การกนธาตเหลกเกนขนาด

เสาวณย สวาง

นกศกษาแพทยปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

ผปวยหญงไทยอาย 18 ป มาโรงพยาบาลดวยเรองปวดทองประมาณ 1 ชวโมง โดยมประวต

ประทานยาบ ารงเลอด 50 เมด กอนมอาการปวดเนองจากทะเลาะกบสาม ไดประวตเพมเตมจากผปวยวา

ขณะนตงครรภไดประมาณ 2 เดอน ตรวจรางกายในผปวยรายนเบองตนพบวา ผปวยตนรตวด พดคยรเรอง

ไมซม ไมมไข หายใจหอบเหนอยเลกนอยอตราการหายใจ 24 ครง/นาท ชพจรเตน 86 ครงตอนาท ความดน

ปกต ตรวจรางกายระบบหวใจและหลอดเลอดอยในเกณฑปกต การหายใจอยในเกณฑปกต ตรวจระบบ

ทางเดนอาหารหนาทองกดนม ไมโปงตง คล าไมพบตบและมาม ตรวจรางกายระบบประสาท รตวดตลอด

ไมซม ไมมออนแรง รมานตา 3 mm ตอบสนองด

ผลการตรวจเลอด พบ

CBC: Hb 13.6%, Hct 39.4% ,WBC 17,800 /cumm ( N 86%,L11%,Mono 3%), platelet 330,000/cumm

Coagulogram: aPTT 27.5 sec, PT 14.6 sec, INR 1.25, TT 10.5 sec

คาเกลอแรและคาการท างานของไตอยในเกณฑปกต คาการท างานของตบอยในเกณฑปกต

ผลการตรวจภาพถายรงส X-ray ในชองทองไมพบลกษณะผดปกต การตรวจคลนไฟฟาหวใจอยใน

เกณฑปกต

อภปราย

แพทยไดใหความเหนในการวนจฉยผปวยรายนวาเปนภาวะ Iron toxicity เนองจากในผปวยรายน

ไดรบประทานยาเขาไปเกนขนาด ซงปรมาณ Iron element ทรบประทานเทากบ

(300 mg/tab) x 50 tab x (33% iron/tab) = 4950 mg คดเปน 110 mg/kg ซงมโอกาสเกด severe toxicity

ท Emergency department ในผปวยรายนไดท าการ Primary survey A B C D ผาน ไดท าการรกษาเบองตน

คอ ท า Gastric lavage เพอ Gastrointestinal decontamination และไดให polyethylene glycol 2L/h ในการ

ท า Whole bowel irrigation ตอมาเจาะ serum iron level = 257 mg/dl (ในผปวยรายนเจาะท 5 ชวโมง ซงไม

ตรง Peak ปกตท 4 ชวโมงซงสมพนธกบอาการมากทสด) ผลเจาะตรวจ Arterial blood gas เปน Metabolic

acidosis with wide anion gap และไดให Antidote Deferoxamine 1 g IV in first 4 h then 0.5 g IV q 4 h x 2

doses

Iron poisoning

เหลก เปนโลหะหนกทมการใชเปนยามากทสดในเวชปฏบต โดยเปนยารกษาภาวะซดจากการขาดเหลก ซง

มกจะอยในรปของเกลอเชน Ferrous gluconate, Ferrous sulfate,

Ferrous fumarate เปนตน เนองจาก เปนยา ทหาไดงาย การสงยาแก

ผปวยมกจะเปนจ านวนครงละมากๆ ประกอบกบรปแบบของ เมดยา

มกเปนรปของ เมดเคลอบน าตาล สตางๆ ท า ใหเกดภาวะเปนพษได

บอยในเดกโดยเขาใจวาเปนลกอม

Epidemiology

Incidence >4,000 รายตอป จากการรายงานของ Association of Poison Control Centers (AAPCC)

Risk Factors

การเกบรกษายาทมธาตเหลกเปนสวนประกอบโดยทเดกสามารถเขาถงได

งายๆ ท าใหเกดการรบประทานธาตเหลกโดยไมไดตงใจ

คณแมทก าลงตงครรภ หรอหลงคลอดบตร 6 เดอนทไดรบธาตเหลกเปนยา

บ ารง

Resemblance of iron tablets to candy.

At left, from top, ferrous sulfate 300

mg, ferrous fumarate 200 mg and

ferrous gluconate 300 mg. These tablets

contain 60, 66 and 36 mg of elemental

iron respectively.

