รายงานสิ้นสุดโครงการวิจัย (CLOSE ...€¦ · Web...
Transcript of รายงานสิ้นสุดโครงการวิจัย (CLOSE ...€¦ · Web...
หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย
เชยงใหม
AF 01-015
รายงานสนสดโครงการวจย (Close Study Report)เสนอตอคณะกรรมการจรยธรรมวจย คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย
เชยงใหม
ก. ขอมลโครงการวจย
1. ชอหวหนาโครงการวจย (เฉพาะ site คณะเทคนคการแพทย) FORMTEXT
ภาควชา/หนวยงาน และเบอรโทรศพท FORMTEXT
2. ชอโครงการวจย :ภาษาไทย : FORMTEXT
ภาษาองกฤษ : FORMTEXT
Study Code : FORMTEXT ใบอนมตจรยธรรมของคณะเทคนคการแพทย เลขท FORMTEXT
วนทอนมต FORMTEXT
3. แหลงทนสนบสนน FORMTEXT ข. สรปผเขารวมโครงการวจย
จำานวนผปวย/อาสาสมคร ทโครงการวจยเสนอไว
FORMTEXT คนจำานวนผปวย/อาสาสมครทเขาโครงการ ทคณะเทคนคการแพทย
FORMTEXT คน(ถาไมครบจำานวนตามทตองการ โปรดระบเหตผล) FORMTEXT
จำานวนผปวย/อาสาสมครทถอนตวระหวางการวจย ณ คณะเทคนคการแพทย
สาเหตจากยาไมมประสทธผล
FORMTEXT คนสาเหตจากเหตการณไมพงประสงค
FORMTEXT คนสาเหตจากความไมรวมมอ
FORMTEXT คน
Form Version 04.0
หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย
เชยงใหม
AF 01-015
ผปวย/อาสาสมคร ขอถอนเอง
FORMTEXT คน
ค. ประเดนเกยวกบความปลอดภยของอาสาสมคร1. มอาสาสมครเกดความไมสบายใจเกยวกบโครงการวจยหรอไม ☐ ม ☐ ไมม
ถาม เกยวกบเรองอะไร …….2. มอาสาสมครเกดความไมสบายใจเกยวกบวธททานกระทำากบเขาหรอไม ☐ ม
☐ ไมมถาม เปนเรองอะไร FORMTEXT
3. ทานเกบรกษาระเบยนของอาสาสมครไวใหปลอดภยอยางไร (เชน ในตเหลกใสกญแจ ฯลฯ) FORMTEXT
4. ทานเกบรกษาระเบยนของอาสาสมครไวทใด (เชน หองปฏบตการในภาควชา) และนานเทาใด FORMTEXT
ง. สรปผลการวจยโดยยอ FORMTEXT
ลงนาม
................................... FORMTEXT ลายเซนหวหนาโครงการวจย วนท
FORMTEXT (ตวบรรจง)
หมายเหต กรณาแนบบทคดยอ (Abstract) เพอประกอบการรายงานสนสดโครงการวจยดวย
Form Version 04.0
หนวยจรยธรรมการวจยคณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลย
เชยงใหม
AF 01-015
สำาหรบเจาหนาทและกรรมการ
เรยน เลขานการคณะกรรมการฯเพอโปรดพจารณารายงานการสนสดโครงการวจย รหส
โครงการ................................................
................................................วนท............................................
ความเหนเลขานการคณะกรรมการ:
[ ] รบทราบและแจงในวาระแจงเพอทราบในการประชม[ ] นำาเขาในวาระพจารณาในการประชมครงตอไป
..................................................(.................................................)วนท............................................
Form Version 04.0