2

สำหรับหอผู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพได้รับ

การพัฒนาและให้ใช้แนวทางการดูแลรักษาและ

แบบบันทึกกึ่งสำเร็จรูปเช่นเดียวกัน กล่าวคือ เมื่อ

พยาบาลในหอผู้ป่วยประเมินสภาพ พบว่า ผู้ป่วย

ที่นอนพักรักษาในโรงพยาบาลเกิดอาการของโรค

หลอดเลอืดสมอง (Stroke at Ward) ใหด้ำเนนิการ

ตามระบบการดูแลรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วยมารับ

บริการที่ห้องฉุกเฉิน


รูปที่ 1 แผนภาพแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลชุมชน

รับผู้ป่วยที่มาด้วยอาการและอาการแสดงของ stroke (มีอาการทันทีทันใด)

- แขน ขาชา อ่อนแรงครึ่งซีก ชาครึ่งซีก - เวียนศีรษะร่วมกับเดินเซ

- ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด ฟังไม่เข้าใจ พูดไม่ออก - มึนงง บ้านหมุน เสียการทรงตัว

- เห็นภาพซ้อนหรือมืดมัวข้างใด ข้างหนึ่ง - ปวดศีรษะอย่างรุนแรง

รับและประเมินสภาพผู้ป่วยทันที : ใช้เวลาน้อยกว่า 10 นาที

1. ประเมิน Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale ดังนี้

- กล้ามเนื้อใบหน้า : ยิ้มหรือยิงฟัน

- กล้ามเนื้อแขน : หลับตายกแขน 2 ข้างขึ้นและเหยียดออกมาข้างหน้าค้างไว้ 10 วินาที

- การพูด : พูดซ้ำ ๆ เป็นประโยคง่าย ๆ

2. ประเมินการเจ็บป่วย ซักถามเวลาที่เริ่มป่วยจริงให้ได้เวลาที่ชัดเจน/แน่นอน หากเวลา

ไม่แน่นอนให้เอาเวลาสุดท้ายที่ผู้ป่วยยังปกติเป็นเวลาที่เริ่มป่วย

3. ประเมิน V/S SpO2 GCS pupil motor power DTX EKG ปัจจัยเสี่ยงของโรคประจำตัว

ดูแลรักษาระยะวิกฤติ : ใช้เวลาน้อยกว่า 10 นาที

A : Airway : suction เท่าที่จำเป็นใช้ pressure 80-100 mmHg จัด position on ETT

B : Breathing : on O2 2-4 ลิตร หรือ ambu bag โดย keep O

2 sat > 95 %

C : Circulation : IV fluid 0.9 % NSS หรือ on lock

D : NPO ห้ามให้ยา adalat เด็ดขาด

ส่งห้องอุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน

refer ทำ CT scan ส่งเข้า fast track ให้ทัน 3 ชม.

หลัง onset

refer เพื่อทำ CT scan และดูแลรักษาที่เหมาะสม

มีอาการภายใน 3 ชั่วโมง มีอาการภาย 3-72 ชั่วโมง/มากกว่า

โรงพยาบาลตติยภูมิ

จำหน่ายกลับบ้าน

โรงพยาบาลตติยภูมิ refer กลับ

มารักษาในโรงพยาบาลชุมชน

ดูแลรักษาในหอผู้ป่วย

จำหน่ายกลับบ้าน

ติดตามดูแลต่อเนื่องที่บ้าน


– ............................................ ............ HN……….…..… . . ....................... .................. .

Onset . . ............................. .................... . ( onset )

/ .................................................................................................................................

Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale

1. :

2. : 2

10

3. :

-

-

-

(Stroke : )

........................ . 1 3

2 ...........................................................

2 ………..…….………….……...

………..……………

………………………………………………………………..………………..

……………………………………………………………………………..………………..

............................................

............................................................