Pharmacology and Toxicokinetic

ธาตเหลกเปนสวนประกอบส าคญในการท างานของอวยวะระบบตางๆในรางกาย โดยธาตเหลกจะ

เปลยนจาก Fe3+ เปน Fe2+ ซงจะไปมบทบาทในการท างานของ protein และ enzymes ตางๆในรางกาย และ

เปนสวนประกอบของ Hemoglobin และ erythrocytes ถารางกายมธาตเหลกไมเพยงพอจะท าใหเกด ภาวะ

ซด ในทางตรงกนขามถารางกายมธาตเหลกมากเกนไปท าใหเกด Hemochromatosis คอการท ferrous ion

ขดขวางตอ lipid peroxidase ของ organelles ตางๆ ใน cells และ lysosomes ท าใหมการท าลายเซลลตางๆ

อวยวะทเกยวของคอตบ หวใจ ตบออน ขอตางๆ โดยเฉพาะขอขนาดเลก และอวยวะของตอมไรทอตาง ๆ

ผปวยเกดกลมอาการจากความผดปกตอวยวะดงกลาวขางตนชา ๆ

รางกายของเรานนไมสามารถทจะก าจดธาตเหลกไดโดยตรง รางกายเราจงมกลไกในการควบคม

ปรมาณธาตเหลกในรางกายโดยการควบคมผานการดดซมทางระบบทางเดนอาหาร ธาตเหลกจะถกดดซม

มากทสดทบรเวณล าไสเลกสวนตน (Duodenum) โดยการดดซมจะมากหรอนอยขนอยกบความตองการของ

รางกาย ในภาวะทรางกายขอดแคลนธาตเหลก จะมการเพมการดดซมขนจากภาวะปกตคอ 10 – 35% เปน 80

– 95% โดยธาตเหลกจะถกเกบไวใน cell ในรปของ Ferritin และจะหายไปเมอ cell หลดลอก หรอ ถกปลอย

ไปเปน Transferrin (Serum iron-binding protein) ซงในภาวะทธาตเหลกอยใน Therapeutic doses

กระบวนการดดซมจะมการอมตว และการดดซมเขาส intestinal cells จะถกจ ากด แตในภาวะธาตเหลกเกน

ในรางกาย Oxidative effects ของธาตเหลกตอ cell เยอบล าไส จะท าใหการควบคมการท างานของธาตเหลก

ผดปกต เพม passive absorption ของธาตเหลก ท าใหเกดภาวะเสยสมดล

Toxicity

Elemental Fe Peak serum concentration Toxicity < 20 mg/kg 50 – 150 μg/dL none 20 – 40 mg/kg 150 – 300 μg/dL mild 40 – 60 mg/kg 300 – 500 μg/dL Moderate >60 mg/kg >500 μg/dL severe Local Toxicity

ฤทธในการกดกรอนตอ gastric and intestinal mucosa คลนไส อาเจยน ปวดทอง ทองเสย ถายเหลว เลอดออกในทางเดนอาหาร ล าไสทะล, Peritonitis

Systemic Toxicity Ferrous iron (Fe2+) ---------> ferric iron (Fe3+) + hydrogen ion Cellular concentration in mitochondria ---------> inhibits oxidative phosphorylation ---------->

anaerobic metabolism, lactic acidosis, cellular/tissue/organ death Inhibits thrombin formation -----------> coagulopathy Direct negative ionotrope -------> hypotension Hemorrhagic periportal liver necrosis Vasodilation thus hypovolemic Mechanisms of increased anion-gap metabolic acidosis

- Fe2+-----> Fe3+ + H+ - Anaerobic metabolism: lactate - Hypovolemia from V/D: lactate - Hypovolemia from GI bleed: lactate - Negative ionotropy: lactate - Vasodilation: lactate

ธาตเหลกนนมอยในหลายรปแบบ ไดแก Iron salt: Ferrous gluconate, Ferrous sulfate, and Ferrous

fumarate ในรปแบบ nonionic preparations: carbonyl iron and polysaccharide iron นอกจากนยงมอยใน

รปแบบของวตามนรวมตางๆ เชน Prenatal vitamin, Children vitamin เปนตน

ตารางแสดง Common iron formulations และปรมาณธาตเหลก

Iron Formulation Elemental Iron Ionic Ferrous chloride 28% Ferrous fumarate 33% Ferrous gluconate 12% Ferrous lactate 19% Ferrous sulfate 20% Nonionic Carbonyl iron 98% Iron polysaccharide 46% Prenatal vitamin จะมสวนประกอบของธาตเหลกแตกตางกนอยในชวง 60 – 90 mg/tablet

วตามนของเดก จะมปรมาณธาตเหลกอยในชวง 5 – 18 mg/tablet

ดงนน ในFerrous sulfate 1 tablet(325mg) จะม iron element เทากบ65mg ดงนน ใน serious

toxicity จะเทากบการรบประทาน ferrous sulfate 1 tablet/kg

Ferrous sulfate

Ferrous gluconate

Ferrous fumarate

Pathophysiology

ธาตเหลกแตกตว oxidation ในปฏกรยา Redox ท าใหเกด Oxidative damage ตอเยอบล าไส Iron

ions จะจบกบ circulating binding protein โดยเฉพาะ Transferrin iron ทไมไดจบกบ transport protein จะ

กระจายไปยงอวยวะตางๆ และท าใหเกดการท าลาย oxidative process Iron ion จะไปรบกวน Mitochondrial

oxidative phosphorylation ท าใหม unused hydrogen ion เกด metabolic acidosis นอกจากน การท Fe2+

เปลยนไปเปน Fe3+ ไปจบกบ plasma ท าใหเกด 3 proton ดงสมการ Fe3+ + H2O Fe(OH)3 + 3H+Iron

ม direct inotropic effect ตอ myocardium เปนผลใหเกด venous filling pressuresลดลง, ลด preloadและเกด

relative bradycardia cardiac output ลดลง เกด Hemodynamic shock นอกจากนยงพบวาเกด Early

coagulopathy ทไมสอดคลองกบ Hepatotoxicity จากการท Iron ไป inhibit thrombin formation และ

บทบาทของthrombin ตอ fibrinogen

Clinical Manifestations

สามารถแบงอาการทางคลนกของภาวะเปนพษจากเหลกไดเปน 5 ระยะ

ระยะท1 เกดในชวงภายใน 6 ชวโมงหลงรบประทานเหลก จะเปนอาการ corrosive and gastrointestinal

symptom ไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง ถายเหลว ซงท าใหเกดการสญเสยน าและเกลอแรในรางกาย

นอกจากนยงท าใหเกดIntestinal ulcer, edema, transmural inflammation และในบางรายทมภาวะรนแรงอาจ

เกด small bowel infarction และเกด necrosis ตามมา อาการอาเจยนเปนเลอด ถายด า ถายเปนเลอด สามารถ

ท าใหเกด Hemodynamic instability ได อาการแสดงทางระบบทางเดนอาหาร มกเกดตามมาจากภาวะทม

ปรมาณธาตเหลกเกนในรางกายปรมาณมาก ในทางกลบกนถาในชวง 6 ชวโมงแรกหลงรบประทานไมม

อาการเกดขน โดยเฉพาะอาการคลนไสอาเจยน จะถอวา อาจไมม ภาวะ iron toxicity ทรนแรงได

ระยะท2 เปนระยะ Latent stage เกดในชวง 6 – 24 ชวโมงหลงรบประทานเหลกอาการทางระบบอาหารจะ

ลดลง กอนทจะเรมกลายเปนอาการทางsystemic ซงจรงๆแลวไมใชระยะสงบแทจรง แตยงม การด าเนนการ

ท าลายcell อย ผปวยทอยในระยะ latent มกมอาการ Lethargy, tachycardia, metabolic acidosis โดยสรปคอ

ผปวยทมอาการด มสญญาณชพปกต mental status ปกตด ภาวะความเปนกรด เปนดางปกต จะมการด าเนน

โรคทด

ระยะท3 Shock stage เกดในชวง 24 – 72 ชวโมงหลงรบประทานธาตเหลก เปนชวง Profound toxicity

สาเหตของการShock เกดจากหลายเหตปจจย ซงเปนผลจาก Hypovolemia, vasodilation และ poor cardiac

output ท าใหลด tissue perfusion และเกด metabolic acidosis Iron ท าใหเกด coagulopathy สงผลให

bleeding และ Hypovolemia มากขน Systemic toxicity มผลตอระบบประสาท ท าใหเกด Lethargy,