V/S

: TIA HT DM

Hx. stroke

55

T =……....…oC BP = …………….…mmHg P =……....../min R =............../min

DTX =………..........mg % SpO2 =…..….......% .GCS .E…….... V.….…. .M ….....

pupil Rt. ……….………… Lt. ….………...……… motor power

EKG ........................................... ......................................................

: ................................................ .....................

......... / ............ …….…

DLD AF MI stroke

.......................... ..................................................................................

Airway : ................. . NA O2 cannular ….…...... LPM O2 mask + bag..........… LPM position

oral airway suction on ETT No…..….….. ............. cms ....................... .

Breathing : .................. . NA ambu bag + O2 10 LPM on respirator .............. / observe

Circulation : ................. . NA on lock on IV 0.9 % NSS 1,000 ml rate ..….....ml/hr

Medication : .................. . .............................................................................................................................................. .........

/ ........................................................................................................................................................................... ......................

BP PR RR SpO2 E V M Pupil

................................. . ................................. . ........................ ........... ............................

/ . .................................................................

Refer . ....………….……… ER ............................ . ............................

V/S BP= ….….…...…..mmHg P = …....../min R = ............/min SpO2 = …........% E….... V……. M ….... pupil. ….………….…..

2

E

U

N

..................

รูปที่ 2 แบบบันทึกกึ่งสำเร็จรูป ดัดแปลงจากแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

บันทึกการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง


2.3 พัฒนาสมรรถนะของพยาบาล

วชิาชพีในการดแูลรกัษาผูป้ว่ยโรคหลอดเลอืดสมอง

เช่น การประเมินสภาพผู้ป่วย วิธีการประเมิน

Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale การ

ช่วยเหลือในภาวะฉุกเฉิน ความรู้เรื่องโรคและ

ปัจจัยเสี่ยงของโรค จัดแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากการ

ทบทวนกรณีศึกษา และสื่อสารทำความเข้าใจ

แนวทางการดูแลรักษาและการใช้แบบบันทึก

กึ่งสำเร็จรูป และกำหนดบทบาทอิสระให้พยาบาล

สามารถประเมินสภาพผู้ป่วยได้อย่างอิสระโดย

ไม่ต้องรอแผนการรักษาของแพทย์

2.4 จั ดหา เครื่ อ งมื อที่ ใ ช้ ในการ

ประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้มีความ

พร้อมและเพียงพอทั้งปริมาณและคุณภาพ เพื่อ

ให้สามารถปฏิบัติงานได้สะดวก รวดเร็วและ

สอดคล้องกับแนวทางการดูแลรักษาที่กำหนด

ได้แก่ เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจประจำห้อง

ฉุกเฉิน เครื่องตรวจ capillary glucose, monitor

EKG, ยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็น

2.5 เ ต รี ย ม ค ว า มพ ร้ อ ม ร ะ บ บ

สนับสนุน เช่น ระบบเวชระเบียน ระบบสื่อสาร

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่ งทุกหน่วยที่

เกี่ยวข้องรับรู้เป็นแนวทางเดียวกัน และให้ความ

สำคัญกับความเร่งด่วน เช่น ค้นหาเวชระเบียน

ทันทีโดยไม่ต้องรอคิว ห้องชันสูตรเตรียมความ

พร้อมสำหรับตามฉุกเฉิน และรายงานผลตรวจ

ทันทีโดยไม่ต้องรอจนได้ผลครบทุกตัว

2.6 ปรับระบบการส่งต่อผู้ป่วย โดย

กำหนดให้ส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มี

ระยะเวลาที่สามารถให้การดูแลรักษาด้วยยา

ละลายลิ่มเลือดได้หรือรวมระยะเวลาการเจ็บป่วย

และระยะเวลาเดินทางในการส่งต่อแล้วไม่เกิน

3 ชั่วโมง ไว้เป็นอันดับแรก ดังนั้น เมื่อพยาบาล

รับผู้ป่วยและประเมินสภาพ พบว่า ผู้ป่วยเป็นโรค

หลอดเลือดสมอง พยาบาลสามารถตัดสินใจตาม

ทีมส่งต่อ และเรียกรถพยาบาลมาเตรียมพร้อม

สำหรับการส่งต่อได้ทันที

ในระหว่างการนำส่งผู้ป่วย พยาบาลทีม

ส่งต่อศึกษาประวัติผู้ป่วยและประเมินข้อบ่งชี้และ

ข้อจำกัดหรือข้อห้ามในการรักษาด้วยยาละลาย

ลิ่มเลือด เพื่อลดการใช้เวลาของโรงพยาบาลที่รับ

ส่งต่อ ซึ่งข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการรักษาด้วยยา

ละลายลิ่มเลือด มีดังนี้ (นิจศรี ชาญณรงค์. 2549

: 348-349 ; สถาบันประสาทวิทยา ชมรม

พยาบาลโรคระบบประสาทแห่งประเทศไทย.

2550 : 7-8)

ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยยาละลายลิ่ม

เลือด

1. มีอาการของสมองขาดเลือดภายใน

3 ชั่วโมง หรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ischemic

stroke และมีอาการทางระบบประสาทมาไม่เกิน

3 ชั่วโมง โดยบอกเวลาได้ชัดเจน แน่นอน

2. อายุมากกว่า 18 ปี

3. ผลการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์

สมองไม่พบว่ามีเลือดออกในเนื้อสมองหรือชั้นใต้

เยื่อหุ้มสมอง


ข้อห้ามหรือข้อจำกัดในการรักษาด้วย

ยาละลายลิ่มเลือด

1. ผู้ป่วยที่มีอาการทางระบบประสาทดี

ขึ้นเองอย่างรวดเร็วหรืออาการไม่รุนแรง เช่น ชา

เล็กน้อยเพียงอย่างเดียว

2. ความดันโลหิตในช่วงก่อนการรักษา

สูง โดยความดันเลือด systolic สูงกว่า 185

mmHg และความดันเลือด diastolic สูงกว่า

110 mmHg

3. มีอาการชักตั้งแต่เริ่มแรกหลังการ

เกิดอาการ

4. มีประวัติเลือดออกในสมองมาก่อน

5. มีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรง

ภายใน 3 เดือน

6. ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด

โดยมีค่า prothrombin time (PT) มากกว่า 15

วินาที หรือมีค่า international normalized ratio

(INR) มากกว่า 1.7

7. ได้รับยา heparin ภายใน 48 ชั่วโมง

และมีค่า partial thromboplastin time (PTT)