Hyperventilation, Seizures, or coma ได

ระยะท4 Hepatic failure เกดในชวง 48 – 72 ชวโมงหลงรบประทาน

ระยะท5 scarring จาก Gastrointestinal injury ท าใหเกดภาวะ Gastric outlet obstruction ซงจะเกดในชวง 2 –

8 สปดาหหลงจากรบประทาน

Diagnosis

History

-ประวตจะชวยในการบอกชนด และปรมาณของธาตเหลกทผปวยไดรบ

- บนทกเวลาของการรบประทานธาตเหลกและเวลาทเรมมอาการเกดขน

- การรบประทานธาตเหลกทเกดขนเปนอบตเหตหรอตงใจรบประทาน

- หาวาผปวยมภาวะความเจบปวยทรนแรง หรอลกษณะความเจบปวยทชวยบอกวามการรบประทาน

ธาตเหลกปรมาณมาก

- ถามถงประวตการรบประทานยาอนรวมดวย

- ในกรณผปวยเดก อยาลม ถามถงพนองทอยในความเสยงเดยวกน

Physical examination

ในชวงแรกการตรวจรางกายผปวยทรบประทานธาตเหลกเกนจะยงไมพบอะไรทเดนชด ยกเวน

ผปวยทบรโภคเขาไปจรงๆ แลวในเวลาตอมาจะตรวจพบลกษณะตางๆตาม Phase ของ iron toxicity ซงไม

จ าเปนตองมทกคน ลาอาการยงสามารถ overlap กนได

Diagnosis Testing

Radiography

-จะพบ Radiopacity ใน abdominal radiography โดยขนกบระยะเวลาทรบประทาน ปรมาณธาต

เหลกทรบประทานเขาไปซงควรจะ X-ray ภายใน 2 ชวโมงหลงรบประทาน ธาตเหลกในรปแบบน าและ

chewable iron tablet มกไมเหนจากภาพรงสX-ray ถงอยางไรกตาม การทไมพบในภาพฉายรงสไมสามารถ

ใชเปนตวบงชถงภาวะไมมพษได

Laboratory studies

Initial Labs

-Serum iron levels peak absorption 2 – 6 h ซงมกนยมเจาะในชวง 4 ชวโมงหลงรบประทาน ซง

อาจจะถงระดบ peak ชากวาปกตไดใน enteric coated หรอ sustained release

ตารางแสดงระดบ Serum iron level

Serum iron Level toxicity 0 – 100 μg/dl Normal range 100 – 350 μg/dl Definite poisoning, questionable toxicity 350 – 500 μg/dl Potential serious toxicity 500 – 1000 μg/dl Definite serious toxicity >1000 μg/dl Potential fatal -การเจาะ Total iron-binding capacity ไมแนะน าใหเจาะ เนองจากไมไดมประโยชนเพมเตม

-Arterial blood gas: Anion-gap metabolic จาก Lactate เปน common finding ในผปวยทม serious

iron ingestion

- CBC: Anemia จาก Hemorrhage หรออาจม Leukocytosis WBC count of 15,000 /mm3 สมพนธ

กบ serum iron >300 μg/dl (100% specific,50% sensitivity)

- Liver function

-Coagulogram

- Blood glucose concentration >300 mg/dL 100% ในการท านายวา Iron concentration >300 μg/dl

-Amylase and Lipase

- ยาทจะมผลตอผลของคา Lab: Deferoxamine จะท าใหคา Serum iron ดต ากวาความเปนจรงได

Follow-Up and special considerations test to monitor for complication

- Serial electrolyte BUN, Cr จะชวงบงบอกถงการด าเนนการ หรอการตอบสนองตอการใหสารน า

ทชดเชยแกผปวย

-Coagulation tests: PT/PTT/INR

-Serum bicarbonate

-Liver function tests in severe over dose

-Amylase and Lipase

-Arterial blood gas or venous blood gas เพอดเรอง metabolic acidosis

Differential diagnosis

Conditions that present similarly to acute iron toxicity: o Gastritis o Small bowel obstruction

o Drug intolerance/overdose o Alcohol toxicity o Viral illness o Diabetic ketoacidosis o Metabolic acidosis

ภาวะเปนพษจากสารชนดอน ไดแกaspirin, NSAIDs, theophylline, organophosphates, carbamates, other metals and metalloids, paraquat, caustic agents, colchicines, nicotine, and mushrooms

Management

Initial approach

-Stabilization ในผปวย serious ingestion ไดแก การให Oxygen, airway assessment, และการเปดเสน IV access ในผปวยทมภาวะซม ควรพจารณารบใส Orotracheal intubation เพอจะไดปลอดภยในการ decontaminate ระบบทางเดนอาหาร

-เจาะเลอดเพอสง Lab Chemistry, Hemoglobin, Iron concentration, coagulation, and hepatic profile, arterial blood gas, electrolytes,

-ในกรณผปวยทด clinical ด มเพยงแคอาเจยน 1 – 2 ครงอาจจะไมจ าเปนตองเจาะเลอด work up ทนทอาจรอสงเกตอาการกอนได

Limiting absorption

-Gastrointestinal decontamination

-activated charcoal ไมจบกบ ธาตเหลกดงนนการใหจงไมมประโยชน ยกเวนมการรบประทานสารอนๆดวยเชนกน

- syrup of Ipecac technique ไมแนะน า และไดประโยชนคอนขางนอย

- Gastric lavage ใหประโยชนมากกวาการกระตนใหอาเจยนแตกถกจ ากดได ถา Iron tablet มขนาดใหญและปรมาณ iron tablet มจ านวนมาก

- Whole bowel irrigation จากการศกษาใน case report พบวาไดประโยชน

Polyethylene glycol (Colyte, GoLYTELY) ใหทาง nasogastric tube at 500 mL/h for children and up to 1.5–2 L/h for adults.ใหจนกวาจะอจจาระใส; ไมพบradiopacities.

พจารณาendoscopic or surgical removal of Fe-containing bezoar if unresponsive to irrigation.

-Intravenous Deferoxamine o Deferoxamine 100 mg จะ Chelate ferric ion 8.5 mg o ควรใหทนทภายใน 24 ชวโมง

-ขอบงชในการให

Metabolic acidosis repetitive vomiting or diarrhea toxic appearance: lethargy, hypotension, or signs of shock serum iron concentration >500 μg/dl ให Deferoxamine IV ในผปวยทม อาการแสดงของ ภาวะเหลกเปนพษทรนแรง ควรให intravenous Deferoxamine

infusion 15 mg/kg/h

-Administration techniques:

Increase IV infusion rate to 15 mg/kg/hr over 20 min, monitoring for hypotension. ลด infusion rate ถาม hypotension Infusion rates as high as 45 mg/kg/hr have been tolerated. Disregard manufacturer’s recommendation of maximum daily doses of 6 g in serious iron

exposures.

- Length of infusion (controversial):

Deferoxamine–iron complex จนกวาปสสาวะจะเปนส vin rose color; แนะน าให continuing infusion จนกวาปสสาวะจะกลบเปนปกต

Resolution of signs and symptoms of significant toxicity is criterion for discontinuing Deferoxamine

Prolonged Deferoxamine therapy >24–48 hr อาจเปนตวกระตน adult respiratory distress syndrome.

In severe cases with continued signs and symptoms, infusion may be continued cautiously at lower dose.

Algorithm for clinical management of patients following iron ingestion.

ในกรณผปวยเปนคนทอง

-ใหการรกษาเชนเดยวกบคนทวไป

-จากการศกษาพบวา Deferoxamine ผาน placenta ในปรมาณทจ ากด

- Phase 3 toxicity associated with spontaneous abortion, preterm delivery, maternal death

Adverse effects of Deferoxamine

-Acute lung injury

-Acute respiratory distress syndrome

Enhance elimination

- โดยการท า hemodialysis มขอบงชเมอผปวยมภาวะ renal failure และไดรบ Deferoxamine

-การท า hemodialysis หรอ hemoperfusion เพยงล าพงไมมผลในการชวยเพมการขบ free iron ออก

จากรางกาย สวน exchange transfusion มการใชรกษาบางในผปวยเดก แตประสทธภาพการรกษายงไมเปน

ทยนยน

Disposition

Admission Criteria

GI symptoms or dehydration Patients treated with Deferoxamine ICU admission for coma, shock, metabolic acidosis, or iron levels >1,000 mg/dL

Discharge Criteria

Asymptomatic with negative radiograph Minimal to no symptoms after 6-hr observation Mild GI symptoms that have resolved without evidence of metabolic acidosis and serum iron <350

mg/dL

IRON KEY POINTS

Asymptomatic at 6hrs r/o significant ingestion 5 stages Must consider with gastro, GI bleed, AGMA, shock NYD Absence of pills on AXR does not r/o Rx based on signs/symptoms/labs + iron level + amount ingested Don’t wait for level if patient toxic

เอกสารอางอง

1. Anderson BD, Turchen SG, Manoguerra AS, Clark RF: Retrospective analysis of ingestions of iron containing products in the United States: Are there differences between chewable vitamins and adult preparations? J Emerg Med 2000; 19: 255-258.