ผิดปกติ

8. มี ป ริ ม าณ เ ก ล็ ด เ ลื อ ดน้ อ ย ก ว่ า

100,000/มม3

9. มีประวัติผ่าตัดใหญ่ภายใน 14 วัน

10. มีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร

หรือระบบทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน

11. มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 50

หรือสูงกว่า 400 มิลลิกรัม/เดซิลิตร

12. มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

เฉียบพลันในช่วงเวลาอันใกล้

2.7 ฟื้นฟูสภาพและดูแลต่อเนื่อง

ที่บ้าน หลังจากผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาใน

โรงพยาบาลตติยภูมิจนพ้นภาวะวิกฤต ผู้ป่วยที่

ต้องดูแลต่อเนื่องจะได้รับการส่งกลับมารักษาต่อ

ในโรงพยาบาลชุมชนเพื่อฟื้นฟูสภาพ และเตรียม

ญาติให้พร้อมสำหรับการดูแลที่บ้านในระยะยาว

ส่วนผู้ป่วยที่สามารถดูแลตนเองที่บ้านได้ จะมี

การจำหน่ายกลับบ้าน ซึ่งระบบการดูแลของ

โรงพยาบาลชุมชนมีดังนี้

2.7.1 การฟื้นฟูสภาพในโรง-

พยาบาล โดยดูแลและป้องกันการพลัดตกหกล้ม

ป้องกันแผลกดทับ ป้องกันปอดอักเสบจากการ

สำลัก ทำกายภาพบำบัดทุกราย พร้อมทั้งเตรียม

ผู้ป่วยและครอบครัวให้มีความพร้อมในการกลับไป

ดูแลที่บ้าน และพัฒนาศักยภาพของญาติในการ

ดูแลผู้ป่วย

2.7.2 การฟื้นฟูสภาพที่บ้ าน

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการติดตามฟื้นฟูสภาพอย่าง

ต่อเนื่อง เพื่อให้การสนับสนุน ช่วยเหลือผู้ป่วย

และครอบครัวในการดูแลตนเอง และปรับเปลี่ยน

พฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

3. จัดระบบการสร้างเสริมสุขภาพ จาก

ประสบการณ์ของผู้นิพนธ์ พบว่า ผู้ป่วยหรือญาติ

ส่วนใหญ่ไม่ทราบอาการของโรคหลอดเลือดสมอง

แต่รับรู้ว่าผู้ป่วยมีอาการ “เป็นลม” จึงดูแลแก้ไข

อาการเองที่บ้าน เช่น บีบนวด รับประทานยาหอม

ยาลมต่างๆ และพบว่า ผู้ป่วยบางรายที่อาการไม่

รุนแรงมักรอญาติกลับจากที่ทำงาน บางรายไม่มี

ผู้นำส่งโรงพยาบาลหรือคิดว่าอาการผู้ป่วยจะดีขึ้น

จนเวลาผ่านไปหลายชั่วโมงหรือมีอาการมากขึ้น


จึงนำส่งโรงพยาบาล ทำให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการ

รักษา จึงจัดระบบการสร้างเสริมสุขภาพ ดังนี้

3.1 ให้ความรู้และประชาสัมพันธ์เรื่อง

อาการของโรคหลอดเลือดสมองแก่ประชาชน

กลุ่มเสี่ยงและประชาชนทั่วไป โดยทีมสุขภาพที่

เกี่ยวข้องทั้งระดับโรงพยาบาลและเครือข่าย

บริการสุขภาพ เช่น ทีมบริการการแพทย์ฉุกเฉิน

แพทย์และพยาบาลทุกจุดบริการในโรงพยาบาล

พยาบาลประจำโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล

ทีมสุขภาพคลินิกเฉพาะโรค เช่น คลินิกเบาหวาน

คลินิกความดันโลหิตสูง คลินิกผู้สูงอายุ และ

ประชาชนกลุ่มเสี่ยงอื่นๆ เช่น ไขมันในเลือดสูง

สูบบุหรี่ อ้วนลงพุง มีประวัติครอบครัวเป็นโรค

หลอดเลือดสมอง มีการจัดให้ความรู้เกี่ยวกับวิธี

การสังเกตอาการของโรคหลอดเลือดสมองเพื่อให้

ตระหนักและรับรู้อย่างถูกต้องตั้งแต่เริ่มมีอาการ

(early recognition) ซึ่งช่วยให้ตัดสินใจมา

โรงพยาบาลเร็วขึ้น วิธีการให้ความรู้ ใช้วิธีการ

ชี้แจงรายบุคคลพร้อมแจกเอกสาร/สติกเกอร์แก่

กลุ่มเสี่ยง จัดนิทรรศการคัดกรองภาวะเสี่ยง จัด

บอร์ดให้ความรู้บริเวณผู้ป่วยนอก ติดแผ่นป้าย

ประชาสัมพันธ์ในชุมชน กระจายเสียงในหอ

กระจายข่าวของหมู่บ้าน เสียงทางวิทยุชุมชน

และให้ข้อมูลผ่านอาสาสมัครสาธารณสุข เป็นต้น

3.2 ประชาสัมพันธ์การเข้าถึงระบบ

บริการการแพทย์ฉุกเฉิน โดยแจ้งวิธีการเรียกใช้

บริการ 1669 เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้

อย่างสะดวก รวดเร็วและปลอดภัยในระหว่างนำ

ส่งโรงพยาบาล สำหรับบุคลากรในเครือข่ายการ

บริการขั้นพื้นฐาน เช่น เครือข่ายเทศบาล กู้ภัย

ได้รับการพัฒนาความรู้ ความเข้าใจในระบบ

ทางด่วน พัฒนาทักษะการประเมินและการดูแล

ระหว่างนำส่งโรงพยาบาล

บทสรุป

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

นอกจากการดูแลรักษาที่ถูกต้องตั้งแต่แรกรับจน

กระทั่งส่งต่อผู้ป่วยถึงโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ

แล้ว เวลามีความสำคัญต่อชีวิตและสภาพการฟื้น

หายของโรค ระยะเวลาน้อยที่สุดที่เริ่มการรักษา

หลังเกิดอาการ หมายถึง การได้รับประโยชน์จาก

การรักษามากขึ้น ดังนั้น การกำหนดระบบการ

ดูแลรักษาที่มีคุณภาพ สามารถปฏิบัติได้จริง มี

การปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง และเตรียมทีมบุคลากร

ให้มีสมรรถนะที่เพียงพอ จะทำให้ผู้ป่วยโรคหลอด

เลือดสมองได้รับการดูแลรักษาอย่างมีคุณภาพ

และมีความปลอดภัย อย่างไรก็ตาม การป้องกัน

โรคในประชาชนกลุ่มเสี่ยงและประชาชนทั่วไป

โดยการเสริมสร้างพลังอำนาจในการดูแลตนเอง

เพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงของโรคจะช่วยลดอัตรา

การเกิดโรคและการให้ข้อมูลในการสังเกตอาการ

ของโรคหลอดเลือดสมองเพื่อให้ตระหนักและรับรู้

อย่างถูกต้องตั้งแต่เริ่มมีอาการ จะช่วยให้ผู้ป่วยได้

รับการดูแลที่รวดเร็วขึ้น ดังนั้น ผู้สนใจสามารถ

นำไปใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาระบบการดูแล

รักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาล

ชุมชนทุกระดับได้ แต่โรงพยาบาลที่อยู่ห่างไกล

หรือใช้ระยะเวลาในการเดินทางถึงโรงพยาบาล

ระดับตติยภูมิที่รับส่งต่อผู้ป่วยนานกว่า 1 ชั่วโมง

อาจมขีอ้จำกดัในการดำเนนิการของระบบทางดว่น


เอกสารอ้างอิง

นิจศรี ชาญณรงค์. (2549) “การรักษาโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลันด้วยยาละลายลิ่มเลือด”

ใน ชุษณา สวนกระต่าย และวีรพันธุ์ โขวิฑูรกิจ, บรรณาธิการ. Update in Emergency

Medicine. หน้า 339-354. กรุงเทพมหานคร : โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.

สมบัติ มุ่งทวีพงษา. (2554) “Stroke Network and Stroke Fast Track” เอกสารประกอบการ

บรรยาย Update treatment of acute ischemic stroke 2011. สงขลา : โรงพยาบาล

หาดใหญ่ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและชมรมประสาทวิทยาศาสตร์ภาคใต้.

สถาบันประสาทวิทยา ชมรมพยาบาลโรคระบบประสาทแห่งประเทศไทย. (2550) แนวทางการพยาบาล

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสำหรับพยาบาลทั่วไป (clinical nursing practice guideline for

stroke). นนทบุรี : กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.

(

การดูแลผู ป วยโรคหลอดเลือดสมอง...

Documents

Transcript of การดูแลผู ป วยโรคหลอดเลือดสมอง...