2. Artman M, Olson RD, Boerth RC: Depression of myocardial contractility in acute iron toxicity in rabbits. Toxicol Appl Pharmacol 1982; 66: 329-337.

3. Anderson BD, Turchen SG, Manoguerra AS, et al. Prospective analysis of ingestions of iron containing products in the United States: Are there differences between chewable vitamins and adult preparations?. J Emerg Med. 2000;19:255–258.

4. Bryant SM, Leikin J. Iron. In: Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, et al., eds. Critical Care Toxicology. St. Louis, MO: Mosby; 2005.

5. Leikin J, Paloucek F. Iron. In: Poisoning and Toxicology Handbook. Hudson, OH: Lexi-Comp; 2002.

6. Mills KD, Curry SC. Acute iron poisoning. Emerg Med Clin North Am. 1994;12(2):397–413.

7. Tenenbein M. Benefits of parenteral deferoxamine for acute iron poisoning. J Toxicol Clin Toxicol. 1996;34(5):485–489.

8. Anderson AC. Iron poisoning in children. Curr Opin Pediatr 1994;6(3):289-94.

9. D.Juurlink, M.Tenenbein, G.Koren, D.Redelmeier. Iron poisoning in young children: association

with the birth of a sibling. CMAJ 2003;168(12):1539-42

10. Tenenbein M, Rodgers GC. The four A’s of decreasing the toll of childhoodiron poisoning deaths. Arch Fam Med 1994;3:754-5. 11. Reynolds LG, Klein M. Iron poisoning — a preventable hazard of childhood.S Afr Med J 1985;67(17):680-3. 12. Fine JS. Iron poisoning. Curr Probl Pediatr 2000;30(3):71-90. 13. Shannon M. Ingestion of toxic substances by children. N Engl J Med 2000;342(3):186-91. 14. Litovitz TL, Felberg L, White S, Klein-Schwartz W. 1995 annual report ofthe American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1996;14(5):487-537. 15. Litovitz TL, Smilkstein M, Felberg L, Klein-Schwartz W, Berlin R, Morgan JL. 1996 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1997;15(5):447-500. 16. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Dyer KS, Shannon M, Lee S, Powers M.1997 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med 1998;16(5):443-97. 17. T.Tran, J. R. Wax, C. Philput, Joy D. Steinfeld, Charles J. Ingardia. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 18, No. 2, pp. 225–228, 2000 18. Curry SC, Braitberg G. Poisoning in pregnancy. In: Foley MR,Strong T, eds. Obstetric Intensive Care. Philadelphia: WB Saunders; 1997. 19. Mills KC, Curry SC. Acute iron poisoning. Emerg Med Clin North Am 1994;12:397– 413. 20. Dugdale AE, Powell LW. Acute iron poisoning: its effects and treatment. Med J Aust 1964;2:990 –2. 21. Richards R, Brooks SEH. Ferrous iron poisoning in pregnancy (with afibrinogenemia as a complication). West Indian Med J 1966;15:134–40. 22. Strom RC, Schiller P, Seeds AE, ten Bensel R. Fatal iron poisoning in a pregnant female. Minn Med 1976;59:483–9. 23. Manoguerra AS. Iron poisoning: report of a fatal case in an adult.Am J Hosp Pharm 1976;33:1088 –90. 24. Rayburn WF, Donn SM, Wulf ME. Iron overdose during pregnancy: successful therapy with deferoxamine. Am J Obstet Gynecol 1983;147:717– 8.

25. Blanc P, Hryhorczuk D, Danel P. Deferoxamine treatment of acute iron intoxication in pregnancy. Obstet Gynecol 1984;64: 12S-14S. 26. Olenmark M, Biber B, Dottori O, Rybo G. Fatal iron intoxication in late pregnancy. Clin Toxicol 1987;25:347–9. 27. Van Ameyde KJ, Tenenbein M. Whole bowel irrigation during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:646 –7.